Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Тугоухость и ее виды. Учебное пособие
.pdf
41
довании порогов слышимости у детей и в случаях, когда определение
аудиометрических порогов невозможно. В качестве примера можно
привести формулу расчета усредненного порога слышимости, предложенную W/ Nyemeyer и С. Sesterhenn в 1974 г.:
РТАVЕ = АRТАVЕ - 2,5 х DL2,
где РТАVЕ – усредненный порог слышимости для частот 500–4000 Гц;
АRТАVЕ – усредненный порог акустического рефлекса для тонов тех же
частот; DL2 – различие между порогом акустического рефлекса в ответ
на тон частотой 2000 Гц и белый шум.
2.4. Регистрация слуховых вызванных потенциалов
Электрическая активность мозга, лежащая в основе генерации вызванных потенциалов, очень мала по амплитуде и измеряется в микровольтах. Исходя из этого, для выделения потенциалов необходимы две
следующие операции:
1) усиление сигнала, в результате которого амплитуда последнего
увеличивается в 75 000–150 000 раз; 2) усреднение сигнала, задачей
которого является выделение электрической активности, вызванной
акустической стимуляцией из шума, обусловленного фоновой энцефалографической активностью, мышечной – активностью, электрическими
наводками.
На рис. 21 представлена блок-схема аппаратуры, обычно используемой при регистрации слуховых вызванных потенциалов. Следует
отметить, что на результаты регистрации СВП оказывают влияние
многие факторы. К ним относятся: субъективные (непатологические)
факторы, связанные с исследуемым (возраст, пол, температура тела,
бодрствование или сон, медикаментозный фон, мышечная активность);
факторы, связанные со стимуляцией (частота, длительность, интенсивность, скорость предъявления, полярность, тип используемого преобразователя, маскировка, вид предъявления); факторы, связанные с процессом регистрации (тип и монтаж электродов, усиление, параметры
фильтрации, время анализа, усреднение сигнала); субъективные патологические факторы (кондуктивная тугоухость, улитковая тугоухость,
патология слухового нерва, патология ствола мозга, центральные слуховые нарушения).
42
Рис. 21. Блок-схема аппаратуры, используемой при регистрации
СВП (АЦП – аналого-цифровой преобразователь)
Классификация
Слуховые вызванные потенциалы (СВП), в зависимости от локализации генераторов и от времени возникновения, подразделяются на
различные классы: коротколатентные СВЛ, к которым относятся потенциалы улитки, слухового нерва (регистрируемые также при электрокохлеографии) и структур ствола мозга (стволомозговые СВП),
среднелатентные СВЛП и длиннолатентные СВИ (рис. 22).
Рис. 22. Различные классы СВП
Электрокохлеография. При электрокохлеографии регистрируется
электрическая активность улитки и слухового нерва, возникающая
в интервале 1–10 мс после предъявления стимула. Активность эта составляется из 1) пресинаптической рецепторной активности, к которой
относятся микрофонный потенциал (МП) и суммационный потенциал
(СП), генерируемые волосковыми клетками, и 2) постсинаптической
43
нервной активности, представленной потенциалом действия слухового
нерва (ПД), генерируемым периферической частью слухового нерва.
Коротколатентные СВЛ. При регистрации коротколатентных
СВП регистрируется вызванная электрическая активность слухового
нерва и структур ствола мозга, возникающая во временном окне 1–15 мс.
Коротколатентный СВП является комплексным ответом, отражающим
активность слухового нерва, улитковых ядер, ядер верхнеоливарного
комплекса, боковой петли и нижнего бугорка.
Среднелатентные СВП возникают во временном окне 10–50 мс и отражают как нервную, так и мышечную активность. К возможным генераторам относят медиальное коленчатое тело и первичную слуховую кору.
Длиннолатентные СВП регистрируются во временном окне от 50
до 400 мс и преимущественно обусловлены активностью первичной и
вторичной слуховой коры.
2.4.1. Электрокохлеография
Расположение электродов. При электрокохлеографии используется как транстимпанальное, так и экстратимпанальное расположение
электродов. При транстимпанальной регистрации используется игольчатый электрод, пронизывающий барабанную перепонку и устанавливаемый на промонториальной стенке. При экстратимпанальной электрокохлеографии используются электроды различных конструкций,
отличающиеся по форме и материалам, которые фиксируются на барабанной перепонке или коже наружного слухового прохода.
