Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Судебная медицина. Учебное пособие (практикум)
.pdf
пострадавшие просят выдать им заключение на руки, бывает, что с
просьбой об этом обращаются и сотрудники правоохранительных
органов. Необходимо помнить, что экспертам запрещено отдавать
эти документы на руки свидетельствуемым лицам.
Необходимость судебно-медицинского исследования степени
тяжести вреда причиненного здоровью человека у живых лиц
определяется наличием соответствующих статей в Уголовном Кодексе РФ, а так же логикой раскрытия и расследования преступлений против жизни и здоровья человека.
Проведение экспертизы обязательно для установления характера телесных повреждений, что подразумевает установление степени вреда причиненного здоровью человека
В связи с травмированием человека, при воздействии на него
какого-либо внешнего фактора, правоохранительные органы заинтересованы в судебно-медицинском решении ряда вопросов, среди
них: наличие повреждений, их локализация, морфологическая характеристика, механизм причинения и тому подобные.
Следует отметить, что у живого человека телесные повреждения подвержены процессу заживления.
1. После причинения повреждений живому человеку оказыва-
ется медицинская помощь, в результате этого повреждения видоизменяются.
2. Полученные живым человеком повреждения со временем
изменяются вследствие процессов заживления.
3. Судебный медик при исследовании повреждений на живом
человеке не может применить всех методов исследования повреждений, которые обычно используются на трупах.
Судебно-медицинская экспертиза тяжести вреда здоровью
проводятся по приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24 апреля 2008 № 194н.
Судебно-медицинская экспертиза состояния здоровья При
осуществлении правоохранительной деятельности в некоторых
случаях требуется установить физическое состояние или состояние здоровья лиц, задействованных в предварительном или судебном следствии.
Судебно-медицинское установление состояния здоровья осу-
ществляется в следующих ситуациях:
1. Для определения физического состояния свидетеля или потерпевшего в случаях, когда возникает сомнение в их способности
81
правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для
дела, и давать о них правильные показания
2. При отказе свидетеля, подсудимого и некоторых иных
участников судебного процесса явиться в суд под предлогом плохого состояния здоровья, если документы об этом отсутствуют или
их подлинность вызывает сомнение.
3. При отказе человека выполнять возложенные на него трудовые обязанности под предлогом болезни.
4. Для определения нуждаемости в санаторно-курортном лечении, усиленном питании и др.: при осуществлении искового
гражданского судопроизводства.
5. Отказ от выполнения обязанностей воинской службы под
предлогом наличия заболевания, если простого медицинского
освидетельствования или медицинских документов недостаточно
для вывода о состоянии здоровья.
Нередко приходится сталкиваться со случаями умышленного
нарушения здоровья. Принято различать следующие основные
формы сокрытия истинного состояния здоровья:
1. Симуляция Изображение несуществующего заболевания
или травмы. Симуляция может осуществляться простым изображением наличия симптомов какого-либо заболевания или путем
использования дополнительных средств. Например, средства, повышающие давление, употребляются для создания симптомов гипертонии, биологические вещества (кровь, моча, мокрота и др.) от
здорового человека подменяются таковыми от больного и направляются на лабораторное исследование.
2. Аггравация. Преувеличение симптомов имеющегося в дей-
ствительности заболевания или травмы. Возможны разные варианты
аггравации. В некоторых случаях свидетельствуемый может добавлять к имеющимся проявлениям заболевания симптомы, характерные
для более тяжелой формы того же заболевания, в других он может
продолжать жаловаться на тяжелое состояние своего здоровья, после
того как на самом деле наступило его улучшение. Аггравация может
осуществляться в форме противодействия лечению.
3. Диссимуляция. Сокрытие имеющегося заболевания. Осу-
ществляется, как правило, путем невысказывания жалоб на состояние
здоровья, путем обмана при производстве объективных исследований, например лица с нарушением цветного зрения выучивают
82
наизусть изображения на страницах специальных таблиц, что позволяет им избежать разоблачения. Возможны обратные действия по
сравнению с симуляцией – подмена объектов для анализа и др.
