Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Основы физиологии питания. Учебное пособие
.pdf
В соответствии с физиологическими принципами построения
пищевых рационов лечебное питание строится в виде суточных
пищевых рационов, именуемых диетами. Для практического
применения любая диета должна характеризоваться следующими
элементами: энергетической ценностью и химическим составом
(определенное количество белков, жиров, углеводов, витаминов,
минеральных веществ), физическими свойствами пищи (объем, масса,
консистенция, температура), достаточно полным перечнем
разрешенных и рекомендованных пищевых продуктов,
особенностями кулинарной обработки пищи, режимом питания
(количество приемов пищи, время питания, распределение суточного
рациона между отдельными приемами пищи).
Диетотерапия требует дифференцированного и индивидуального подхода. Только с учетом общих и местных
патогенетических механизмов заболевания, характера обменных
нарушений, изменений органов пищеварения, фазы течения
патологического процесса, а также возможных осложнений и
сопутствующих заболеваний, степени упитанности, возраста и пола
больного можно правильно построить диету, которая в состоянии
оказать терапевтическое воздействие как на пораженный орган, так и
на весь организм в целом.
Лечебное питание должно строиться с учетом физиологических
потребностей организма больного. Поэтому всякая диета должна
удовлетворять следующим требованиям:
1) варьировать, но своей энергетической ценности в
соответствии с энергозатратами организма;
2) обеспечивать потребность организма в пищевых веществах с
учетом их сбалансированности;
3) вызывать оптимальное заполнение желудка, необходимое
для достижения легкого чувства насыщения;
4) удовлетворять вкусы больного в рамках, дозволенных
диетой, с учетом переносимости пищи и разнообразия меню,
(однообразная пища быстро приедается, способствует угнетению и
без того нередко сниженного аппетита, а недостаточное возбуждение
деятельности органов пищеварения ухудшает усвоение пищи);
5) обеспечивать правильную кулинарную обработку пищи с
сохранением высоких вкусовых качеств пищи и ценных свойств
исходных пищевых продуктов;
6) соблюдать принцип регулярного питания.
Используемая система позволяет обеспечивать индиви-
дуализацию лечебного питания в условиях обслуживания большого
71
числа больных с различными заболеваниями. Это достигается
применением как основы одной из наиболее подходящих основных
диет или ее вариантов с соответствующей коррекцией (путем
добавления либо изъятия отдельных продуктов и блюд, позволяющих
регулировать химический состав и кулинарную обработку). При
дополнительном назначении рекомендуется пользоваться
продуктами, обладающими определенными лечебными свойствами
(творог, молоко, печень, арбуз, яблоки и т. д.). Без ущерба
разнообразию питания одни и те же продукты в различной форме
приготовления и блюда в разных сочетаниях можно вводить в
несколько диет. Применяемая система обеспечивает преемственность
и организацию лечебного питания при обслуживании большого числа
больных.
Однако лечебное питание должно быть достаточно
динамичным. Необходимость динамичности диктуется тем, что
всякая лечебная диета в том или ином отношении является
ограничительной, а следовательно, односторонней и неполноценной.
Поэтому длительное соблюдение особенно строгих диет может вести,
с одной стороны, к частичному голоданию организма в отношении
отдельных пищевых веществ, с другой — к детренировке
нарушенных функциональных механизмов в период восстановления.
Необходимая динамичность достигается применением широко
используемых в диетотерапии принципов щажения и тренировки.
Принцип щажения предусматривает исключение факторов питания,
способствующих поддержанию патологического процесса либо его
прогрессированию (механические, химические, термические
раздражители и т.д.). Принцип тренировки заключается в расширении
первоначально строгой диеты за счет снятия связанных с ней
ограничений о целью перехода на полноценный пищевой режим.
5.2 Диетотерапия
Рассмотрим основные принципы лечебного питания.
Соответствие питания потребностям и возможностям
больного организма. Необходимо установить баланс между
физиологической потребностью в пищевых веществах и энергии
(согласно требованиям рационального питания) и возможностью
нездорового организма к их эффективной утилизации. При различных
заболеваниях требуется ограничить содержание в рационе тех или
иных нутриентов: белков (при ревматизме, большинстве почечных
патологий, аллергии), жиров (при заболевании печени,
желчевыводящих путей, толстого кишечника, атеросклерозе),
72
углеводов (при ожирении, сахарном диабете, кожных заболеваниях),
поваренную соль (при всех заболеваниях почек, гипертонической
болезни).
