Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Учебное пособие к практическим занятиям по дерматовенерологии для студентов лечебного факультета
.pdf
Редкой формой заболевания, особенно в настоящее время, является
злокачественный сифилис (Syphilis maligna). Развитие его может быть
обусловлено значительным снижением защитных реакций организма вследствие
хронических интоксикаций (алкоголизм, наркомания) или других тяжелых
общих заболеваний (туберкулез, малярия и др.). Течение злокачественного
(сифилиса характеризуется сокращением инкубационного периода до
нескольких дней (7—10). Появляющаяся первичная сифилома нередко обладает
склонностью к периферическому росту, глубокому распаду длительность
первичного периода также сокращается до 3—4 недель. Нередко во вторичном
периоде заболевания у больных наблюдаются пустулезные высыпания
(импетиго, эктимы, рупии), сопровождающиеся ими явлениями, повышенной
температурой тела. Могут появляться глубокие изъязвления слизистых
оболочек. Явления полиаденита чаще всего отсутствуют и серологические
реакции крови могут быть отрицательными.
Классификация сифилиса.
1. Первичный серонегативный сифилис (Lues I seronegativa).
2. Первичный серопозитивный сифилис (Lues I seropositiva).
3. Вторичный свежий сифилис (Lues II recens).
4. Вторичный рецидивный сифилис (Lues II recidiva).
5. Вторичный латентный сифилис (Lues II latens).
6. Третичный активный сифилис (Lues III activa).
7. Третичный скрытый сифилис (Lues III latens) диагностируют у
больных, не имеющих клинических проявлений болезни, но в прошлом
перенесших активные проявления третичного периода.
8. Скрытый сифилис ранний (Lues latens praecox).
9. Скрытый сифилис поздний (Lues latens tarda).
10. Ранний врожденный сифилис (от 0 до 4 лет) (Lues congenita praecox).
11. Ранний врожденный сифилис скрытый (Lues ongenita latens praecox),
12. Поздний врожденный сифилис (от 4 лет и более) (Lues congenita
tarda),
13. Поздний врожденный сифилис скрытый (Lues сongenita. latens tarda).
14. Висцеральный сифилис (с указанием пораженнoгo органа) (Lues
visceralis).
15. Сифилис нервной системы (Lues nervosa praecox; tarda).
16. Сухотка спинная (Tabes dorsalis).
17. Прогрессивный паралич (Paralitis progressiva).
МКБ Х пересмотр
А 50. Врожденный сифилис.
А 50.0. Ранний врожденный сифилис с симптомами.
А 50.1. Ранний врожденный сифилис скрытый.
А 50.2. Ранний врожденный сифилис неуточненный.
А 50.3. Позднее врожденное сифилитическое поражение глаз.
91
А 50.4. Поздний врожденный нейросифилис (ювенильный нейросифилис).
А 50.5. Другие формы позднего врожденного сифилиса с симптомами.
А 50.6. Поздний врожденный сифилис скрытый.
А 50.7. Поздний врожденный сифилис неуточненный.
А 51. Ранний сифилис.
А 51.0. Первичный сифилис половых органов.
А 51.1. Первичный сифилис анальной области.
А 51.2. Первичный сифилис других локализаций.
А 51.3. Вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек.
А 51.4. Другие формы вторичного сифилиса.
А 51.5. Ранний сифилис скрытый.
А 51.9. Ранний сифилис неуточненный.
А 52. Поздний сифилис.
А 52.0. Сифилис сердечно-сосудистой системы.
А 52.1. Нейросифилис с симптомами.
А 52.2. Асимптомный нейросифилис.
А 52.3. Нейросифилис неуточненный.
А 52.7. Другие симптомы позднего сифилиса.
А 52.8. Поздний сифилис скрытый.
А 52.9. Поздний сифилис неуточненный.
А 53. Другие и неуточненные формы сифилиса.
А 53.0. Скрытый сифилис, неуточненный как ранний или поздний.
А 53.9. Сифилис неуточненный.
ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПЕРВИЧНОГО
СИФИЛИСА
Твердый шанкр
Твердый шанкр (первичная сифилома — Ulcus durum, sclerosis primaria) ~
поверхностная эрозия или язва блюдцеобразной формы, круглая или овальная с
ровными, резко отграниченными от окружающих участков кожи краями. При
пальпации основания твердого шанкра определяется выраженное уплотнение в
виде пластинки (хрящевой плотности). Поверхность эрозии или язвы гладкая,
цвета сырого мяса, покрытая скудным серозным отделяемым, благодаря чему
имеет своеобразный зеркальный блеск (эрозивный твердый шанкр). Иногда на
поверхности твердого шанкра может образоваться плотный налет серовато-.
желтого цвета, напоминающий испорченное сало (язвенный твердый шанкр).
При этом воспалительных явлений со стороны окружающей кожи и
субъективных ощущений не наблюдается.
92
Размеры шанкра обычно составляют 10—20 мм в диаметре. Твердый
шанкр образуется на месте внедрения бледной трепонемы в кожу или слизистые
оболочки.
Твердый шанкр имеет следующие разновидности:
1) по величине — карликовый (20 мм в диаметр ре) и гигантский (40—50
мм в диаметре и более); 2) по количеству — одиночный и множественный; 3) по
локализации—генитальные, экстрагенитальные, целующиеся (отпечатки),
биполярные; 4) по форме — подковообразный, кольцевидный, щелевидный и
др.; 5) по характеру инфильтрата в основании —пластинчатый, узловатый,
пергаментный; 6) по внешнему виду псевдодифтерический (поверхность
шанкра покрыта налетом только в центральной части), ожоговый (выраженное
эрозирование поверхности шанкра), геморрагический (петехии на дне шанкра).
Атипичные формы твердого шанкра. 1. Шанкр-амигдалит
характеризуется асимметричным увеличением и уплотнением небной
миндалины без образования эрозии и язвы с четкими границами, ее,
покраснением. Сопровождается нередко болезненностью, затруднением при
глотании.
2. Шанкр-панариций диагностируется при поражении дистальной фаланги
пальца кисти (чаще указательного). Представляет собой глубокую язву с дном,
сокрытым гнойно-некротическим распадом, края ее неровные, нависающие или
подрытые, В глубине язвы нередко определяются сухожилия. Весь палец
булавовидно вздут, синюшно-багровый, отечный. Поражение сопровождается
выраженной болезненностью (стреляющая боль). Регионарный лимфаденит
(локтевой, подмышечный) также болезнен, что еще более затрудняет
диагностику сифиломы.
3. Индуративный отек возникает преимущественно в области малых или
больших половых губ у женщин, крайней плоти или мошонки у мужчин. Эрозия
или язва как признаки первичной сифиломы могут отсутствовать или же быть
незаметными вследствие развившегося асимметричного плотного отека.
Пораженный орган увеличен в размерах, кожа приобретает синюшно-красный
оттенок, однако цвет ее может не отличаться от внешне здоровой кожи, на
ощупь она плотная. При надавливании на нее пальцем ямки не остается.
Субъективными ощущениями поражение не сопровождается, при пальпации
безболезненно. Регресс этой формы твердого шанкра даже под действием
специфической терапии происходит очень медленно.
Диагностика атипичных форм первичной сифиломы всегда
затруднительна. В одних случаях (индуративный отек, шанкр-амигдалит) это
объясняется отсутствием таких характерных для нее клинических признаков,
как правильно округлая или овальная форма эрозии или язвы, в других (шанкрпанариций) — наличием выраженных воспалительных явлений, болевых
ощущений. Может наблюдаться болезненный с выраженными воспалительными
явлениями регионарный подмышечный лимфаденит, сопровождающий. шанкрпанариций. При атипичных формах шанкра с трудом микроскопически
93
обнаруживается бледная трепонема. Большую роль в их диагностике играют серологические исследования крови.
