Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Учебное пособие к практическим занятиям по дерматовенерологии для студентов лечебного факультета
.pdf
Трихомоноз у женщин чаще протекает с более выраженными симптомами,
чем у мужчин. Он проявляется в виде вагинита. Клинически наблюдаются гиперемия, легкая кровоточивость слизистой оболочки влагалища и шейки матки,
жидкие, гнойные, нередко пенистые выделения. При этом могут также развиваться симптомы уретрита, эндоцервицита, бартолинита. Субъективно острый
вагинит сопровождается чувством жжения и зудом кожи наружных половых
органов.
Торпидный и хронический вагинит, как правило, не вызывают каких-либо
субъективных расстройств. У девочек вульвовагинит характеризуется выраженной гиперемией слизистой оболочки с жидкими пенистыми выделениями.
Диагноз трихомоноза должен быть подтвержден различными методами
исследования (схема).
Материал для микроскопии у мужчин: 1) свободно стекающие выделения;
2) соскобы или смывы из мочеиспускательного канала; 3) секрет предстательной
железы, эякулят; 4) осадок свежевыпущенной мочи.
Материал для микроскопии у женщин: 1) выделения из канала шейки
матки; 2) выделения из мочеиспускательного канала; 3) выделения из задней
части свода влагалища.
Материал для микроскопии у девочек: соскоб слизистой оболочки
влагалища.
При культуральной диагностике используются специальные питательные
среды.
При постановке РИФ используют антиген, приготовленный из 20—30
штаммов влагалищных трихомонад.
ЛЕЧЕНИЕ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ТРИХОМОНИАЗА
Ведение половых партнеров. Одновременное лечение половых
партнеров является обязательных и проводится по тем же схемам. В период
лечения и диспансерного наблюдения рекомендуется использовать барьерные
методы контрацепции при половых контактах.
Рекомендуемые схемы: тинидазол 2,0 г внутрь однократно перед сном
или метронидазол 2,0 г внутрь однократно.
131
Альтернативные схемы: тибирал 500 мг внутрь каждые 12 часов в
течение 5 дней, или метронидазол 500 мг внутрь каждые 12 часов в течение 7
дней.
ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕННОГО ИЛИ РЕ11ИДИВИРУЮШЕГО МО-
ЧЕПОЛОВОГО ТРИХОМОНИАЗА И ТРИХОМОНИАЗА ДРУГИХ ЛО-
КАЛИЗАЦИЙ
Рекомендуемые схемы: орнидазол 500 мг внутрь каждые 12 часов в
течение 10 дней. метронидазол
500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7 дней, или тинидазол или
метронидазол 2,0 г внутрь 1 раз в сутки в течение 3 дней, метронидазол 500 мг
вагинальная таблетка 1 раз в сутки в течение 6 дней.
ЛЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ (не ранее 2-го триместра)
Рекомендуемая схема: тинидазол 2,0 г внутрь однократно перед сном.
Альтернативная схема: метронидазол 2,0 г внутрь однократно перед
сном.
При наличии симптоматики на ранних сроках беременности
целесообразно назначение местного лечения (пимафуцин в свечах).
ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ
Рекомендуемая схема: орнидазол 25 мг/кг массы тела — суточная доза,
назначается в один прием на ночь.
Альтернативная схема: метронидазол 250 мг от 1 до 6 лет - 1/3 таблетки
внутрь 2-3 раза в сутки; 6-10 лет - 125 мг внутрь 2 раза в сутки; 11-15 лет — 250
мг внутрь 2 раза в сутки. Длительность лечения — 7 дней.
Замечания по фармакотерапии: 1. Во избежание развития тяжелых
побочных реакций, пациентов следует предупреждать о необходимости избегать
приема алкоголя и содержащих его продуктов как в ходе терапии
метронидазолом и тинидазолом, так и в течение 24 часов после его окончания.
Лечение орнидазолом позволяет избежать таковых ограничений. 2. При
непереносимости перорального метронидазола его интравагинальное назначение
также противопоказано.
ПОКАЗАНИЯ К СТАЦИОНАРНОМУ ЛЕЧЕНИЮ
Осложненное течение трихомонадной инфекции (воспалительный процесс
органов малого таза и т. п.).
Требования к результатам лечения
Тактика при отсутствии эффекта лечения
132
Рекомендуется смена препарата или удвоение назначенной дозы. При
наличии показаний проводится соответствующая патогенетическая,
симптоматическая, местная терапия.
УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ХЛАМИДИОЗ
КЛАССИФИКАЦИЯ МКБ Х пересмотра:
А 56.0. Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта.
А 56.1. Хламидийные инфекции верхних отделов мочеполового тракта.
А 56.3. Хламидийная инфекция аноректальной области.
А 56.4. Хламидийный фарингит.
А 56.8. Хламидийные инфекции, передающиеся половым путем, другой
локализации.
Хламидии (Chlamydia trachomatis, chlamydia ocu-logenitalis) —
микроорганизмы, занимающие промежуточное положение между риккетсиями и
вирусами, могут поражать мочеполовые органы человека.
Основной путь заражения хламидиями — половой. При проникновении
в мочеполовые органы микроорганизмы размножаются в эпителиальных клетках
мочеиспускательного канала, влагалища, прямой кишки, шейки матки.
Возможно поражение конъюнктивы глаза.
У мужчин часто возникает уретрит, затем вовлекаются в процесс
предстательная железа, семенные пузырьки, придатки яичек. Течение уретрита
чаще подострое или торпидное. Инкубационный период 2— 3 недели.
У женщин чаще наблюдаются стертые клинические проявления
хламидийной инфекции. Чаще всего поражается мочеиспускательный канал,
канал шейки матки, реже — влагалище. Возможно вовлечение в воспалительный
процесс и других органов — преддверия влагалища, прямой кишки.
Инкубационный период 10—15 дней.
Клинические проявления урогенитального хламидиоза: 1) жалобы
больных на скудные выделения из мочеиспускательного канала, влагалища; 2)
зуд в мочеиспускательном канале, в области наружных половых органов; 3)
неприятные ощущения во время мочеиспускания и боль в области промежности,
пояснице, в паховой области. Осложнения хламидийного уретрита у мужчин:
простатит, эпидидимит, везикулит, артрит; у женщин: бартолинит,
эндоцервицит, аднексит, эндометрит, проктит, артрит.
Нередко наблюдается смешанная урогенитальная инфекция:
1) хламидии в сочетании с гонококками;
2) хламидии в сочетании с трихомонадами;
3) хламидии с гонококками и трихомонадами;
4) хламидии в сочетании с сифилисом.
При смешанном инфицировании невыявленной этиологии хламидийная
инфекция обусловливает клинические проявления постгонорейного и
посттрихомонадного уретрита.
133
Диагностика хламидийного уретрита основывается на бактериоскопии
мазков, окрашенных по Гимза— Романовскому; на методе прямой
иммунофлюоресценции; полимеразно-цепная реакция.
У части больных хламидийным уретритом (2—4 %) может развиваться
болезнь Рейтера.
Клинические проявления болезни Рейтера: 1) внезапное повышение
температуры тела; 2) поражение мочеполовых органов—уретрит, простатит; 3)
поражение суставов; 4) поражение глаз (конъюнктивит, увеит, ирит). При этом
иногда поражается слизистая оболочка полости рта, появляются высыпания на
коже, напоминающие псориатические папулы, а также псориатическую
кератодермию ладоней и подошв.
ЛЕЧЕНИЕ
Обязательному обследованию и, при необходимости лечению, подлежат
все партнеры, находившиеся в половом контакте с больным. В период лечения и
диспансерного наблюдения половая жизнь не рекомендуется, либо используется
презерватив.
ЛЕЧЕНИЕ НЕОСЛОЖНЕННОГО ХЛАМИДИОЗА НИЖНИХ ОТ-
ДЕЛОВ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Рекомендуемые схемы: азитромицин 1,0 г внутрь однократно, или
доксициклин 200 мг внутрь — первый прием, затем 100 мг 2 раза в сутки в
течение 7 дней.
Альтернативные схемы: эритромиции-основание 500 мг внутрь 4 раза в
сутки в течение 7 дней, или
офлоксации 300 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней, или 400 мг
внутрь 1 раз в сутки в течение 7 дней, или рокситромицин 150 мг внутрь 2 раза
в сутки в течение 7 дней, или джозамицин 500 мг 2 раза в сутки в течение 7
дней.
ЛЕЧЕНИЕ ХЛАМИДИОЗА ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ МОЧЕПОЛОВОЙ
СИСТЕМЫ. ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА И ДРУГИХ ОРГАНОВ
Назначаются схемы лечения, изложенные в разделе "Лечение
неосложненного хламидиоза нижних отделов мочеполовых органов", но
длительность применения указанных препаратов составляет не менее 14-21 дня.
