Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Внутренние болезни. Том 1 (2-е издание). Учебное пособие
.pdf
Препа-
рат
Беклометазона
дипропионат
Будесонид
Ингаляционные глюкокорт
Торговое
Название
Бекотид
50 мкг
(200доз)
Альдецин
50 мкг
(200доз)
Беклазон
100 мкг
(200доз)
Беклазон
250 мк
(200 доз)
Беклоджет
250 мкг
(200 доз)
Беклофорте
250 мкг
(200 доз)
Бенакорт
циклохалер
100 мкг
(200 доз)
Бенакорт
циклохалер
200 мкг
(200 доз)
Пульмикорт турбухалер
100 мкг
(200 доз)
икостероиды
Среднесуточные дозы (мкг/сут)/кратность
применения в сутки
Легкая
персисти-
рующая
БА персистирующая средней
степени тяжести
персистирую-
щая тяжелая
БА
200 – 500мкг
по 2 вдоха
2-5 раз в
день
500 –1000мкг
по 3 вдоха
4 – 8 раз в день
1000 – 2000 мкг
применение при
данной степени
тяжести нерационально
200 – 500 мкг
1-2 вдоха 2-3
раз в день
200 -500 мкг
1-2 вдоха 1-2
раза в день
200-500 мкг
1-2 вдоха 1-2
раза в день
200 – 500 мкг
1-2 вдоха 1-2
раза в день
200 – 400 мкг
1 вдох 2-4
раза в день
200 – 400 мкг
1 вдох 1-2
раза в день
200-400 мкг
1 вдох 1-4
раза в день
500 – 1000 мкг
2 вдоха – 3-5 раз
в день
500 – 1000 мкг
1-2 вдоха 2-4 раза
в день
500 – 1000 мкг
1-2 вдоха 2-4 раза
в день
500 – 1000 мкг
1-2 вдоха 2-4–
раза в день
400 – 800 мкг
2 вдоха 2-4 раза
в день
400-800 мкг
1-2 вдоха 1– раза
в день
400 –800 мкг
2 вдоха 2-4 раза в
день
1000 – 2000 мкг
2-3 вдоха 5-6 раз
вдень
1000 – 2000 мкг
2 вдоха. 2-4 раза
вдень
1000 – 2000 мкг
2 вдоха 2-4 раза в
день
1000 – 2000 мкг
2 вдоха – 2-4 раза
в день
800 – 2000 мкг
3 вдоха 3-6 раза
в день
800 – 2000 мкг
2 вдоха 2-5 раза
в день
800 –2000 мкг
2 вдоха 2-5 раза
в день
Таблица 6
БА
121
Окончание табл. 6
Пульми-
корт
турбухалер
200 мкг
(100 и 200
доз)
Флютиказона пропионат
Флунизолид
Фликсотид
50 мкг
( 60 доз)
Фликсотид
125 мкг
(60 доз)
Фликсотид
250 мкг
(60 доз)
Фликсотид
ротадиск
500 мкг
Ингакорт
250 мкг
200 – 400 мкг
1 вдох 1-2 раза в
день
100 – 250 мкг
2 вдоха 2-3 раза
в день
100 – 250 мкг
1 вдох 1-2 раза в
день
100-250 мкг
1 вдох 1 раз в
день
Не применяется 250 – 500 мкг
500 – 1000 мкг
1 вдох 2-4 раза в
день
400 – 800 мкг
2 вдоха 1-2 раза в
день
250 – 500 мкг
2 вдоха 3-5 раза в
день
250 – 500 мкг
2 вдоха 1-2 раза в
день
250 – 500 мкг
1 вдох 1-2 раза в
день
1 вдох в день
1000 – 2000 мкг
по 2 вдоха 2-4
раза в день
800 – 2000
мкг
2 вдоха 2-5
раз в день
500 – 1000
мкг
применение
при данной
степени тяжести нерационально
500 – 1000
мкг
2 вдоха 2-4
раза в день
500 – 1000
мкг 2 вдоха
1-2 раза в
день
500 – 1000
мкг
1 вдох 1-2
раза в день
Более 2000
мкг
По 2-3 вдоха
4-5 раз в
день
Эффективно понизить дозу ИГКС можно при одновременном их
применении с β2-агонистами длительного действия или перейти на аналогичный комбинированный препарат, сочетающий ИГКС и пролонгированный селективный бронхолитик (табл. 7).