При использовании обоих видов отведений производится дифференциальная регистрация электрической активности, а именно регистрация
активности, отводимой от транс- или экстратимпанального электрода
относительно электрода, устанавливаемого на мочке или на сосцевидном отростке.
Следует иметь в виду, что при экстратимпанальном отведении амплитуда потенциалов существенно меньше, чем при транстимпанальном.
Акустическая стимуляция. В качестве стимулов используются акустические щелчки или другие короткие стимулы, которые могут обеспечить оптимальную синхронизацию разрядов волокон слухового нерва.
Как правило, в клинической практике используется интервал 100 мс, что
соответствует скорости предъявления стимулов 10/с. Укорочение межстимульного интервала сопровождается уменьшением амплитуды ПД.
44
Полоса пропускания усилителя (фильтры). Рекомендуется использовать нижнюю границу полосы от 5 до 30 Гц, а верхнюю границу – от
3 до 10 кГц.
Окно анализа. Как правило, используется окно в 10 мс.
Количество усреднений. При транстимпанальной электрокохлео-
графии используют от 200 до 1000 усреднений, в то время как при экстратимпанальной 2000–3000 усреднений.
Пресинаптические потенциалы
Как уже отмечалось, к пресинаптическим потенциалам относятся
микрофонный потенциал (МП) и суммационный потенциал (СП), генерируемые волосковыми клетками. Так как транс- и экстратимпанальные электроды располагаются вне улитки, регистрируемые потенциалы
представляют собой суммарную активность всей улитки в ответ на
акустическую стимуляцию. Оптимальным условием для регистрации
МП и СП является использование в качестве стимулов тональных посылок длительностью, как минимум, в 5–10 мс.
Постсинаптический потенциал
Постсинаптическим потенциалом, регистрируемым при электрокохлеографии, является общий потенциал действия (ПД) слухового
нерва. Он представляет собой суммарную электрическую активность
всех волокон слухового нерва, возникшую в ответ на акустическую
стимуляцию. Оптимальными акустическими стимулами при регистрации ПД являются короткие сигналы, такие как акустические щелчки,
короткие тональные импульсы и фильтрованные щелчки, обеспечивающие высокую степень синхронности разрядов различных волокон слухового нерва. Как и в случае с МП и СП, при экстратимпанальном отведении амплитуда ПД значительно меньше. Пороги визуальной детекции
ПД приближаются к порогам слышимости испытуемого, что позволяет
использовать электрокохлеографию для объективной аудиометрии.
ПД состоит из двух пиков – М, и М. Пик №, преобладает на высоких
интенсивностях стимуляции, в то время как пик М, – на низких. Повышение уровней интенсивности стимуляции сопровождается увеличением
амплитуды потенциалов и укорочением латентного периода (ЛП).
2.4.2. Коротколатентный СВП
Расположение электродов. Один из регистрирующих электродов
(положительный) располагают обычно на вертексе или по средней линии лба на границе роста волос, второй (отрицательный) помещают на
ипсилатеральный по отношению к звуковой стимуляции сосцевидный
45
отросток или мочку уха, заземляющий электрод принято укреплять на
контралатеральном по отношению к стимулу сосцевидном отростке
или мочке уха.
Акустическая стимуляция. В качестве стимулов при регистрации
коротколатентного СВП чаще всего используют короткие акустические
щелчки переменной полярности, однако не исключено также применение очень коротких тональных посылок или фильтрованных щелчков.
При стандартной методике регистрации коротколатентного СВП частота предъявления стимулов составляет от 11 до 21/с.
Полоса пропускания усилителя (фильтры). Рекомендуется использовать нижнюю границу полосы от 100 до 300 Гц, а верхнюю границу –
от 2 до 3 кГц.
Окно анализа. Рекомендуется использовать окно анализа в 10–15 мс.
У новорожденных и детей первого года жизни целесообразно увеличение окна до 20 мс.
Количество усреднений. Как правило, используют 2000–4000 усреднений.
