Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Учебное пособие к практическим занятиям по дерматовенерологии для студентов лечебного факультета
.pdf
Гонококки хорошо окрашиваются всеми анилиновыми красителями.
Паразитируют только в организме человека. Вне человеческого организма
гонококки быстро погибают.
На гонококки губительно действуют высокая температура среды (свыше
56 °С), высушивание, солнечные лучи, различные антисептические средства.
Существуют следующие пути передачи гонококковой инфекции: половой
(при естественном или извращенном контакте с больным), внеопловой у девочек
(посредством инфецированных губок, пеленок, горшков, рук, загрязненных
выделениями больного), контактный (при прохождении новорожденного через
родовые пути больной матери).
Патогенез. 1. Врожденного иммунитета к гонококковой инфекции не
существует. 2. Истинный иммунитет после перенесенной гонореи не
формируется. 3. В организме больного гонококки могут размножаться в фагоцитах.
Гонококки обнаруживаются в виде скоплений вне и внутри
нейтрофильных лейкоцитов в гнойных выделениях больных гонококковой
инфекцией. Однако в фагоцитах они не погибают, а размножаются, т. е.
наблюдается эндоцитобиоз. Возможно метастазирование гонококков в
различные органы и ткани (гоноартрит, гойокардит); размножение гонококков в
русле крови может обусловить развитие гонококкового сепсиса. Под действием
химиотерапевтических препаратов (бензилпенициллин и др.) фагоцитированные
гонококки могут разрушаться (завершенный фагоцитоз).
При попадании гонококков на слизистую оболочку мочеиспускательного
канала мужчин и женщин они размножаются и распространяются по ее
поверхности, проникая в уретральные железы и лакуны. Возможно попадание
гонококков на слизистую оболочку задней уретры мужчин, а по выводным
протокам — в предстательную железу. Через семявыводящий проток гонококки
могут проникать в придатки яичка и вызывать их воспаление. Наряду с
распространением per conti-nuitatem возможно также лимфогенное
распространение гонококков. Внедряясь в слизистую оболочку мочеиспускательного канала женщин, гонококки вызывают воспаление слизистой
оболочки шейки матки, труб, яичников.
Учитывая особенности клинических проявлений, различают:
гонококковую инфекцию у мужчин, женщин, девочек.
Классификация по МКБ Х пересмотра
А 54.0. Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта без
абсцедирования периуретральных и придаточных желез.
А 54.1. Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта с
абсцедированием периуретральных и придаточных желез.
А 54.2. Гонококковый пельвиоперитонит и другая гонококковая инфекция
мочеполовых органов.
121
А 54.3. Гонококковая инфекция глаз.
А 54.4. Гонококковая инфекция костно-мышечной системы.
А 54.5. Гонококковый фарингит.
А 54.6. Гонококковая инфекция аноректальной области.
А 54.8. Другие гонококковые инфекции.
Утвержден протокол ведения больных гонококквой инфекцией №415, в
котором определен спектр диагностических и лечебных вмешательств,
объедененных следующими моделями: гонококковая инфекция локализованная
и гонококквоая инфекция с системными проявлениями.
Для установления диагноза гонореи наибольшее значение имеют:
1. Анамнез.
2. Клиническая картина.
3. Данные бактериоскопического исследования.
4. Данные культурального исследования (посев материала на
искусственные питательные среды).
Бактериоскопическое исследование включает микроскопию мазков,
окрашенных по Граму (гонококки грамотрицательны) и метиленовым синим.
Материал для бактериоскопического и культурального исследовании:
1) выделения или соскоб слизистой оболочки мочеиспускательного
канала, секрет предстательной железы и семенных пузырьков у мужчин;
2) мазок из мочеиспускательного канала, надвлагалищной части шейки
матки у женщин;
3) мазок из мочеиспускательного канала, влагалища и прямой кишки у
девочек.
ГОНОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ У МУЖЧИН
Клиника. Все формы заболевания могут сопровождаться местными и
отдаленными (метастатическими) осложнениями. Наиболее часто наблюдается
поражение мочеиспускательного канала (гонококковый уретрит). Заболевание
развивается после инкубационного периода, который составляет в среднем 2—5
дней, но может быть более продолжительным (1—3 недели и больше).
