Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Внутренние болезни. Том 1 (2-е издание). Учебное пособие
.pdf
вверх к предсердиям и вниз к желудочкам. Вследствие этого зубец Р отрицательный во II,III и aVF и положительный в aVR отведениях, а желудочковый комплекс остается без изменений.
При «верхнеузловых» ЭС отрицательный зубец Р предшествует комплексу QRS, интервал P-Q меньше 0,12 сек. Желудочковый комплекс не
отличается от нормального, компенсаторная пауза неполная.
При «среднеузловых» ЭС предсердия и желудочки активируютс
я одновременно. ЭС волна Р сливается с желудочковым комплексом и ее не
видно. Желудочковый комплекс не изменен, компенсаторная пауза неполная.
При «нижнеузловых» ЭС предсердия активируются позднее желудочков, потому отрицательный зубец Р находится за комплексом QRS в
начале сегмента S-T. Желудочковый комплекс не изменен, компенсаторная пауза неполная.
Важно о
тметить, что предсердные Э могут быть монотопными и политопными. Ранние, частые и политопные предсердные Э считаются
прогностически неблагоприятными и опасными, так как являются предвестниками развития фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии).
Желудочковая ЭС
Эктопический очаг при желудочковых ЭС расположен где-то в про-
водящей системе желудочков. Импульс где-то вызывает с
начала возбуждение того желудочка, в котором он возник, а затем, с большим опозданием, происходит деполяризация другого желудочка. Это приводит к
появлению важнейшего ЭКГ-признака желудочковой ЭС – расширению
желудочкового комплекса QRS более 0,12 сек и его деформации.
При желудочковых ЭС нарушается последовательность и процесса
реполяризации желудочков, что приводит к смещению сегмента S-T выше или ниж
е изолинии и формированию ассиметричного зубца Т. Сегмент S-T и зубец Т расположены дискордантно к комплексу QRS: высокому зубцу R противостоит смещение вниз сегмента S-T и отрицательный зубец Т. И наоборот, если основным зубцом комплекса QRS являет-
291
ся деформированный расширенный зубец S, сегмент S-T расположен
выше изолинии и зубец Т положительный.
Различают два вида желудочковых ЭС: правожелудочковые и лево-
желудочковые. О локализации эктопического очага судят по правым
(V
) и левым (V5-V6) грудным отведениям. На ЭКГ идет запаздывание
1-V2
охвата возбуждением и, следовательно, преобладание потенциалов того
желудочка, который медленнее охватывается возбуждением. При локализации эктопического очага в левом желудочке он быстро охватывается
возбуждением. Затем, с большим опозданием и необычным путем, происходит деполяризация, а затем и реполяризация правого желудочка, и
на ЭКГ в ЭС комплексе будут преоб
ладать потенциалы правого желу-
дочка: высокий R и отрицательный Т в правых грудных отведениях
(V
) и глубокий S и высокий Т в левых грудных отведениях (V5-V6).
1-V2
Наоборот, при ЭС в правом желудочке преобладают потенциалы левого
желудочка: глубокий S и высокий Т в V
V
.
5-V6
и высокий R и глубокий Т в
1-V2
Зубец Р перед ЭС комплексом QRS отсутствует.
Для желудочковых ЭС характерна полная компенсаторная пауза.
Таким образом, ЭКГ-признаки желудочковой ЭС:
1. Желудочковый комплекс (QRS) возникает преждевременно; ин-
тервал R-R перед ЭС короче нормальных.
2. Отсутствие зубца Р перед ЭС
3. Комплекс QRS в ЭС высокой амплитуды, уширен, деформирован,
расщеплен.
4. Интервал S-T и зубец Т дискордантны с главным зуб
цом комплек-
са QRS.
5. Наличие полной компенсаторной паузы.
В настоящее время для оценки выраженности ЭС, имеющей прогностическое значение, пользуются классификацией Лауна. В зависимости
от тяжести течения различают 5 классов желудочковой ЭС:
292
1. редкие одиночные монотопные ЭС (менее 30 в 1 час);
2. частые одиночные монотопные ЭС (более 30 в 1 час);
3. политопные желудочковые ЭС;
4А. парные (по 2 сразу);
4Б. групповые («залповые») − от трех до пяти ЭС подряд и алло-
ритмии;
5. Ранние желудочковые ЭС типа «R на Т».
Желудочковые ЭС у больных с органическими заболеваниями сер
дца
имеют серьезный прогноз, т.к. существенно повышают риск внезапной
смерти. Желудочковые ЭС III-V классов рассматриваются как «угрожаемые», т.е. несущие угрозу возникновения фатальных желудочковых пароксизмальных тахикардий и фибрилляции желудочков.
