Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Судебная медицина. Учебное пособие (практикум)
.pdf
ходимые для построения диагноза, получают в результате анамнестических, клинических, секционных, лабораторных и инструментальных исследований.
Эти сведения сопоставляют с существующими медицинскими
знаниями о повреждениях и заболеваниях. Чем полнее собрана
исходная информация, тщательнее проведено сопоставление, чем
большими знаниями обладает врач (клиницист или прозектор) и
чем богаче его практический опыт, тем выше вероятность установления правильного диагноза.
Диагностический процесс состоит из двух этапов: аналитическо-
го и синтетического. Причем анализ и синтез рассматривают в диалектическим единстве. Приступая к составлению диагноза, решая
вопрос о причине смерти, врач оперирует не абстрактными нозологическими формами, а конкретным вариантом общего, отличающегося
индивидуальностью в морфо-функциональном смысле.
В отечественной медицине принят патогенетический принцип
построения диагноза, определяющий следующую последовательность изложения: основное повреждение (заболевание), его
осложнения, сопутствующая патология.
Формулировка сущности основного повреждения не вызывает
затруднений при единичном повреждении: изолированная черепно-мозговая травма, резаная рана на шее и др.
Однако в условиях транспортных происшествий и при падениях
с высоты на трупе находят тяжелые повреждения, расположенные в
различных частях тела. Для их обозначения употребляют термин
«сочетанная травма». Приведем пример развернутого диагноза.
Неуместны в таких случаях термины «комбинированная трав-
ма», «множественная травма», «политравма», так как под комбинированной травмой принято понимать повреждения, возникающие от действия разных повреждающих факторов (механического
и термического, механического и радиационного и т. п.). Термин
«множественная травма» и ее синоним «политравма» отражают
лишь количественную сторону повреждения.
Автомобильная травма. 1.Основное повреждение. Сочетанная
тупая травма головы, живота и правой нижней конечности:
– закрытая черепно-мозговая травма с повреждением коры ба-
зальных отделов и полюсов обеих лобных и височных долей, распространенными диффузными кровоизлияниями под паутинную
131
оболочку правого большого полушария, линейным переломом чешуи затылочной кости и обширным кровоизлиянием в мягкие ткани затылочной области;
– закрытая травма живота с разрушением правой доли и мно-
жественными разрывами левой доли печени, кровоизлияниями в
полость брюшины (1600 мл. жидкой крови), в серповидную, треугольные и круглую связки печени, в брыжейку тонкой кишки;
– открытый оскольчатый перелом обеих костей средней трети
правой голени с круговой отслойкой кожи, обширным размозжением мягких тканей и осаднением кожи на этом же уровне.
2. Осложнения. Острая массивная кровопотеря: выраженное
малокровие внутренних органов, бледные и ограниченные по
площади трупные пятна, резкая бледность кожных покровов,
красные очаговые кровоизлияния под эндокард левого желудочка
(пятна Минакова).
3. Сопутствующая патология. Киста левого яичника. После-
операционный рубец в правой подвздошной области».
Построение диагноза по единому патогенетическому принци-
пу клиницистами и морфологами обеспечивает сопоставимость
клинического и патологоанатомического (судебно-медицинского)
диагнозов, позволяет совершенствовать врачебное мышление и
создает предпосылки для улучшения лечебно-диагностической
работы.
Завершив исследование трупа, врач обязан заполнить Врачеб-
ное свидетельство о смерти – документ, удостоверяющий факт
смерти, которая регистрируется органами ЗАГСа в соответствии с
Семейным кодексом РФ.
Врачебное свидетельство о смерти содержит ряд пунктов о
месте и времени смерти, паспортные сведения о погибшем. Их заполнение не вызывает затруднений. Наиболее важными являются
две рубрики: причина смерти и ее обстоятельства. В рубрике
«причина смерти» вначале указывают непосредственную причину
смерти, затем – основное заболевание (повреждение) и далее – патологию, способствовавшую смертельному исходу, по не связанную с основным заболеванием (повреждением) и осложнением. –
Например: «1а) воздушная эмболия; 16) резаная рана шеи с повреждением яремных вен; или 1а) инфаркт миокарда; 16) тромбоз левой венечной артерии; 1в) атеросклероз сосудов сердца; II) хрони-
132
ческая неспецифическая пневмония». Отражая обстоятельства
смерти, обязательно указывают дату (год, месяц) и место наступления смерти.