Развивается свежий гонорейный уретрит (схема).
122
Для топографической диагностики гонококкового уретрита применяют
пробу Томпсона (двухстаканную пробу) (рис.).
Рис. 4. Порции мочи при уретрите: переднем: I — мутная; 2 — прозрачная;
заднем: 1, 2 — мутная.
Клинические симптомы острого переднего гонококкового уретрита:
1. Жалобы на режущую боль в начале мочеиспускания.
2. Болезненные эрекции.
3. Покраснение и отечность губчатой части наружного отверстия уретры.
4. Гнойные выделения из уретры.
5. Мутная моча I порции, прозрачная — II порции.
При попадании гонококков в заднюю часть мочеиспускательного канала
развивается тотальный гонорейный уретрит. При этом у больных часто
появляются жалобы: 1) на учащенные позывы к мочеиспусканию, особенно в
дневное время; 2) резкую боль в конце акта мочеиспускания; 3) тотальную
пиурию (мутная моча в обеих порциях при двухстаканной пробе), 4)
терминальную гематурию (кровь в моче во второй порции).
Клинические симптомы переднего гонококкового уретрита: 1. Гиперемия
и отек губчатой части наружного отверстия уретры едва заметны или
отсутствуют.
2. Выделения из мочеиспускательного канала скудные (слизисто-
гнойные), иногда определяются только после надавливания на него.
3. Субъективные ощущения незначительны или отсутствуют.
4. Моча I порции прозрачная с небольшим количеством оседающих на дно
гнойных нитей и хлопьев или мутноватая (опалесцирующая).
123
Задний торпидный гонококковый уретрит развивается малосимптомно.
При двухстаканной пробе обнаруживаются гнойные нити и хлопья в I и во II
порциях мочи.
Подострый гонококковый уретрит по клиническим симптомам занимает
промежуточное место между острым и торпидным.
Ггонококковая инфекция с системными проявлениями клинически ха-
рактеризуется скудными выделениями из мочеиспускательного канала
преимущественно в виде капли утром. Субъективные ощущения незначительны.
Течение хронического гонорейного уретрита нередко периодически прерывается
периодами обострения. Как правило, они возникают под влиянием употребления
алкоголя, чрезмерной физической нагрузки, полового возбуждения. Для
уточнения клинических проявлений хронического гонорейного уретрита
необходимо исследование состояния мочеиспускательного канала с помощью
уретроскопа.
Изменения слизистой оболочки мочеиспускательного канала при
гонококковой инфекции с ситемными проявлениями:
1. Мягкий инфильтрат.
2. Твердый инфильтрат.
3 Метаплазия слизистой оболочки уретры.
4. Десквамация слизистой оболочки уретры.
5. Открытый уретральный аденит.
6. Закрытый уретральный аденит.
7. Рубцовые сужения мочеиспускательного канала (стриктуры уретры).
Осложнения гонококкового уретрита:
1. Баланопостит (воспаление внутреннего листка крайней плоти и головки
полового члена).
2. Воспалительный фимоз.
3. Парафимоз.
4. Абсцесс желез крайней плоти (тизониёвых)
5. Воспаление парауретральных протоков.
6. Воспаление желез и лакун мочеиспускательного канала — литтреиты и
морганиты.
7. Периуретральные абсцессы.
8. Воспаление кавернозных тел.
9. Воспаление бульбоуретральных желез (катаральный, фолликулярный
куперит).
10. Воспаление придатка яичка (эпидидимит).
11. Воспаление семявыводящего протока (деферентит).
12. Острый периорхит (гидроцеле).
13. Воспаление предстательной железы (простатит),
14. Воспаление семенного пузырька (везикулит).
15. Бесплодие.
Клинические симптомы гонококкового эпидидимита:
124
1. Боль в пораженном придатке.
2. Покраснение кожи мошонки соответствующей половины.
3. Нарушение общего состояния (повышение температуры тела до 38—39
°С, недомогание, головная боль).
4. Инфильтрация и отечность в области придатка яичка.