При локализации твердого шанкра на головке полового члена или на
внутреннем листке крайней плоти может развиваться баланит или
баланопостит. При этом воспаляется кожа всей головки или внутреннего
листка крайней плоти. У женщин твердый шанкр, располагаясь в области
вульвы, может осложняться воспалением слизистой оболочки всей вульвы или
влагалища (вульвит или вульвовагинит).
При локализации твердого шанкра у мужчин в области венечной борозды
или внутреннего листка крайней плоти может развиться фимоз, проявляющийся
в виде отечности/ увеличений в размерах, покраснении и болезненности
полового члена. Вследствие отечности крайней плоти головка не открывается,
из суженного отверстия крайней плоти выделяется гной.
Если развивается выраженный отек крайней плоти при обнаженной
головке полового члена, возникает парафимоз. Отечное и инфильтрированное
отверстие крайней плоти ущемляет головку. Поскольку при этом происходят
механические нарушения крово- и лимфообращения, то отечность
увеличивается. При несвоевременном вправлении головки возможно омертвение
тканей крайней плоти.
Наиболее тяжелыми, но гораздо реже встречающимися осложнениями
являются такие, как гангренизация и фагеденизм. Обычно они развиваются у
ослабленных больных (хронические интоксикации — алкоголизм, наркомания и
др.) в результате присоединения фузоспирилдезной инфекции. Такие
осложнения (фагеденизм) характеризуются распространением процесса некроза
тканей вглубь и по периферии очага поражения. На поверхности шанкра
образуется грязно-серый или черный струп. При удалении струпа остается
глубокая общирная язва с неровными краями, наблюдаются повышение
температуры тела, озноб, головная боль и другие общие явления. На месте гангренозной язвы остается грубый неровный рубец.
Диагностика осложненных форм твердого шанкра бывает крайне
затруднена. Для устранения воспалительных явлений применяются примочки с
изотоническим раствором натрия хлорида, что облегчает микроскопическое
обнаружение возбудителя.
Гистологические особенности твердого шанкра. В дерме формируется
воспалительный плотный инфильтрат, состоящий из множества лимфоцитов и
плазматических клеток. Кровеносные и лимфатические сосуды в области
инфильтрата значительно изменены (эндо-, мезо-, периваскулит). Сосудистые
стенки пронизаны клеточным инфильтратом, наблюдаются пролиферация
эндотелия, облитерация и тромбоз отдельных сосудов. Бледные трепонемы
обнаруживаются преимущественно внутри и вокруг капилляров и лимфатических сосудов.
94
Поражения лимфатических узлов
Обычно на 5—7-й или 10-й день. После появления твердого шанкра
увеличиваются близко расположенные к нему лимфатические узлы. Величина
их напоминает размеры фасоли или лесного ореха. Лимфатические узлы имеют
плотноэластическую консистенцию, не спаяны между собой, с кожей и
окружающими тканями. При пальпации безболезненны, подвижны. Кожа над
ними без признаков воспаления. Эти характерные изменения лимфатических
узлов при сифилисе носят название регионарного склераденита (лимфаденита,
бубона).
Спустя две недели после появления твердого шанкра развивается
двусторонний склераденит. Редко наблюдается перекрестный склераденит —
увеличение регионарного лимфатического узла на противоположной шанкру
стороне.
Течение первичного периода сифилиса
В последние годы течение первичного периода сифилиса приобрело
следующие особенности.
1. Удлинение инкубационного периода (до 3—4 мес. у отдельных
больных).
2. Преобладание язвенных шанкров и их множественность у одного и того
же больного.
3. Осложнение твердого шанкра вторичной инфекцией с развитием
фимоза.
4. Возможное отсутствие выраженного уплотнения в основании твердого
шанкра.
5. Довольно частая экстрагенитальная локализация твердого шанкра.
6. Отсутствие специфического склераденита (иногда) или его
односторонность.
7. Частая регистрация реакции обострения под действием специфической
терапии.
8. Более раннее появление признаков вторичного свежего сифилиса.