Пароксизмальные тахикардии (ПТ)
ПТ − нарушение сердечного ритма в виде внезапно начинающегося и
внезапно заканчивающегося приступа сердцебиений с частотой 140-250
в 1 минуту с сохра
нением при этом правильного регулярного ритма.
Этиологические факторы и патогенетические механизмы ПТ приведены при описании этиологии и патогенеза аритмий сердца в целом.
Клиническая картина
Больные с ПТ – это всегда ургентные больные, которым требуется
оказание неотложной помощи. Тяжесть состояния больного зависит от
ЧСС и длительности приступа: чем чаще рит
м сердечных сокращений и
чем длительнее приступ, тем тяжелее состояние больного. Врач обязан
диагностировать ПТ уже при клиническом обследовании больного.
Жалобы
Больные жалуются на внезапно возникающие и внезапно заканчивающиеся приступы сердцебиений. Одновременно больных беспокоят:
общая слабость, дискомфорт в грудной клетке, ощущение нехватки воздуха, у больных с ИБС – сжимающие бо
ли в области сердца.
293
Нарушение гемодинамики во время ПТ могут иметь разную степень
выраженности – от умеренной одышки до картины острой левожелудочковой недостаточности (отек легких, падение АД). ПТ может приводить
к нарушению коронарного кровообращения, появлению приступа стенокардии, ишемическим изменениям ЭКГ. Возможно также снижение почечного и мозгового кровотока. У многих больных во время ПТ появляются выраж
енные головокружения, может наступить синкопальное (об-
морочное) состояние.
При исследовании сердечно-сосудистой системы определяется частый, ритмичный пульс слабого наполнения, при аускультации сердца –
тахикардия, I тон в начале приступа усилен, позже становится тише,
II тон резко ослаблен, АД снижено, имеется четкое снижение пульсового
давления.
В зависимости от локализации эктопического очага в
озбуждения
различают ПТ: предсердные, из атриовентрикулярного соединения и желудочковые.
Если приступ ПТ врач диагностирует клинически, то локализацию
эктопического очага можно определить только по ЭКГ. А поскольку лечение больных с ПТ зависит от локализации водителя ритма, больным с
ПТ необходимо сразу, лучше еще до начала лечения, записывать ЭКГ.
ЭКГ-признаки предсердн
ой ПТ:
1. Частота сердечных сокращений 160-220 в 1 минуту.
2. Ритм правильный (интервалы R-R одинаковые).
3. Наличие перед желудочковым комплексом зубца Р, который, в за-
висимости от локализации эктопического очага в предсердии, может
быть положительным, сглаженным, отрицательным. Зубец Р часто наслаивается на предшествующий зубец Т.
4. Желудочковые комплексы QRS не изменены, т.к. проведе
ние импульса по атриовентрикулярному узлу и ножкам пучка Гиса идет обычным путем, и желудочки охватываются возбуждением так же, как
в норме.
294
5. Во время продолжительных высокочастотных приступов ПТ мо-
жет наступить смещение интервала S-T вниз от изолинии и негативирование зубца Т как проявление субэндокардиальной ишемии.
ЭКГ-признаки ПТ из атриовентрикулярного соединения:
1. Сердечный ритм правильный (интервалы R-R одинаковые).
2. Частота сердечных сокращений 140-250 в 1 минуту.
3. Желудочковые комплексы не изменены.
4. Отрицательный зубец Р п
редшествует QRS при «верхнеузловой»,
сливается с ним при «среднеузловой» и расположен после QRS при
«нижнеузловой» форме ПТ.
Нередко невозможно отличить предсердную форму тахикардии от
ПТ из атриовентрикулярного узла, т.к. зубец Р может наслаиваться на
зубец Т предшествующего комплекса или сливаться с сегментом S-T и
зубцом Т при возникновении его после QRS. Поэтому часто ис
пользует-
ся термин – суправентрикулярная ПТ.
Желудочковые ПТ (ЖПТ)
ЖПТ обычно встречается при тяжелой органической патологии миокарда. Она развивается чаще всего при инфаркте миокарда, кардиомиопатиях, миокардитах, при передозировке сердечных гликозидов и антиаритмических препаратов I класса, а также при синдроме удлиненного
интервала Q-T.