Иногда, напротив, возникает потребность в увеличении
поступления пищевых веществ, например белков при реактивном
панкреатите, ожоговой болезни, нефротическом синдроме (без
явлений почечной недостаточности), туберкулезе, или целого
комплекса нутриентов при синдроме малабсорбции.
Подобные ограничения могут привести к значительной
разбалансированности нутриентограммы. Таким образом, данный
принцип допускает возможные дисбалансы рациона в зависимости от
требуемых ограничений в период обострения болезней. По этой
причине многие лечебные столы не могут быть назначены на
длительное время. Однако даже кратковременное, но существенное
по количеству снижение в рационе незаменимых нутриентов может
привести к ухудшению общего состояния больного. Это в первую
очередь относится к необходимости ограничивать белок. Одним из
способов нивелирования его абсолютного дефицита в питании (40 г
при физиологической норме в 100 г) является пример повышения
биологической ценности питания за счет преимущественного
использования продуктов, содержащих полноценные животные
белки.
К другому приему, позволяющему максимально нивелировать
дисбалансы лечебного рациона, относится чередование различных
вариантов одного и того же лечебного стола (в рамках существующей
номенклатуры), отличающихся степенью ограничения.
Сочетание максимального щажения заинтересованных
органов и систем с их тренировкой. К основным видам щажения
относятся механическое, химическое и термическое.
Механическое щажение предполагает:
• •удаление грубой растительной клетчатки и
соединительной
• ткани при кулинарной обработке сырья и отказ в питании
от таких продуктов, как лук-порей, редька, белокочанная
капуста;
• •улучшение консистенции продукта (блюда) за счет
измельчения, протирания, взбивания, варки на пару;
• •недопущение уплотнения и подсыхания блюд
(использование блюд сразу после их приготовления).
В порядке химического щажения в питании не используют
источники эфирных масел (лук, чеснок, редис), экстрактивных
73
веществ (первичные бульоны и отвары), перекисей и альдегидов
(жареные и приготовленные во фритюре продукты), углекислоты
(газированные напитки), концентрированных органических кислот
(уксуса, маринадов и т. п.), алкоголя, а также крепкий чай и кофе.
Обеспечение термического щажения достигается
использованием блюд с температурой 15...60°С.
По современным представлениям длительное щажение того или
иного органа ведет не к улучшению клинического состояния
больного, а к усугублению патологического процесса. В силу этого
врач должен внимательно контролировать динамику заболевания и ее
положительном развитии осуществлять переход на менее щадящий
рацион таким образом, чтобы к выписке больного он подготовлен для
применения наименее строгого диетического питания. Оптимальным
вариантом в этом случае является выписка больного с
рекомендациями придерживаться общего стола. При необходимости,
по клиническим соображениям, длительное использования строго
ограничивающего (щадящего) рациона целесообразно применять
одну из существующих систем тренировок, например систему
«зигзагов».
Учет неспецифических особенностей обмена веществ
больного. Ослабление ферментных систем, обеспечивающих
полноценную обработку и всасывание пищи в желудочно-кишечном
тракте и на клеточном уровне, а также адаптационно-защитные
процессы, предполагает необходимость использования абсолютно
доброкачественной и безопасной пищи. Использование
скоропортящихся продуктов допускается в начальный период
(желательно в первую треть) их общего срока годности.
Учет субъективного отношения больных к питанию.
Данный принцип основан на известном психоэмоциональном статусе
больного человека. Все заболевшие имеют, как минимум,
астенический синдром, в рамках которого снижается аппетит и часто
появляется инверсия вкуса, а также негативное отношение к
соблюдению режима питания. В этой связи огромное значение
приобретают методические приемы лечебной кулинарии. Лечебные
блюда должны быть приготовлены, сервированы и поданы так, чтобы
это способствовало появлению нормального аппетита (про который
говорят, что «он приходит во время еды»). Для этого необходимо, вопервых, составить оптимальное меню и выбрать форму
приготовления блюда, не использовать одни и те же блюда в течение
одной недели. Во-вторых, не следует подавать очень большие порции
и излишне затягивать время приема пищи. В-третьих, необходимо по
возможности, при выборе блюд учитывать пожелания самого
74
больного. Учет вкуса больного играет большую, но не определяющую
роль. В соответствии с правилами, принятыми в нашей стране
(обоснованные большим объемом практических наблюдений),
больной не может выбирать блюда, находящиеся за рамками
применяемого лечебного стола.
