Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Тугоухость и ее виды. Учебное пособие
.pdf
31
2.2.2. Надпороговая аудиометрия
Сенсоневральная тугоухость, обусловленная патологией улитки,
как правило, характеризуется наличием ФУНГа или рекрутмента.
Субъективно ФУНГ проявляется в виде неприятных ощущений, вызываемых громкими звуками. Наиболее часто ФУНГ встречается при
воспалительной и медикаментозной интоксикации улитки, гидропсе
лабиринта. Ретрокохлеарная патология (например, невринома слухового нерва), напротив, обычно не сопровождается ФУНГом, поэтому
особую важность приобретает определение этого феномена у больных
с односторонней сенсоневральной тугоухостью. Следует, однако, учитывать, что при сдавлении опухолью сосудисто-нервного пучка и, как
следствие, нарушении кровообращения во внутреннем ухе ФУНГ
может быть обнаружен и при ретрокохлеарном поражении.
Для выявления ФУНГа предложено большое количество тестов,
объединенных общим названием «надпороговая аудиометрия». Наиболее распространенными являются определение дифференциального
порога восприятия силы звука по Люшеру, индекс малых приростов
интенсивности (ИМИИ, или SISI - Short Increment Sensitivity Index), выравнивание громкости по Фаулеру (при односторонней тугоухости)
и определение порога дискомфорта.
Дифференциальный порог (ДП) восприятия силы звука определяется следующим образом: больному подается звук интенсивностью 40 дБ
над порогом слышимости, модулируемый по интенсивности в диапазоне от 0,2 до 6,0 дБ. В норме и при кондуктивной тугоухости человек
различает модуляцию глубиной около 1,0–1,5 дБ, тогда как при тугоухости кохлеарного генеза с повышением порога слышимости на исследуемой частоте не менее 40 дБ порог различаемой модуляции значительно снижен и составляет приблизительно 0,4 дБ. Рекомендуется
проводить тест, постепенно увеличивая глубину модуляции.
Тест ИМПИ проводится при интенсивности звука 20 дБ над порогом
слышимости. Каждые 4 секунды происходит кратковременное (200 мс)
приращение интенсивности предъявляемого тона на 1 дБ. Больного
просят отмечать ощущаемые им приросты интенсивности, а затем вычисляют процент правильных ответов. С целью объяснения больному
методики исследования в начале теста можно увеличить амплитуду
прироста интенсивности до 3–6 дБ и лишь после этого довести его до 1 дБ
и начать подсчет. В норме и при нарушении звукопроведения человек
способен различить около 20 % приращений интенсивности. При сенсоневральной тугоухости, сопровождающейся нарушением функции
32
громкости, этот показатель значительно возрастает и может достигать
100 % при повышении порогов слышимости на величину порядка 40 дБ.
Тест выравнивания громкости по Фаулеру чаше всего используется для дифференциальной диагностики болезни Меньера и невриномы
слухового нерва. Обычно данный тест проводится при односторонней
сенсоневральной тугоухости, однако допустимо применять его и при
двусторонней тугоухости, если интерауральная разница порогов слышимости превышает 30–40 дБ. Вначале на оба уха подается звук, интенсивность которого соответствует пороговым значениям (например,
5 дБ на правое ухо и 45 дБ на левое). Затем интенсивность звука, подаваемого на больное ухо, увеличивают на 10 дБ, а на здоровом ухе подбирают интенсивность, которая вызывает равное по громкости ощущение. Далее интенсивность звука в больном ухе вновь увеличивают на
10 дБ и процедура повторяется. При наличии ФУНГа увеличению интенсивности в хуже слышащем ухе на 20–30 дБ соответствует прирост
в 45–50 дБ на здоровом ухе. Тест Фаулера при этом считается положительным. В норме или при ретролабиринтном поражении равная громкость обеспечивается равными приростами интенсивности в обоих
ушах. В таком случае тест Фаулера оценивается как отрицательный.