При ЖПТ ритм у большинства больных правильный, но ход воз
буждения желудочков резко нарушен. Сначала возбуждается желудочек, в
котором расположен эктопический очаг возбуждения, а затем с опозданием возбуждение переходит на другой желудочек. Вторично резко нарушается и процесс реполяризации желудочков. Эти изменения напоминают таковые при желудочковых ЭС и блокадах ножек пучка Гиса. При
ЖПТ комплекс QRS деформирован и ушир
ен, его продолжительность
больше 0,12 сек. Сегмент S-T и зубец Т располагаются дискордантно по
отношению к основному зубцу комплекса QRS.
295
Одновременно развивается атриовентрикулярная диссоциация, сущность которой заключается в полной разобщенности деятельности предсердий и желудочков. Это обусловлено невозможностью проведения импульса ретроградно к предсердиям. Поэтому предсердия возбуждаются
импульсами, исходящими из синусового узла, но эти импульсы не могут
вызвать возбуждения желудочков, т.к. застают их в рефрактерной фазе.
В результате предсердия возбуждаютс
я и сокращаются за счет нормальных импульсов, а желудочки – за счет импульсов, возникающих с большой частотой в эктопических очагах желудочков, при этом желудочки
сокращаются чаще, чем предсердия.
На ЭКГ могут регистрироваться обычные, положительные зубцы Р,
следующие через равные интервалы с частотой 70-85 ударов в 1 минуту.
Но чаще зубец Р наслаивается на комплекс QRS, сегмент S-T или зубец
Т, т.е. никак
ой закономерной взаимосвязи между зубцами Р и комплек-
сами QRS нет.
ЭКГ-признаки ЖПТ:
1. Правильный ритм желудочков (интервалы R-R одинаковые).
2. Интервалы R-R сильно укорочены; частота сердечного ритма ча-
ще 150-180 в 1 мин.
3. Деформация и расширение комплекса QRS > 0,12 сек. с дискор-
дантным смещением интервала S-T и зуб
ца Т по отношению к главному
(самому большому) зубцу комплекса QRS.
4. Наличие атриовентрикулярной диссоциации. Неизмененные по-
ложительные зубцы Р могут быть видны, но не находятся в закономерной связи с комплексами QRS.
С помощью ЭКГ проводится также топическая диагностика ЖПТ.
Различают правожелудочковую и левожелудочковую ПТ. Как и при желудочковых ЭС, диа
гностику ведут по правым (V1-V2) и левым (V5-V6)
грудным отведениям. При локализации источника тахикардии в правом
желудочке (правожелудочковая ПТ) в желудочковом комплексе будут
преобладать потенциалы левого желудочка, т.е. глубокий S и высокий Т
296
в V1-V2 и высокий R и отрицательный Т в V5-V6 . При локализации источника тахикардии в левом желудочке (левожелудочковая ПТ) в желудочковом комплексе будут преобладать потенциалы правого желудочка,
т.е. высокий R и отрицательный Т в V
V
. При тяжелых поражениях сердечной мышцы может наблюдаться
5-V6
и глубокий S и высокий Т в
1-V2
политопная ЖПТ.
При инфаркте миокарда ЖПТ может быть предиктором развития
мерцания желудочков, т.е. наступления клинической смерти.
Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий)
Мерцательная аритмия (МА) – беспорядочное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий (от 350 до 700 в
минуту) без координированной единой систолы предсердий. При этом
через АВ-сое
динение проходит лишь часть наиболее сильных импульсов, причем поступающих не в рефрактерную фазу желудочков. Таким
образом беспорядочное возбуждение предсердий приводит к беспорядочному проведению импульсов АВ-узлом и к возникновению аритмии
желудочков, но частота возбуждения желудочков не превышает обычно
150-200 в мин (чаще всего 90-120 в мин). МА за
нимает второе место
по частоте после ЭС и составляет около 40% случаев всех нарушений
ритма.
Этиология и патогенез
Этиологические факторы МА те же, что и при других нарушениях
ритма. Но МА чаще является осложнением тяжелых органических заболеваний сердца, протекающих с повышением давления в левом предсердии и его дилатацией. Это заболевания, протекаю
щие с тяжелой сердечной недостаточностью: хроническая ИБС, особенно инфаркт миокарда,
пороки сердца, кардиомиопатии и др.
Тем не менее у 25-35% больных с фибрилляцией предсердий не выявляется каких-либо заболеваний миокарда. Эта форма фибрилляции
предсердий получила название идиопатической. У части больных она
297
генетически обусловлена и наблюдается обычно у лиц молодого
возраста.
Основным патогенетическим механизмом МА считают возникновение в миокарде предсердий множественных очагов «re-entry» (повторного входа и циркуляции волны возбуждения), что приводит к хаотичному,
беспорядочному сокращению отдельных групп мышечных волокон
предсердий.