В течение нескольких дней болезненные явления нарастают (2—5 дней),
затем постепенно (через 2—4 недели) уменьшаются. Однако нередко полного
рассасывания инфильтратов хвосте придатка яичка не наблюдается, происходит
замещение инфильтрата рубцовой тканью. Это сдавливает проток придатка яичка. При двухстороннем эпидидимите наблюдается азоспермия,
обусловливающая бесплодие.
Наиболее частым осложнением гонококковой инфекции у мужчин
является простатит (схема).
По течению гонорейный простатит может быть острым и хроническим.
При остром простатите обычно наблюдаются общие нарушения —
недомогание, повышение температуры тела, дизурические явления, боль в
области промежности. При ректальном обследовании обнаруживаются
болезненная плотноватая инфильтрация, увеличение доли или всей железы. Может формироваться абсцесс предстательной железы.
Хронический простатит может протекать без выраженных субъективных
ощущений. Иногда он проявляется скудными выделениями из уретры,
учащенными позывами к мочеиспусканию, неприятными ощущениями в
мочеиспускательном канале. В анализе секрета предстательной железы
обнаруживаются лейкоциты (10—-15 и более в поле зрения), количество
липидных зерен уменьшается. Нарушение тонуса стенки выводных протоков
железы приводит к спонтанному выделению ее секрета при мочеиспускании или
дефекации (простаторея). Хронический простатит нередко сопровождается
также невротическими явлениями и половыми расстройствами.
125
ГОНОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ С ЛОКАЛИЗАЦИЕЙ ВНЕ
МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Гонококковый фарингит и тонзиллит возникает, как правило, вследствие
орогенитальных половых контактов.
Клиника: катаральное воспаление слизистых оболочек, почти не
сопровождающееся субъективными ощущениями.
Гонококковый конъюнктивит. Поражение глаз у взрослых обусловлено
внесением гонококков руками, загрязненными инфицированными выделениями
из мочеполовых органов, а у новорожденных — при прохождении через
родовые пути больных матерей.
Клиника: покраснение конъюнктивы, покраснение и отечность век,
обильное гнойное отделяемое, засыхающее в виде корки желто-зеленого цвета.
Опасность возникновения язвенного кератита.
Диссеминированная гонококковаяя инфекция. Возможна гематогенная
диссеминация гонококков, обусловливающая попадание их в различные органы
и ткани:
артрит, эндокардит, менингит, гепатит, поражение кожи, перитонит,
сепсис.
ЛЕЧЕНИЕ ГОНОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ
Обязательному обследованию и лечению подлежат все половые партнеры
больных с симптомами, если они имели половой контакт с больными за
последние 14 дней, или обследуется и лечится последний половой партнер, если
контакт был ранее. При отсутствии симптомов у больного обследованию и
лечению подлежат все половые партнеры за последние 90 дней. В период
лечения от половых контактов рекомендуется воздержаться. В период
диспансерного наблюдения половая жизнь без использования презерватива не
рекомендуется.
ЛЕЧЕНИЕ ГОНОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ НИЖНИХ ОТДЕЛОВ
МОЧЕПОЛОВОГО ТРАКТА БЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ
Рекомендуемые схемы: цефтриаксон внутримышечно 250 мг
однократно или ципрофлоксации 500 мг внутрь однократно.
Альтернативные схемы: офлоксации 400 мг внутрь однократно, или
спектиномицин 2,0 г однократно, или цефодизим в/м 500 мг однократно.
126
ЛЕЧЕНИЕ ГОНОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ НИЖНИХ ОТДЕЛОВ
МОЧЕПОЛОВОГО ТРАКТА С ОСЛОЖНЕНИЯМИ И ГОНОРЕИ ВЕРХНИХ
ОТДЕЛОВ И ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА
ДИССЕМИНИРОВАННАЯ ГОНОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ
Рекомендуемая схема: цефтриаксон 1,0 г в/м или в/в каждые 24 часа.
Альтернативные схемы: цефотаксим 1,0 г в/в каждые 8 часов, или
канамицин 1 млн ЕД в/м каждые 12 часов, или ципрофлоксации 500 мг в/в
каждые 12 часов, или спектиномицин 2,0 в/м каждые 12 часов.