95
ЗАДАНИЕ № 11
ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
ВТОРИЧНОГО И ТРЕТИЧНОГО СИФИЛИСА
Студент должен знать:
1. Течение вторичного сифилиса
2. Клинические проявления вторичного сифилиса
3. Клиника розеолезного сифилиса и дифф. диагноз
4. Клиника и дифф. диагноз вторичного папулезного сифилиса
5. Клиника и дифф. диагноз сифилитической лейкодермы
6. Клиника и дифф. диагноз сифилитической плешивости
7. Клиника и дифф. диагноз третичного бугоркового сифилиса
8. Клиника и дифф. диагноз гуммозного сифилиса
Студенты должны уметь: диагностировать клинические формы и стадии
сифилиса, проводить дифференциальную диагностику в типичных случаях.
В процессе самоподготовки студенты должны подготовить реферативные
сообщения по теме:
1. Особенности клиники течения вторичного сифилиса
2. Дифф. диагностики вторичного периода.
Клинические проявления вторичного сифилиса у некоторых больных
предшествуют высыпаниям на коже и слизистых оболочках. Наблюдаются
общее недомогание, головная боль ночью, боль в костях, булемия, иногда
субфебрильная температура тела. Все эти явления проходят при появлении
сыпи.
Lues II recens. Обнаруживают остатки твердого шанкра, регионарный
бубон, полиаденит и мономорфную или полиморфную сыпь, состоящую из
розеол, папул, реже пустул. Серологические реакции крови, а иногда и
спинномозговой жидкости положительны.
Lues II latens. Отсутствуют высыпания, возможен полиаденит. Результаты
классических серологических реакций крови, а иногда и спинномозговой
жидкости положительные.
Lues II recldiva. На коже выявляют асимметрично расположенные
сгруппированные папулы, розеолы, пустулы. У ряда больных обнаруживают
лейкодерму, специфическую алопецию.
96
Кроме поражения кожи и слизистых оболочек при вторичном сифилисе
обнаруживают изменения лимфатических узлов (специфический полиаденит), а
также иногда поражения костной системы (ревматоидная боль, остеопериостит,
артралгия); нервной системы (менингит, радикулит); внутренних органов
(сифилитические аортит, миокардит, гепатит, гастрит, гломе-рулонефрит и др.).
При вторичном свежем и вторичном рецидивном сифилисе наблюдаются
следующие разновидности сифилида: пятнистый, папулезный, пустулезный,
пигментный, специфическое облысение.
Характеристика высыпаний вторичного периода сифилиса
(вторичных сифилидов)
Высыпания во вторичном периоде сифилиса имеют следующие
характерные признаки.
1. Локализация сифилидов—в любом месте.
2. Очертания округлые, границы с внешне здоровой кожей четкие.
3. Расположение фокусное (отсутствие склонности к периферическому
росту и слиянию).
4. Окраска розовато-красноватая с медным или синюшным оттенком
(розеолы розового цвета).
5. Субъективные ощущения отсутствуют.
6. Течение доброкачественное, самопроизвольное регрессирование без
каких-либо стойких изменений.
7. Контагиозность сифилидов высокая (на поврежденной поверхности
папул кожи и слизистых оболочек, широких кондилом, трещинах и эрозиях
находится огромное количество высоковирулентных бледных трепонем,
которыми может инфицироваться здоровый человек не только при половом
контакте с больным, но и в быту).
97
8. Серологические реакции крови (реакция Вассермана, осадочные) резко
положительны с высоким титром реагинов почти в 100 % случаев при
вторичном свежем сифилисе и в 96—98 % случаев — при свежем вторичном
рецидивном сифилисе.
9. Реакция Яриша — Герксгеймера — Лукашевича (реакция обострения)
часто наблюдается после первого введения антибиотиков больным вторичным
сифилисом. Реакция обострения проявляется повышением температуры тела и
другими общими симптомами, возможно увеличение Количества высыпаний, их
яркости и окраски. Через несколько часов после начала специфического лечения
реакция обострения проходит. Она отмечается при вторичном свежем сифилисе
у 70 % женщин и у 80 % мужчин, при вторичном рецидивном сифилисе — у
10—20 % больных.