122
Комбинированные проти
Таблица 7
вовоспалительные препараты
Комбинация
препаратов
Торговое
Название
Среднесуточные дозы (мкг/сут) /
кратность применения в сутки
БА
персисти-
рующая
легкой степени тяже-
БА
персисти-
рующая
средней сте-
пени тяжести
сти
БА
персисти-
рующая
тяжелой
степени тя-
жести
Флютиказон
+ сальме-
терол
Серетид мультидиск
100 мкг /50мкг
100– 250 мкг
1 вдох 1-2
раза в день
250-500 мкг
1-2 вдоха 1– 2
раза в день
500 мкг
2 вдоха
2 раза в день
Серетид мультидиск
250 мкг /50мкг
100 – 250
мкг
1 вдох
в день
250 –500 мкг
1-2 вдоха
в день 1
500 мкг
в день
2 вдоха
2 раза в день
Серетид мультидиск
500 мкг /
50 мкг
Не применя-
ется
250 – 500 мкг
при потребно-
сти
500 мкг 1 вдох
в день
500 мкг
в день
1 вдоха
2 раза в день
Будесонид +
форматерол
Симбикорт
турбухалер
160 мкг /
4,5 мкг
200-400 мкг
1 вдох
1-2 раза в
день
400—800 мкг
2 вдоха
1-2 раза
в день
800 мкг и
более
2 вдоха
2 раза
в день
При тяжелой астме, не контролируемой применением ИГКС, показано назначение поддерживающих доз системных ГКС. Для длительной
терапии предпочтительны таблетированные ГКС, с минимальным минералокортикоидным действием (преднизолон).
Кромоны и антилейкотриеновые препараты относятся к альтернативным базисным средствам (табл. 8).
123
Кромоны и антилейкотриеновые препараты
Таблица 8
Группа
препаратов
Кромоны
Антилейкотриеновые
препараты
Препарат Торговое
название
Кромоглициевая
кислота
Недокромил натрия
Зафирлукаст
Монтелукаст
Интал
(аэрозоль
200 доз)
Интал
(аэрозоль
112 доз)
Кропоз
(аэро-
золь150
доз)
Кромоген
(аэрозоль
112 доз)
Тайлед
(аэрозоль
112 доз)
Аколат 20 и 40
Сингулар 4мг, 5мг,
Дози-
ровка
Разовая
1 мг
5 мг
5 мг
5 мг
2 мг 16 мг –
мг
10мг
Суточная до-
зировка
40 мг (по
2 инга-
ляции– 4
раза в
день) в
первый
месяц,
потом по
20 мг в
сутки
первый
месяц,
потом по
8 мг в
сутки
40 – 80
мг
10 мг Эозинофильный
Побочные
эффекты
Кашель, транзиторный бронхоспазм, раздражение ротоглотки
Кашель, транзиторный бронхоспазм, раздражение ротоглотки, головная боль,
тошнота, рвота,
боль в животе,
горечь во рту
Головная боль,
нарушения со
стороны ЖКТ,
аллергия
инфильтрат
(редко)
Ингаляционные бронхолитики длительного действия не устраняют
воспаление в дыхательных путях, но препятствуют его нарастанию, а так
же обеспечивают длительную защиту от факторов, приводящих к бронхоконстрикции, уменьшают потребность в применении ИГКС и бронхолитиках короткого действия (табл. 9).
124
Груп-
па
препар
атов
β2 –
агонисты
длительного действия
(12 ч)
Преп
арат
Сальметерол
Формотерол
фумарат
Бронхолитики длительного действи
Торго-
вое
назва-
Суточная дозировка
До-
за
(max) по степеням
тяжести
ние
Серевент
25
мкг
Средняя
персист.
