Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Судебная медицина. Учебное пособие (практикум)
.pdf
а) помощь следователю в описании состояния трупа.
б) помощь следователю в поиске, обнаружении и описание
вещественных доказательств со следами биологического происхождения.
в) определение давности наступления смерти.
г) составление протокола осмотра места происшествия.
5. Состояние трупного окоченения зависит от:
а) причины смерти.
б) степени развития мышц.
в) позы человека в момент смерти.
г) температуры окружающей среды.
6.Об отсутствии функции центральной нервной системы судят
по отсутствию:
а) обонятельного рефлекса.
б) роговидного рефлекса.
в) сознания
г) пульса на сонных артериях.
Темы рефератов
1. Порядок проведения повторной судебно-медицинской экс-
пертизы трупа.
2. Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы
трупа, при наступлении смерти в лечебном учреждении.
3. Поводы и основания проведения повторной и комиссион-
ной судебно-медицинской экспертизы трупа.
Рекомендуемая литература
Нормативно-правовые акты: 1,2 4, 5.
Основная: 1–4.
Дополнительная: 2, 6, 12, 19, 28, 29, 30. 33.
Интернет-ресурсы: 1–6.
Программное обеспечение: 1, 2.
141
9. Профессиональные правонарушения медицинских
работников и их судебно-медицинская экспертиза
Цель занятия: уяснить понятия, поводы назначения и поря-
док проведения судебно-медицинской экспертизы по профессиональным нарушениям медицинскими работниками, приведшими к
причинению вреда здоровью или смерти.
Организационная форма занятия: практическое занятие
Знания и умения, приобретаемые студентом в результате
освоения темы, формируемые компетенции или их части.
В результате изучения темы студент должен:
знать: понятия, поводы и основания назначения судебномедицинской экспертизы и порядок проведения судебномедицинской экспертизы по правонарушениям медицинских работников (ОК-1, ОПК-1);
уметь: правильно применять знания при производстве следственных действий, уметь читать и понимать заключение судебномедицинского эксперта, проведенного по правонарушениям медицинских работников (ОК-1, ОПК-1);
владеть: навыками составления постановления о назначении
судебно-медицинской экспертизы и чтения, толкования и правильного понимания заключения судебно-медицинского эксперта
по правонарушениям медицинских работников. (ОК-1, ОПК-1).
Актуальность темы
Для приятия процессуального решения, вынесении постановления о производстве судебно-медицинской экспертизы по правонарушениям медицинских работников необходимо понимать процесс развития патологических процессов в организме человека и
механизм их воздействия приведших к причинению вреда здоровью или смерти в следствие не надлежащего выполнения профессиональных обязанностей медицинскими работниками. На стадии
до судебной, судебной необходимо всем участникам уголовного
процесса владеть знаниями, умением, пониманием медицинских
терминов при чтении заключения судебно-медицинского эксперта
по случаю правонарушений медицинскими работниками.
142
Теоретическая часть
Дела по обвинению медицинских работников в случаях профессиональных правонарушений обычно возникают:
1) по жалобе больных (или их родственников и пр.);
2) по инициативе администрации лечебно-профилактических
учреждений.
Во избежание необоснованного обвинения врача предусмотрен определенный порядок возбуждения уголовных дел при профессиональных правонарушениях медицинских работников. Как
правило, до возбуждения уголовного дела по факту выявленных
грубых ошибок и дефектов оказания медицинской помощи создается ведомственная специальная комиссия для проведения служебного расследования на уровне районного, городского и другого
вышестоящего органа здравоохранения.
В задачи комиссии входит:
· всесторонняя оценка организации и качества оказания меди-
цинской помощи, а также данных патологоанатомического или
судебно-медицинского исследования;
· оформление результатов служебного расследования в виде
«Заключения», в постановляющей части которого указываются
выявленные недостатки и ошибки оказания медицинской помощи,
причины и условия их возникновения, связь с неблагоприятным
исходом заболевания;
· направление материалов проверки (не позднее 3 дней после
ее завершения) в прокуратуру.
В тех случаях, когда проверка проводится по требованию
прокуратуры, срок ее не должен превышать одного месяца
Передаче в прокуратуру вместе с «Заключением» подлежат
подлинники медицинских документов, письменные объяснения
медицинских работников, допустивших нарушения.
При получении результатов служебного расследования прокурор решает вопрос о возбуждении уголовного дела, и следователь (при возбуждении уголовного дела) выносит постановление о
назначении судебно-медицинской экспертизы.