В специальной рубрике врач обязан подчеркнуть одну из сле-
дующих позиций: «смерть произошла от: заболевания, несчастного случая в связи с производством, убийства, самоубийства; род
смерти не установлен». За исключением позиции «заболевание»,
врач не имеет медицинских оснований подчеркивать какую-либо
из остальных позиций. Поэтому он использует сведения, получаемые от органов расследования. Если таких данных нет, врач подчеркивает позицию «род смерти не установлен».
В подавляющем большинстве случаев врач составляет «Вра-
чебное свидетельство о смерти – окончательное». Если для определения непосредственной причины смерти или основного заболевания (повреждения) необходимы результаты дополнительных
лабораторных исследований (гистологического, судебнохимического и др.), то до их получения составляют «Врачебное
свидетельство о смерти – предварительное». После получения необходимых данных составляют «Врачебное свидетельство о смерти – взамен предварительного».
Судебно-медицинское исследование расчлененных, гнилостно
измененных, скелетированных и эксгумированных трупов отличается трудностями поиска экспертной информации, сложностью
оценки выявленных повреждений и изменений, невысокой эффективностью результатов большинства дополнительных методов.
Прижизненное расчленение трупа происходит при железно-
дорожных происшествиях, некоторых видах производственных
травм, повреждениях водным транспортом на подводных крыльях
и др. Перед началом вскрытия частям расчлененного трупа придают правильное взаимное положение, кожу аккуратно сшивают
по линиям разделения, что облегчает поиск всех повреждений,
изучение характера и механизма их возникновения.
Посмертное расчленение трупа, как правило, преследует цель
скрыть преступление. Труп расчленяют рубящими предметами,
реже – распиливают. Иногда труп расчленяют в полном соответствии с правилами анатомической техники. Тело обычно доставляют отдельными фрагментами, нередко в течение значительного
периода времени. Поэтому при исследовании расчлененных тру-
133
пов предварительно важно определить: одному ли человеку принадлежат представленные части тела? Для этого сравнивают все
представленные части тела по общим и частным признакам личности, а также сопоставляют сопряженные части тела по поверхности отделения, обращая внимание на однотипный характер и механизм повреждения, совпадение конфигурации контуров и рельефа поверхностей разделения, обязательными являются трассологические исследования, имеющие целью установить конкретный
экземпляр того рубящего или пилящего предмета, которым было
совершено расчленение.
Полное или частичное скелетировапие трупа – это результат
жизнедеятельности трупной фауны. Оно происходит за относительно длительное время. Если кости удерживаются связочным и
суставным аппаратом, то видовую принадлежность останков определяют без затруднений. В случае если доставляют отдельные кости или их фрагменты, проводят сравнительное анатомическое
(макро- и микроскопическое) исследование, к которому привлекают специалистов по нормальной анатомии человека, а в спорных
случаях – зоологов. Сравнительное анатомическое исследование
может быть дополнено иммуносерологическим исследованием
видовой принадлежности останков.
Если скелетированные останки представлены разрозненными
костями, необходимо установить, принадлежат они одному или
нескольким лицам. В дальнейшем определяют принадлежность
останков конкретному человеку. Тщательной ревизии подвергают
все кости. Находя повреждения, дают характеристику травмирующего предмета и механизма его действия. При отсутствии убедительных данных, свидетельствующих о прижизненности костных
повреждений, мягких тканей и внутренних органов, решить вопрос
о причине смерти нельзя. Лишь при наличии грубых разрушений
может быть высказано предположение, не исключающее возможность смерти от травмы.
Эксгумация трупа – это извлечение трупа из места захороне-
ния. Решение об эксгумации принимает следователь, который организует и проводит это следственное действие. В соответствии с
законом в эксгумации в качестве специалиста принимает участие и
судебно-медицинский эксперт. Поводом к эксгумации является
необходимость:
134
– проведения дополнительной или повторной судебно-
медицинской экспертизы трупа;
– проведения первичной судебно-медицинской экспертизы
трупа (если такое исследование до захоронения не проводилось);
– опознания личности захороненного человека.