Внутривенная или внутримышечная терапия основным или одним из
альтернативных препаратов должна продолжаться 7 дней рекомендуется
проводить в стационаре и продолжать не мене 24-48 часов. После разрешения
клинической симптоматики можно перейти на пероральную терапию одним из
следующих препаратов: ципрофлоксации 500 мг внутрь каждые 12 часов или
офлоксации 400 мг внутрь каждые 12 часов.
Замечания по фармакотерапии
С целью профилактики сопутствующей хламидийной ин фекции все
вышеуказанные схемы лечения необходимо сопровождать назначением одного
из следующих препаратов: азитромицин 1,0 г внутрь однократно или
доксициклин по 100 мг каждые 12 часов, в течение 7 дней.
При обнаружении ассоциации гонорейной и трихомонадной инфекции
одновременно с антибактериальной терапией следует назначать протистоцидные
препараты по схемам, указанные в разделе Трихомониаз.
ЛЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ
Лечение беременных осуществляется на любом сроке в соот ветствии с
установленным диагнозом. Препаратами выбора являются: макролиды
(эритромицин), спектиномицин, некоторые це-фалоспорины (цефтриаксон).
Противопоказаны тетрациклины, фторхинолоны, аминогликозиды,
левомицетин.
Рекомендуемая схема: цефтриаксон 250 мг в/м однократно.
Альтернативные схемы: спектиномицин 2,0 г в/м однократно или
амоксициллин
1,0 г 3 раза в сутки внутрь в течение 1 дня с учетом определения
чувствительности к пенициллину, для исключения наличия
пенициллиназопродуцирующих штаммов.
ЛЕЧЕНИЕ ГОНОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ ГЛАЗ
Рекомендуемая схема: цефтриаксон 1,0 г в/м однократно.
127
ЛЕЧЕНИЕ ОФТАЛЬМИИ НОВОРОЖДЕННЫХ
Рекомендуемые схемы: цефтриаксон 25-50 мг/кг массы тела (не более
125 мг) в/м или в/в однократно,
цефотаксим 100 мг/кг массы тела в/м однократно. Местно: раствор NaCI
0.9% многократное промывание конъюнктивы. Необходимо обследование и
лечение матери и ее полового партнера.
ПРОФИЛАКТИКА ОФТАЛЬМИИ НОВОРОЖДЕННЫХ
Рекомендуемые схемы: нитрат серебра водный раствор 1 % однократно
по 2-3 капли в каждый глаз или эритромициновая глазная мазь 0,5-1 %
однократно.
ЛЕЧЕНИЕ ГОНОКОККОВОГО ФАРИНГИТА
Применяются схемы лечения, указанные в разделе «Лечение
неосложненной гонококковой инфекции нижних отделов мочеполового тракта»
ЛЕЧЕНИЕ АНОРЕКТАЛЬНОЙ ГОНОРЕИ
Применяются схемы лечения, указанные в разделе «Лечение
неосложненной гонореи нижних отделов мочеполового тракта»
ЛЕЧЕНИЕ ГОНОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ
Рекомендуемые схемы лечения (при массе тела менее 45 кг):
цефтриаксон 125 мг в/м однократно.
Альтернативная схема: спектиномицин 40 мг на 1 кг массы тела не
более 2,0 г в/м однократно
При массе тела более 45 кг применяются схемы лечения для взрослых с
учетом противопоказаний к назначению препаратов.
ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ НЕОНАТАЛЬНОЙ ГОНОКОККОВОЙ
ИНФЕКЦИИ
Рекомендуемая схема лечения: цефтриаксон 25-50 мг на 1 кг массы тела
в/м или в/в 1 раз в сутки в течение 7 дней. При менингите — не менее 10-14
дней.
Альтернативная схема: цефотаксим 25 мг на 1 кг массы тела в/м или в/в
каждые 12 часов в течение 7 дней. При менингите — не менее 10-14 дней.
128
ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НОВОРОЖДЕННЫХ, РО-
ДИВШИХСЯ ОТ МАТЕРЕЙ, БОЛЬНЫХ ГОНОКОККОВОЙ
ИНФЕКЦИЕЙ.
