Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Тугоухость и ее виды. Учебное пособие
.pdf
21
2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СЛУХОВОЙ ФУНКЦИИ
Широкая распространенность заболеваний, сопровождающихся
нарушениями слуховой функции, а также необходимость их раннего
распознавания для своевременного проведения лечебных или реабилитационных мероприятий обусловливают важность выработки правильной
диагностической тактики. В настоящее время оснащенность сурдологических центров и кабинетов современной аппаратурой позволяет
применять комплексную диагностику патологии слуха с использованием
субъективных и объективных методов исследования. Однако принятие
адекватного врачебного решения требует систематизации получаемых
при этом данных.
Нарушение слуха может быть обусловлено патологическим процессом, влияющим на различные звенья слухового анализатора, включающие в себя элементы звукопроведения (наружный слуховой проход,
среднее ухо, перилимфу внутреннего уха) и звуковосприятия. К последним относятся периферический отдел слуховой системы – орган
Корти со слуховыми рецепторами (НВК и ВВК), спиральный ганглий
с телами первых двухполюсных нейронов, не дающих перекрестов,
и центральные слуховые образования, имеющие перекресты (нейроны
наружного и внутреннего слуховых ядер, расположенных на дне IV желудочка, проводящие пути в глубине моста мозга – латеральная петля,
задние бугорки четверохолмия, внутреннее коленчатое тело) и заканчивающиеся в височной доле мозга (извилина Гешля).
Обследуя больного с жалобами на понижение слуха, врач прежде
всего должен установить вид тугоухости (кондуктивная, сенсоневральная, смешанная) и уровень поражения. При этом необходимо учитывать топографию слуховых проводящих путей. Точная дифференциальная диагностика возможна лишь при комплексном обследовании
статоакустического анализатора, включающего слуховой и вестибулярный отделы.
Исследование слуха включает:
– определение восприятия шепотной и разговорной речи,
– камертональное обследование,
– тональную пороговую и надпороговую аудиометрию,
– речевую аудиометрию,
– акустическую импелансометрию,
– регистрацию различных классов слуховых вызванных потенциалов (СВП) и отоакуетической эмиссии (ОАЭ).
22
При аудиологическом обследовании всех больных с жалобами на
снижение слуха необходимо придерживаться следующей последовательности:
– сбор анамнеза (наличие снижения слуха, его возможной связи
с перенесенными острыми и хроническими воспалительными заболеваниями уха, травмами головы и уха; наличие субъективного шума
и его характер; уточнение возможного улучшения слуха в шумной обстановке; наличие постоянного или приступообразного головокружения,
тошноты; продолжительность заболевания и т. д.);
– осмотр ЛОР-органов и, по возможности, отомикроскопия. Особое
внимание необходимо уделять сопутствующей патологии носа и носоглотки;
– исследование восприятия шепотной и разговорной речи.
2.1. Камертональное исследование
Существует много камертональных тестов, однако в повседневной
практике для дифференциальной диагностики кондуктивной и сенсоневральной тугоухости достаточно применять три весьма простых теста –
Ринне, Федеричи и Вебера. Для их выполнения необходим низкочастотный камертон C
256
, (допустимо также использование камертона С
128
).
Тест Ринне проводится следующим образом: звучащий камертон
вначале подносят к ушной раковине, а затем приставляют ножкой к сосцевидному отростку. Больной должен ответить, где он громче слышит
звучащий камертон. В норме и при сенсоневральной тугоухости громче
воспринимается звук у ушной раковины (опыт Ринне положительный,
или R+), при нарушении звукопроведения более громким воспринимается звук с сосцевидного отростка (опыт Ринне отрицательный, или R-).
Тест Федеричи (козелково-сосцевидная проба) подобен описанному
выше опыту Ринне, однако в отличие от последнего подразумевает количественную (в секундах) оценку слухового восприятия: врач измеряет
время, в течение которого больной слышит звучание камертона вначале
с козелка, а затем – с сосцевидного отростка. При нормальном слухе
и сенсоневральной тугоухости первый показатель выше (опыт Федеричи
положительный, или F+), при кондуктивной патологии наблюдается
обратная картина (опыт Федеричи отрицательный, или F-).
В тесте Веббера (определение латерализации звука), камертон ставится на темя, по средней линии головы. При кондуктивной тугоухости
звук громче воспринимается в хуже слышащем ухе, при сенсоневральной – в лучше слышащем ухе.
23
2.2. Аудиометрическое обследование
Существующие в настоящее время многочисленные аудиометрические тесты можно разделить на следующие основные группы: пороговая аудиометрия, надпороговая аудиометрия, речевая аудиометрия.