4. Дисаггравация. Приуменьшение тяжести имеющегося за-
болевания. Действия лиц, прибегающих к таким методам, аналогичны действиям при диссимуляции.
Основными методами, применяемыми для разоблачения такого рода действий свидетельствуемых лиц, являются: объективные медицинские методы регистрации симптомов заболевания
(рентгенография, компьютерная томография, лабораторные методы исследования и многие другие); стационарное наблюдение за
человеком; повторное выполнение анализов в условиях, исключающих подмену объекта и др.
Необходимо помнить, что симуляция и диссимуляция, аггравация и дисаггравация могут осуществляться свидетельствуемыми
лицами с умыслом и неумышленно. Определение умысла не входит в компетенцию судебно-медицинской экспертизы, но судебные медики могут представить некоторые основания для установления умысла следствием или судом. В некоторых случаях проявление несуществующей болезни (симуляция) может быть результатом психического заболевания, в таких случаях для освидетельствования необходимо привлечь психиатров.
Судебно-медицинская экспертиза при спорных половых состояниях включает в себя следующее:
1. Установление половой зрелости Под половой зрелостью
понимают возможность без ущерба для здоровья выполнять все
половые функции: (для женщин) совокупление, зачатие, вынашивание плода, рождение ребенка, вскармливание ребенка; (для
мужчин) совокупление и зачатие.
При установлении половой зрелости учитываются: показатели общего развития (рост, вес, и другие); характеристики строения
наружных и внутренних половых органов; функционирование половых желез; психическое развитие. Если какие-то из указанных
характеристик не соответствуют показателям, принятым для половозрелых лиц, то лицо признается неполовозрелым.
Иногда, отдельные показатели, характерные для половозрелого
лица, появляются очень рано в 10-12 лет, но это не свидетельствует
об обязательном полном развитии других признаков половозрелости.
83
2. Установление беременности.Признаки беременности у жи-
вых женщин устанавливаются врачами акушерами. Судебные медики используют в своих целях результаты консультаций с этими
специалистами.
3. Установление бывшего аборта. Расследование обстоятельств, при которых произошел аборт, не может быть полноценно
проведено без ответа на ряд вопросов. В частности, судебный медик решает: была ли у свидетельствуемой беременность: произошел ли аборт, в какой срок беременности произошел аборт; сколь-
ко времени произошло с момента производства аборта; каким способом был произведен аборт: какой вред причинил аборт здоровью
свидетельствуемой и ряд других вопросов, в зависимости от конкретных обстоятельств случая.
4. Установление бывших родов. Экспертиза бывших родов
обычно проводится при расследовании обстоятельств детоубийства, похищения и подмены детей, подкидывания детей и некоторых иных.
При обследовании женщины, которая находится в состоянии
после родов, обнаруживаются: набухание молочных желез; молочные выделения из сосков; изменения половых органов и матки;
определенные гормональные характеристики и другие особенности. Все это в совокупности позволяет решить вопрос бывших родах и иных обстоятельства этого события. До 6 мес. после родов
можно установить наличие родов по биохимии крови.
5. Установление способности мужчины к половой жизни и
зачатию. В некоторых случаях подозреваемые в совершении изнасилования отрицают свою вину, ссылаясь на неспособность к совершению полового акта. На неспособность к совершению полового акта могут ссылаться мужчины и при некоторых других обстоятельствах. В этих случаях имеют значение исследования,
направленные:
1) на изучение анамнеза (т. е. истории половой жизни и здоровья), которое проводится по медицинским документам, со слов
подозреваемого и через показания свидетелей;
2) на установление наличия или отсутствия морфологических
особенностей, препятствующих совершению полового акта;
3) на исследование деятельности половых желез мужчины.