Рекомендуемая схема: цефтриаксон 25-50 мг на 1 кг массы тела (не
более 125 мг) в/м однократно.
Показания к лечению
Гонококковая инфекция у детей, беременных, осложненное течение
гонококковой инфекции (эндометрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит,
простатит, эпидидимит, конъюнктивит, поражения сердечно-сосудистой,
нервной системы, опорно-двигательного аппарата и т.д.).
Требования к результатам лечения
Исчезновение Neisseria gonorrhoea и разрешение клинических проявлений
гонококковой инфекции.
Тактика при отсутствии эффекта лечения
• Определение чувствительности N. gonorrhoeae к антибиотикам.
• Определение -лактамазной активности N. gonorrhoeae (при наличии
показаний).
Назначение антибиотика (или комбинации препаратов) других химических
групп.
Вопросы для самоподготовки:
1. Классификация гонококковой инфекуции?
2. Лабораторная диагностика гонококковой инфекции.
НЕГОНОКОККОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ
ОРГАНОВ
Студент должен знать и уметь:
1. Правильно распознавать и дифференцировать с похожими
заболеваниями: хламидиоз, микоплазмоз, трихомониаз (прежде всего с
гонококковой инфекцией) по следующей схеме: а) симптомы болезни,
оцениваемые по субъективным о объективным данным; б) конкретизация
диагноза и дифференцирование заболеваний на основании данных
лабораторного исследования.
2. Уметь назначить рациональное лечение хламидиоза, микоплазмоза и
трихомониаза.
3. Знать и уметь оформлять медицинскую документацию и оценивать
качество терапии.
129
ТРИХОМОНИАЗ
КЛАССИФИКАЦИЯ МКБ Х пересмотра
А 59.0. Урогенитальный трихомониаз.
А 59.8. Трихомониаз других локализаций А59.8.
Трихомоноз — распространенное паразитарное заболевание,
передающееся, как правило, половым путем.
Возбудитель — Trichomonas vaginalis относится к типу простейших,
классу жгутиковых.
Влагалищная трихомонада активно перемещается с помощью жгутиков и
волнообразной мембраны, обитает только в мочеполовых органах человека.
Длина ее 13—18 мкм, иногда достигает 30 мкм. На трихомонады губительно
действуют температура выше 45 °С, высушивание.
Путь заражения трихомонозом — половой и реже внеполовой
(посредством губок, мочалок, горшков, загрязненных выделениями больных).
Клиника. Инкубационный период трихомоноза длится 7—10 дней, иногда
может быть более коротким (до 3 дней) и более продолжительным (до 1 мес. и
более).
У мужчин трихомонозом могут поражаться мочеиспускательный канал,
парауретральные протоки, крайняя плоть полового члена, придатки яичек. У
женщин—мочеиспускательный канал, большие железы преддверия, влагалище,
канал шейки матки. Значительно реже развивается восходящая мочевая инфекция (цистит, пиелонефрит).
У новорожденных трихомоноз развивается вследствие заражения
выделениями из канала шейки матки рожениц.
У девочек поражается мочеполовая система, чаще развивается
вульвовагинит. В прямой кишке влагалищные трихомонады не паразитируют,
проктита не вызывают.
По течению заболевания различают свежий (острый, подострый,
торпидный) и хронический (давность заболевания более 2 мес.) трихомоноз;
трихомонадоносительство.
Острый трихомоноз протекает у мужчин с умеренно выраженными
воспалительными явлениями уретрита и его осложнений — эпидидимита,
простатита, везикулита и др. При распространении воспалительного процесса на
заднюю часть мочеиспускательного канала развиваются симптомы
уретроцистита (учащенные и императивные позывы к мочеиспуканию, боль в
конце мочеиспускания, тотальная пиурия, терминальная гематурия).
Хронический трихомоноз вызывает в слизистой оболочке
мочеиспускательного канала такие же изменения, как и при хронической
гонорее, развитие инфильтративных очагов, рубцовых стриктур, изменения
эпителия.
Нередко у мужчин трихомоноз протекает малосимптомно или без
субъективных расстройств.
130
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]