Судебно-медицинская экспертиза в таких случаях проводится
комиссионно в составе судебно-медицинских экспертов и высококвалифицированных врачей-клиницистов, имеющих, как правило,
ученые степени и звания или большой стаж и опыт работы.
143
Судебно-медицинской экспертной комиссии, кроме «Заключения» ведомственного служебного расследования, предоставляются все материалы уголовного дела, включая подлинные медицинские документы (карты амбулаторного и стационарного больного, операционные журналы, листки временной нетрудоспособности, рентгенограммы, электрокардиограммы и др.), а в случае
смертельного исхода – Заключение судебно-медицинской экспертизы трупа или протокол патологоанатомического вскрытия трупа
и данные всех дополнительных и лабораторных исследований
Типичными вопросами, которые ставятся на разрешение экспертизы, являются следующие:
- своевременность и правильность диагностики повреждений
или заболеваний, имеющихся у больного.
- своевременность, полнота, правильность и эффективность
проведения лечебных мероприятий.
В случае проведения хирургической операции
- наличие или отсутствие показаний (абсолютных или относи-
тельных); своевременность и правильность технического выполнения операции; правильность предоперационной подготовки и
послеоперационного ведения больного.
- наличие дефектов в диагностике и лечении травмы или заболе-
вания; кем конкретно они были допущены; их причины; роль и причинная связь с наступившими неблагоприятными последствиями.
-правильность ведения медицинской документации.
Кроме перечисленных, на разрешение экспертной комиссии
могут быть поставлены и другие вопросы, вытекающие из особенностей конкретного случая.
В соответствии с уголовно-процессуальным законодательством комиссия экспертов может запросить дополнительные материалы, присутствовать при допросах обвиняемых и свидетелей,
задавать им через следователя вопросы.
Привлекаемый к ответственности медицинский работник с согласия следователя имеет право присутствовать при обсуждении
вопросов и ответов, уточнять детали обстоятельств дела, ставить
на разрешение экспертной комиссии дополнительные вопросы,
заявлять об отводе кого-либо из экспертов и просить назначить в
качестве экспертов других лиц.
144
Расследование дел по привлечению к уголовной ответственности медицинского персонала за профессиональные правонарушения в силу их специфики представляет большие трудности. Эти
трудности объясняются отсутствием четкого разграничения определенных понятий как юристами, так и медиками, в частности:
врачебной ошибки, несчастного случая, самонадеянности,
небрежности, профессионального невежества, а также других проступков и преступлений медицинских работников. Каждое из
названных понятий практически зависит не только от каких-либо
неправильных действий медицинских работников, но и от условий, в которых они произошли. Одни и те же неправильные действия врача при одинаковых исходах должны оцениваться поразному, в зависимости от конкретных обстоятельств дела. Такое
положение затрудняет объективную оценку уголовных дел при
правонарушениях медицинских работников.
Одним из наиболее сложных вопросов является установление
непосредственной причинной связи между действиями (бездействием) медицинского персонала и неблагоприятным исходом заболевания. При разрешении этого вопроса необходимо учитывать
определенные условия. Часть из них носит случайный характер и
зависит от индивидуальных особенностей организма больного,
которые трудно, а иногда и невозможно предвидеть. Большое значение имеют характер и течение заболевания, учет современных
возможностей медицины по его лечению, квалификация медицинского персонала, уровень медицинского обслуживания и т. д.
Ввиду специфики и сложности этих дел в процессе их расследования всегда возникает необходимость в проведении квалифицированной и авторитетной комиссионной судебно-медицинской
экспертизы. В состав такой комиссии включаются авторитетные
клиницисты по данному вопросу. Проведение комиссионной экспертизы обеспечивает объективность заключения, так как ее предметом является лечебная деятельность, в которой более компетентны врачи соответствующей специальности. Количественный
состав комиссии в первую очередь зависит от сложности разбираемого дела, числа и характера использованных методов диагностики и лечения. В состав экспертных комиссий не могут входить
специалисты, которые в какой-то степени заинтересованы в исходе
уголовного дела. К ним относятся руководители и консультанты
145
того лечебного учреждения, где произошел расследуемый случай
или правонарушение.
Во время и после сбора материалов по врачебному уголовному делу у следователя возникает много вопросов специального
порядка, которые он в своем постановлении ставит на разрешение
судебно-медицинской экспертизы. Содержание этих вопросов значительно варьирует в зависимости от расследуемого случая.
Составление и формулировка вопросов для экспертной комиссии в ряде случаев являются для следователя трудной задачей.
Поэтому перед назначением экспертизы он вправе посоветоваться
с начальником бюро судебно-медицинской экспертизы или другим
судебно-медицинским экспертом по поводу их формулировки.