Папулезный сифилид
Папулезный сифилид в виде свежей сыпи вторичного периода сифилиса
встречается редко, чаще наблюдается при вторичном рецидивном сифилисе.
Характеризуется высыпанием плотных, круглых, резко ограниченных,
лентикулярных или милиарных (редко) папул величиной 3—6 мм в диаметре.
Окраска папул буровато-красная (медно-красная); нередко, располагаясь на
конечностях, папулы приобретают синюшный оттенок. Субъективными
ощущениями папулезные высыпания не сопровождаются, отмечается резкая
болезненность при надавливании на центр папулы пуговча-тым зондом
(симптом Ядассона). Характерно появление чешуек на поверхности
сифилитических папул сначала в центре, а затем по- периферии в форме венчика
(«воротничок Биетта»). На месте папул остается проходящая пигментация.
Пустулезный сифилид
Пустулезный сифилид — наиболее редко встречающаяся форма
высыпаний вторичного периода сифилиса. Он развивается у ослабленных
больных, а также у лиц, употребляющих алкоголь и наркотики. Клинические
разновидности пустулезного сифилида приведены в схеме.
Угревидный, оспенновидный и импетигоподобный сифилиды, чаще
встречаются как проявления вторичного свежего сифилиса, а разновидности
98
глубоких сифилидов — эктимоподобный и рупиоидный — наблюдаются
преимущественно во вторичном рецидивном периоде. Преимущественная
локализация пустулезного сифилида на коже волосистой части головы, в
области поясницы, голеней. Он может появляться самостоятельно или в
комбинации, с другими сифилидами — папулезным, лейкодермой и др.
Сифилитическое облысение наблюдается преимущественно при
вторичном рецидивном, реже при вторичном свежем сифилисе (схема).
Мелкоочаговое сифилитическое облысение характеризуется появлением на
волосистой части головы (в области висков и затылка) мелких, размером в 1—2копеечную монету, округлых очагов резкого поредения волос. Кожа в области
этих очагов не имеет каких-либо видимых патологических изменений.
Склонность очагов облысения к периферическому росту и слиянию отсутствует.
Может наблюдаться поражение в области бороды, бровей, ресниц (симптом
Пинкуса). Через несколько недель или спустя 2—3 мес. волосы обычно
равномерно полностью отрастают и очаги специфического облысения исчезают.
Мелкоочаговоё сифилитическое облысение обусловлено
непосредственным поражением возбудителем сосудов волосяного сосочка, что
приводит к развитию воспалительного процесса в области сосочка волоса и к
нарушению его питания.
Диффузное сифилитическое облысение проявляется общим поредением
волос на голове без внешних патологических изменений кожи. Это связано,
вероятно, с общетоксическим воздействием бледных трепонем, поражением
нервной и эндокринной систем, регулирующих функциональное состояние
волосяного фолликула. Диагноз этой формы сифилитического облысения
затруднен, особенно при дифференциальной диагностике с себорейным
диффузным поредением волос (табл.2). Следует помнить о частом сочетании
различных сифилидов при вторичном сифилисе (алопеции с папулезными или
пустулезными высыпаниями на коже, с проявлением специфических высыпаний
на слизистой оболочке рта и зева) и о положительных результатах
серологических исследований крови (КСР).
99
Смешанная форма сифилитического облысения — это сочетание
мелкоочагового и диффузного выпадения волос.
Пигментный сифилид
Пигментный сифилид, или сифилитическая лейкодерма (leucoderma
syphilitica), чаще встречается как проявление вторичного рецидивного сифилиса,
но может наблюдаться и при вторичном свежем сифилисе.
Клиническая картина характеризуется появлением белесоватых (гипоили- депигментированных) пятен округлой или овальной формы на фоне
гиперпигмен-тированной кожи на различных участках тела (схемы).
100
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]