Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Современные аспекты диагностики и терапии ювенильного идиопатического артрита. Учебное пособие
.pdf
91
Ситуационные задачи
Ситуационная задача № 1.
В стационар поступила девочка А. 12 лет с лихорадкой интермитирующего
типа. А. заболела остро (десять дней тому назад) после перенесенной респираторно-вирусной инфекции. Лечение в амбулаторных условиях антибиотиками из
группы макролидов, антигистаминными и НПВП должного эффекта не дали.
Жалобы при поступлении на миалгии и боли в лучезапястных и голеностопных суставах, сопровождающиеся перемежающейся лихорадкой в течение 3
дней на протяжении 2 недель и сочетающиеся с летучей эритематозной сыпью.
При осмотре: пятнисто-папулезная сыпь на боковых поверхностях груд-
ной клетки и внутренних поверхностях бедер, усиливающаяся при повышении
температуры тела; увеличение периферических лимфоузлов, печени (+3 см) и
селезенки (+1,5 см), расширение границ сердца, тахикардия (до 140 сокращений
сердца в минуту).
Общий анализ крови: лейкоциты — 27 × 109/л (п/я нейтрофилы — 9 %, с/я
нейтрофилы — 92 %), СОЭ — 65 мм/ч, Hb — 90 г/л, эритроциты — 3,9 × 1012,
тромбоциты 600 × 109.
Биохимические показатели крови: повышен уровень ФНО-альфа, интер-
лейкинов 1, 6 и 17.
Диагноз при поступлении: ювенильный идиопатический артрит.
Задание:
1. О каком варианте ЮИА можно думать? Ответ обоснуйте.
2. В каком случае возможно применения биопрепаратов у пациента с
ЮИА?
3. Если применение биопрепаратов у А. целесообразно, то какую их
группу вы рекомендуете использовать и почему?
Ответ.
О системном варианте ЮИА, так как имеются проявления артрита, сопровождающиеся лихорадкой продолжительностью не менее 3 дней в течение
минимум 2 недель в сочетании с сыпью, лимфаденопатией, гепато- и спленомегалией, кардитом. Имеется высокая активность показателей воспаления, тромбоцитоз, повышение уровня провоспалительных цитокинов.
92
Ситуационная задача № 2.
Девочка Д. 8 лет наблюдается с персистирующим вариантом ЮИА. Лечилась глюкокортикоидами, НПВП, антибактериальными препаратами, цитостатиками, что позволяло достигать периодов неустойчивой ремиссии заболевания. Год тому назад, по окончании первого класса школы, девочка и родители обратили внимание на значительное снижение остроты зрения. Обследована
в НИИ глазных болезней им. Геймгольца, где был установлен диагноз: острый
увеит правого глаза. Направлена на обследование и лечение в научный центр
здоровья детей РАН. Диагноз при поступлении: ЮИА, суставной синдром в
форме моноартрита правого коленного сустава, значительное снижение остроты зрения правым глазом.
Задание.
Целесообразно ли введение в схему лечения Д. биологических агентов и
почему?
Ответ.
Введение в схему лечения Д. биологических агентов целесообразно, так
как доказана их высокая эффективность при ЮРА. Раннее и адекватное назначение биологических агентов при ЮРА быстро блокирует иммуноагрессивный
процесс, обеспечивает ремиссию заболевания, в том числе устраняет поражение
глаз.
У Д. целесообразно применение биологических агентов — антагонистов
ФНО-альфа, например инфликсимаба или адалимумаба; это обусловлено тем,
что у пациентов с ревматоидным артритом, в том числе ЮРА, провоспалительный цитокин ФНО-альфа играет ключевую роль в патогенезе заболевания.
Ситуационная задача № 3.
У пациента М. 8 лет без установленного провоцирующего фактора появились признаки воспаления и болезненность мелких суставов кистей, лихорадка
до 38 °С. За короткий срок у М. в процесс были вовлечены также лучезапястные, плечевые, коленные, голеностопные, тазобедренные суставы, шейный отдел позвоночника, височно-нижнечелюстные суставы.
При осмотре: состояние пациента средней тяжести; существенное огра-
ничение подвижности пораженных суставов. М. не может ходить; выражен болевой синдром; лимфаденопатия, гепатоспленомегалия.
В анализе крови: гипохромная анемия, гиперглобулинемия, СОЭ —
50 мм/ч.
93
Задание:
1. Поставьте и обоснуйте диагноз.
