Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Современные аспекты диагностики и терапии ювенильного идиопатического артрита. Учебное пособие

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

08.09.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 12 / 102 3 4 5 6 7 8 9 10 > Следующая >>>

Таблица 1

Классификация ювенильного ревматоидного артрита

(А.В. Долгополова, А.А. Яковлева, Л.А. Исаева, 1981)

Клинико-

анатомическая

характеристика

Иммуноло-

гическая

характеристика

Рентгеноло-

гическая

стадия

Функциональный

класс

Степень

активности*

1. Суставная форма (с поражением или без поражения глаз):

- полиартрит (поражены ≥ 5 суставов);

- олигоартрит (поражены

1–4 сустава)

2. Суставно-

висцеральная (системная) форма:

- синдром Стилла;

- аллергосептиче-

ский синдром (Висслера — Фанкони);

- с ограниченными висцеритами

1. РФ+

2. РФ–

I. Эпифизарный остеопороз II. Эпифизарный остеопороз, разволокнение хряща, сужение суставной щели, единичные эрозии III. Деструкция хряща и кости, формирование костно-хрящевых эрозий, подвывихи в суставах IV. Критерии III стадии с фиброзным или костным анкилозом

I класс. Полностью сохранены профессиональная деятельность (учеба в школе) и самообслуживание (одевание, принятие пищи, уход за собой и т.д.) II класс. Умеренное ограничение профессиональной деятельности, но полное сохранение самообслуживания III класс. Лишение способности выполнять профессиональную деятельность и умеренное ограничение самообслуживания. IV класс. Утрата возможности самообслуживания и необходимость постороннего ухода

1. Высокая (III степень)

2. Средняя (II степень)

3. Низкая (I степень)

4. Ремиссия (0 степень).

Критерии ремиссии (АСR):

- продолжительность утренней скованности

< 15 мин;

- отсутствие болей;

- отсутствие слабо- сти;

- отсутствие огра-

ничения подвижности суставов или болей при движении;

- отсутствие отека мягких тканей и выпота в сустав;

- скорость оседания эритроцитов

(СОЭ) < 15 мм/ч

(5 из 6 критериев должны присутствовать не менее 2 месяцев)

Данная классификация предусматривает выделение клинико-анатомической и клинико-иммунологической характеристики ЮРА, вариант течения болезни, степень активности процесса, рентгенологическую стадию и функциональную способность больного. Классификация положена в основу расшифровки диагноза и широко используется педиатрами-ревматологами (табл. 2).

Таблица 2

Классификация ювенильного артрита

ACR (Американская

коллегия ревматологов)

EULAR (Европейская

лига против ревматизма)

ILAR (Международная

лига ревматологических

ассоциаций)

Ювенильный ревматоидный артрит:

- системный

- полиартикулярный

- олиго-(пауци-)артику-

лярный

Ювенильный хронический артрит:

- системный

- полиарткулярный

- ювенильный ревматоидный артрит (РФ+)

- олиго-(пауци-)артикулярный

- ювенильный псориатический артрит

- ювенильный

анкилозирующий спондилит

Ювенильный идиопатический артрит:

- системный

- полиартикулярный РФ+

- полиартикулярный РФ–

- олигоартикулярный (персистирующий, прогрессирующий)

- псориатический артрит

- энтезитный артрит

Другие артриты

Классификация ювенильного идиопатического артрита (ILAR; 1997; 2001):

1. Системный артрит.

Определение: артрит, сопровождающийся лихорадкой (в течение мини- мум 2 недель) в сочетании с двумя и более нижеперечисленными признаками:

- перемежающаяся летучая эритематозная сыпь;

- серозит;

- генерализованная лимфаденопатия;

- гепатомегалия и/или спленомегалия.

Основные характеристики:

1) возраст начала от 1 года до 5 лет;

2) особенности артрита в начальном периоде (в течение первых 6 месяцев

болезни):

- олигоартрит;

- полиартрит;

- артрит после 6 месяцев системного заболевания;

3) характеристика артрита за весь период болезни (после первых 6 меся-

цев болезни):

- олигоартрит;

- полиартрит;

- отсутствие артрита после первых 6 месяцев системной формы болезни;

4) черты системного заболевания после первых 6 месяцев болезни;

5) РФ+;

6) уровень СРБ.

2. Полиартрит (РФ–).