84
Ссылки на пожилой возраст, якобы исключающий половую
функцию, не должны приниматься на веру, так как встречаются
случаи сохранения способности к половым сношениям у мужчин
весьма преклонного возраста.
6. Установление гермафродитизма (двуполости). Решение этой
задачи может быть необходимым в некоторых жизненных ситуациях,
например в гражданских бракоразводных и иных процессах.
Суждение о поле конкретного субъекта основывается на разного
рода исследованиях: на изучении строения первичных и вторичных
половых признаков; на установлении генетического пола; на изучении гормонов в крови и других тканях; на изучении половых функций; на данных психолого-психиатрического обследования и др.
Порядок работы судебных медиков при проведении описанных
выше экспертных исследований изложен в «Правилах судебномедицинской акушерско-гинекологической экспертизы» и «Правилах
судебно-медицинской экспертизы половых состояний мужчин». Эти
ведомственные документы, согласованные с правоохранительными
органами, являются основой решения большинства экспертных задач
в указанной сфере судебно-медицинской деятельности.
Для оказания помощи следствию и суду в раскрытии и расследовании половых (сексуальных) преступлений судебномедицинские эксперты могут провести следующие исследования.
1. Установить признаки имевшего место полового сношения.
Доказательством совершенного полового акта является обнаружение сперматозоидов в половых путях женщины, которые сохраняются там до 3-5 суток, если не предпринимались какие-либо гигиенические мероприятия.
С целью обнаружения сперматозоидов при осмотре потерпевшей стерильным тампоном берут влагалищное содержимое. Если
имеются сведения о том, что половой акт был совершен в задний
проход или в рот, для исследования берут содержимое этих мест.
Исследование спермы на предмет установления или исключения ее происхождения от конкретного лица, может быть проведено разными методами, наиболее эффективен в этом плане метод
генотипоскопической идентификации.
Достоверным признаком совершенного полового акта является развивающаяся беременность. Кроме того, факт заражения венерической болезнью тоже может быть достоверным признаком
полового акта, если исключено заражение бытовым путем.
85
Косвенными свидетельствами бывшего полового сношения
являются повреждения в области половых органов: ссадины, кровоподтеки, разрывы. Эти повреждения могут быть и следствием
развратных действий, садизма и других воздействий.
После неоднократных половых актов в задний проход могут
оставаться изменения в виде воронкообразной втянутости, зияния
отверстия, сглаженности складок, расслабления сфинктеров и некоторые другие.
2. Установить нарушение девственности. При входе во влага-
лище имеется анатомическое образование в виде дубликатуры
слизистой оболочки, частично перекрывающее этот вход, его
называют девственная плева.
Морфологически выделяют несколько форм девственной
плевы. Разрыв девственной плевы при первом половом сношении
называют дефлорацией.
Судебно-медицинское определение состояния девственной плевы в большинстве случаев производится чисто визуально. При
осмотре видны разрывы, края их кровоточат или пропитаны кровью.
В среднем через 10-14 дней происходит полное заживление разрыва и
уже невозможно отличить свежее повреждение от старого.
Нарушение девственной плевы может происходить и во время
совершения полового акта и при совершении развратных действий.
3. Обнаружить и охарактеризовать повреждения. При совер-
шении изнасилования с применением грубой физической силы на
теле жертвы возникают множественные повреждения разного характера: ссадины, кровоподтеки, раны и др. Изучение этих повреждений может дать ценную информацию для установления факта
насильственного совершения полового акта. Для такого рода действий характерно наличие повреждений в области половых органов, на внутренних поверхностях бедер, в области грудных желез.
Но, естественно, могут быть и иные повреждения.
При совершении изнасилования с применением только угроз
насилием или с использованием беспомощного положения потерпевшей, повреждений может и не быть.
Повреждения могут быть и на теле человека, подозреваемого
в совершении изнасилования, подозреваемого следует тщательно
осматривать при освидетельствовании.