100 мкг 100 мкг
Тяжелая
Персист
(60
доз)
Сальметер
25
мкг
100 мкг 100 мкг
(120
доз)
Форадил
12
мкг
24 мкг 24 мкг
(30
доз)
Оксис
турбух
алер
(60
4,5
мкг
9
мкг
18 мкг 18 мкг
(36 мкг)
доз)
Таблица 9
я
Предостережение
.
Не применяется
для купирования
бронхоспазма.
Возможно развитие парадоксального бронхоспазма,
нервного возбуждения,
головной боли,
тахикардии,
периферической
вазодилятации.
Не применяется
для купирования
бронхоспазма,
но возможно применение на фоне
последнего.
Может возникнуть
парадоксальный
бронхоспазм,
нервное возбуждение, головная
боль, тошнота,
тахикардия, периферическая вазо-
илятация.
д
Противопоказан
при беременности,
не назначается
детям до 6 лет
125
Окончание табл. 9
Саль-
бутамол
(в
специ
альной
капсуле с
мелкими
отвер
стиями)
Теофиллин
замедленного высвобождения
Теофиллин
Сальтос
(Табл.,
30шт
и 60
шт.)
Теопек
(Табл.,
30 шт.)
Теотард
(Табл.,
40шт.)
Теостат
(Табл.,
30 шт.)
7,23
14,46 мг
мг
интервал
12 ч.
100
600 мг 600 мг Заболевания сер-
мг
200
мг
300
мг
200
мг
300
мг
21,69 мг
интервал
8 ч.
Возможно развитие парадоксального бронхоспазма,
нервного возбуждения,
тремора конечностей, головной
боли,
тахикардии, периферической ваз
дилятации.
Противопоказан
при беременности.
дечно-сосудистой
системы,
артериальная гипертензия, гипертиреоидизм,
пептические язвы,
рефлюкс– эзофагит
индуцированная
БА,
беременность.
Увеличивается
время полураспада
на фоне приема
эритромицина и
ципрофлоксацина
о-
К препаратам для экстренного оказания помощи относятся
β2-агонисты короткого действия ингаляционные и таблетированные,
системные ГКС, ингаляционные антихолинэргические препараты, теофиллин короткого действия. Длительность действия этих препаратов составляет около 4 часов (табл. 10).
126
Группа
препаратов
β2 –
агонисты
Холинол
итик
Комбинированные
бронходилятаторы
Препарат
Сальбутамол
Тербуталина
сульфат
Фенотерол
Гидробромид
Ипратропиум бромид
Фенотерол
Ипратропиум бромид
Ингаляционные симптоматические препараты
Торговое
название
Сальбутамол
(200 доз)
Вентолин
(200 доз)
Сальбен
(пудра)
200 доз
Саламол
200 доз
Бриканил
турбухалер
(порошок)
200 доз
Беротек Н 100 мкг Ситуационное
Атровент 20 мкг Обратимая
Беродуал 50 мкг
Дози-
Показания Противо-
ровка
100 мкг
Ситуационное
купирование
100 мкг
бронхоспазма
(1 –2 ингаля-
200 мкг
ции)
100 мкг
500 мкг Ситуационное
купирование
бронхоспазма
(1 –3 ингаляции)
купирование
бронхоспазма
(1 –2 ингаляции)
бронхиальная
обструкция,
частично при
сочетании с
хроническим
бронхитом (от
1 до 4 ингаляций за прием)
Обратимая
фенотерола
20 мкг
ипратропиума
бронхиальная
обструкция,
частично при
сочетании с
хроническим
бронхитом (от
1 до 2 ингаля-
ций за прием)
показания
Сердечная
недостаточность,
Аритмии,
Артериальная гипертензия, гипертиреоидизм,
Удлинение
Q-T интервала
Глаукома,
гипертрофия предстательной
железы
Общие для
п.п. № 1 и 2
Таблица 10
Предосте-
режение
Возможно
развитие
парадоксального
бронхоспазма, тремора конечностей,
нервного
возбуждения, головной боли,
тахикардии,
периферической вазодилятации.
.
Возможно
возникновение задержки
мочи, сухости во рту.