Получив постановление о назначении судебно-медицинской экспертизы, в котором поставлены конкретные вопросы, а также материалы следственного дела, начальник бюро поручает одному из
экспертов ознакомиться с ним и подготовить доклад по обстоятельствам дела для заседания комиссии.
Заслушав на заседании экспертной комиссии доклад, члены
комиссии могут уточнить некоторые детали по имеющимся документам и у присутствующего на заседании следователя. При этом
они должны учитывать не только медицинские документы, но и
показания допрошенных по делу лиц и другие источники доказательств, свидетельствующие о характере оказанной медицинской
помощи. Последнее обстоятельство обусловлено тем, что медицинская документация не всегда полностью отражает все интересующие следователя вопросы. Кроме того, полнота медицинской
документации не всегда бывает исчерпывающей. Причины этого
носят как объективный характер (невозможность собрать анамнез
у тяжелобольного, необходимость одновременно оказывать помощь другим тяжелобольным и др.), так и субъективный – недобросовестное отношение некоторых врачей к своим служебным
обязанностям по ведению документации. Поэтому все медицинские документы (истории болезни стационарного больного, медицинские карты амбулаторного больного, данные анализов, консультаций и т.д.), а при смертельном исходе акты патологоанатомических или судебно-медицинских исследований трупов и
результаты дополнительных исследований должны быть представлены в подлинниках. Привлекаемый к ответственности врач с раз-
146
решения следователя имеет право также присутствовать при обсуждении вопросов и ответов, уточнять детали обстоятельств дела,
ставить на разрешение экспертной комиссии дополнительные вопросы, заявлять об отводе кого-либо из экспертов и просить
назначить в качестве экспертов других медицинских работников.
При ответе на поставленные вопросы экспертная комиссия
должна руководствоваться общепризнанным мнением по данному
разделу медицинской науки или специальными ведомственными
правилами, указаниями и инструкциями, утвержденными Министерством здравоохранения РФ. В заключении комиссии должно
быть указано, какие официальные инструкции и общепринятые
медицинские правила были нарушены врачом и в чем конкретно
это нарушение выражается.
При решении спорных вопросов следует учитывать, что в медицине существуют различные мнения по поводу методов диагностики
одного и того же заболевания, разные точки зрения на способы лечения одноименных заболеваний. Поэтому члены комиссии не должны
рассматривать как правильные лишь применяемые ими методы диагностики и способы лечения заболеваний, противопоставляя их
взглядам обвиняемого врача. В случаях, когда обсуждаемые действия
врача являются с научной или практической точки зрения спорными,
они не могут рассматриваться как неправильные.
Если в процессе обсуждения ответа на какой-либо вопрос среди членов комиссии возникли разногласия, они не должны устраняться простым голосованием и единой формулировкой, принятой
большинством членов комиссии. В таких случаях особое мнение
члена комиссии прилагается к единому заключению, подписанному остальными экспертами.
При разборе врачебных дел экспертная комиссия должна интересоваться объективными условиями, в которых протекала деятельность обвиняемого врача. Если указанные условия не отвечают необходимым требованиям (отсутствие определенных медикаментов, инструментов, диагностической аппаратуры, транспорта,
неприспособленность помещений, неукомплектованность штатов
и т.д.), то экспертная комиссия должна указать, в чем это выражается и кто конкретно должен обеспечивать необходимые условия
для нормальной работы.
147
Следует подчеркнуть, что экспертная комиссия должна решать
лишь те вопросы, которые входят в ее компетенцию, не отвечая на
вопросы юридического порядка (например, какой врач виновен и в
какой степени), ибо эти вопросы (вины) подлежат решению органов
следствия и суда. Экспертная комиссия не может играть роль обвинения или защиты, а должна только отвечать на вопросы медицинского характера. Поэтому в случаях ошибочных формулировок вопросов, касающихся виновности по разбираемому делу отдельных
медицинских работников, правомерности их действий и т.д., экспертным комиссиям следует отвечать, что данные вопросы не входят
в компетенцию судебно-медицинской экспертизы.
Сроки проведения экспертизы и полнота заключения экспертной
комиссии в значительной степени зависят от количества и качества
представленных на экспертизу медицинских документов. В связи с
этим при возможности получения дополнительных медицинских документов (повторные рентгенограммы, данные функциональной диагностики, результаты биохимических анализов и др.) последние
должны быть затребованы через лицо, назначившее экспертизу. Оперативность получения дополнительных материалов зависит от качества делового контакта, установившегося между лицом, назначившим экспертизу, и судебно-медицинским экспертом.