Уровень слухового дискомфорта определяется в диапазоне частот
250–8000 Гц. Интенсивность звука постепенно увеличивают от порогового значения до появления первых признаков дискомфорта, т. е. до
оценки больным своих субъективных ощущений как «неприятных». Ни
в коем случае не следует доводить интенсивность звука до болевого
порога. В норме пороги дискомфорта составляют 80–90 дБ над порогом
слышимости. У больных с сенсоневральной тугоухостью происходит
сближение порогов дискомфорта с порогами слышимости, иногда составляющее 10–30 дБ. При кондуктивной тугоухости пороги дискомфорта существенно повышаются или могут вовсе не определяться.
В дифференциальной диагностике ретролабиринтных поражений
важную роль играет также тест распада тона. Он заключается в ступенчатом (до 5 дБ) увеличении интенсивности тона, начиная с порогового
значения, до тех пор, пока восприятие его не станет устойчивым. При
внутрилабиринтной патологии устойчивое (в течение 1 минуты) восприятие звука достигается уже при 5–10 дБ над порогом, тогда как у
больных с ретрокохлеарными поражениями для достижения устойчивого восприятия необходимо ступенчато увеличивать интенсивность
тона до 35-40 дБ над порогом слышимости.
33
Подводя итоги вышесказанному, следует еще раз подчеркнуть, что
каждый из надпороговых аудиометрических тестов имеет свою, наиболее оптимальную для него, область применения. В связи с простотой
выполнения наибольшее распространение получил тест ИМПИ. При
наличии у больного затруднений с анализом звуков околопороговой
интенсивности адекватной заменой тесту ИМПИ может стать тест ДП.
Тест Фаулера применяется в настоящее время относительно редко. Тем
не менее, он вполне может быть использован при односторонней или
асимметричной тугоухости. Возможность определения величины и конфигурации слухового поля делает тест измерения порогов слухового
дискомфорта крайне важным при слухопротезировании. Тест распада
тона, не будучи информативным в отношении наличия и степени выраженности ФУНГа, тем не менее очень важен для дифференциальной
диагностики ретрокохлеарных поражений слуховых проводящих путей.
2.2.3. Речевая аудиометрия
В отличие от тональной аудиометрии при речевой аудиометрии
используются звуковые стимулы сложной формы с непрерывно изменяющимися акустическими параметрами.
Порог восприятия речи (ПBP) соответствует наименьшей интенсивности речи, при которой она воспринимается как звуковой сигнал:
испытуемый способен определить, что кто-то говорит, однако воспринимаемой громкости явно недостаточно для понимания слов. Порог
различения речи достигается при интенсивности 5–10 дБ над порогом
слышимости тона 1000 Гц и не имеет отношения к разборчивости.
Определяются также пороги 20, 50, 80 и 100 % разборчивости речи.
50 %-ная разборчивость в норме определяется при интенсивности 25–
30 дБ. 80 %-ная при 35–40 дБ, а 100 %-ная разборчивость при 45–50 дБ.
Порог дискомфорта (ПД). Верхней границей является порог дискомфорта, составляющий у лиц с нормальным слухом 80–120 дБ над порогом слышимости (ПС) в зависимости от характера сигнала. Звуки большей интенсивности вызывают значительный дискомфорт, а затем и боль.
Динамический диапазон (ДД).Диапазон используемого слуха между
порогом восприятия речи и порогом дискомфорта называется динамическим диапазоном или диапазоном комфортной громкости. Для нормальных ушей он может достигать 110 дБ.
Порог комфорта. Для нормальных ушей он соответствует в среднем 65 дБ. Диапазон между порогом слышимости и порогом комфорта
отличается на различных частотах. На низких частотах необходимо ис-
34
пользование меньших интенсивностей над порогом для достижения
комфортного восприятия, по сравнению с частотой 1000 Гц и выше.
Порог различения речи и дискриминационные речевые тесты заключаются в предъявлении пациенту наборов слов и регистрации его
ответов в виде порогов или процента правильно данных ответов. При
определении порогов комфорта и дискомфорта используется постоянное предъявление речи, хотя пороги дискомфорта могут быть определены для каждой частоты при использовании и других стимулов.
При речевой аудиометрии используются регулируемый живой голос или записанные на пленке и компакт-дисках специальные наборы
сбалансированных слов, предъявляемые через головные телефоны или
в свободном звуковом поле через динамики. Недостатком исследования живым голосом является то, что оператор не может всегда произносить тестовые слова с одинаковой интенсивностью. Различные диалекты также оказывают влияние на результаты исследования.