Структура коротколатентного СВП
Коротколатентный СВП состоит из комплекса положительных пиков, обозначаемых в порядке их возникновения римскими цифрами
(волны I–VII) (рис. 23). Считается, что источником I пика является собственно слуховой нерв, II – кохлеарное ядро, III – верхнеоливарный
комплекс, IV–V – латеральная петля и нижние бугры четверохолмия,
VI–VII – внутреннее коленчатое тело. Однако с уверенностью можно
говорить лишь о том, что волна I (и, возможно, волна II) коротколатентного СВП генерируется слуховым нервом. Остальные волны могут
рассматриваться как результат суммарной активности многих генераторов, расположенных в структурах различных уровней слухового
проводящего пути.
Рис. 23. Коротколатентный СВП
Наиболее легко идентифицируемыми и постоянными являются
волны III и V. Исследования на взрослых показали, что они регистри-
46
руются вплоть до околопороговых интенсивностей звука. Другие компоненты коротколатентного СВП, как правило, возникают при подаче
звуковых стимулов, существенно превышающих пороги звуковосприятия. В этой связи волны III и V являются основными ориентирами при
аудиометрическом исследовании. Их амплитуда даже при оптимальных условиях звукового раздражения и регистрации редко превышает
0,5 мкВ. Амплитуда других компонентов потенциала, соответственно,
значительно ниже.
Коротколатентный СВП может быть успешно зарегистрирован уже
в первые часы жизни ребенка. Существенным его преимуществом является также практически полная независимость от уровня бодрствования
обследуемого. Поэтому обычно аудиометрическое исследование с использованием регистрации данного класса потенциалов проводят вскоре
после кормления новорожденного, в условиях его естественного сна.
У более старших детей (в возрасте 6–36 месяцев) коротколатентный СВП
можно регистрировать как в бодрствующем состоянии (при условии достаточного физического покоя), так и при легком медикаментозном сне
(димедрол внутримышечно, хлоралгидрат per rectum и т. п.).
К недостаткам объективной аудиометрии по данным регистрации
коротколатентного СВП можно отнести невысокую частотную специфичность получаемой в результате информации. Кроме того, при использовании низкочастотных стимулов (например 500 Гц) переменной
полярности, у больных с дискантовой тугоухостью могут наблюдаться
значительные искажения конфигурации потенциалов и уменьшение их
амплитуды. Происходит это из-за различий временных характеристик
ответов, возникающих при предъявлении стимулов с начальными фазами разрежения и сжатия. В таких случаях приходится пользоваться
звуковыми стимулами с фиксированной полярностью, несмотря на то,
что при высоких интенсивностях стимуляции начальная часть вызванного потенциала оказывается искаженной электрическим артефактом
стимула.
2.4.3. Среднелатентный СВП
Расположение электродов. Расположение регистрируюших электродов, в целом, такое же, как и при регистрации коротколатентного
СВП, однако ряд исследователей предпочитает менять местами положительный и отрицательный электроды таким образом, чтобы на регистрируемой кривой отрицательные пики были направлены вверх.
47
Акустическая стимуляция. В качестве стимулов при регистрации
ССВП можно пользоваться как широкополосными акустическими
щелчками, так и тональными посылками длительностью около 6 мс.
Полярность применяемого стимула не имеет существенного значения,
поэтому во избежание электрических артефактов целесообразнее использовать стимулы переменной полярности. Частота предъявления
стимулов при стандартной методике регистрации среднелатентного
СВП составляет 9–11/с.
Полоса пропускания усилителя (фильтры). Отводимую активность
усиливают при полосе пропускания усилителя от 10 до 100 Гц.
Окно анализа. Длительность усредняемых отрезков ЭЭГ составляет
обычно 60-100 мс от начала стимула.
Количество усреднений. Достаточно четко идентифицируемый ответ можно зарегистрировать в результате накопления 1000 постстимульных отрезков ЭЭГ.
