Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Современные аспекты диагностики и терапии ювенильного идиопатического артрита. Учебное пособие

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

08.09.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 67 / 107 8 9 10 > Следующая >>>

Рис. 12. Пятнистые и линейные высыпания при сЮИА

Сыпь не сопровождается зудом, нестойкая, появляется и исчезает, не оставляя следа, в течение короткого времени, усиливается на высоте лихорадки, локализуется преимущественно в области суставов, на лице, боковых поверхностях туловища, ягодицах и конечностях.

Васкулит. Как правило, развивается ладонный и/или подошвенный капиллярит, обусловливающий цианотичную окраску ладоней и стоп, «мраморность» кожных покровов. Возможны локальные ангионевротические отеки, чаще локализующиеся в области кисти.

Лимфаденопатия. В большинстве случаев выявляется увеличение размеров лимфатических узлов практически всех групп до 4–6 см в диаметре. Лимфатические узлы, как правило, подвижные, безболезненные, неспаянные между собой, с подлежащими тканями, мягко- или плотноэластической консистенции.

Поражение сердца. Перикардит развивается в большинстве случаев у детей старшего возраста вне зависимости от пола, возраста начала заболевания и тяжести суставного синдрома. Перикардит может предшествовать манифестации артрита: как правило, развивается на высоте обострения системных проявлений на любом сроке болезни. Длительность эпизода составляет от 1 до 8 недель. Перикардит часто протекает бессимптомно, но может сопровождаться одышкой, болью в области сердца, усиливающейся в горизонтальном положении, иррадиирующей в спину, плечи, шею. При физикальном осмотре выявляются приглушенность сердечных тонов, тахикардия, расширение границ относительной сердечной тупости, шум трения перикарда. В большинстве случаев перикардит не сопровождается снижением вольтажа зубцов, подъемом сегмента ST, инверсией зубца T на ЭКГ и диагностируется только при ЭхоКГ.

Тампонада сердца — редкое, но серьезное осложнение перикардита.

Хронический рестриктивный перикардит развивается редко.

Миокардит развивается значительно реже, чем перикардит, может сопро-

вождаться кардиомегалией и развитием сердечной недостаточности.

Эндокардит не типичен для сЮИА.

Поражение легких. Поражение паренхимы легких наблюдается редко.

Плеврит обычно развивается в сочетании с перикардитом, часто носит бессимптомный характер и диагностируется при радиологическом исследовании легких.

Поражение печени и селезенки.

Спленомегалия наиболее выражена в первые годы от дебюта заболевания. Увеличение селезенки может быть значительным, но при этом не сопровождаться нейтропенией.

Гепатомегалия развивается реже, чем спленомегалия. Прогрессирующее увеличение размеров печени характерно для вторичного амилоидоза.

Синдром активации макрофагов (гемофагоцитарный синдром). Состояние ребенка резко ухудшается. Лихорадка носит гектический характер. На коже появляется геморрагическая сыпь. Могут возникать кровотечения из слизистых оболочек. Нарастают лимфаденопатия, гепатоспленомегалия. Развиваются полиорганная недостаточность, нарушение сознания, кома.

При лабораторных исследованиях:

- в клиническом анализе крови — тромбоцитопения, лейкопения, эритро-

пения, снижение СОЭ;

- в биохимическом анализе крови — повышение концентрации ферритина,

триглицеридов, активности трансаминаз;

- в коагулограмме — повышение содержания фибриногена и продуктов деградации фибрина (ранний доклинический признак), снижение концентрации факторов свертывания крови II, VII, X;

- в пунктате костного мозга определяется большое число макрофагов, фагоцитирующих гемопоэтические клетки.

При тяжелом неконтролируемом течении возможен летальный исход.

Диагностика

Лабораторные исследования.

Клинический анализ крови: лейкоцитоз (> 30–50 × 109/л) с нейтрофильным

сдвигом влево (до 25–30 % палочкоядерных лейкоцитов, иногда до миелоцитов), повышение СОЭ (до 100 мм/ч, иногда и выше), гипохромная анемия, тромбоцитоз (> 1 000 × 109/л).

Биохимический и иммунологический анализы крови: повышение концен-

трации СРБ, IgM, IgG, ферритина.

Инструментальные исследования.

Рентгенография суставов. Изменения хрящевой и костной ткани имеют-

ся у большинства пациентов.

