Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Физиология системы крови. Учебное пособие
.pdf
61
которых нарушается целостность кровеносной системы, ее
содержимое вытекает за пределы организма. Потеря одной трети
всей массы крови может привести к смерти человека.
Однако у высших животных имеется сложная и удивительная
система гемостаза, позволяющая крови находиться в жидком
состоянии внутри сосудистого русла, а при нарушении его
целостности запускаются специальные механизмы, которые
«закупоривают» образовавшуюся «прореху» в сосудах и не дают
крови вытекать наружу.
В современной схеме свертывания крови выделяют
следующие фазы:
Предфаза (сосудисто – тромбоцитарный гемостаз):
Сосудисто – тромбоцитарный гемостаз обеспечивает остановку
кровотечения в сосудах микроциркуляторного русла благодаря
повышению сосудистого тонуса (спазма сосудов) и адгезивно –
агрегационной функции тромбоцитов. Он происходит по следующей
схеме:
Травма сосуда-----------рефлекторный спазм сосуда-----------
повышение функциональной активности тромбоцитов:
-Адгезия тромбоцитов – прилипание тромбоцитов к
поврежденной стенке сосуда.
Факторы, способствующие адгезии:
АДФ, освобождающаяся из поврежденной ткани; Ca 2+;
фибриноген; фактор Вилли-Бранда (составляет часть VIII
плазменнного фактора) - при его недостатке - гемофилия типа А;
обнажение коллагеновых волокон и базальной мембраны
сосудистой стенки; изменение заряда стенки.
В результате тромбоциты (часть их) разрушаются и происходит
первичная реакция освобождения из тромбоцитов АДФ, БАВ,
факторов свертывания крови.
- Агрегация тромбоцитов - образование скоплений
тромбоцитов за счет образования между ними S-S мостиков.
Происходит одновременно с адгезией. Факторы, способствующие
агрегации: АДФ, Ca2+; тромбин; фибриноген; простагландины Е 2,
Е 2 - образуются из арахидоновой кислоты мембраны тромбоцитов,
тромбоксан А - производные арахидоновой кислоты, сильный
агрегант, очень быстро превращается в тромбоксан В,
обеспечивающий процесс дезагрегации.
Агрегация может быть:
62
1) обратимая - возможен распад агрегатов (например, при
увеличении скорости кровотока);
2) необратимая - не поддается обратному развитию. Для того,
чтобы агрегация стала необратимой, необходим белок тромбин.
Вязкий метаморфоз тромбоцитов - изменяются
морфологические, биохимические, функциональные свойства
тромбоцитов. Растворяется мембрана тромбоцитов, внутри агрегата
образуется единая тромбоцитарная структура.
При разрушении мембран тромбоцитов из них выходят
различные вещества, обеспечивающие спазм сосудов и
участвующие в дальнейшем свертывании крови.
Уплотнение и сокращение тромбоцитарной структуры
происходит под действием белка тромбостенина, АТФ, Ca2+ (эти
вещества освобождаются из тромбоцитов). В результате –
максимальное сокращение и уплотнение тромбоцитарной структуры
внутри сосуда с образованием в итоге прочного тромба.
Далее следует собственно фаза свертывания со следующими
стадиями:
1. Образование протромбиназы (контактно-калликреин-
кинин-каскадная активация) –самая длительная стадия – (5–7
минут); В зависимости от матрицы может осуществляться по
внешнему и внутреннему механизму.
Внешний механизм - начинается с повреждения тканей. Из них
освобождаются тканевой тромбопластин и фосфолипиды, которые
служат матрицей, на которой активизируется X плазменный фактор
и адсорбируется V плазменный фактор и Ca2+. В итоге получается
активный протромбиназный комплекс. Это простой механизм,
осуществляющийся быстро, но при этом образуется мало
протромбиназных комплексов.
Во втором случае сигнал поступает от активированных
тромбоцитов, а, поскольку они являются составными элементами
крови, этот путь образования протромбиназы называют внутренним.
Такое разделение достаточно условно, поскольку в организме оба
процесса тесно взаимосвязаны. Однако подобное разделение
значительно упрощает интерпретацию тестов, используемых для
оценки состояния системы свертывания крови.
2.Образование тромбина из протромбина) – длится 2–5
секунд; это превращение протромбина (II) в тромбин (IIa). Эта фаза
является ферментативной. Ферментом служит активный
63
протромбиназный комплекс, обеспечивающий протеолитическое
действие и отщепляющий от протромбина полипептиды,в
результате чего образуется тромбин. Происходит это также при
обязательном участии ионов кальция.