Существуют специальные способы приготовления лечебных
блюд, обеспечивающие не только возбуждение нормального
аппетита, но и решение конкретной диетологической задачи.
Установлено, что одно и то же блюдо, приготовленное разными
способами, может иметь иногда диаметрально противоположные
свойства и степень воздействия на организм. Так, рассыпчатая
рисовая каша задерживается в желудке дольше других каш, а
протертая в виде гомогенной массы переваривается намного быстрее
и не оказывает нагрузку на желудок.
Индивидуальный подход к назначению лечебного питания.
Назначение обоснованной диетотерапии требует кропотливой
предварительной работы по сбору анамнеза, анализу клинической
карты и лабораторных исследований, в том числе и параметров
пищевого статуса.
Строгое соблюдение режима питания. Прием пищи должен
быть правильно распределен в течение дня, а для некоторых больных
на сутки. При таких заболеваниях, как сердечная недостаность в
стадии декомпенсации, при повышенной желудочной и
панкреатической секреции, склонности к гипогликемии интервалы
между приемами пищи не должны превышать 4 ч, включая ночь.
Чаше в стационарах принято использовать 4-6-разовое питание с
распределением калорийности и пищевой плотности по приемам
пищи в зависимости от назначения врача.
Принцип щажения обычно используют в начале лечения. Он
заключается в соблюдении строгих диет. В дальнейшем для
предупреждения частичного голодания в отношении отдельных
пищевых веществ и с целью тренировки, неглубоко нарушенных
функциональных механизмов для их восстановления следует
переходить на принцип тренировки. Он осуществляется по
«ступенчатой» системе и системе «зигзагов».
«Ступенчатая» система предусматривает постепенное
расширение первоначальной строгой диеты за счет дозированного
снятия ограничений. При переходе к принципу «тренировки»
необходимо иметь в виду, что излишняя поспешность в расширении
диеты так же, как и чрезмерное ее затягивание, может оказать
отрицательное влияние. Чтобы избежать этого, необходимо
ориентироваться на динамику клинических признаков, состояние
75
нарушенных функциональных механизмов, а также связанных с ними
последствий. Эта система в случае ликвидации патологического
процесса позволяет дозировать постепенное расширение диеты
вплоть до перехода на рациональное питание, соответствующее
физиологическим потребностям организма.
Система «зигзагов» предусматривает относительно резкое,
кратковременное изменение диеты. Такие диеты и соответственно
дни их применения получили название контрастных.
Контрастные диеты (дни) бывают двух видов: нагрузочные
(«плюс – зигзаги») и разгрузочные («минус – зигзаги»).
Нагрузочные диеты (“плюс-зигзаги”) используются в
соответствии с принципом тренировки. Их именуют еще как
“праздничные дни”. Они предусматривают включение в рацион
пищевых веществ, содержание которых либо резко ограничено, либо
они вовсе исключены из основной диеты. Периодическое назначение
(вначале 1 раз в 7—10 дней) нагрузочных диет способствует
толчкообразному стимулированию ослабленных функций. Эти диеты
обеспечивают введение в организм дефицитных пищевых веществ,
вызывают повышение аппетита в результате внесения разнообразия в
питание больного и облегчают переносимость нередко длительных и
весьма строгих диетических режимов.
Нагрузочные диеты, к тому же, являются функциональной
пробой. Хорошая переносимость нагрузочной диеты имеет важное
психопрофилактическое значение: укрепляет уверенность больного в
наступивших положительных сдвигах и указывает на возможность
перевода на более расширенный пищевой рацион. Постепенное
увеличение частоты нагрузочных дней и степени нагрузки при
хорошей переносимости приводит к тому, что основной диетой может
стать нагрузочная, а бывшая ранее основная становится разгрузочной.
Таким образом, осуществляется зигзагообразный переход от строгой
к более разнообразной и полноценной диете.
Разгрузочные диеты («минус-зигзаги») основаны на
ограничении энергетической ценности или связаны с
целенаправленной перестройкой химического состава рациона,
обеспечивающего щажение поврежденных функциональных
механизмов, а также корригирование обменных нарушений.