Предпочтительным является назначение азитромицина 1,0 г однократно 1 раз в
неделю в течение 3 недель. Курсовая доза 3,0 г.
134
ЛЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ
Неосложненный хламидиоз
Рекомендуемые схемы: эритромицин-основание 500 мг внутрь каждые
6 часов в течение 7 дней, или спирамицин 3 млн ЕД внутрь 3 раза в сутки в
течение 7 дней, или джозамицин 750 мг 2 раза в сутки в течение 7-14 дней.
Альтернативные схемы: эритромицин-основание 250 мг внутрь каждые
6 часов в течение 14 дней или азитромицин 1.0 г однократно внутрь.
ПОКАЗАНИЯ К СТАЦИОНАРНОМУ ЛЕЧЕНИЮ:
Развитие осложнений (воспалительные заболевания органов малого таза,
реактивный артрит и т.п.). Продолжительность стационарного лечения
определяется характером клинических проявлений и степенью выраженности
воспалительного процесса.
ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ
Рекомендуемые схемы: Новорожденные и дети с массой тела < 45 кг
эритромицин 50 мг на 1 кг массы тела внутрь 4 раза в сутки в течение 10-14
дней. Для детей до 8 лет с массой тела свыше 45 кг и в возрасте старше 8 лет
эритромицин или азитромицин применяется по схемам лечения взрослых.
ЛЕЧЕНИЕ ХЛАМИДИЙНОГО КОНЪЮНКТИВИТА И
ПНЕВМОНИИ НОВОРОЖДЕННЫХ
эритромицин 50 мг/кг массы тела внутрь 4 раза в сутки в течение 14 дней.
(Только местное лечение конъюнктивита недостаточно.) При хламидийной
пневмонии может понадобиться повторное лечение.
Требования к результатам лечения Эрадикация Chlamydia trachomatis и
разрешение клинических проявлений хламидийной инфекции.
Тактика при отсутствии эффекта лечения Назначение
антибактериальных препаратов (или их комбинаций) других химических групп.
При наличии показаний проводится соответствующая патогенетическая,
симптоматическая терапия и физиотерапевтические процедуры.
МИКОПЛАЗМЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВОЙ
СИСТЕМЫ
Микоплазменная инфекция мочеполовой системы наряду с хламидиозом
может быть причиной постгонорейных осложнений. Она выявляется в 50 %
случаев при негонококковых уретритах, заболеваниях женских половых
органов, а также при вторичном бесплодии. Микоплазмы широко
135
распространены в окружающей среде. Они имеют свойства, сходные с
вирусами: способны к внутриклеточному размножению, могут проникать через
бактериальные фильтры, имеют ДНК и РПК, склонны к образованию
внутриядерных и внутриклеточных включений. Обитают микоплазмы преимущественно на слизистых оболочках мочеполовых органов и могут вызывать
следующие заболевания (схема).
Течение: острое, хроническое (латентное, бессимптомное).
Как правило, микоплазмы ассоциируются с различными патогенными и
условно-патогенными микроорганизмами; часто обнаруживаются у больных
гонореей и трихомонозом, а также неспецифическими уретритом,
вульвовагинитом, эндоцервицитом. Для человека патогенными являются
следующие виды микоплазмы: Mycoplasma hominis, Mycoplasma pneumoniae,
Ureaplasma urealyticum.
Диагноз микоплазменной инфекции мочеполовых органов основывается
на эпидемиологических данных, клинических наблюдениях и данных
лабораторных исследований — культурального метода (применяется дрожжевой
экстракт с лошадиной сывороткой); РПГА с использованием отделяемого
мочеиспускательного канала, преддверия влагалища, мочи.
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ
Критериями назначения этиологической терапии при выявлении
микоплазм являются:
- клинические проявления инфекционно-воспалительных процессов в
мочеполовых и других органах;
- результат комплексного микробиологического обследования,
включающего исследование на наличие патогенных и условно-патогенных
микроорганизмов (предпочтительно с количественным определением);
- степень риска предстоящих оперативных или инвазивных манипуляций
(роды, аборт, введение внутриматочных контрацептивов и т. п.);
- бесплодие, когда кроме микоплазменной инфекции других причин
бесплодия не установлено;
- у беременных - акушерско-гинекологический анамнез и течение
настоящей беременности.
136
Этиотропная терапия микоплазменной инфекции осуществляется с
помощью назначения препаратов, эффективных в отношении микоплазм.