Структура среднелатентного СВП
По времени возникновения среднелатентный СВП следует непосредственно за коротколатентным, занимая временной диапазон примерно от
10 до 50 мс с момента начала стимула. Он состоит из комплекса положительных и отрицательных пиков, наиболее постоянными из которых являются два отрицательных (Na, и Nb) и один положительный (Ра). Предполагают, что основным источником среднелатентного СВП является
первичная слуховая кора, хотя нельзя исключить в их формировании
участие подкорковых структур, в частности, таламуса.
Пороги возникновения колебаний Na и Рa примерно одинаковы
и близко соответствуют порогам звуковосприятия. Порог возникновения
колебания Na, несколько выше. Соответственно, основными ориентирами
при объективной аудиометрии должны быть пики Na и Рa. Межпиковые
амплитуды среднелатентного СВП составляют 1–2 мкВ. Значения ЛП пиков зависят от интенсивности и вида используемых стимулов и находятся,
как правило, в пределах 20–30 мc (Na), 30–40 мc (Рa) и 40–50 мc (Nb).
Известно, что среднелатентный СВП может быть зарегистрирован
в первые же часы после рождения. Правда, у новорожденных его порог
может быть достаточно высок, по сравнению с взрослыми (около 30–40 дБ
нПС). Однако уже к концу первого месяца жизни конфигурация и пороги среднелатентного СВП приближаются к таковым у взрослых. Так
же, как и коротколатентный СВП, среднелатентный СВП практически
не зависит от уровня бодрствования. Снижение его амплитуды может
48
наблюдаться лишь при глубоком наркозе. Поэтому исследование слуха
можно проводить как у бодрствующих детей, так и в состоянии естественного или медикаментозного сна.
Среднелатентный СВП обладает выраженной частотной специфичностью, что позволяет исследовать слуховые пороги в диапазоне от
500 до 4000 Гц с достаточной степенью достоверности. Более того, ЛП
основных колебаний среднелатентного СВП позволяют использовать в
качестве стимулов костнопроведенные звуковые сигналы. В результате
исследователь получает возможность определить не только пороги
слышимости, но и кохлеарный резерв, что особенно важно при наличии у ребенка смешанной или кондуктивной тугоухости.
2.4.4. Длиннолатентный СВП
Расположение электродов. Расположение отводящих электродов
при регистрации длиннолатентного СВП не отличается от такового при
записи коротколатентного и среднелатентного СВП. Однако следует
помнить, что максимальной амплитуды длиннолатентный СВП достигает над полушарием, контралатеральным по отношению к звуковой
стимуляции. Расположение регистрирующих электродов, в целом, такое же, как и при регистрации коротколатентного СВП, однако ряд исследователей предпочитает менять местами положительный и отрицательный электроды таким образом, чтобы на регистрируемой кривой
отрицательные пики были направлены вверх.
Акустическая стимуляция. Стимулами при регистрации длиннолатентного СВП служат достаточно длительные (50 мс и более) тональные
посылки. Полярность их может быть произвольной. Длиннолатентный
СВП обладает достаточно длительным периодом восстановления, поэтому желательно предъявлять стимулы один раз в 2 с и ни в коем случае не чаще одного раза в с.
Полоса пропускания усилителя (фильтры). Отводимую активность
усиливают при полосе пропускания усилителя от 0,1 до 10 Гц.
Окно анализа. Длительность усредняемых отрезков ЭЭГ составляет
обычно около 500 мс с момента начала стимула.
Количество усреднений. Для получения достоверно идентифицируемого ответа достаточно произвести 50–100 накоплений постстимульных реализаций.
Структура длиннолатентного СВП
Так же, как и среднелатентный СВП, он состоит из комплекса положительных и отрицательных колебаний, обозначаемых, соответст-
49
венно, латинскими буквами Р и N цифровыми индексами, указывающими порядок их возникновения. Для объективной аудиометрии наибольший интерес представляют волны Р1, N1 и Р2.
Источником этих колебаний является слуховая кора.
В идеальных условиях эксперимента пороги визуальной детекции
длиннолатентного СВП близки к психоакустическим порогам слышимости. Однако многие факторы могут ухудшить идентификацию ответа,
о чем будет сказано ниже. Длиннолатентный СВП характеризуется
наибольшей из всех слуховых вызванных потенциалов амплитудой.