3.Фибринообразование – это превращение жидкого белка
фибриногена в нерастворимый фибрин – протекает достаточно
длительное время. Образовавшийся тромбин, в свою очередь,
расщепляет крупную молекулу растворимого глобулярного белка
фибриногена на более мелкие фрагменты, которые затем вновь
соединяются в длинные нити фибрина - нерастворимого
фибриллярного белка. Установлено, что при свертывании 1 мл крови
образуется тромбин в количестве, достаточном для коагуляции всего
фибриногена в 3 литрах крови, однако в нормальных
физиологических условиях тромбин генерируется только в месте
повреждения сосудистой стенки. Протекает фибринообразование в
три этапа:
1 этап: ферментативный: фермент - белок тромбин - отщепляет
от фибриногена фибринопептиды В и А превращая его в фибринмономер.
2 этап: физико-химический - реакция полимеризации - из
фибрин-мономера образуется фибрин-полимер. Эта форма
растворяется в некоторых жидкостях (раствор мочевины).
3 этап - ферментативный: - фермент-стабилизирующие
факторы: XIII плазменный фактор, фибринстабилизирующие
факторы тромбоцитов, эритроцитов, лейкоцитов – объединяют
фибрин –мономер и фибрин – полимер и в итоге превращают
фибрин-S в фибрин J (нерастворимые нити).
Таким образом, на основе тромбоцитарной пробки
формируется фибриновый сгусток. В сети фибрина задерживаются
форменные элементы крови и в результате образуется кровяной
сгусток. Позднее из сгустка вытесняется жидкость, и он
превращается в тромб, который препятствует дальнейшей потере
крови, он же является барьером для проникновения в кровь
патогенных агентов.
Такая тромбоцитарно-фибриновая гемостатическая пробка
может противостоять повышенному кровяному давлению после
восстановления тока крови в поврежденных сосудах среднего
размера.
Послефаза или фибринолиз - это ферментативное разрушение
64
фибрина на отдельные полипептидные цепи. Совершается при
участии плазминовой системы. Помимо фибринолиза может
происходить растворение, или аутолиз фибрина, под влиянием
ферментов эритроцитов и лейкоцитов (так называемый
асептический аутолиз) либо растворение ферментами
стафилококков и стрептококков – септический аутолиз. Если нет
условий для фибринолиза и аутолиза, то возможна организация
тромба (замещение его соединительной тканью), либо образование
внутри тромба канала для прохождения крови (реканализация
тромба). В ряде случаев тромб, не успев подвергнуться
фибринолизу, аутолизу, организации или реканализации,
отрывается от места своего образования и вызывает закупорку
сосудистого русла в другом месте(эмболия), что приводит в
определенных случаях к смертельным исходам.
В целом, гемостатическая система крови состоит из трех
компонентов:
1. свертывающая система - отвечает за процессы
свертывания (коагуляции) крови;
2. противосвертывающая система - отвечает за процессы,
препятствующие свертыванию (антикоагуляции) крови;
3. фибринолитическая система - отвечает за процессы
фибринолиза (растворения образовавшихся тромбов).
В нормальном состоянии все эти три системы находятся в
состоянии равновесия, давая крови беспрепятсвенно циркулировать
по сосудистому руслу. Нарушение такой равновесной системы
(гемостаза) дает "перекос" в ту или иную сторону - в организме
начинается или патологическое тромбообразование, или
повышенная кровоточивость.
Нарушение гемостаза наблюдается при многих заболеваниях
внутренних органов: ишемической болезни сердца, ревматизме,
сахарном диабете, заболеваниях печени, злокачественных
новообразованиях, острых и хронических заболеваниях легких.
Что представляет собой каждая из этих систем?
Свертывающая система это совокупность всех факторов
свертывания – тромбоцитарных, лейкоцитарных, эритроцитарных.,
тканевых и плазменных. Из них особое значение имеют плазменные
факторы свертывания, которые принято обозначать римскими
цифрами. Приведены ниже в таблице 21:
65
Таблица21: Факторы свертывания крови
Фактор:
Название фактора
Свойства и функции
I
Фибриноген
Белок-гликопротеид, который
вырабатывается паренхиматозными
клетками печени, превращается под
влиянием тромбина в фибрин.
II
Протромбин
Белок-гликопротеид, неактивная
форма фермента тромбина,
синтезируется в печени при участии
витамина К.
III
Тромбопластин
Липопротеид (протеолитический
фермент), участвующий в местном
гемостазе, при контакте с
плазменными факторами (VII и Ca2+) способен активировать фактор
X (внешний путь формирования
протромбиназы). В итоге
превращает протромбин в тромбин.
IV
Ионы кальция
Потенцирует большинство факторов свертывания крови - участвует в
активации протромбиназы и
образовании тромбина, в процессе
свертывания не расходуется.
V
Проакцелерин
Ас-глобулин, образуется в печени,
необходим для образования
протромбиназы.