4. Обнаружить, изъять и исследовать в лаборатории следы
наложения самого разного происхождения. При тесном контакте
86
потерпевшей и насильника возникают следы наложения разнообразных веществ биологического и небиологического происхождения на контактирующих поверхностях. Это могут быть: сперма;
кровь; волосы; клетки органов и тканей; волокна одежды и некоторые другие объекты.
Следы-отображения легко могут быть обнаружены, если с
момента изнасилования прошло немного времени и осматриваемые лица не подвергались санитарно-гигиенической обработке.
В более отдаленный период времени наложения могут быть обнаружены только на укромных участках тела и одежды, где они могли остаться незамеченными при санитарно-гигиенической обработке, например в подногтевом содержимом. Значение факта обнаружения следов биологического происхождения в настоящее
время возрастает, так как по ним может быть проведено генотипоскопическое идентификационное исследование.
Обнаружение в следах-наложениях специфических для половых
органов клеток и тканей (спермы, клеток влагалищного эпителия,
лобковых волос и др.) позволяет с большой долей достоверности говорить именно о половом контакте жертвы и подозреваемого лица.
Вопросы и задания
Вопросы, выносимые на обсуждение
1. Поводы проведения экспертизы живых лиц.
2. Порядок проведения экспертизы живых лиц.
3. Судебно-медицинская экспертиза тяжести вреда
причиненного здоровью человека.
4. Критерии тяжести вреда здоровью.
5. Судебно-медицинская экспертиза состояния здоровья.
6. Судебно-медицинская экспертиза при спорных половых
состояниях.
7. Судебно-медицинская экспертиза при половых преступ-
лениях.
8. Особенности проведения отдельных видов обследования и
осмотра детей, несовершеннолетних и девственных лиц женского
пола.
87
Задания для развития и контроля владения компетенциями
Задание 1. Напишите в рабочих тетрадях перечень докумен-
тов, которые передаются врачу вместе с постановлением о назначении судебно-медицинской экспертизы.
Задание 2. В рабочей тетради напишите, в чём отличие исследования от судебно-медицинской экспертизы. Дайте процессуальную оценку полноты заключения эксперта и акта исследования.
Задание 3. Прочитайте формулировки о тяжести вреда здоровью. Обратите внимание на необходимость обозначения повреждения в виде нозологической единицы и мотивировки вывода о
степени тяжести телесного повреждения путем ссылки на конкретный квалифицирующий признак.
Описание 1
«Полученное Г, повреждение – травма позвоночника с закрытыми переломами тел III–V поясничных позвонков, снижением
мышечной силы, расстройством чувствительности, снижением
рефлексов нижних конечностей и нарушением функций тазовых
органов в виде прекращения способности самостоятельного мочеиспускания и испражнения – является опасным для жизни и по
этому признаку относится к тяжкому вреду здоровью»
Описание 2
«Причиненное С. повреждение – колотое ранение шеи, проникающее в просвет гортани, является опасным для жизни и поэтому признаку относится к тяжкому вреду здоровью»
Описание 3
«Имеющееся у Ю. колото-резаное ранение грудной клетки
проникает в плевральную полость, является опасным для жизни и
по этому признаку относится к тяжкому вреду здоровью»
Описание 4
«Обнаруженная у В. закрытая травма живота с разрывом селезенки и кровоизлиянием в полость брюшины была опасной для
жизни и по этому признаку является тяжким вредом здоровью»
Описание 5
«Полученные Ф. множественные оскольчатые переломы передней и задней половин тазового кольца, нарушившие его непрерывность, являются опасными для жизни и по этому признаку относятся к тяжкому вреду здоровью»
88
Описание 6
«Выявленная у С. резаная рана правого плеча с пересечением
плечевой артерии является опасной для жизни и по этому признаку относится к тяжкому вреду здоровью»
Описание 7