2. Есть ли основания при данной форме заболевания использовать ГИБП?
В каком случае они назначаются?
3. Какие основания имеются для применения ГИБП у М.? Какие препара-
ты вы рекомендуете использовать и почему?
Ответ.
1. ЮИА, системный вариант.
2. При системном варианте ЮИА доказана необходимость и целесообразность раннего начала (учитывая генерализованный характер болезни) иммуносупрессивной терапии с применением глюкокортикоидов и цитостатиков.
Как правило, это приводит к устойчивой ремиссии, и в применении биопрепаратов нет необходимости. Назначение ГИБП целесообразно при неэффективности указанной терапии. Это нередко наблюдается именно при системном ревматоидном артрите.
3. Основания для применения ГИБП в данном случае: агрессивное начало
и быстрое развитие заболевания; системный характер течения ревматоидного
артрита; доказанность факта успешного применения отдельных биопрепаратов
у пациентов с генерализованным течением ревматоидного артрита; данные о
ключевой роли провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6 и др.), а также
аутоагрессивных иммуноглобулинов в патогенезе системной формы ревматоидного артрита. Показано назначение ингибитора ИЛ-1 — канакинумаб; ингибитора ИЛ-6 — тоцилизумаб.
Ситуационная задача № 4.
Больной О. 12 лет поступил в отделение повторно для проведения ком-
плексной терапии.
Из анамнеза известно, что заболевание началось в трехлетнем возрасте,
когда после перенесенного гриппа мальчик стал хромать, как оказалось при
осмотре, из-за поражения коленного сустава. Сустав был шаровидной формы,
горячий на ощупь, отмечалось ограничение объема движений. В дальнейшем
наблюдалось вовлечение других суставов в патологический процесс. Практически постоянно ребенок получал НПВП, на этом фоне отмечались периоды ремиссии продолжительностью до 10–12 месяцев, однако заболевание постепенно
прогрессировало. В периоды обострения больной предъявлял жалобы на утреннюю скованность.
94
При поступлении состояние тяжелое, отмечается дефигурация и припухлость межфаланговых, лучезапястных, локтевых суставов, ограничение движений в правом тазобедренном суставе. В легких хрипов нет. Границы сердца:
правая — по правому краю грудины, верхняя — по III ребру, левая — на 1 см
кнутри от левой среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, звучные,
шумов нет.
Общий анализ крови: Нb — 110 г/л, эритроциты — 4,2 × 1012/л, лейкоци-
ты — 15,0 × 109/л, п/я — 4 %, с/я — 44 %, э — 2 %, л — 47 %, м — 3 %,
СОЭ — 46 мм/ч.
Общий анализ мочи: удельный вес — 1 014, белок — 0,06 ‰, лейкоци-
ты — 2–3 в п/з, эритроциты отсутствуют.
Биохимические анализ крови: общий белок — 83 г/л, альбумины —
48 %, глобулины: альфа! — 11 %, альфа — 10 %, бета — 5 %, гамма — 26 %,
серомукоид — 0,8 (норма — до 0,2), АЛТ — 32 Ед/л, АСТ — 25 Ед/л, мочевина — 4,5 ммоль/л.
Рентгенологически определяется эпифизарный остеопороз, сужение су-
ставной щели.
Задание:
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный
диагноз в начале процесса?
3. Назовите клинические симптомы и синдромы, характерные для ЮРА.
4. Назовите симптомы поражения глаз при этом заболевании.
5. Приведите критерии диагностики ЮРА.
6. Опишите варианты трансформации ювенильного хронического артрита
(ЮХА).
7. Назовите принципы пульс-терапии глюкокортикоидами.
8. Опишите иммуносупрессивную терапию.
9. Расскажите про использование генно-инженерных препаратов для ле-
чения ЮРА.
10. Опишите наблюдение больных с ЮХА в амбулаторных условиях.
Ответ.
1. ЮРА, преимущественно суставная форма, активность III степени, мед-
ленно прогрессирующее течение, серо-позитивный вариант (?), рентгенологическая стадия процесса II–III степени, функциональная недостаточность II степени.
95
2. а) реактивные артриты при иерсинеозе, сальмонеллезе, дизентерии,
бруцеллезе, синдром Рейтера;
б) травматические артриты;
в) артриты при коагулопатиях;
г) артриты при обменных заболеваниях (ожирение, подагра и т.д.);
д) дифференциальный диагноз между другими заболеваниями соединительной ткани (ЗСТ).