VI
Акцелерин
Активная форма проакцелерина
Потенцирует превращение
протромбина в тромбин.
VII
Проконвертин
Синтезируется в печени при
участии витамина К, в активной
форме вместе с факторами III и IV
активирует фактор X.
VIII
Антигемофильный
глобулин А
Сложный гликопротеид, место
синтеза точно не установлено,
активирует образование
тромбопластина. При врожденном
отсутствии – гемофилия А
66
IX
Антигемофильный
глобулин В \
(Фактор Кристмаса)
Бета-глобулин, образуется в печени,
участвует в образовании тромбина.
X
Тромботропин- антигемофилический
глобулин С (Фактор
Стюарта-Прауэра).
Гликопротеид, вырабатывается в
печени, участвует в образовании
тромбина.
XI
Фактор Розенталя -
Предшественник плазменного тромбопластина
Гликопротеид, активирует фактор
X.
XII
Фактор контактной
активации (Фактор
Хагемана)
Активатор пусковой реакции
свертывания крови и кининовой
системы; начинает и локализует
тромбообразование.
XIII
Фибринстабилизирующий
фактор (фактор Лаки –
Лоранда).
Фибриназа, стабилизирует фибрин в
присутствии кальция, катализирует
трансаминирование фибрина,
переводит нестабильный фибрин в
стабильный.
X IV
Фактор Флетчера
Плазменный прекалликреин,
активирует факторы VII, IX,
переводит киинноген в кинин.
X V
Фактор Фитцжеральда
Киинноген, в активной форме
(кинин) активирует фактор XI.
Фактор Виллебранда
Компонент фактора VIII,
вырабатывается в эндотелии, в
кровотоке, соединяясь с
коагуляционной частью, образует
полноценный фактор VIII
(антигемофильный глобулин А).
Эти факторы в норме циркулируют в крови в неактивной
форме. Повреждение сосудистой стенки запускает каскадную цепь
реакций, в которых факторы свертывания переходят в активную
форму. Отсутствие или снижение концентрации любого из
необходимых факторов свертывания крови может вызвать
продолжительную и обильную кровопотерю. Нарушения в системе
свертывания крови могут быть как наследственными (гемофилия,
тромбоцитопатии), так и приобретенными (тромбоцитопения). У
67
людей после 50-60 лет содержание фибриногена в крови
увеличивается, возрастает число активированных тромбоцитов,
происходит ряд других изменений, ведущих к повышению
свертываемости крови и опасности возникновения тромбоза.
Противосвертывающая система включает в себя:
1. Гладкие стенки сосудов
2. Одинаковые заряды стенок сосудов и форменных элементов
3. Высокая скорость кровотока
4. Антикоагулянты (первичные и вторичные).
Первичные антикоагулянты – находятся в сосудах постоянно,
действуют в нормальных условиях, постоянно оказывают
антикоагуляционное действие: Например, антитромбопластины –
тормозят образование и действие протромбиназных комплексов;
антитромбин III –образует комплекс с гепарином, осуществляет
около 80% всей антикоагулянтной активности (тормозит все три
фазы свертывания крови); гепарин – кислый серосодержащий
муккополисахарид, образуется мучными кислотами и базофилами.
Вторичные - образуются в процессе свертывания крови или
фибринолиза и лишь вторично оказывают антикоагулянтное
действие. Это:
- фибрин (антитромбин I) адсорбирует на своей поверхности
факторы свертывания и активирует их; тромбин; - тромбиназный
комплекс; - фрагменты 1 и 2 протромбина; продукты деградации
фибрина и фибриногена. Эти факторы ограничивают свертывание
крови и регулируют его по принципу обратной связи.
Регуляция свертывания крови
Свертывание крови регулируется 3-мя уровнями: клеточный,
подкорковый, корковый. Клеточный уровень - зависит от активности
клеток, продуцирующих и утилизирующих факторы свертывания
крови. При повышении активности этих клеток - гиперкоагуляция,
при понижении - гипокоагуляция. Активность клеток зависит от:
состояния вышележащих уровней, количества факторов
свертывания в организме (обратная связь). Подкорковый уровень спинной мозг, подкорковые образования, железы внутренней
секреции. Адренэнергетичнские нейроны ЦНС - активируют
процессы свертывания крови (нейроны боковых рогов грудных и
поясничных сегментов спинного мозга, нейроны ретикулярной
формации, задней группы ядер гипоталамуса). Гипокоагуляция
возникает при раздражении нейронов ЦНС: нейроны крестцовых
68
сегментов спинного мозга, ядра продолговатого мозга (X пара
черепно-мозговых нервов), передняя группа ядер гипоталамуса.