Общие для
п.п. № 1 и 2
127
Критериями достижения контроля над клиническими проявле-
ниями БА являются:
• отсутствие симптомов БА в дневное время (или ≤2 эпизодов в
неделю);
• отсутствие ограничений в повседневной активности, включая фи-
зические упражнения;
• отсутствие ночных симптомов или пробуждений из-за БА;
• отсутствие потребности в препаратах неотложной помощи (или ≤2
эпизодов в не
делю);
• нормальные или близкие к нормальным показатели функции
легких;
• отсутствие обострений.
ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Частная аллергология. Т 2. Под ред. Г.Б. Федосеева. СПб, «Нор-
медиздат», 2001, 464 с.
2. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной аст-
мы. М., «Атмосфера», 2007, 104 с.
3. Федосеев Г.Б., Трофимов В.И. Бронхиальная астма, СПб, 2006,
308 с.
4. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма. М., «Агар», 1997, Т.1, 431 с., Т.2.,
399 с.
5. Чучалин А.Г., Медников Б.Л., Белевский А.С., и др. Образова-
тельные программы для больных бронхиальной астмой (Бронхиальная
астма. Руководство для врачей России (формулярная система)). Пульмонология, Приложение, М., 1999, с. 28 – 31.
128
ЛЕКЦИЯ №9
Доктор мед наук М.В. Манжос
Тема: БРОНХООБСТРУКТИВНЫЙ СИНДРОМ:
КЛИНИКА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Время: 2 академ. часа.
БОС – симптомокомплекс, обусловленный нарушением проходимости воздуха по бронхам функционального или органического происхождения и проявляющийся приступообразным кашлем, экспираторной
одышкой, приступами удушья.
По клиническим проявлениям БОС разделяют на протекающий:
• латентно,
• с вы
раженной клинической картиной.
По течению
• острый (внезапно возникший),
• хронический (постоянный).
По тяжести функциональных и клинических проявлений:
• легкий,
• средней тяжести,
• тяжелый.
БОС возникает при многих патологических состояниях, локализованных как в бронхолегочной системе, так и вне ее. Описано более ста
причин его развития. Заболевания, сопровождающиеся развитием БОС
неод
нородны по этиологическим факторам, а клинические проявления
бронхиальной обструкции однотипны, независимо от причины, их вызвавшей.
Патогенетические механизмы бронхиальной обструкции
Основные механизмы БОС
1. Обратимые (функциональные):
• спастический – спазм гладких мышц бронхов, один из наиболее
частых вариантов, обусловлен дисфункцией в системах контроля тонуса
бронхов;
129
• воспалительный – отек, набухание, клеточная инфильтрация
бронхов;
• гипер и дискринический – повышение количества и вязкости сек-
рета при избыточной стимуляции бокаловидных клеток и желез подслизистого слоя бронхов, приводящее к ухудшению реологических свойств
мокроты, нарушению мукоцилиарного очищения бронхов, обтурации
просвета бронхов вязким секретом.
• гемодинамический – возникает вторично на фоне нарушений ге-
модин
амики малого круга: при гипертензии пре/ и посткапилляров застое в бронхиальных венах и при гипертоническом кризе в малом круге
кровообращения;
• гиперосмолярный – наблюдается при астме физического усилия,
когда уменьшение оводненности слизистых оболочек (вдыхание неувлажненного, холодного воздуха) создаст повышенную осмотическую
концентрацию на их поверхности, раздражение рецепторов и бронхоспазм.
2. Необратимые (неустраним
ые при медикаментозном лечении, до-
минируют при хроническом БОС):
• эмфизематозный – сопровождается спадением (коллапсом) мелких
бронхов из-за снижения и утраты легкими эластичности;
• дискинетический – врожденная, приобретенная трахеобронхиаль-
ная патология – дискинезия мембранозной части трахеи и главных бронхов (провисание на выдохе в просвет с последующим снижением диаметра бронха более че
м на 1\2);
• ремоделирование бронхов (их перекалибровка и сужение вследст-
вие фиброза);
Дополнительные механизмы БОС:
• механическая закупорка бронхов рвотными массами, гноем,
кровью;
• эндобронхиальные опухоли или сдавление ею бронха извне.
130
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]