Учитывая, что судебно-медицинские экспертизы по вопросам
лечебной деятельности относятся к числу наиболее сложных, их
необходимо не только квалифицированно проводить, но и хорошо
документировать. Заключение экспертизы в таких случаях состоит
из введения, исследовательской части и выводов. Во введении указываются время и место проведения экспертизы, основание ее
проведения, состав экспертной комиссии, цель экспертизы, а также перечисляются вопросы, поставленные на разрешение.
В исследовательской части подробно излагаются сведения о
существе дела. Эти сведения можно получить лишь при тщательном изучении всех материалов дела: постановления о назначении
экспертизы, медицинских документов (истории болезни, карты
амбулаторного больного, актов патолого-анатомического или судебно-медицинского исследования трупа и т. д.). Естественно, что
в обстоятельства дела должны вноситься только основные данные,
логически связанные и последовательно изложенные.
148
Наиболее важной и ответственной частью заключения являются
выводы, которые должны отражать мотивированные ответы на поставленные перед экспертизой вопросы. При построении выводов
необходимо придерживаться определенной схемы, предусматривающей не случайную, а логически оправданную последовательность
ответов на поставленные вопросы. Последние при всем разнообразии
их формулировок могут быть разделены на две основные группы:
вопросы о различных особенностях здорового и больного человека и
вопросы о действиях медицинских работников, предпринятых или
необходимых при определенных обстоятельствах. К первой группе
относятся вопросы о виде и течении заболевания, его осложнениях,
об этиологии и патогенезе, особенностях симптоматики, вероятном
прогнозе (возможности спасти жизнь), причине смерти. Во вторую
группу включаются вопросы о правильности диагноза, лечения, своевременности оперативных вмешательств, последствиях определенных действий медицинского персонала, о возможности предвидеть
последствия этих действий.
Члены экспертной комиссии для предупреждения правонарушений должны шире доводить до сведения врачей своей специальности те упущения и дефекты, которые были установлены в
каждом случае экспертизы. Конечно же, ознакомление медицинской общественности с такими случаями должно осуществляться
только с разрешения лица, ведущего данное уголовное дело, или
после окончания рассмотрения дела в суде.
Вопросы и задания
Вопросы, выносимые на обсуждение
1. Преступления, относящиеся к профессиональным преступ-
лениям медицинских работников.
2. Преступления, относящиеся к преступлениям медицинских
работников, совершенных по неосторожности.
3. Порядок назначения судебно-медицинской экспертизы по
преступлениям, совершенным медицинскими работниками.
4. Порядок назначения судебно-медицинской экспертизы по
преступлениям, совершенным медицинскими работниками.
5. Порядок оформления комиссионной судебно-медицинской
экспертизы по делам о преступлениях медицинскими работниками.
149
Задания для развития и контроля владения компетенциями
Задание 1. Ознакомьтесь с наиболее часто встречающимися
вопросами, поставленными перед судебно-медицинскими экспертами по делам о преступлениях медицинских работников.
1. Какова причина смерти (при смертельном исходе) или ка-
кова степень тяжести причинения вреда здоровью (при не смертельном исходе)?
2. Имеются ли упущения в действиях медицинского персонала
и в чем это выражается?
3. Какова причина неправильных действий медицинского персонала (несвоевременная госпитализация, индивидуальная необычность течения заболевания, отсутствие диагностической аппаратуры, недостаточная опытность врача и т. д.)?
4. Имел ли врач возможность предвидеть опасные последствия своих действий (бездействия) и мог ли он их предотвратить?
При неправильной диагностике указать:
1.Были ли применены врачом все способы распознавания заболевания и какие показанные методы не использованы?
2. Какие меры приняты для уточнения диагноза (консультации
специалистов, консилиумы и т. п.)?
При неправильно проведенном оперативном вмешательстве
установить:
1. В чем конкретно выражались неправильные действия врача
в процессе подготовки, проведения операции и в послеоперационном периоде?
2. Каковы причины неправильного проведения операции?
3. Имеется ли причинная связь между упущениями медицинских работников и неблагоприятным исходом заболевания и в чем
она выражается? Если причинная связь отсутствует, то необходимо обосновать ее отсутствие?
4. Если врачебные действия были правильными, то каковы
причины неблагоприятного исхода заболевания?
При неоказании медицинской помощи (неявка врача по вызо-
ву больного, отказ в госпитализации, несвоевременное оказание
медицинской помощи) установить, мог ли врач предвидеть те неблагоприятные последствия для больного, которые развились?
При обвинении нескольких медицинских работников указать,
кто из них должен был выполнить определенные лечебные меро-
150
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]