При рентгенологическом обследовании через 2 года от дебюта болезни у

30 % пациентов выявляется сужение суставных щелей, у 35 % — эрозии,

у 10 % — нарушение роста костей. Ранние рентгенологические изменения развиваются в лучезапястных, тазобедренных и плечевых суставах. Через 6,5 лет у 39 % пациентов выявляется сужение суставных щелей, у 64 % — эрозии, у 25 % — нарушение роста костей. При агрессивном течении сЮИА развивается анкилоз в лучезапястных и апофизальных суставах шейного отдела позвоночника, а также асептический некроз тазобедренных суставов.

ЭКГ. При наличии миокардита: признаки перегрузки левых и/или правых

отделов сердца, нарушение коронарного кровообращения, повышение давления в системе легочной артерии.

УЗИ органов брюшной полости. Увеличение размеров и изменение па-

ренхимы печени и селезенки, лимфаденопатия.

УЗИ сердца. При миокардите выявляется дилатация левого желудочка,

снижение фракции выброса левого желудочка, гипокинезия задней стенки левого желудочка и/или межжелудочковой перегородки; аортит, признаки относительной недостаточности митрального, аортального и/или трикуспидального клапанов, повышение давления в легочной артерии.

При перикардите: сепарация листков перикарда, наличие свободной жид-

кости в полости перикарда.

Рентгенологическое/КТ-исследование органов грудной клетки. При мио-

кардите: увеличение размеров сердца за счет левых отделов (реже тотальное),

увеличение кардиоторакального индекса, усиление сосудисто-интерстициального рисунка легких пятнисто-ячеистого характера, очаговоподобные тени. При фиброзирующем альвеолите: на ранних стадиях — усиление и деформация легочного рисунка, при прогрессировании — тяжистые уплотнения, ячеистые просветления; формируется картина «сотового» легкого.

Течение и прогноз

У 40 % пациентов наблюдается моноциклическое течение болезни, и они

полностью восстанавливаются после определенного периода. У отдельных пациентов — полициклическое течение сЮИА, характеризующееся эпизодами активности болезни и периодами ремиссии без лекарственных препаратов. У 50 % детей — персистирующее течение заболевания с прогрессирующим полиартритом и функциональной недостаточностью. У пациентов, длительно получающих глюкокортикоиды, также развиваются осложнения гормональной терапии. Ремиссия констатируется у 1/3 больных.

Смертность составляет 1 % в Европе и менее 0,5 % в Северной Америке.

Синдром активации макрофагов по-прежнему остается серьезным и потенциально фатальным осложнением. Смерть может наступить вследствие неврологических и кардиологических осложнений.

Факторы неблагоприятного прогноза (АКР, 2011).

При сЮИА без активного суставного синдрома: активные системные

проявления болезни в течение 6 месяцев (лихорадка, высокие лабораторные показатели), необходимость в повторном назначении глюкокортикоидов системного действия.

При сЮИА с активным суставным синдромом без активных системных

проявлений: поражение тазобедренных суставов и/или деструкция суставов по

данным радиологического исследования (эрозии суставных поверхностей, сужение межсуставных щелей).

Осложнения:

- долгосрочные осложнения;

- задержка роста (общая, локализованная);

- амилоидоз;

- остеопороз;

- коксартроз.

Лечение

Всем пациентам на этапе обследования при наличии лихорадки и болево-

го синдрома назначают НПВС. Монотерапия НПВС проводится не более 1 месяца вне зависимости от активности болезни и наличия факторов неблагоприятного прогноза.

После верификации диагноза при опасных для жизни системных прояв-

лениях (серозит, кардит, пневмонит, васкулит) проводят пульс-терапию ме- тилпреднизолоном в дозе 10–30 мг на 1 кг массы тела на введение в течение 3, при необходимости 5 последовательных дней в сочетании с приемом предни- золона per os в дозе 0,5–2,0 мг на 1 кг массы тела в сутки. Длительность приема преднизолона per os в терапевтической дозировке не более 4 недель.

При наличии стойкого артрита назначают внутрисуставные инъекции

глюкокортикоидов: бетаметазон не чаще 1 раза в 6 месяцев, триамцинолона гексацетонид не чаще 1 раза в 4 месяца.