Исследование эксгумированного трупа начинается с выявле-
ния и фиксации всех изменений и повреждений, имеющихся на
извлеченном теле, не подвергавшемся специальной обработке.
Определяют происхождение каждого повреждения. В дальнейшем,
в зависимости от задач, поставленных следователем, восстанавливают первоначальный вид всего трупа или его частей. Цель таких
реконструкций – детальное изучение характера повреждений и
идентификация личности.
Наилучшие результаты получают при восстановлении трупов,
находящихся в состоянии мумификации. Основным раствором,
используемым для восстановления мягких тканей, является жидкость, предложенная А.Н. Ратневским (ледяная уксусная кислота –
10 мл; 90%-ный этиловый спирт – 20 мл; дистиллированная вода –
до 100 мл). По мере обработки мягких тканей в растворе могут
начать развиваться явления трупной эмфиземы. Гнилостные пузырьки удаляют осторожным массажем. Излишки влаги высушивают гигроскопическими материалами или с помощью вентилятора. Гнилостные процессы сопровождаются образованием сульфгемоглобина и сульфметгемоглобина, что придает тканям грязносерый или черный цвет. Для удаления темной окраски в основной
раствор добавляют пергидроль. Восстановление тканей ведут, варьируя соотношением ингредиентов раствора. Процесс восстановления занимает от 1-2 недель до 1,5-2 месяцев.
Для установления причины смерти проводят всестороннее
исследование эксгумированного трупа, последовательно и тщательно исследуя все органы и системы, независимо от степени
изменения тканей, применяя весь необходимый арсенал дополнительных лабораторных и инструментальных методов. Наиболее сложной является интерпретация полученных результатов,
так как многие признаки травм и заболеваний существенно меняются под влиянием времени, длительного действия факторов
окружающей среды (структура и состав почвы, ее влажность и
степень вентиляции, деятельность трупной фауны и др.), а так-
135
же аутолитических, гнилостных, бродильных и иных процессов,
происходящих в мертвом теле.
К особенностям исследования трупов новорожденных можно
отнести установление новорожденности, живорожденности, доношенности и жизнеспособности младенца, продолжительности
внутриутробной жизни и признаков ухода.
Признаками новорождепности являются:
– неотделенная плацента (послед);
– наличие у ребенка сочной влажной пуповины без признаков
высыхания либо пуповины, соединяющей переднюю брюшную
стенку с последом;
– отсутствие демаркационного кольца воспаления вокруг ос-
нования пуповины;
– наличие 30 г и более мекония в толстом кишечнике;
– наличие воздуха только в желудке;
– отсутствие воздуха в легких (не дышавшие легкие);
– наличие родовой опухоли;
– опачкивание ребенка кровью матери;
– наличие на поверхности тела жирной на ощупь сероватой
белой сыровидной смазки (если тело ребенка обмыто, то сыровидная смазка сохраняется в естественных складках кожи).
Критерии живорожденности, доношенности (зрелости) и жиз-
неспособности плода или новорожденного содержатся в специальной Инструкции к приказу № 85 от 12 февраля 1966 года министра
здравоохранения и его приказе № 318 от 4.12.1998 г.
Мертворожденными считают плоды, у которых не появилось
самостоятельное внешнее дыхание. У дышавших, то есть живорожденных, младенцев грудная клетка бочкообразная, межреберные промежутки расширены и хорошо заметны, купол диафрагмы
опущен до VI ребра, легкие занимают 3/4 объема полости грудной
клетки и прикрывают сердце, поверхность легких неровная из-за
локальных вздутий и западений, цвет легких розовато-красный, на
ощупь они эластичные.