В зависимости от интенсивности и характера звуковой стимуляции
межпиковые амплитуды составляют от 2 до 10 мкВ. ЛП пиков длиннолатентного СВП весьма вариабелен и зависит от возраста обследуемого
и интенсивности стимуляции. Так, диапазон значений ЛП пика Р1 может составлять 50–250 мс, N1– 80–350 мс, Р2– 160–450 мс. Иногда это
значительно затрудняет идентификацию длиннолатентного СВП.
У новорожденных и детей первого года жизни зарегистрировать
длиннолатентный СВП обычно не удается. Созревание потенциалов
этого класса продолжается очень долго. Лишь к 12–13-летнему возрасту
их конфигурация и ЛП становятся такими же, как у взрослых. Пороги
возникновения и амплитудные характеристики длиннолатентного СВП
в очень большой степени зависят от уровня бодрствования обследуемого. Значительное влияние на них оказывает также фактор внимания,
т. е. прислушивание пациента к предъявляемым звуковым сигналам.
Седативные препараты могут значительно снизить амплитуду коркового ответа, а наркоз, даже поверхностный, чаще всего приводит к полному их исчезновению. Все вышесказанное не может не накладывать
значительные ограничения на использование длиннолатентного СВП в
целях объективной аудиометрии у детей. Поэтому даже наибольшая
среди всех классов слуховых вызванных потенциалов частотная специфичность не может компенсировать низкую достоверность значений
порогов слышимости, получаемых при регистрации длиннолатентного
СВП.
Подводя итог вышесказанному, необходимо подчеркнуть, что вопрос о выборе класса слуховых вызванных потенциалов для объективной аудиометрии должен решаться специалистом отдельно в каждом
конкретном случае. При этом необходимо учитывать не только возраст
и состояние обследуемого, но и тот объем информации, который необходим для решения поставленной клинической задачи.
50
2.5. Отоакустическая эмиссия
Отоакустическая эмиссия (ОАЭ) представляет собой акустический
ответ, являющийся отражением нормального функционирования слухового рецептора. Это чрезвычайно слабые звуковые колебания, генерируемые улиткой, которые могут быть зарегистрированы в наружном
слуховом проходе при помощи высокочувствительного малошумящего
микрофона. Колебания эти являются результатом активных механических процессов, протекающих в органе Корти, а именно – в наружных
волосковых клетках. Активные движения последних, усиливающиеся
за счет положительной обратной связи, передаются базилярной мембране, индуцируя обратно направленные бегущие волны, достигающие
подножной пластинки стремени и приводящие в соответствующий колебательный процесс цепь слуховых косточек, барабанную перепонку
и столб воздуха в наружном слуховом проходе.
Различают спонтанную и вызванную ОАЭ. Спонтанная ОАЭ может быть зарегистрирована в наружном слуховом проходе человека в
отсутствие звуковой стимуляции.
Вызванная ОАЭ регистрируется в ответ на звуковую стимуляцию
и, в свою очередь, делится на несколько подтипов: задержанную вызванную ОАЭ (ЗВОАЭ), ОАЭ на частоте продукта искажения (Distortion Product Otoacoustic Emission – ЭРОАЕ) и ОАЭ на частоте стимуляции (Stimulus-Frequency Otoacoustic Emission),
Реально при регистрации, вызванной ОАЭ, измеряются не движения
барабанной перепонки, а звуковое давление. Именно для этих целей
обтурируется наружный слуховой проход, что способствует преобразованию смещений барабанной перепонки и вызванных ими колебаний
воздуха в звуковое давление. Кроме того, таким образом снижаются
эффекты внешнего шума.
У лиц с нормальным слухом пороги возникновения задержанной
вызванной ОАЭ и ОАЗ на частоте продукта искажения очень близки
к субъективным порогам слышимости. Отличительной особенностью
данных классов ОАЭ является то, что при наличии сенсоневральной
или кондуктивной тугоухости, сопровождающейся повышением порогов слышимости до 30 дБ и более, эмиссия перестает регистрироваться.
ЗВОАЭ представляет собой 2–3 (реже более) группы колебаний
различной частоты, возникающих через 6–8 мс после начала стимула и
продолжающихся в течение 20–30 мс. Как уже отмечалось, их ампли-
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]