При использовании записей интенсивность регулируется при помощи аудиометра. На каждой кассете или компакт-диске перед речевым материалом записан калибровочный тон частотой 1000 Гц, позволяющий оператору выставить нулевой уровень предъявления сигнала
для данной записи.
Методика маскировки при речевой аудиометрии та же, что и при
тональной по воздушному звукопроведению. Используются белый или
речевой (содержащий присутствующие в речи частоты) шумы. Узкополосная маскировка при речевой аудиометрии является неэффективной.
Каждое правильно повторенное слово при определении разборчивости речи соответствует 2 % при использовании списка из 50 слов или
4 % при использовании списка из 25 слов. Любое отклонение в повторении слова, например изменение единственного числа на множественное
или наоборот, должно рассматриваться как неправильный ответ.
Бинауральное тестирование. Иногда пациенты с симметричными
тональными и речевыми порогами имеют и иноверные отличия между
ушами в дискриминационных тестах. При наличии в аудиометре двух
каналов возможно исследование бинауральной разборчивости речи.
При подборе слуховых аппаратов тесты определения разборчивости
речи являются важным критерием для выбора протезируемого уха
и принятия решения о бинауральном слухопротезировании.
У больного с кондуктивным снижением слуха имеет место повышение порогов слышимости по воздушному звукопроведению, более
выраженное на низких частотах. При этом пороги комфорта и диском-
35
форта увеличиваются на аналогичную величину. При кондуктивной тугоухости динамический диапазон не претерпевает изменений, повышение же порогов слышимости, комфорта и дискомфорта соответствуют
степени тугоухости.
Больные с сенсоневральной тугоухостью обычно имеют более выра-
женное повышение порогов слышимости на высоких частотах. Наиболее
комфортный уровень сохраняет соотношение с нижней границей динамического диапазона, однако кривая приобретает нисходящий характер.
Одновременно с повышением порогов резко снижается динамический
диапазон. При сенсоневральной тугоухости, в отличие от кондуктивной,
никогда не достигается 100 %-ная разборчивость речи. На рис. 18 представлены речевые аудиограммы, соответствующие норме, кондуктивному и сенсоневральному поражениям.
Рис. 18. Речевые аудиограммы, полученные у исследуемого
с нормальным слухом и у больных с кондуктивной
и сенсоневральной тугоухостью
2.2.4. Аудиометрия у детей
Поведенческая аудиометрия – возраст от 4 месяцев до 3 лет.
Ребенок усаживается вместе с родителем в звукозаглушенной камере
таким образом, чтобы громкоговорители были расположены с обеих
сторон от ребенка. Исследователь начинает говорить с интенсивностью
в 30 дБ нПС, отмечая, локализует ли ребенок звуки. Обычно произносится имя ребенка или интересные для него звуки. Методика же определения порогов соответствует методике, используемой при определении порогов слышимости у взрослых. Так как у ребенка используются
не телефоны, а стимуляция через громкоговорители, определяемый ответ соответствует лучше слышащему уху.
36
Аудиометрия с визуальным подкреплением (Visual Reinforcement
Audiometry) – возраст от 1 года до 3 лет.
Ребенок усаживается вместе с родителем в звукозаглушенной камере таким образом, чтобы громкоговорители были расположены с
обеих сторон от ребенка. Сверху или снизу от динамиков располагаются механические игрушки, которые могут двигаться или светиться
(иногда перед исследуемым располагается монитор, на котором сменяются картинки). В свободном звуковом поле подается частотномодулированный («лающий») тон частотой 1000 Гц интенсивностью
50 дБ нПС и, если ребенок поворачивается в сторону динамика, приводятся в действие игрушки. Если же ребенок не обращает внимания на
динамики, интенсивность повышается до тех пор, пока не будет получена реакция ребенка. Необходимо добиться того, чтобы ребенок объединял восприятие звука с началом движения (или зажиганием) игрушек
или картинок. Исследование повторяется на частотах 2000, 4000, 500
и 250 Гц. Если при обследовании ребенка можно использовать телефоны,
то будет получена информация, специфичная для конкретного уха, если
же нет (т. е. исследование проведено в свободном звуковом поле) – полученные результаты следует считать ответом от лучше слышащего уха.