Определение: артрит с поражением ≥ 5 суставов в течение первых 6 меся- цев болезни, отрицательный ревматоидный фактор.

Основные характеристики:

1) средний возраст начала заболевания — 3 года;

2) чаще болеют девочки;

3) симметричный полиартрит;

4) АНФ+,

5) развитие увеита (острого или хронического).

3. Полиартрит (РФ+).

Определение: артрит с поражением ≥ 5 суставов в течение первых 6 месяцев болезни, положительный ревматоидный фактор в двух тестах в течение 3 месяцев.

Основные характеристики:

1) возраст начала заболевания > 10 лет;

2) чаще болеют девочки;

3) симметричный полиартрит;

4) АНФ+;

5) иммуногенетические признаки аналогичны ревматоидному артриту

взрослых.

Исключения:

- отсутствие положительного теста на РФ в двух тестах в течение 3 месяцев;

- системный артрит.

4. Олигоартрит.

Определение: артрит с поражением 1–4 суставов в течение первых 6 ме- сяцев болезни. Имеется два субварианта:

1. Персистирующий олигоартрит: артрит с поражение 1–4 суставов на

протяжении всего заболевания.

2. Распространенный олигоартрит: поражение ≥ 5 суставов после 6 ме-

сяцев болезни.

Исключения:

- псориаз, подтвержденный дерматологом, по крайней мере у лиц I или

II степени родства;

- семейный анамнез, подтверждающий наличие НLА-В27-ассоциирован-

ных болезней у лиц I или II степени родства;

- РФ+;

- НLА-В27 у мальчика с началом артрита после 8 лет;

- системный артрит.

Проявления артритов-исключений:

1) начало артрита и псориаза;

2) особенности артрита в первые 6 месяцев:

- поражены только крупные суставы;

- поражены только мелкие суставы;

- преимущественное поражение суставов конечностей: верхних, нижних,

верхних и нижних;

- специфическое вовлечение суставов (тазобедренных, шейного отдела

позвоночника);

- увеит;

- АНФ+, антигены НLА I класса или предрасполагающих аллелей.

5. Артрит, связанный с энтезитом.

Определение: основные клинические проявления — артрит и энтезит или артрит либо энтезит с одним из следующих признаков:

- чувствительность сакроилеальных сочленений и/или воспалительная

боль в спине;

- НLА-В27;

- семейный анамнез, подтверждающий наличие НLА-В27-ассоциирован-

ных болезней у лиц I или II степени;

- передний увеит, как правило, ассоциированный с болью, покраснением

и светобоязнью;

- начало артрита у мальчика после 8 лет.

Основные характеристики:

1) возраст начала артрита и энтезитов чаще более 8 лет;

2) особенности артрита в течение первых 6 месяцев и при последнем ви-

зите в клинику:

- поражены только крупные суставы;

- поражены только мелкие суставы;

- преимущественное поражение суставов конечностей: верхних, нижних,

верхних и нижних;

- поражение позвоночника;

- поражение сакроилеальных сочленений;

- поражение плечеакромиальных суставов;

- поражение тазобедренных суставов;

- симметричный артрит.

Особенности суставного синдрома:

- олигоартрит;

- полиартрит.

Исключения:

- псориаз, подтвержденный дерматологом, по крайней мере у лиц I или

II степени родства;

- системный артрит.

6. Псориатический артрит.

Определение: поражение, проявляющееся артритом и псориазом или арт- ритом и двумя из нижеперечисленных симптомов:

- дактилит;

- изменение ногтей (симптом «наперстка», онихолизис);

- семейный псориаз, подтвержденный дерматологом у лиц I степени

родства.

Основные характеристики:

1) начало артрита и псориаза;

2) особенности артрита в течение первых 6 месяцев и при последнем ви-

зите в клинику:

- поражены только крупные суставы;

- поражены только мелкие суставы;

- преимущественное поражение суставов конечностей: верхних, нижних,

верхних и нижних;

- поражение позвоночника;

- поражение сакроилеальных сочленений;

- поражение плечеакромиальных суставов;

- поражение тазобедренных суставов;

- поражение грудино-ключичных сочленений;

- симметричный артрит;

3) суставной синдром:

- олигоартрит;

- полиартрит.

4) АНФ+;

5) передний увеит (специфический);

6) хронический передний увеит;

7) увеит с болью, покраснением, фоточувствительностью;

8) НLА-В13.

Исключения:

- РФ+;

- системный артрит.