3. Суставной синдром:
- моноартрит;
- олигоартритический вариант;
- полиартритический вариант.
Первый симптом — нарушение функции сустава, затем нарушение их
конфигурации;
- серозиты — вовлечение в патологический процесс внутренних органов
(гломерулонефрит, интерстициальная пневмония, миокардит). Всегда есть общие симптомы: лихорадка, полиадения, гепатоспленомегалия.
Выделяют две формы с генерализованным поражением внутренних органов (синдром Стилка, субсепсис Вислера — Фанкони).
4. Поражение глаз — иридоциклит; возникает почти исключительно при
моно- и олигоартритах. Первые жалобы — снижение остроты зрения, «песок в
глазах».
5. Критерии диагностики ЮРА:
А. Клинические признаки:
1. Артрит продолжительностью 3 месяца и более.
2. Артрит второго сустава, возникший через 3 месяца и более после по-
ражения первого.
3. Симметричное поражение мелких суставов.
4. Выпот в полость сустава.
5. Контрактура сустава.
6. Тендосиновит или бурсит.
7. Мышечная атрофия (чаще регионарная).
8. Утренняя скованность.
Б. Рентгенологические признаки:
1. Остеопороз.
2. Сужение суставных щелей.
3. Нарушение роста костей.
96
6. Варианты трансформации ювенильного хронического артрита (ЮХА):
1) персистирующая активность болезни;
2) костно-суставная деструкция;
3) задержка роста;
4) снижение зрения;
5) остеопороз;
6) органная патология:
- активный процесс к 25 годам у 50 % пациентов;
- реконструктивная операция на тазобедренных суставах к 25 годам у
50 % больных;
- ограничения в профессиональной сфере — 44 %;
- потеря трудоспособности 30 %;
- во взрослом возрасте сексуальные расстройства у 70 % больных (нет се-
мьи — 50 %: не наступает беременность — 70 %; нет детей — 73 %).
Через 10 лет:
- 40 % — III–IV функциональный класс;
- 42,1 % — анкилозирование суставов;
- 8 % — ремиссия;
- 28 % — отсутствие суставных изменений;
- 27,8 % — асептический некроз костей.
7. Пульс-терапия метилпреднизолоном в дозе 10–30 мг на 1 кг массы тела
на введение в течение 3 последовательных дней.
8. Метотрексат в дозе 25 мг на 1 м2 поверхности тела 1 раз в неделю
внутримышечно в течение 3 месяцев.
9. Тоцилизумаб в дозе 8–12 мг на 1 кг массы тела на введение внутривенно 1 раз в 2–4 недели в комбинации с метотрексатом. При неэффективности тоцилизумаба, пульс-терапии метотрексатом и ее комбинации с
циклоспорином — ритуксимаб в дозе 375 мг на 1 м2 поверхности тела внутривенно 1 раз в неделю в течение 4 последовательных недель в комбинации с метотрексатом или циклоспорином.
10. Основной принцип «Д» наблюдения — это постоянное, длительное
использование подобранной схемы лечения. При присоединении интеркуррентной инфекции обязательно назначение антибиотиков, при длительной некупирующейся лихорадке необходима госпитализация. При стабильном течении процесса плановая госпитализация проводится 1 раз в 6 месяцев.
97
Ситуационная задача № 5.
Пациентка А. 4 лет поступила в стационар с жалобами на лихорадку, боли
в области коленных, локтевых и голеностопных суставов, резкое нарушение
движений в этих суставах, утреннюю скованность до 3 ч. Больна в течение 3
месяцев, когда впервые было отмечено увеличение в объеме правого коленного
сустава, затем обоих коленных и локтевых суставов. Пролечена в стационаре,
отмечена положительная динамика. После острого респираторного заболевания
стала отмечаться утренняя скованность, нарастающая в динамике, болевой синдром, появился субфебрилитет, прогрессировали явления астении. В общем
анализе крови ускорение СОЭ — до 56 мм/ч, Нb — 76 г/л.
При поступлении состояние тяжелое, ребенок вялый, с восковидной
бледностью, походка нарушена (выражена хромота, занимает вынужденное положение в кровати с согнутыми в суставах конечностями), микрополиадения. В
патологический процесс вовлечены: правый коленный сустав с максимально
выраженной дефигурацией, утренней скованностью, гипертермией, гиперемией
кожи, значительным нарушением функции сустава, а также левый голеностопный, проксимальные межфаланговые суставы 2–5-го пальцев кистей рук, проксимальные и дистальные межфаланговые суставы 3-го пальца правой стопы, в
них умеренно выражены дефигурация, местное изменение цвета кожи, нарушение функции суставов без значительного болевого синдрома. Выявлены
начальные признаки атрофии прилегающих мышц.