Игровая аудиометрия – возраст от 3 до 5 лет.
Ребенка инструктируют надеть кольцо на стержень пирамидки или
произвести другие аналогичные действия, когда он услышит звук. Исследование начинается с частоты 1000 Гц на интенсивностях между 30
и 40 дБ нПС. Методика определения порога слышимости соответствует
методике, используемой при традиционной аудиометрии. Пороги определяются на частотах 250–4000 Гц для каждого уха.
2.3. Акустическая импедансометрия
Данный метод исследования представляет собой регистрацию акустического сопротивления (или акустической проводимости) звукопроводящего аппарата слуховой системы. Импедансометрия позволяет
провести дифференциальную диагностику патологии среднего уха
(экссудативного среднего отита, отосклероза, адгезивного отита, разрыва цепи слуховых косточек), а также получить представление о
функции VII и VIII пар черепно-мозговых нервов и стволомозговых
слуховых проводящих путей. В клинической практике чаще всего используются два вида акустической импедансометрии - тимпанометрия
и акустическая рефлексометрия.
37
Тимпанометрия заключается в регистрации значений акустического сопротивления или акустической податливости при изменении давления воздуха в наружном слуховом проходе (обычно от +200 до
–400 мм вод. ст.). Кривая, отражающая зависимость податливости от
давления, именуется тимпанограммой. Наибольшее распространение
получила классификация тимпанограмм, предложенная Jerger (1970).
Согласно этой классификации, различают пять основных типов тимпанометрических кривых, обозначаемых буквами латинского алфавита
(рис. 19).
Рис. 19. Основные типы тимпанограмм по классификации Jerger (1970)
При отсутствии патологии среднего уха и нормально функционирующей слуховой трубе давление в барабанной полости равно атмосферному. Поэтому максимальная податливость регистрируется при
создании в наружном слуховом проходе такого же давления, которое
принимается за «0». Полученную при этом тимпанограмму относят
к типу «А».
38
При наличии выпота в среднем ухе или адгезивных явлениях в барабанной полости изменение давления в наружном слуховом проходе
не приводит к существенному изменению податливости. Поэтому тимпанограмма выглядит кик ровная или слегка выпуклая линия без видимого пика. Такую тимпанограмму обозначают как тип «В».
При нарушении проходимости слуховой трубы, вызванном евстахиитом, патологией носоглотки и т. п., в среднем ухе создается отрицательное давление. Максимальная податливость барабанной перепонки
может быть достигнута при создании в наружном слуховом проходе
давления, равного давлению в барабанной полости. Поэтому тимпанограмма сохраняет нормальную конфигурацию, но пик ее оказывается
смещенным в сторону отрицательного давления. Такая кривая относится к типу «С».
Отдельные рубцы и атрофические изменения барабанной перепонки приводят к увеличению ее податливости, что проявляется, в зависимости от частоты зондирующего тона импедансометра, в повышении
амплитуды пика кривой или появлении дополнительных «всплесков» в
области максимальной податливости. Такая тимпанограмма классифицируется как тип «D».
При разрыве цепи слуховых косточек, вызванном травмой, воспалительным процессом или асептическим некрозом, также происходит
резкое увеличение податливости звукопроводящей системы. Конфигурация регистрируемой при этом тимпанограммы различна при низкой
и высокой частотах зондирующего тона. В первом случае амплитуда
пика обычно превышает рабочий диапазон прибора, а «разомкнутая»
тимпанограмма обозначается как тип «Ad». При высокой же частоте
кривая характеризуется появлением дополнительного пика (реже, нескольких дополнительных пиков) и обозначается как тип «Е».
При отосклерозе барабанная перепонка сохраняет свою эластичность. Фиксация стремени приводит к некоторому снижению податливости звукопроводящей системы, которое может, как правило, сопровождаться некоторым снижением амплитуды тимпанометрической
кривой и закруглением ее пика. Согласно общепринятой классификации, такую тимпанограмму относят к типу As.