7. Другие артриты (недифференцированные).

Определение: артриты неизвестной причины у детей, персистирующие в течение 6 недель, не отвечающие полным критериям какой-либо категории или отвечающие критериям более чем одной из представленных категорий.

Клинико-лабораторная характеристика степеней активности ЮРА

представлена в табл. 3.

Таблица 3

Клинико-лабораторная характеристика степеней активности ЮРА

Активность

Клинико-лабораторная характеристика

Низкая (I степень)

DAS < 2,4.

Артралгии, припухлость, болезненность менее 5 суставов. Отсутствие внесуставных проявлений. РФ — отрицательный. СОЭ до 20 мм/ч и СРБ+. Отсутствие эрозий в суставах

Средняя (II степень)

DAS 2,4–3,7. Артрит 6–10 суставов. Отсутствие внесуставных проявлений. РФ — умеренный титр. СОЭ до 40 мм/ч и СРБ++. Небольшие единичные эрозии в суставах

Высокая (III степень)

DAS > 3,7.

Артрит более 20 суставов. Быстрое нарушение функции суставов. РФ — умеренный титр. СОЭ > 40 мм/ч и СРБ+++. РФ — высокий титр. Внесуставные проявления

1.3. ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ ЮВЕНИЛЬНОГО ИДИОПАТИЧЕСКОГО АРТРИТА

Суставной синдром

Суставной синдром при ЮИА складывается из поражения суставов (к

суставу относят: синовиальная оболочка, суставной хрящ, суставная сумка, синовиальная жидкость, кости образующие сустав) и околосуставных мягких тканей (околосуставные ткани включают: сухожилия мышц и их влагалища, сумки, связки, фасции, апоневрозы).

Поражение сустава. Суть патологического процесса при ЮИА составля-

ет системное аутоиммунное воспаление, которое с максимальной интенсивностью затрагивает синовиальную оболочку суставов. Предполагается, что на ранней стадии ЮИА поражение суставов связано не со специфическим иммунным ответом на артритогенный антиген, а с неспецифической воспалительной реакцией, индуцированной различными стимулами, которая, в свою очередь (у генетически предрасположенных индивидуумов), приводит к патологической реакции синовиальных клеток.

В дальнейшем в результате активности иммунных клеток (Т- и В-лимфо-

циты, дендритные клетки) в полости сустава происходит формирование эктопического лимфоидного органа, клетки которого начинают синтезировать аутоантитела к компонентам синовиальной оболочки. Аутоантитела (ревматоидные факторы, антитела к филлагрину, глюкоза-6-фосфат-дегидрогеназе и др.) и иммунные комплексы, активируя систему комплемента, еще больше усиливают воспалительную реакцию, вызывающую прогрессирующее повреждение суставных тканей.

Ведущий морфологический признак ревматоидного воспаления — фор-

мирование эктопического очага гиперплазии синовиальной ткани (паннус), инвазивный рост которого приводит к разрушению суставного хряща и субхондральной кости. В синовиальной ткани отмечается увеличение числа синовиоцитов типа А (клетки, напоминающие макрофаги) и В (клетки, напоминающие фибробласты), увеличение толщины интимы (с 2–3 до 10 и более слоев выстилающих клеток), инфильтрация иммунными и воспалительными клетками (макрофаги, Т- и В-лимфоциты, плазматические и дендритные клетки), образование фолликулов, состоящих из лимфоидных клеток, которые напоминают ростковые центры лимфатических узлов. Ранний признак ревматоидного синовита — образование новых сосудов (ангиогенез или неоваскуляризация), которое сопровождается транссудацией и трансмиграцией лимфоцитов в синовиальную ткань и лейкоцитов в синовиальную жидкость.

Иммунорегуляторный компонент ЮИА определяется активацией CD4+ Т-лимфоцитов по Th1 типу (синтез ИЛ-2, интерферона-у (ИФН-у), ИЛ-17, ИЛ-18), а эффекторный — активацией макрофагов. Именно способность активированных Т-лимфоцитов (цитокины, межклеточные контакты) стимулировать синтез макрофагами провоспалительных медиаторов играет фундаментальную роль в развитии воспаления при ЮИА. Важное последствие поляриза-

ции иммунного ответа по Тh1 типу — нарушение баланса синтеза провоспалительных и антивоспалительных цитокинов (Th2 типа) (первых синтезируется больше). Среди широкого спектра провоспалительных цитокинов центральное место занимает ФНО-альфа. Повышение продукции ФНО-альфа приводит к увеличению продукции других провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6 и др.). Прохождение этих субстанций через печень приводит к повышению концентрации СРБ, фибриногена и других протеинов, отражающих интенсивность воспалительного процесса, и к снижению уровня альбумина, трансферрина.