Признаки живорожденности; устанавливают макроскопически
легочной и желудочно-кишечной плавательными пробами, а также
гистологическим и посмертным рентгенографическими исследованиями легких. Грудной комплекс живорожденного, его легкие целиком
и их кусочки плавают в воде. При вскрытии грудной полости легкие
136
живорожденного выглядят полнокровными и заполняют плевральные полости. В гистологических срезах ткань легких живорожденного представлена расправившимися альвеолами, на рентгенограммах
легкие равномерно воздушны. Желудочно-кишечная плавательная
проба основана на том, что живорожденный младенец заглатывает
воздух. Если его желудок и кишечник, перевязанные со свободных
концов, опустить в воду, они не тонут. Следует помнить, что макроскопические пробы могут давать ложный положительный результат
из-за гнилостных процессов (быстро развивающихся в трупах мла-
денцев, особенно живорожденных).
Доношенность – это срок пребывания ребенка в утробе матери,
равный 10 лунным месяцам. Зрелость – это такая степень развития
плода, которая обеспечивает ему самостоятельную внеутробную
жизнь. Признаки зрелости определяются совокупностью следующих
условных показателей: длина тела – более 47 см, масса тела – 2500 г и
более, окружность головки – 34-35 см (передне-задний размер 11 см, поперечный – 9,5 см), окружность груди – 32 см, ширина в
плечах – 10-12 см, расстояние между вертелами бедренных костей –
9-10 см, достаточное развитие подкожной жировой клетчатки, розовая кожа, упругие хрящи носа и ушных раковин, длина волос па голове – 2-3 см, наличие пушка только на плечевом поясе и верхних
отделах спины, наличие четырех резцовых лунок на верхней челюсти, твердые ногти, выступающие на руках за кончики пальцев,
у мальчиков яички в мошонке, у девочек большие половые губы прикрывают малые, ядра окостенения в нижнем эпифизе бедренной кости – диаметром 0,5-0,7 см, в пяточной и таранной костях – 1-1,2 см,
в головке плечевой кости – 0,34 см.
Приведенные критерии относятся только к одиночным пло-
дам. При многоплодной беременности следует ориентироваться на
признаки зрелости наиболее развитого плода.
При отсутствии грубых аномалий развития совокупность сле-
дующих минимальных показателей допускает суждение о жизнеспособности плода: внутриутробный период – не менее 28 недель,
длина тела – 35 см, масса тела – 1000 г. Рождение плода с меньшими показателями независимо от того, проявлял он признаки
жизни или не проявлял, считается выкидышем (абортом). Если
такой плод жил более 7 дней, он относится к живорожденным,
рожденным при преждевременных родах
137
Вопросы и задания
Вопросы, выносимые на обсуждение
1. Умирание и смерть.
2. Посмертные изменения трупа.
3. Осмотр трупа на месте его обнаружения.
4. Исследование трупов в морге.
5. Особенности исследования трупов при скоропостижной и
криминальной смерти.
6. Исследование трупов новорожденных.
7. Исследование расчлененных трупов и сильно выраженными
посмертными изменениями.
Задания для развития и контроля владения компетенциями
Задание 1. В рабочей тетради запишите стадии умирания.
Задание 2. В рабочей тетради запишите признаки смерти.
Задание 3. Письменно дайте определения понятиям.
Судебно-медицинская экспертиза трупа – это…
смерть – это ...
умирание – это ...
причина смерти – это ...
генез смерти – это ...
сопутствующие повреждения – это …
непосредственная причина смерти – это …
диагноз – это ...
Задание 4. В рабочей тетради запишите случай, когда судебно
медицинская экспертиза трупа не возможна.
Задание 5. Ознакомьтесь и вынесите постановление о судеб-
но- медицинской экспертизе.
«Труп гражданки М.Н. Брайловской, 23 лет, был обнаружен в
лесу Сосновой горки г. Кисловодска 28 июля 2017 года около 23
часов. Одежда на трупе в беспорядке- подол платья и комбинации
поднят кверху, трусы спущены. Труп сверху прикрыт опавшими
сосновыми иголками (подъельником).
При первичном осмотре установлено. Труп на ощупь холод-
ный. Трупные пятна сине-багрового цвета, разлитые, не исчезающие при надавливании пальцем, расположены по задней поверхности туловища и конечностей. Трупное окоченение не выражено.