Пациентам с сЮИА без активного суставного синдрома назначают тоци-

лизумаб в дозе 8 мг на 1 кг массы тела на введение у детей с массой тела 30 кг;

в дозе 12 мг на 1 кг массы тела на введение — у детей с массой тела менее 30 кг внутривенно 1 раз в 2 недели или моноклональные антитела к ИЛ-1 — канаки- нумаб в дозе 4 мг/кг подкожно 1 раз в 4 недели. При сЮИА с активным суставным синдромом тоцилизумаб/канакинумаб сочетают с метотрексатом в дозе 15 мг/м2 на введение 1 раз в неделю внутримышечно или подкожно. В случае неэффективности тоцилизумаба или канакинумаба в течение 3 месяцев (активные системные проявления, отсутствие 50 % улучшения по критериям АКРпеди) — переключение на канакинумаб/тоцилизумаб. Тоцилизумаб и канакинумаб по показанию сЮИА зарегистрированы у детей с возраста 2 лет.

При неэффективности тоцилизумаба и канакинумаба — переключение на

химерные моноклональные антитела к CD20+ В-лимфоцитам: ритуксимаб в дозе 375 мг/м2 в неделю в течение 4 последовательных недель.

При сЮИА с активным суставным синдромом без активных системных

проявлений в течение не менее 1 года применяют ингибиторы ФНО: адалиму-

маб в дозе 40 мг или 24 мг/м2 на введение подкожно 1 раз в 2 недели, или этанерцепт в дозе 0,4 мг на 1 кг массы тела на введение подкожно 2 раза в не-

делю (или 0,8 мг на 1 кг массы тела на введение 1 раз в неделю) в сочетании с метотрексатом в дозе 15 мг/м2 на введение 1 раз в неделю внутримышечно или подкожно.

8. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ.

ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ БЛОКАТОРОМ РЕЦЕПТОРОВ ИНТЕРЛЕЙКИНА-6

СИСТЕМНОГО ВАРИАНТА ЮНОШЕСКОГО АРТРИТА,

СВЯЗАННОГО С ТРАВМОЙ ПОЗВОНОЧНИКА

Клинические данные.

У ребенка 9 лет начало системного варианта ЮИА было связано с тяже-

лой травмой крестца и копчика, по поводу которой пациент был госпитализирован в хирургическое отделение Самарской областной клинической больницы им В.Д. Середавина (с 17.10.2019 по 31.10.2019). При поступлении были жалобы на боли в крестцово-поясничном отделе позвоночника. При проведении обследования (анализ крови на прокальцитониновый тест; КТ забрюшинного пространства; рентгенография органов грудной клетки; УЗИ органов брюшной полости, тазобедренных суставов и забрюшинного пространства, почек; ЭМГ с нижних конечностей; КТ головного мозга, костей таза и забрюшинного пространства) выявлен сакроилеит. Мальчик проконсультирован с ГБУЗ «НИИ НДХиТ им. Л.М. Рошаля» (г. Москва), данных о хирургической патологии нет.

Патология крестцово-подвздошного сочленения крайне сложно диагно-

стируется клинически. При том что сакроилеит может быть самостоятельным заболеванием, нельзя исключать его инфекционную, аутоиммунную и опухолевую природу. Так, например, воспалительный иммунный ответ, связанный с травмой, может сопровождаться выделением цитокинов, накоплением свободных радикалов и апоптозом.

Необходим ранний дифференцированный подход к диагностике сакроилеита в детском возрасте для исключения ювенильного спондилоартрита и других ювенильных артритов с целью назначения адекватной терапии. В первые дни госпитализации в анализе крови выявлено: гемоглобин — 108, лейкоциты — 25,5, СОЭ — 65 мм рт. ст., СРБ — 126 мг/л. В анализе крови на стерильность (трижды) роста не обнаружено.

На фоне проводимой терапии (амоксиклав, гентамицин, цефтриаксон, дексаметазон, аквадетрим, кальция глюконат) появились боли в суставах рук и ног, сохранялась лихорадка, при УЗИ мягких тканей обнаружено увеличение околоключичных лимфатических узлов до 10×20 см. Был выставлен диагноз: сакроилеит, SIRS. Далее ребенок дважды госпитализировался в СОКБ им. Се-

редавина (последняя госпитализация — с 18.12.2019 по 09.01.2020) для исключения очага гнойной инфекции. Сохранялись периодическая лихорадка и артралгии, анемия, высокие значения острофазовых показателей на фоне курсов антибактериальной терапии.