«Диагностированное у П. повреждение – сдавление нижних конечностей, сопровождавшееся развитием травматического токсикоза
и острой почечной недостаточности, – является опасным для жизни и
по этому признаку относится к тяжкому вреду здоровью»
Описание 8
«У Б. обнаружено повреждение – термические ожоги головы
III степени 10% поверхности тела с поражением дыхательных пу-
тей, отеком голосовой щели, которое привело к развитию дыхательной недостаточности тяжелой степени. Это повреждение является опасным для жизни и по этому признаку относится к тяжкому
вреду здоровью»
Описание 9
«В. поступил в клинику в коматозном состоянии с наличием
странгуляционной борозды на шее, подергиванием мышц конечностей, синюшностыо лица, множественными точечными кровоизлияниями под соединительную оболочку век обоих глаз. В последующем у него установлены потеря памяти на события, предшествовавшие травме, и на обстоятельства получения травмы,
нарушения речевой функции, способности выполнять тонкие манипуляции, неустойчивое артериальное давление, сильная боль
при глотании. Эти изменения указывают на то, что у Ц. имелось
сдавление органов шеи петлей, сопровождавшееся угрожающими
жизни явлениями. Следовательно, причиненное Ц. повреждение
является опасным для жизни и по этому признаку,относится к
тяжкому вреду здоровью»
Описание 10
«С. причинена взрывная травма со множественными осколочными повреждениями груди, верхних конечностей и головы, в частности, с осколочными повреждениями и частичным разрушением
обоих глаз. В ходе оперативного вмешательства установлено, что
восстановить оба глаза как анатомический орган не представляется
возможным, и они были удалены. В связи с утратой органа зрения
причиненное Ч. повреждение относится к тяжкому вреду здоровью»
89
Описание 11
«У Д. имелось огнестрельное сквозное проникающее в полость
рта ранение головы с огнестрельными переломами левой половины
тела и правой ветви нижней челюсти с разрушением свободной части
языка. В результате причиненного повреждения у Ш. утрачена способность членораздельной речи. Поэтому причиненное Ш. повреждение относится к тяжкому вреду здоровью, как повлекшее утрату
органом (языком) его функции (членораздельной речи)»
Описание 12
«Установленное у Г. повреждение – химический ожог влагалища И шейки матки – привело к рубцовой обтурации (закупорке)
канала шейки матки и грубым деформирующим рубцам влагалища
с резким сужением и деформацией его полости. Последствием повреждения явилась утрата способности к совокуплению и естественному (физиологическому) зачатию, т. е. утрата производительной способности. Причиненное Щ. повреждение является
тяжким вредом здоровью по признаку утраты органом его функции («производительной способности»)»
Задание 4. Вынести постановление о судебно-медицинской экс-
пертизе. Определить степень тяжести причинения вреда здоровью.
«Гражданин А.И.Ройтман 29 лет, получил повреждения 13 января 2017 г. в Парке Победы.
При судебно-медицинской экспертизе обнаружено: в лобной
области справа – ссадина четырехугольной формы размерами 2,0 х
3,5 см. Дно ссадины плотное, красноватого цвета, с корочкой, расположенной на одном уровне с окружающей кожей. На наружной
поверхности правого плеча – кровоподтек овальной формы синебагрового цвета диаметром 6 см.»
Задание 5. Вынести постановление о судебно-медицинской экс-
пертизе. Определить степень тяжести причинения вреда здоровью.
«Гражданке М.Р. Крайних, 47 лет, вечером 2 января 2018 г. в
кухне в бытовой ссоре соседка нанесла несколько ударов кулаками.
При судебно-медицинской экспертизе установлено: В области
левой скуловой дуги темно-синий округлый кровоподтек диаметром 3 см. Верхняя губа припухшая, на ее слизистой в центре
овальный темно-красный кровоподтек, 4 х 2 см, и линейная поверхностная рана длиной 0,8 см, с гладкими белесоватыми краями
и чистым белесоватым дном.»
90
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]