Специальные разгрузочные дни могут периодически (1 раз в 7—
10 дней) назначаться при ряде заболеваний (с начала лечения на фоне
относительно строгих диет). Проведение разгрузочных дней
целесообразно даже после восстановления нарушенных функций, так
как в этот период они отличаются некоторой лабильностью и
нуждаются в периодической разгрузке и щажении. Рекомендуются
76
при заболеваниях сердечно-сосудистой системы (гипертоническая
болезнь, недостаточность кровообращения, атеросклероз и
ишемическая болезнь сердца с ожирением); при ожирении; сахарном
диабете с ожирением; острых заболеваниях желудка и кишечника в
первые дни лечения; заболеваниях почек (острый нефрит
недостаточность почек), болезнях печени и желчных путей
(обострение хронического холецистита, желчно-каменной болезни,
недостаточность печени и др.); при подагре; мочекаменной болезни.
По преобладанию в рационах пищевых продуктов разгрузочные
диеты подразделяют на вегетарианские - только растительная пища
(фрукты, картофель, овощи, рис); молочные (молоко, творог и др.),
сахарные, мясные и рыбные, жидкостные (соки овощей и фруктов).
Разгрузочные диеты неполноценны по химическому составу и
энергоценности, могут вызывать чувство голода.
Поэтому в домашних условиях разгрузочные диеты назначают
на 1—2 дня и не чаще 1—2 раза в неделю с учетом характера болезни,
переносимости тех или иных диет и условий лечения — на дому при
остром или обострении хронического заболевания, при хроническом
заболевании с сохраненной трудоспособностью и выходом на работу.
В последнем случае разгрузочные диеты следует приурочить к
выходным дням. Если эти диеты применяют два дня подряд, то
целесообразно их варьировать: например, при ожирении первый день
— яблочная диета, второй — мясная (рыбная).
5.3. Традиционные лечебные диеты
В лечебных учреждениях применяют более 20 классических
диет и их варианты. Номерная система описания лечебных диет
предложена М.И. Певзнером (1958). Согласно этой номенклатуре
выделяют 15 основных столов (обозначенных цифрами) и их
модификации, обозначенные строчными буквами русского алфавита.
Характеристика каждого стола содержит обязательные
составные информационные части: показания к назначению
(заболевание или синдром), цель назначения, особенности
химического состава и применяемые способы кулинарной обработки,
точный нутриентный состав и калорийность, режим питания,
перечень разрешенных и запрещенных продуктов и блюд.
На каждый лечебный стол разработаны картотека используемых
блюд, примерные (сезонные) меню и список специализированных
продуктов, соответствующих направленности диетического рациона.
Все специализированные продукты, предназначенные для
77
диетического питания, можно разделить на несколько групп в
зависимости от целевого назначения:
•гипокалорийные (уменьшенное содержание жира, углеводов,
повышенное содержание пищевых волокон, жидкости, непищевых
наполнителей: метшщеллюлозы, микрокристаллической целлюлозы);
•гипогликемические (содержащие подсластители несахарной
природы);
•антиатеросклеротические или липотропные (обогащенные
пектином, отрубями, альгинатами, ПНЖК, витаминами А и Е, с
улучшенным жирнокислотным составом);
•продукты с ограниченным или увеличенным содержанием
отдельных нутриентов (гипонатриевые, безбелковые,
антианемические, с повышенным содержанием йода, кальция, калия,
магния);
•энпиты (белковые, жировые, обезжиренные, безлактозные),
применяемые при энтеральном питании;
•обеспечивающие местное симптоматическое лечение (кремы,
пасты, гели, суфле, желе, кисели, минеральные воды).
Номенклатурная система диет позволяет обеспечить
индивидуализацию назначения лечебного питания с учетом характера
течения заболевания и обеспечивает преемственность диетотерапии
на разных этапах ведения больного.
Диета 1а. Показания: язвенная болезнь желудка и двена-
дцатиперстной кишки в стадии резкого обострения с явлениями
«раздраженного желудка», острый гастрит, хронический гастрит и
гастродуоденит в стадии резкого обострения, гастродуоденальное
кровотечение при переходе от индивидуального питания.
Целевое назначение: максимальное щажение слизистой и
рецепторного аппарата желудка и двенадцатиперстной кишки;
уменьшение воспалительного процесса; устранение язвенного
дефекта; обеспечение физиологических потребностей организма в
пищевых веществах при постельном режиме больных.
Общая характеристика: диета содержит физиологическую
норму белков и жиров, ограничены углеводы и поваренная соль.
Исключаются продукты, возбуждающие секрецию желудочного сока,
раздражающие слизистую и рецепторный аппарат желудка, а также
долго задерживающиеся в желудке.