Железы внутренней секреции выделяют гормоны, которые
оказывают стимулирующее и тормозящее действие на свертывание
крови.
Стимулируют: адреналин, кортикотропин, глюкокортикоиды,
мужские половые гормоны. Тормозят: инсулин, женские половые
гормоны. Тироксин - действие зависит от концентрации.
Корковый уровень - по принципу условного рефлекса - при
преобладании в коре головного мозга возбуждения возникает
гиперкоагуляция. Этот уровень приспосабливает систему
свертывания крови к условиям существования.
Оборудование: донорская кровь, 7 пробирок, (одна из них
мерная), штатив, растворы гепарина (1:100), щавелевокислый
натрий (5%), хлористого кальция (5%), пипетка для забора плазмы
крови, металлическая метелка для нефибрированной крови, стакан с
холодной водой и льдом, секундомер, центрифуга.
Ход работы:
1. Взять пробирки -1, 2, 3, 4 и 5.
2. Предварительно в пробирку 4 налить 1-2 капли гепарина
(раствор 1:100), в пробирку 5 – 0.5 мл щавелевокислого натрия.
3. Затем во все пробирки налить донорскую кровь в следующих
количествах: пробирка 1 – 1мл; пробирка 2 – 1мл; пробирка 3 – 4мл;
пробирка 4 – 1мл; пробирка 5 – 4мл. Заметить при этом время забора
крови.
4. Пробирку 1 поместить в штатив, а пробирку2 –в стакан с
холодной водой. В обеих пробирках наблюдать скорость
свертывания крови. Для этого каждую минуту с момента взятия
крови наклонять пробирку. Как только образуется сгусток, кровь
перестает вытекать из пробирки.
5. Отметить разницу во времени свертывания в 1-ой и 2-ой
пробирках.
6. Кровь в пробирке3 сразу же после взятия взбалтывать
«метелочкой» в течение 10-15 минут. Выпадающие нити фибрина
наматываются на «метелочку» и кровь теряет способность
свертываться. Под водопроводной водой отмыть нити фибрина от
эритроцитов.
7. Содержимое пробирки 4 хорошо перемешать, через 15-20
69
минут наклонить пробирку и отметить отсутствие сгустка.
8. Содержимое пробирки5 хорошо перемешать. Выждав 20
минут, половину крови из пробирки 5 отлить в пробирку 6 и
добавить в нее 1 каплю 5% раствора хлористого кальция. Отметить
восстановление способности крови к свертыванию
9. Пробирку 5 отдать лаборанту для центрифугирования, чтобы
разделить на плазму и форменные элементы. Осторожно
специальной пипеткой перенести плазму в пробирку 7, прибавить к
ней 1 каплю 5% раствора СаСL2. Отметить, что процесс свертывания
крови протекает в плазме. Проследить время образования «белого»
сгустка.
Оформление:
1. Заполнить по результатам таблицу 22.
Таблица 22
№
пробирки
Количество крови
воздействие
Изменение
времени
свертывания
Выводы
1 1 2 2 3 3 4 4
5
5
2. Зарисовать схемы сосудисто – тромбоцитарного и
коагуляционного гемостаза;
3. Нарисовать таблицу антисверывающей системы крови.
Лабораторная работа 8.3 - Определение времени
кровотечения (по Дьюку)
Цель работы: установить время остановки кровотечения
по методу Дьюка
Принцип метода. Методом Дьюка определяется длительность
кровотечения из капилляров и венул кожи, целостность которых
70
нарушена строго дозированно (с помощью специального
скарификатора с ограничителем глубины разреза).
Оборудование: скарификаторы, фильтровальная бумага, секундомер, 70-% спирт, вата, настойка йода. Объект исследования человек.
Ход работы:
1.Стерильным скарификатором сделайте глубокий укол в
мякоть пальца испытуемого и сразу же начинайте отсчет времени.
2. Попросите испытуемого каждые 15 с прикасаться к
выступающей капле крови фильтровальной бумагой, очередным ее
сектором так, чтобы на ней каждый раз оставался только один
отпечаток (по часовой стрелке).
3.Момент, когда на фильтровальной бумаге появляется
последний отпечаток, отметьте как окончание кровотечения (рис.9).
Оно обусловлено образованием белого тромба, состоящего в
основном из тромбоцитов, лейкоцитов и фибрина.
Рис. 9 Определение времени кровотечения (по Дьюку)
4. Отметьте время остановки кровотечения. В норме время
кровотечения, определяемое этим способом, составляет 2-3 минуты.
Оформление протокола.
1. Вклейте в тетрадь фильтровальную бумагу с отпечатками капель
крови.
2. Сделайте заключение о соответствии фактического времени
кровотечения нормативному.
3.Соответствуют ли нормативным полученные Вами результаты
свертывания крови.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]