2.2.1. Тональная пороговая аудиометрия
Тональная пороговая аудиометрия осуществляются при помощи
аудиометров, отличающихся друг от друга функциональными возможностями и особенностями управления. В них предусмотрен набор частот 125, 250, 500, 750, 1000, 1500, 2000, 3000, 4000, 6000 и 8000 Гц
(в некоторых аудиометрах дополнительно введены частоты 10000, 12000
и 16000 Гц и имеется возможность переключения частот с меньшим
шагом). Стимулом является чистый тон, для маскировки используется
широкополосный или узкополосный шум. Переключение интенсивности
подаваемых стимулов производится в диапазоне от –10 до 100–120 дБ
нПС (нПС – нормальный порог слышимости) шагом в 5 Дб. Имеются
аудиометры, обеспечивающие возможность переключения интенсивностей шагом в 1 и 2 дБ. Однако во все аудиометры введено ограничение интенсивности на выходе для трех частот: 125, 250 и 8000 Гц.
Аудиометры оснащены оголовьем с двумя воздушными телефонами, костным вибратором для исследования костного звукопроведения,
кнопкой ответа пациента, микрофоном и имеют низкочастотный вход
для подключения магнитофона (или проигрывателя компакт-дисков)
с целью проведения речевой аудиометрии.
Условия, необходимые для проведения тестов. В идеале, проведение аудиометрии требует специального звукозаглушенного помещения. В случае, когда исследование проводится в условиях, не соответствующих стандартным требованиям, аудиометрист должен помнить,
что окружающий шум может оказывать влияние на результаты аудиометрии, приводя к повышению определяемых порогов слышимости.
Существуют два пути решения проблемы уменьшения окружающего
шума: использование звукозаглушенных камер, использование специальных амбушюров или внутриушных телефонов. Внутриушные телефоны были разработаны для повышения точности аудиометрических
исследований. Их применение обеспечивает существенные преимущества:
окружающий шум снижается на 30–40 дБ: за счет увеличения межушного ослабления сигнала до 70–100 дБ реже возникает необходимость
использования маскирующего шума; повышается степень воспроизводимости результатов тестирования; исключается возможность коллапса
24
наружного слухового прохода, что принципиально важно при исследовании слуха у детей и некоторых лиц пожилого возраста.
Воздушное звукопроведенне. Порогом слышимости считается наименьшая интенсивность сигнала, воспринимаемая испытуемым в 50 %
предъявлений. Исследование начинается с лучше слышащего уха. Если
испытуемый не может определить, какое ухо слышит лучше, обычно
исследование начинают с правого уха.
Исследование принято начинать с частоты 1000 Гц. Начинают
предъявление сигналов с интенсивности, предположительно хорошо
воспринимаемой данным больным. Затем уровень интенсивности стимула постепенно снижается шагом в 10 дБ вплоть до исчезновения его
восприятия (нисходящий этап). Уровень интенсивности затем повышают шагом в 5 дБ до возникновения слухового ощущения (восходящий этап). Для точного определения порогов эти этапы повторяют 2-3
раза. Значения порога наносятся на аудиограмму. Аудиограмма – графическое отражение способности испытуемого слышать чистые тоны
различных частот. Принято предъявлять тоны различных частот в следующей последовательности: 1000, 2000, (3000), 4000, (6000), 8000,
500, 250, 125 Гц.
На горизонтальной оси аудиограммы отмечены частоты, соответствующие частотам аудиометра. По вертикальной оси откладывается
интенсивность стимула в дБ по отношению к нормальным порогам
слышимости, от –10 дБ нПС (в верхней части аудиограммы) до 110–
120 дБ нПС у основания.
Костное звукопроведение. Методика измерения порогов по костному
звукопроведению обеспечивает непосредственное определение чувствительности улитки, а также возможное наличие кондуктивного компонента
(костно-воздушного интервала) на каждой из исследуемых частот.
Вместо воздушных телефонов при этом исследовании используется
костный вибратор, устанавливаемый обычно на сосцевидном отростке.
Так же, как и при исследовании воздушного звукопроведения, порогом считается наименьшая интенсивность стимула, воспринимаемая
испытуемым в 50 % предъявлений. Рекомендации по порядку предъявления частот при исследовании костного звукопроведения, в целом,
те же, что и при определении порогов воздушного звукопроведения.
Начинать следует с 1000 Гц, переходя затем к 2000 и 4000 Г и, а далее –
к 500 и 250 Гц. В большинстве аудиометров не предусмотрена возможность определения костных порогов на частотах 125, 6000 и 8000 Гц
(хотя в некоторых современных аудиометрах имеется частота 6000 Гц).