- Азитромицин - 0,25 г перорально 1 раз в сутки 6 дней
- Доксициклин - 0,1 г перорально 2 раза в сутки 7-10 дней
- Мидекамицин - 0,4 г перорально 3 раза в сутки 7-10 дней
- Миноциклин - 0,1 г перорально 2 раза в сутки 7-10 дней
- Пефлоксацин - 0,6 г перорально 1 раз в сутки 7-10 дней
- Эритромицин - 0,5 г перорально 4 раза в сутки 7-10 дней
Терапия беременных (после 12 недель беременности) осуществляется
эритромицином.
При назначении лечения больным микоплазмозом половые партнеры под-
лежат обследованию, а при обнаружении инфекции - лечению.
Контрольное обследование осуществляется спустя 2-3 недели после завер-
шения курса противомикробной терапии.
БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ
Бактериальный вагиноз - термин, который применяется при заболеваниях,
ранее называющихся «коринебактериальный вагинит», «гарднереллез»,
«анаэробный вагиноз».
Широкое распространение бактериального вагиноза, выявляемого у 20-
30% женщин репродуктивного возраста, развитие осложнений, которые
связывают с этим заболеванием - невынашивание беременности, амниотическая
инфекция послеродовый и послеабортный эндометрит, сальпингит,
сальпингоофорит, раневая инфекция и др. - обусловливают актуальность данной
патологии.
При бактериальном вагинозе происходит изменение микробиоценоза
влагалища: резкое снижение или отсутствие лактобактерий, преобладание
бактероидов пептострептококков, гарднерелл, микоплазм, мобилункус и других
анаэробов.
Развитию бактериального вагиноза могут способствовать эндогенные
(изменение гормонального статуса, снижение иммунологической реактивности
нарушение микробиоценоза кишечника) и экзогенные факторы
(предшествующая антибактериальная терапия, перенесенные и сопутствующие
воспалительные заболевания мочеполового тракта, применение гормональных
средств иммунодепрессантов).
Факторами риска для развития бактериального вагиноза являются:
- частая смена половых партнеров;
- использование внутриматочных контрацептивов;
- воспалительные заболевания мочеполовой сферы;
- прием антибактериальных препаратов и иммунодепрессантов. Несмотря
на то, что бактериальный вагиноз чаще встречается у женщин имеющих
137
многочисленных половых партнеров, и редко диагностируется у жен шин, не
живущих поповой жизнью, это заболевание не является истинным ЗППП
Основными клиническими проявлениями бактериального вагиноза
являются гомогенные сливкообразные выделения серо-белого цвета,
адгезированньи на слизистой оболочке влагалища, имеющие неприятный запах.
Воспалительная реакция слизистой влагалища не характерна для бактериального
вагиноза но не исключает этот диагноз, так как выявляется у трети больных.
Возможны субъективные ощущения в виде зуда и жжения.
Лабораторная диагностика. Диагноз бактериального вагиноза считается
обоснованным при наличии хотя бы 3 из 4 признаков:
- наличие гомогенных сливкообразных выделений, адгезированных на
слизи стой оболочке влагалища и имеющих неприятный запах;
- выявление ключевых клеток в мазках, окрашенных по Граму (спущенные
клетки плоского эпителия, покрытые грамвариабельными микроорганизмами);
- положительный аминотест (появление рыбного запаха при смешивании в
равных количествах отделяемого влагалища и 10%-ного раствора КОН);
- рН влагалищного отделяемого > 4,5.
Обнаружение только гарднерелл или ключевых клеток не является
основанием для назначения лечения. Выделение чистой культуры Gardnerella
vaginalis нецелесообразно.
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ.
Клиндамицина фосфат - 2%-ный вагинальный крем вводится с помощью
стандартного аппликатора в разовой дозе 5 г интравагинально 1 раз в сутки на
ночь в течение 3 дней
Метронидазол-гель - 0,75%-ный - вводится с помощью стандартного
аппликатора в дозе 5 г интравагинально 1 раз в сутки в течение 7 дней
Метронидазол - вагинальные таблетки 500 мг, по 1 шт. на ночь в течение
10 дней
Метронидазол - 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 дней
Клиндамицина гидрохлорид - 300 мг перорально 2 раза в сутки в течение
7 дней
Орнидазол - 0,5 г перорально 2 раза в сутки в течение 5 дней
ЛЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ
При лечении беременных предпочтительнее интравагинальное введение
препаратов метронидазола. Со второго триместра беременности при недостаточной эффективности местной терапии в качестве системного метода лечения
рекомендуется:
138
• Клиндамицина гидрохлорид - 300 мг перорально 2 раза в сутки в тече-
ние 5 дней
• Метронидазол - 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 5 дней
• Орнидазол - 0,5 г перорально 2 раза в сутки в течение 5 дней.