Акустическая рефлексометрия основана на регистрации изменений податливости звукопроводящей системы, происходящих при сокращении стременной мышцы. Адекватными стимулами для реализации акустического рефлекса служат тональные и шумовые сигналы,
интенсивность которых превышает пороговое (для конкретного испы-
39
туемого) значение. Вызванные стимулом нервные импульсы по слуховым проводящим путям доходят до верхних олив, где переключаются
на моторное ядро лицевого нерва. Далее импульс распространяется по
стволу n. facialis до коленчатого узла (y. geniculi) и по n. stapedius доходит до одноименной мышцы. Сокращение стременных мышц происходит с обеих сторон. Регистрировать рефлекс можно как в стимулируемом ухе (ипсилатералыю), так и на противоположной стимуляции стороне (контралатералыю) (рис. 20). В инструкциях, прилагаемых к импедансометрам (так же, как и в автоматических распечатках результатов исследования), можно встретить другое обозначение ипси- и контралатерального рефлекса: в них точкой отсчета является не сторона
стимуляции, а сторона установки регистрирующего зонда. Патология
ядер или ствола лицевого нерва приводит к выпадению акустического
рефлекса на пораженной стороне. Кондуктивная тугоухость также сопровождается отсутствием акустического рефлекса на стороне поражения.
Исключение составляет разрыв цепи слуховых косточек дистальнее
места прикрепления сухожилия стременной мышцы, например, перелом ножек стремени.
Рис. 20. Схема регистрации ипси- и контралатерального
акустического рефлекса
В норме порог акустического рефлекса составляет 80–90 дБ над
индивидуальным порогом слуховой чувствительности (дБ ПЧ). При
сенсоневральной тугоухости, сопровождающейся ФУНГом, пороги
рефлекса значительно снижаются, достигая 35–60 дБ ПЧ, а в ряде случаев даже 10–15 дБ ПЧ.
стимуляция правого уха IPSI AD
стимуляция левого уха IPSI AS
стимуляция правого уха CONTRA AD
стимуляция правого уха CONTRA AS
40
Для ретрокохлеарной патологии характерно отсутствие ФУНГа
и, как следствие, нормальное соотношение между порогами слышимости и порогами акустического рефлекса. Иногда можно наблюдать
отсутствие акустического рефлекса. При невриноме VIII нерва выпадают как ипси-, так и контралатеральный рефлексы при стимуляции
пораженной стороны. Патология ствола мозга на уровне трапециевидного тела приводит к выпадению обоих контралатеральных рефлексов
при сохранении ипсилатеральных рефлексов. Объемные процессы, захватывающие оба перекрестных и один из неперекрестных путей, характеризуются отсутствием всех рефлексов, кроме ипсилатерального
на здоровой стороне.
Для дифференциальной диагностики ретролабиринтного поражения
большое значение имеет тест распада акустического рефлекса (reflex
decay test). Тест проводится при стимуляции исследуемого уха тональными сигналами частотой 500 и 1000 Гц длительностью не менее 10 с
и интенсивностью 10 дБ над порогом акустического рефлекса на данной
частоте. В норме в течение 10 с амплитуда рефлекса остается постоянной, либо уменьшается менее чем на 50 %. Для количественной характеристики распада рефлекса используют время (в секундах), в течение
которого амплитуда рефлекса уменьшается в два раза по сравнению
с максимальным значением, либо процент снижения амплитуды рефлекса за 10 с.
Сокращение времени полураспада рефлекса до 6–10 с (либо снижение амплитуды рефлекса на 50–70 % за 10 с) считают характерным
для неопухолевых поражений ствола VIII нерва, тогда как полураспад
в течение 1,5 с (снижение амплитуды рефлекса на 90–100 % за 10 с) является патогномоничным для невриномы слухового нерва. Использование
в качестве стимулирующих сигналов тонов частотой свыше 1000 Гц
может привести к ложноположительным результатам, так как в этом
случае ускоренный распад рефлекса может наблюдаться при интракохлеарной патологии и даже в норме.
Определение порогов слышимости при импедансометрии основано
на сравнении порогов акустического рефлекса стременной мышцы в
ответ на чистые тоны и широкополосный шум. Различие между этими
порогами, выраженное в децибелах, отражает степень снижения слуха.
Данная методика получила распространение, прежде всего при иссле-
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]