25
Определение порогов на костнопроведенные звуки (КЗ) проводится так же, как и при воздушном звукопроведении (ВЗ). В норме пороги
воздушного и костного звукопроведения совпадают или различаются
не более, чем на 5-10 дБ (рис. 10).
Рис. 10. Аудиограмма при нормальном слухе
При патологии среднего уха нарушается передача звуковых сигналов от наружного уха к внутреннему, поэтому пороги слышимости при
воздушном звукопроведении в той или иной степени повышаются. В то
же время, при костном звукопроведении сигналы воспринимаются на
нормальных уровнях интенсивности сигнала, так как рецепторный
аппарат улитки и нервные слуховые пути сохранены. Разность между
значениями порогов слышимости, определенными при воздушном
и костном звукопроведении, отражается на аудиограмме в виде костновоздушного интервала (рис. 11). В большинстве случаев при кондуктивной тугоухости определяется повышение порогов слышимости воздушнопроведенных звуков на низких частотах. Так, при экссудативном
среднем отите пороги повышаются на низких частотах на 20–40 дБ.
Нарушение порогов как по воздушному, так и по костному звукопроведению имеет место при смешанной тугоухости.
Рис.11. Аудиограмма больного с кондуктивной тугоухостью
26
Следует помнить, что пороги при КЗ не могут быть выше порогов,
полученных при ВЗ. Кроме того, при значительном повышении порогов при ВЗ, а также при некоторых видах патологии костей черепа (например, сифилитический пороз) вполне допустимо отсутствие восприятия костнопроведенных звуков. Это объясняется различием максимальной выходной интенсивности телефона (110–120 дБ) и костного
вибратора (45–80 дБ в зависимости от частоты). Аудиограмму, характеризующуюся повышением порогов при ВЗ в пределах 45 дБ, но с отсутствием КЗ на тех же частотах, следует считать ошибочной (рис. 12).
Рис. 12. Ошибочная аудиограмма
Маскировка
Исследование чистыми тонами без заглушения противоположного
уха с успехом используется при определении порогов слышимости
у лиц с нормальным слухом и с двусторонней тугоухостью. Однако его
нельзя использовать у больных с односторонней тугоухостью (в т. ч.
односторонней глухотой) и несимметричной двусторонней тугоухостью (когда различие в порогах между обоими ушами значительно).
При исследовании больного (или хуже слышащего) уха интенсивность
предъявляемого тона настолько велика, что ее достаточно для распространения через череп к противоположному (здоровому или лучше
слышащему) уху, которое воспринимает предъявляемый тон на более
низких интенсивностях, чем исследуемое ухо. При этом определяются
ложные пороги, не отражающие истинного состояния слуха.
Для правильного применения заглушения (маскировки) неисследуемого уха необходимо иметь представление о величине межушного
ослабления сигнала. Последнее означает потерю акустической энергии
при прохождении звука через ткани черепа к противоположному уху.
27
Межушное ослабление при воздушном проведении звуков составляет
40–60 дБ (в зависимости от частоты), а при костном его значения еще
ниже (от 0 дБ на частоте 250 Гц до 15 дБ на частоте 4000 Гц). Используя
внутриушные телефоны, удается достигнуть увеличения межушного
ослабления при ВЗ до 70 дБ.
Таким образом, при различной степени нарушения слуха в правом
и левом ухе опасность переслушивания сигнала весьма реальна. Достаточно типичной, в частности, является ложная кондуктивная тугоухость,
диагностируемая при односторонней сенсоневральной патологии. Предотвратить получение ошибочных результатов позволяет заглушение
(маскировка) неисследуемого уха широко- или узкополосным шумом.
Типы маскирующего шума. Наиболее распространенными вариантами маскеров являются широкополосный (так называемый белый)
и узкополосный шумы. Белый шум имеет широкополосный спектр
с энергией, равной на всех частотах. Он весьма эффективен как при тональной, так и при речевой аудиометрии, однако достаточно быстро
вызывает утомление. На низких частотах маскирующий эффект белого
шума снижается.
Узкополосный шум характеризуется узким диапазоном частот,
представленных в спектре равной мощностью. Центральная частота,
определяющая спектр узкополосного шума, выбирается на аудиометре
соответственно частоте тестового сигнала. Узкополосный шум гораздо
эффективнее белого шума при тональной аудиометрии, однако, при
проведении речевой аудиометрии эффективность его существенно
снижается. Поэтому при речевой аудиометрии предпочтительным является использование шума с речевым спектром частот, который может
быть получен путем пропускания белого шума через фильтр, ограничивающий наиболее низкие и высокие частоты.