Применяется по строгим показаниям.
В первом триместре беременности пероральное применение указанных
препаратов противопоказано.
При лечении бактериального вагиноза следует проводить терапевтические
мероприятия, направленные на устранение факторов, способствующих развитию
и рецидивированию заболевания. При наличии показаний целесообразно
использование эубиотиков, биогенных стимуляторов, витаминов и других
средств, способствующих нормализации микробиоценоза влагалища и
кишечника.
Эффективность лечения бактериального вагиноза оценивается по
исчезновению субъективных проявлений, динамике клинических симптомов
заболевания, нормализации лабораторных показателей. Первое контрольное
клинико-лабораторное обследование следует проводить через неделю после
завершения терапии, повторное - через 4-6 недель.
Во время лечения и контрольного наблюдения следует рекомендовать
использование барьерных методов контрацепции. Назначение половым партнерам женщин с бактериальным вагинозом лечения для профилактики рецидивов
малоэффективно.
Вопросы для самоподготовки:
1. Можно ли полностью излечить хронический воспалительный процесс
при хламидиозе, микоплазмозе и трихомониазе лишь средствами общей
этиотропной терапии?
2. Какие критерии снятия пациентов с учета после лечения хламидиоза,
микоплазмоза и трихомониаза?
ЗАНЯТИЕ № 14
КОЖНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СПИД
Студент должен знать: Этиопатогенез, пути заражения ВИЧ-инфекцией,
методы профилактики.
Студент должен уметь: Диагностировать кожные проявления ВИЧинфекции, проводить дифференциальный диагноз с хроническими дерматозами.
СПИД – инфекционное заболевание, многообразное в своих клинических
проявлениях, смертельное для человека, эпидемически распространяющееся в
139
настоящее время почти во всех станах мира. Болезнь описана в 1981г.
одновременно двумя группами ученых в США, Франции.
Этиологический фактор СПИДа — ретровирус, именуемый вирусом
иммунодефицита человека (ВИЧ), который разрушает систему иммунитета у
человека. Однако выявляемые у больных СПИДом многочисленные
возбудители могут рассматриваться как этиологические агенты или как
следствие глубокой иммунодепрессии.
Пути передачи ВИЧ—половой (гомосексуальные и гетеросексуальные
контакты), от инфицированной матери в период внутриутробного развития дли
во время родов, парентеральный (переливание крови и ее препаратов от
доноров, больных СПИДом; использование для инъекций нестерильных игл,
шприцев;
совместное пользование одним шприцем наркоманами; ритуальные
процедуры, связанные с кровью; манипуляции знахарей и др.).
При попадании ВИЧ в организме возникают следующие
иммунологические изменения:
I. Первичные нарушения иммунитета:
1. Снижение количества Т-лимфоцитов-хелперов.
2. Качественные дефекты Т-лимфоцитов-хелперов.
3. Повышенная активность В-лимфоцитов.
II. Вторичные нарушения иммунитета:
1. Снижение пролиферативного ответа лимфоцитов in vitro.
2. В-клеточные нарушения.
3. Нарушения функции моноцитов.
4. Снижение цитотоксической активности.
Клинические особенности. Инкубационный период (первичное
манифестное состояние) может длиться 6—10 лет и более. Однако у 30—50 %
инфицированных ВИЧ через 2—4 недели с момента заражения развивается
мононуклеозоподобное состояние: 2—10-дневная лихорадка, ангина,
увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки, лимфопения. В конце первого месяца могут появиться антитела к ВИЧ. Затем наблюдается скрытый
период, длящийся иногда годы.
Появляются первые признаки заболевания — генерализованная
лимфаденопатия или ассоциированный со СПИДом симптомокомплекс.
Лимфаденопатия — увеличение нескольких групп лимфатических узлов, чаще
всего шейных, подмышечных и паховых. Увеличенные лимфоузлы могут быть
болезненными при пальпации.
Ассоциированный со СПИДом симптомокомплекс проявляется
повышением температуры тела до 38— 39 ° С, обильной потливостью, особенно
в ночное время, у 60 % больных — учащением стула или поносом,
продолжающимся свыше месяца, снижением массы тела да 10 % и более.
У части зараженных болезнь переходит в собственно СПИД, который не
имеет каких-либо характерных, свойственных только ему симптомов. В этот
140
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]