Диета 1б. Показания: язвенная болезнь желудка и
двенадцатиперстной кишки в стадии обострения (после отмены диеты
1а), острый гастрит, обострение хронического гастрита и
78
гастродуоденита, а также после гастродуоденального кровотечения
при переходе с диеты 1а.
Целевое назначение: уменьшение воспалительного процесса в
гастродуоденальной области; максимальная нормализация
секреторной и моторно-двигательной функций желудка; обеспечение
физиологических потребностей больного в пищевых веществах и
энергии в условиях соблюдения полупостельного режима.
Общая характеристика: диета содержит физиологическую
квоту белков, жиров, ограниченное количество углеводов и
поваренной соли, а также продуктов, вызывающих химическое и
механическое раздражение слизистой и рецепторного аппарата
гастродуоденальной области и длительно задерживающихся в
желудке.
Диета 1. Показания: язвенная болезнь желудка и
двенадцатиперстной кишки в стадии затухающего обострения и
ремиссии, острый гастрит в стадии реконвалесценции, после
гастродуоденального кровотечения (за диетой 16).
Целевое назначение: дальнейшее уменьшение воспалительного
процесса и поддержание целостности структуры слизистой в
гастродуоденальной области во время ремиссии заболевания;
нормализация функциональной деятельности желудка - секреторной и
моторно-двигательной; обеспечение физиологических потребностей
организма больного в пищевых веществах и энергии при отсутствии
физической нагрузки.
Общая характеристика: диета содержит физиологическую
квоту белков, жиров и углеводов, ограниченное количество
поваренной соли, химических и механических раздражителей;
способствует нормализации секреторной и моторно-двигательной
функций желудка. Механическое щажение менее строгое, чем при
диете 16. Протертым вариантом диеты 1 предусматривается пища
преимущественно в протертом виде, непротертым вариантом преимущественно в непротертом виде.
Диета 1 ПВ. Диета отличается от традиционной повышенным
содержанием пищевых волокон за счет включения в рацион салатов
из свежих и вареных овощей, свежих фруктов, сухофруктов,
компотов и соков из фруктов и полиненасыщенных жирных кислот,
за счет добавления растительного масла.
Диета 2. Показания: хронический гастрит с секреторной
недостаточностью в стадии ремиссии, хронический энтерит и
хронический колит, в том числе неспецифический, в стадии стойкой
ремиссии.
79
Целевое назначение: восстановление нарушенных функций
желудочно-кишечного тракта; обеспечение больного полноценным
сбалансированным питанием с учетом физиологических
потребностей организма.
Общая характеристика: диета физиологически полноценная,
механически щадящая, с нерезко выраженной химической
стимуляцией секреторной функции желудка.
Диета 3. Показания: хронический энтерит и хронический колит
в стадии затухающего обострения и ремиссии с дискинезией
кишечника (запоры).
Целевое назначение: восстановление функций органов
пищеварения и желудочно-кишечного тракта; восстановление
моторно-двигательной функции кишечника.
Общая характеристика: диета содержит физиологическую
квоту белков, жиров и углеводов, минеральных веществ и
повышенное количество пищевых волокон, стимулирующих моторнодвигательную функцию кишечника. Исключаются продукты,
усиливающие бродильные и гнилостные процессы в кишечнике,
раздражающие функцию органов пищеварения.
Диета 4. Показания: острые энтериты и колиты, хронический
колит и энтерит в стадии резкого обострения с профузными
поносами.
Целевое назначение: нормализация функциональной
деятельности кишечника и органов пищеварения, вовлеченных в
патологический процесс; уменьшение воспалительного процесса, а
также процессов брожения и гниения в кишечнике.
Общая характеристика: диета содержит физиологическую
квоту белков, ограниченное количество жиров и углеводов, а также
поваренной соли. Резко ограничиваются продукты, раздражающие
слизистую кишечника и его рецепторный аппарат. Исключаются
продукты, вызывающие брожение и гниение в кишечнике,
усиливающие секреторную функцию желудка, поджелудочной
железы, печени, желчевыделение.
Диета 4а. Показания: хронический энтерит и хронический
колит в стадии обострения и с сопутствующими заболеваниями
желудка, печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы.
Целевое назначение: создание условий для уменьшения
воспалительного процесса в кишечнике, нормализации
функциональной деятельности кишечника, поджелудочной железы,
печени, желчного пузыря.
Общая характеристика: диета содержит физиологическую
квоту белков, жиров и углеводов, ограничивается поваренная соль.
80
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]