Для определения необходимого уровня маскировки чаше всего руководствуются следующими правилами. При исследовании воздушного
звукопроведения уровень маскера должен быть на 30 дБ ниже уровня
тестового сигнала. При исследовании костного звукопроведения уровень маскера, предъявляемого в заглушаемое ухо. должен превышать
пороги воздушного звукопроведения в данном ухе на 30 дБ. Существуют и более сложные методики маскировки, например «метод плато»,
подразумевающий определение динамики изменения порога слышимости при постепенно возрастающем уровне маскера.
28
Различают эффективную, недостаточную и избыточную маскировку.
Эффективная маскировка: уровень маскера достаточен для исключения переслушивания. Недостаточная маскировка (гипомаскировка)
имеет место, когда уровень маскирующего шума, предъявляемого
в лучше слышащее ухо, недостаточен для исключения эффекта переслушивания. В результате в заглушаемом ухе больной одновременно
слышит тестовый и маскирующий сигналы. Избыточная маскировка
(гипермаскировка) имеет место при неконтролируемом повышении
уровня маскера без учета порогов слышимости в заглушаемом ухе.
Возникающее при этом ложное повышение порогов слышимости в исследуемом ухе обусловлено как непосредственным переслушиванием
маскера, так и развивающимся под воздействием чрезмерного сигнала
торможением (центральная маскировка).
Ниже приводятся некоторые наиболее типичные аудиограммы, получаемые при нарушении звукопроведения. Кондуктивная тугоухость
с дополнительным повышением порогов слышимости в области 2 кГц
(так называемый «зубец Кархарта») характерна для отосклероза (рис. 13).
Постановку диагноза облегчают данные анамнеза (постепенное снижение слуха с одной стороны с дальнейшим переходом в двустороннюю
тугоухость, шум в ушах, улучшение разборчивости речи в шуме) и отоскопии (неизмененные или истонченные барабанные перепонки).
Рис. 13. Аудиограмма больного отосклерозом
Обратная картина – кондуктивная тугоухость с понижением порога
звуковосприятия в области 2 кГц – нередко наблюдается при рубцовом,
адгезивном процессе в барабанной полости (рис. 14). Данные анамнеза
и отоскопии дополняют результаты аудиометрии.
29
Рис. 14. Аудиограмма больного адгезивным отитом
При сенсоневральной тугоухости (поражении сенсорных элементов
органа Корги) и отсутствии сопутствующего нарушения звукопроведения пороги слышимости по воздушному и костному звукопроведению
совпадают (рис. I5). Сенсоневральная тугоухость, характеризующаяся
двусторонним локальным повышением порогов звуковосприятия в области 4 кГц часто является следствием воздействия шума и (или) вибрации (рис. I6).
Рис. 15. Аудиограмма больного сенсоневральной тугоухостью
Рис. 16. Аудиограмма больного, работающего
в условиях шума и вибрации
30
Весьма характерна аудиограмма при болезни Меньера. В основе
заболевания лежит гидропс лабиринта, приводящий к нарушению
функции волосковых клеток. Поэтому пороги звуковосприятия равномерно повышаются до 50–60 дБ на всех частотах как при В3, так и при
К3. В ряде случаев отмечается незначительный костно-воздушный интервал в области низких частот. Он обусловлен нарушением звукопроведения во внутреннем ухе. Аудиометрические кривые расположены
горизонтально (рис. I7).
Рис. 17. Аудиограмма больного гидропсом лабиринта (болезнью
Меньера). ДП по Люшеру (1000 Гц): АD – 0,4 дБ, AS – 0,1 дБ.
ИМПИ (1000 Гц): АD – 100 %, AS – 0 %
В начальных стадиях болезни Меньера, когда большая часть волосковых клеток сохранена, значительное ухудшение слуха происходит лишь в момент приступа. В межприступном периоде внутрилабиринтное давление нормализуется и слух улучшается, т. е. тугоухость
носит флюктуирующий характер.
В дальнейшем рецепторный аппарат внутреннего уха претерпевает
необратимые изменения, и слух прогрессивно ухудшается от приступа
к приступу. Для болезни Меньера характерен резко выраженный феномен ускоренного нарастания громкости (ФУНГ).
Ниже представлена международная классификация степеней тугоухости, основанная на определении средних значений порогов звуковосприятия на частотах 500, 1000, 2000 и 4000 Гн.
Степень тугоухости
Среднее значение порогов слышимости
на речевых частотах (дБ)
I
26–40
II
41–55
III
56–70
IV
71–90
Глухота
свыше
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]