Физикальное исследование органов дыхания и кровообращения патологии
не выявило. Живот мягкий, печень на уровне пупка, край селезенки не пальпируется. Отеков, дизурии нет. Отправления не нарушены.
В общем анализе крови: анемия легкой степени, тромбоцитоз, лейкоци-
тоз — 16 Гига/л, нейтрофилез с левым ядерным сдвигом, СОЭ — 51 мм/ч.
В биохимическом анализе крови: диспротеинемия с резким повышением
гамма-глобулинов (30 %), СРБ++, РФ отрицательный, LE клетки не найдены.
В анализах мочи: гипостенурия, небольшая протеинурия, умеренная лей-
коцитурия лимфоцитарного типа, микрогематурия.
В пробе Реберга выявлено снижение клубочковой фильтрации.
Рентгенологически — околосуставной остеопроз.
УЗИ органов брюшной полости и почек — умеренная гепатоспленомега-
лия, другие органы без особенностей.
ЭКГ — норма.
Осмотр окулиста со щелевой лампой — вялотекущий увеит обоих глаз.
98
Задание.
Выберите правильный вариант диагноза:
1. ЮРА, суставно-висцеральная форма, серонегативный, с поражением
глаз (двусторонний увеит), почек (интерстициальный нефрит с нарушением
гломерулярной и тубулярной функций), анемия, гепатоспленомегалия, активность III степени, Rg I степени, НФ II степени.
2. ЮРА, системный, с поражением глаз, почек, серонегативный, актив-
ность III степени.
3. ЮРА, суставно-висцеральная форма, серонегативный, с поражением
глаз, почек, активность III степени, Rg I степени, НФ II степени.
Ответ: 1.
Ситуационная задача № 6.
Больной О. 10 лет поступил в отделение для уточнения диагноза и коррекции терапии. Из анамнеза известно, что заболевание началось в трехлетнем
возрасте, когда после перенесенного гриппа мальчик стал хромать, как оказалось при осмотре, из-за поражения правого коленного сустава. Сустав был шаровидной формы, горячий на ощупь, имелось ограничение объема движений.
Лечился амбулаторно с диагнозом «реактивный артрит правого коленного сустава». В дальнейшем отмечалось вовлечение других суставов в патологический процесс. Практически постоянно ребенок получал НПВП, на этом фоне
отмечались периоды ремиссии продолжительностью до 10–12 месяцев, однако
заболевание постепенно прогрессировало. В периоды обострения больной
предъявлял жалобы на утреннюю скованность. При поступлении состояние тяжелое, отмечается дефигурация и припухлость межфаланговых, лучезапястных,
коленных суставов, ограничение движений в правом тазобедренном суставе. В
легких хрипов нет.
Границы сердца: правая — по правому краю грудины, верхняя — по
III ребру, левая — на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Тоны
сердца ритмичные, звучные, шумов нет.
Общий анализ крови: эритроциты — 3,5 × 1012/л, Нb — 100 г/л, лейкоци-
ты — 10,0 × 109/л, э — 2 %, п/я — 4 %, с — 44 %, л — 47 %, м — 3 %,
тр. — 425 × 109/л, СОЭ — 46 мм/ч.
Общий анализ мочи: относительная плотность мочи — 1 014, белок, глюкоза отсутствуют, лейкоциты — 2–3 в п/з, эритроциты отсутствуют.
Биохимический анализ крови: общий белок — 73 г/л, общий билирубин —
20,0 мкмоль/л, непрямой билирубин — 18,0 мкмоль/л, АЛТ — 32 Ед/л, ACT —
25 Ед/л, мочевина — 4,5 ммоль/л.
99
Рентгенологически определяется эпифизарный остеопороз, сужение суставных щелей межфаланговых, лучезапястных суставов.
Задание:
1. Обоснуйте и сформулируйте предварительный диагноз.
2. Какие еще обследования следует провести больному?
3. Консультации каких специалистов необходимы при данном заболевании?
4. Какая терапия показана больному?
Ответ.
1. ЮИА, полиартикулярный вариант, активная стадия, рентгенологиче-
ская стадия II, функциональная недостаточность 1–2 степени.