Молекулярный механизм провоспалительного действия ФНО-альфа приводит к:

- привлечению лейкоцитов в зону воспаления;

- выбросу агрессивных металлопротеаз;

- активации остеокластов;

- деструкции суставов.

ИЛ-1 и ФНО-альфа могут усиливать экспрессию молекул адгезии на мембранах эндотелия сосудов синовиальной мембраны и их лейкоцитарных лигандов, индуцировать синтез хемотаксических факторов (ИЛ-8 и моноцитарный активирующий фактор), а также стимулировать продукцию фактора роста фибробластов и медиаторов воспаления. ИЛ-1-бета и ФНО-альфа активно синтезируются в синовиальной мембране в основном клетками моноцитарномакрофагального ряда. ИЛ-1-бета и ФНО-альфа являются мощными индукторами синтеза ИЛ-6, который, воздействуя на гепатоциты, приводит к гиперпродукции острофазовых белков (С-реактивного, амилоидного белков, фибриногена и др.). ИЛ-6 наряду с ИЛ-1-бета принимает участие в развитии околосуставного остеопороза. Способность ИЛ-6 регулировать дифференцировку В-клеток в плазматические клетки может иметь патогенетическое значение, вызывая синтез РФ и гипергаммаглобулинемию.

С эффектами ИЛ-6 связано большинство проявлений ЮИА, как системных, так и суставных.

Патологоанатомические стадии синовита:

1) отек, полнокровие и дезорганизация соединительной ткани синовиаль-

ной оболочки, в полости сустава — серозный экссудат с примесью лейкоцитов, содержащих ревматоидный фактор. Часть ворсин с фибриноидным некрозом образует плотные слепки («рисовые тельца»). Затем вокруг сосудов выявляются

воспалительные инфильтраты, состоящие из лимфоцитов, плазмоцитов и макрофагов;

2) выраженная пролиферация, гипертрофия и гиперплазия синовиальных

клеток, разрастание ворсин и образование грануляционной ткани, которая в виде паннуса наползает на гиалиновый хрящ и субхондральную кость, вызывая повреждение суставных поверхностей. Формируются околосуставные эрозии, субхондриальные кисты и очаги остеопороза, а репарация костной ткани приводит к анкилозам;

3) фиброзно-костный анкилоз.

Боль в суставе в покое и при движении обусловлена главным образом раздражением нервных окончаний суставной капсулы, чувствительной к растяжению и сдавлению, и развитием синовита. Боль при ЮИА может быть подразделена на острую, причиной которой является активный воспалительный процесс, и хроническую, возникающую в результате деструкции тканей и механических изменений в хряще, костях и мягких тканях.

При повреждении суставов выделяются воспалительные медиаторы. Активация арахноидоновой кислоты приводит к продукции простагландинов и лейкотриенов; иммунные клетки перемещаются в сторону поражения и выделяют медиаторы воспаления, включая цитокины и фактор роста опухоли. Во время воспаления волокна, которые иннервируют сустав и первичные афферентные нейроны, становятся гиперчувствительными. В ответ на давление и движение неболевые механорецепторы, имеющие, как правило, низкий порог активации, возбуждаются. Ноцицепторы, имеющие высокий порог, начинают отвечать на легкое давление и движение, а молчащие ноцицепторы становятся отзывчивыми на механические стимулы. Результатом таких нейропластических изменений является активация ноцицептивной системы обычными, безболезненными стимулами, т.е. возникает периферическая сенситизация ноцицепторов.

В отличие от острой, хроническая боль поддерживается активацией нейрогенных механизмов.

Постоянная повторяющаяся активация первичных афферентных волокон в результате хронического воспаления в суставах при артрите изменяет функциональное состояние и активность центральных проводящих систем. Эти изменения обуславливают усиленный ответ на болевые воздействия как в области воспаления, так и в окружающих неповрежденных тканях. В основе этого феномена лежит суммация боли при повторяющейся стимуляции, которая являет-

<<< < Предыдущая 12 / 102 3 4 5 6 7 8 9 10 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]