В связи с этим была рекомендована госпитализация в детское кардиоревматологическое отделение СОККД им. В.П. Полякова для уточнения диагноза, куда он поступил 20.01.2020. В анализе крови: СОЭ — 72 мм/ч, лейкоциты — 38,6 × 106/л, тромбоциты — 876 × 106/л, СРБ — 139 мг/л. В иммунологическом анализе крови от 17.01.2020: ИЛ-6 — 79,9, ФНО-α — 3,3, IgA — 2,3 г/л, IgM — 2,3 г/л, IgE — 156,5 МЕ/мл, CD3–CD16 — 18 % (N до 12 %), фагоцитарное число — 17 % (N до 10 %), С3 — компонент комплемента — 4,2 мг/мл (N 0,55– 1,2 мг/мл). Результат мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) органов грудной клетки — лимфаденопатия средостения, надключичных, подмышечных областей (размеры паратрахеальных лимфатических узлов 14×9 мм; бронхопульмональных — 7×5 мм; подмышечных — 16×9 мм). Появились боли в шейном отделе позвоночника, миалгии.

Таким образом, можно выделить следующие синдромы: иммунного воспаления (снижение Hb, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, СРБ); поражения костномышечной системы (миалгии, артралгии); лимфаденопатии. Был выставлен диагноз: юношеский артрит с системным началом (сыпь, лихорадка, артралгии, лимфоаденопатия) без активных системных проявлений и признаков артрита, умеренная степень активности. По результатам ЭхоКГ от 14.01.2020, УЗИ органов брюшной полости от 28.01.2020, рентгенографии органов грудной клетки от 28.01.2020, осмотра окулиста от 16.01.2020 и оториноларинголога от

28.01.2020 патологии не выявлено.

Проводилось лечение: преднизолон 20 мг/сутки, аспаркам, дипиридамол, ибуфен сироп, хлоропирамин, бифидум-бактерин, глицин; внутривенно — цефтриаксон, амикацин; внутривенно капельно — метипред 200 мг № 5; внутримышечно — диклофенак. На фоне проводимого лечения активность воспалительного процесса снизилась: температура держалась на субфебрильных цифрах, уменьшились артралгии, пятнистая розовая сыпь в области живота возникала периодически. Мальчик был выписан с улучшением и рекомендацией постепенного снижения дозы преднизолона, которую удалось снизить только до 15 мг/сутки. Вновь появилась фебрильная температура, возникли боли за грудиной, в связи с чем ребенок был повторно госпитализирован в детское от-

деление СОККД в экстренном порядке и заочно проконсультирован врачами Российской детской клинической больницы им. Н.И. Пирогова 12.02.2020. Подтверждена вероятность диагноза ЮИА с системным началом и рекомендовано исключить воспалительные заболевания кишечника, системные васкулиты, лимфогрануломатоз. С этой целью пациент был обследован в марте 2020 г. в Самарской областной детской клинической больнице им. Н. Н. Ивановой.

Указанные заболевания были исключены на основании проведенных исследований: КТ брюшной полости с болюсным контрастированием — без патологии, данных за легочный секвестр не выявлено; УЗИ органов брюшной полости — эхопризнаки гепатоспленомегалии, диффузные изменения селезенки, не исключен легочный секвестр; видеоколоноскопия — слизистая без явлений активного воспаления с четким сосудистым рисунком, удлинение сигмовидной кишки. Взята биопсия — слабовыраженные признаки неактивного хронического колита; эзофагогастродуоденоскопия — поверхностный неактивный гастрит без поражения двенадцатиперстной кишки(ДПК) признаков воспаления.

Результаты анализов крови на ANCA, антинуклеарный фактор и двуспиральную ДНК от марта 2020 г. — отрицательные. До мая 2020 г. продолжалась терапия преднизолоном в дозе 20 мг/сутки, но стабильного улучшения состояния не наблюдалось, активность показателей воспаления оставалась высокой.

Комиссией по назначению ГИБП в Самарском областном клиническом кардиологическом диспансере им. В. П. Полякова было принято решение о начале лечения препаратом «этанерцепт» с мая 2020 г. Данный препарат (ингибитор ФНО) — самый часто назначаемый при выборе биологической терапии при ЮИА. Такой алгоритм предложен в 2011 г. T. Beukelman и соавторами. У пациента был повышен уровень ФНО, что и послужило причиной выбора данного лекарственного средства в дозе 0,8 мг/кг/неделю подкожно.