2. Обследование: иммунограмма расширенная, С-реактивный протеин,
ревматоидный фактор, антинуклеарный фактор, HLA-типирование (В‑27-антиген), реакция Манту (диаскинтест), АСЛО, ПЦР/ИФА к микоплазменной и
хламидийной инфекциям, ЦМВ, вирусам простого герпеса 1, 2, 6-го типа; УЗИ
суставов, МРТ тазобедренных суставов; ЭКГ, ЭхоКГ; ЭГДС, уреазный тест.
3. Консультации гематолога, детского хирурга, окулиста.
4. С учетом стажа, прогрессирующего течения заболевания с вовлечением
суставов осевого скелета показано назначение базисной терапии: метотрексат — 15 мг/м² 1 раз в неделю внутримышечно или подкожно; коррекция
терапии по результатам лабораторных исследований, санация очагов хронической инфекции при выявлении.
Ситуационная задача № 7.
Больная Р. 6 лет поступила в стационар в неотложном порядке с жалобами на боли, нарушение движений, припухлость левого коленного и голеностопного суставов. Из анамнеза известно, что 2 недели назад ребенок перенес
острую респираторную инфекцию, протекавшую с конъюнктивитом. Сегодня
утром девочка не смогла встать на левую ногу. При осмотре в стационаре ее состояние средней тяжести. Ребенок щадит левую ногу, хромает. Кожа физиологической окраски, катаральных явлений нет. Отмечается умеренное увеличение
передне- и заднешейных лимфоузлов. В легких дыхание везикулярное, хрипов
нет. Границы сердца: правая — по правому краю грудины, верхняя —
по III ребру, левая — по левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, звучные, шумов нет, частота сердечных сокращений — 92 в 1 мин.
Живот мягкий, при пальпации безболезненный, печень, селезенка не увеличены. Отмечается повышение местной температуры, увеличение в объеме, болез-
100
ненность и значительное ограничение движений в левом коленном и голеностопном суставах.
Общий анализ крови: Нb — 118 г/л, лейк. — 10,0 × 109/л, э — 2 %,
п/я — 4 %, с — 42 %, л — 49 %, м — 3 %, СОЭ — 20 мм/ч.
Общий анализ мочи: относительная плотность — 1 018, белок, глюкоза
отсутствуют, лейкоциты— 1–3 в п/з, эритроциты отсутствуют.
Биохимический анализ крови: общий белок — 78 г/л, общий билирубин —
20,0 мкмоль/л, непрямой билирубин — 18,0 мкмоль/л, АЛТ — 32 Ед/л,
ACT — 30 Ед/л, мочевина — 4,5 ммоль/л.
Задание:
1. О каком заболевании можно думать в первую очередь?
2. Какие еще обследования следует провести больной?
3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную
диагностику?
4. Какая терапия показана?
Ответ.
1. Реактивный артрит, так как у ребенка в наличии предшествующая ре-
спираторная инфекция с конъюнктивитом (вероятно хламидийная), асимметричный олигоартрит нижних конечностей, повышение СОЭ (неспецифический
показатель воспаления).
2. Для дифференциальной диагностики с другими артритами и невоспа-
лительными поражениями суставов: иммунограмма расширенная, ревматоидный фактор, С-реактивный протеин, АСЛО, антинуклеарный фактор, HLAтипирование (В‑27-антиген), реакция Манту (диаскинтест), ПЦР/ИФА к хламидийной и микоплазменной инфекциям, ЦМВ, вирусам простого герпеса 1, 2,
6-го типа, бактериологическое исследование кала на кишечную группу, методом РПГА (реакция прямой гемагглютинации) — на иерсиниоз и псевдотуберкулез; УЗИ суставов, рентгенологическое исследование суставов, ЭКГ, ЭхоКГ.
3. Дифференциальный диагноз с травматическим поражением суставов,
остеомиелитом, остеохондропатиями, постинфекционным артритом другой (не
хламидийной) этиологии, туберкулезным артритом, ювенильным идиопатическим олигоартритом.
4. Этиотропная терапия при выявлении инфекционного фактора (при
хламидийной инфекции — антибиотикотерапия макролидами). Симптоматическое лечение: НПВП — ортофен 3 мг/кг/сутки в 2–3 приема, 3–4 недели. Местное лечение: НПВП — гель, мазь; примочки с димексидом в разведении 1:4.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]