Кожа нижней половины живота зеленоватого цвета. Роговицы
138
мутные, цвет радужки и зрачок не различимы. Слизистая губ слегка подсохшая.»
Задание 6. Ознакомьтесь и вынесите постановление о судеб-
но- медицинской экспертизе
«15 августа 2017 в 8 часа во дворе дома по улице Буйнакского
в мусорном контейнере был обнаружен труп неизвестного ребенка. Труп был завернут в серую оберточную бумагу и лоскут сильно загрязненной голубого цвета хлопчатобумажную ткань размером 60х45 см. На одном из углов его черными нитками вышиты
буквы "СМ". На изнанке лоскута имеются множественные помарки буро- красного цвета, по виду напоминающие кровяные. Здесь
же выявлены три волоса светлого цвета 7,9 и 10 см.
Труп ребенка женского пола, правильного телосложения, до-
ношенный. Кожные покровы в подмышечных впадинах и складках
шеи покрыты сыровидной смазкой. Трупное окоченение не выражено. Трупные пятна бледно розового цвета в виде отдельных островков расположены на задней поверхности туловища, а также
спереди на грудной клетке, при надавливании пальцем не исчезают и не бледнеют. Видимые гнилостные явления отсутствуют. Пуповина с ровно обрезанным концом не перевязана, длиной 44 см,
сочная, серо- розового цвета, без признаков подсыхания и кольца
демаркации у основания.
На передней поверхности правой голени в средней трети- бу-
ро-красная ссадина размерами 2,1х1,2 см, поверхность которой
несколько ниже поверхности кожи. На своде черепа, в правой теменной области, начиная от теменного бугра, в радиальном
направлении проходят две трещины длиной 2,2 и 4, 1 см.».
Задание 7. Установите признаки живорожденности или мерт-
ворожденности.
«Труп неизвестного ребенка мужского пола был извлечен из
Сенгилеевского озера 20 августа 2017 г. При судебномедицинской экспертизе трупа установлено: телосложение правильное, длина тела 45 см, вес 1800г., кожные покровы грязнозеленого цвета, поверхностный слой местами сходит пластами,
Головка правильной формы, покрыта редкими темными волосами
длиной до 1,5 см, которые при слабом потягивании легко выдергиваются. Окружность головки 26 см. Лицо раздуто, из отверстий
носа и рта выделяется красноватая жидкость. Глазные яблоки вы-
139
стоят наружу. Живот вздут, пуповина не перевязана, грязнозеленого цвета, сочная, длиной 41 см, периферический конец ее
неровный, разволокненный. Мошонка раздута, яички в мошонку
не опущены.
Ядер окостенения в нижних эпифизах обоих бедер нет. В та-
ранных и пяточных костях ядра окостенения диаметром 0,5 см. На
кистях рук поверхностный слой кожи отсутствует полностью, на
подошвах стоп сохранен лишь частично.
Мягкие ткани головы грязно-серые с участками бурого цвета.
Кости черепа целы. Мозг представляет собой серую кашеобразную
массу, свободно вытекающую из полости черепа.
Органы грудной и брюшной полостей расположены правиль-
но. Все они грязно-серого цвета, дряблые, рвутся при небольшом
надавливании. На поверхности легких, печени – множественные
мелкие газовые пузыри. Желудок, кишечник с поверхности грязно-зеленоватого цвета.
При проведении гидростатических проб на живорожденность
отмечено: на поверхности воды плавают сердечно-легочный комплекс, желудок вместе с кишечником, а также кусочки печени.
Аномалий развития трупа не выявлено.»
Тестовый контроль. Определите правильный ответ:
1. Состояние трупного окоченения зависит:
а) причины смерти;
б) степени развития мышц;
в) позы человека в момент смерти;
г) температуры окружающей среды.
2. Цвет трупных пятен зависит:
а) причины смерти;
б) температуры окружающей среды;
в) влажности окружающей среды.
г) действия этномофауны трупа;
3.Состояние трупных пятен зависит:
а) причины смерти;
б) степени кровопотери;
в) наличия тяжелых хронических заболеваний;
г) влажности окружающей среды.
4. Задачами врача при осмотре трупа являются:
140
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]