Эффект был положительным, но нестойким, наблюдалась вторичная неэффективность этанерцепта: не исчезали признаки системности заболевания ЮИА (лихорадка, артралгии, лимфаденопатия, периодические высыпания) на фоне сохраняющейся высокой активности показателей воспаления.

К сожалению, именно при сЮИА вторичная неэффективность препаратов группы ингибиторов ФНО встречается достаточно часто. Так, по результатам исследования, проведенного в ФГБНУ НИИ Ревматологии им. В.А. Насоновой, число случаев первичной и вторичной неэффективности ингибиторов ФНО составило 61,0 %. Кроме повышения уровня ФНО у больного отмечался высокий

уровень ИЛ-6 — одного из центральных провоспалительных цитокинов, который играет ведущую роль в формировании основных симптомов сЮИА. Понятной становится необходимость ингибирования активности ИЛ-6 при сЮИА. С июля 2020 г. мальчику был назначен тоцилизумаб (Актемра, Ф. Хоффманн — Ля Рош Лтд., Швейцария) — гуманизированное моноклональное антитело к рецептору ИЛ-6 из расчета 12 мг/кг с кратностью введения 1 раз в 2 недели. Для лечения системного варианта ЮИА данный препарат был зарегистрирован в США и Японии и одобрен Комитетом по лекарственным средствам для медицинского применения у человека (CHMP) Европейского медицинского агентства (ЕМА) для лечения сЮИА. С июля 2020 г. пациент поступает в СОККД 1 раз в 2 недели для инфузии актемры. На фоне лечения данным препаратом удалось достичь клинико-лабораторной ремиссии (купировались внесуставные проявления, нормализовались лабораторные показатели активности процесса); отменить преднизолон per os; предотвратить осложнения глюкокортикоидной терапии.

Заключение.

История представленного клинического случая ЮИА свидетельствует о том, что это заболевание может иметь общие клинические симптомы с другими заболеваниями, в том числе с сакроилеитом и SIRS. Для подтверждения диагноза необходим тщательный дифференцированный диагностический подход, что имело место в нашем случае. Результаты наблюдения за ребенком в течение 1,5 лет после назначения тоцилизумаба показали его высокую эффективность при лечении сЮИА, который длительно протекал с персистирующей активностью, гормонорезистентностью, вторичной неэффективностью к анти-ФНОтерапии. Представленный случай свидетельствует о необходимости междисциплинарного подхода к диагностике сЮИА.

9. СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ

ЮВЕНИЛЬНОГО ИДИОПАТИЧЕСКОГО АРТРИТА

Концепция Treat-to-target в ревматологии:

1. Первичная цель лечения — достижение ремиссии.

2. Под клинической ремиссией понимается отсутствие признаков и симп-

томов существенной активности воспалительного процесса.

3. Приемлемой альтернативной целью лечения может быть низкая актив-

ность заболевания (особенно при длительной болезни).

4. До достижения терапевтической цели лечение должно пересматривать-

ся каждые 3 месяца.

5. Активность болезни должна оцениваться ежемесячно при высокой и

умеренной активности болезни, каждые 3–6 месяцев при устойчиво низкой активности.

6. В рутинной клинической практике необходимо использование утвер-

жденных сводных оценок активности заболевания, включающих определение состояния суставов.

7. В дополнение к сводным оценкам активности болезни должны учиты-

ваться структурные изменения и функциональные нарушения.

8. Достигнутая цель должна удерживаться на протяжении оставшегося

периода болезни.

9. На выбор целевого значения активности болезни могут влиять сопут-

ствующие заболевания, особенности пациента, риски, связанные с приемом лекарственных препаратов.

10. Пациент должен быть проинформирован о цели лечения, стратегии ее

достижения.

У больных ЮИА часто встречается устойчивость к терапии различными препаратами, в том числе НПВС, а также к внутрисуставным инъекциям и физиотерапии [2]. Для лечения ЮИА используется несколько групп препаратов: НПВС, глюкокортикоиды, иммуносупрессивные препараты и биологическиактивные вещества, полученные генно-инженерным путем. Применение НПВС и глюкокортикоидов оказывает обезболивающий и противовоспалительный эффекты, но не способствует предотвращению деструкции суставов и инвалидизации больных.

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 67 / 107 8 9 10 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]