Классификация МА
В клинике различают постоянную форму МА, при которой мерцание
предсердий существует длительное вр
емя, и пароксизмальную форму,
характеризующуюся приступами фибрилляции предсердий длительностью до 7 суток. При пароксизмальной форме МА обычно наблюдают
учащение желудочкового ритма до 120-150 в минуту.
В зависимости от частоты желудочковых сокращений МА делится на
нормосистолическую (число сокращений желудочков 60-80 в минуту),
тахисистолическую (90 и более в минуту), брадисистолическую (меньше
60 в минуту).
Клиника
Клинические проявления МА зависят от частоты сердечных сокращений, определяющей нарушения центральной гемодинамики. При тахисистолической и нормосистолической формах наполнение желудочков
уменьшается в результате укорочения диастолы и неэффективного опорожнения предсердий. Давление в левом предсердии и давление заклинивания легочных капилляров возрастает, тогда как сердечный выброс и
АД могут уменьшать
ся.
Жалобы на сердцебиение с перебоями, одышку, возникающую при
незначительной физической нагрузке, иногда тупые и ноющие боли в
области сердца.
298
Исследование сердечно-сосудистой системы
При исследовании сердца выявляют неритмичные его сокращения и
разную громкость тонов, зависящую от продолжительности диастолы.
После короткой диастолы I тон становится громким, II тон ослабевает.
После длинной диастолы I тон приглушается, второй усиливается.
Пульс аритмичный, имеет различную амплитуду – все пульсовые
волны разного наполнения. При тахисистолической форме МА выявляется дефицит пульса: ЧС
С больше частоты пульса. Это связано со значительным снижением ударного выброса левого желудочка при некоторых
его сокращениях после короткой диастолы, в этом случае пульсовая волна не доходит до лучевой аритмии.
МА приводит к различным осложнениям, основным из которых является развитие или прогрессирование сердечной недостаточности. Вторым по част
оте осложнением является развитие тромбоэмболии в различные органы, обусловленное образованием тромбов в предсердиях изза их расширения и неэффективных сокращений.
Смертность среди больных с МА вдвое выше, чем в общей
популяции.
ЭКГ-признаки:
1. Отсутствие зубца Р.
2. Наличие вместо зубца Р беспорядочных, аритмичных волн мерца-
ния f с частотой 35
0-600 в минуту, имеющих различную ширину и ам-
плитуду; эти волны являются отражением возбуждения отдельных участков предсердий очагами «microrе-entry». Волны мерцания f лучше видны в отведениях II, VF, V
1-V2
.
3. Аритмия желудочков (различная длительность интервалов R-R).
4. Различия в высоте зубца R отдельных желудочковых комплексов в
одном отведении.
299
Трепетание предсердий (ТП)
ТП – это возбуждение и сокращение отдельных мышечных волокон
предсердия, как и при МА, но с меньшей частотой и в правильном ритме.
Частота предсердных волн составляет 200-350 в мин.
На ЭКГ регистрируются частые предсердные волны F, имеющие пилообразную форму и большую амплитуду. Волны F лучше выражены в
отведениях V
, II, III, aVF.
1-V2
Желудочковые комплексы QRS не изменены, т.к. импульс возбуждения проводится обычным путем. Но частота сокращения желудочков
меньше предсердных волн F. Это связано с возникновением рефрактерности АВ узла при поступлении в него большого количества импульсов
и развитием функциональной АВ блокады. В результате на 2, 3, 4 волны
F приходится один желудочковый комплекс.
При постоянной степени замедле
ния АВ проводимости у больных
выявляется правильный желудочковый ритм, т.к. каждому комплексу
QRS соответствует определенное число волн F. Такая форма ТП называется правильной (регулярной).
Если у больного имеется постоянная смена степени АВ проводимости, то регулярность проведения импульсов возбуждения к желудочкам
нарушается, может проводиться то второй, то третий или лишь четверты
й импульсы. Это приводит к нарушению ритма сокращения желудоч-
ков. Такая форма ТП называется неправильной (нерегулярной).
ТП обычно возникает внезапно и воспринимается больными как приступ сердцебиений. Это пароксизмальная форма ТП. Если ТП продолжается более 2 недель, следует диагностировать постоянную форму ТП.
Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков
Трепетание желудочков (ТЖ) – это частое ритм
ичное сокращение
отдельных мышечных волокон желудочков малой амплитуды, частота
которых достигает 200-300 в 1 мин. Мерцание желудочков (МЖ) – беспорядочное, нерегулярное возбуждение и сокращение мышечных волокон с частотой 150-500 в 1 мин.
300
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]