Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Система крови. Состав, свойства и функции. Основные клинические симптомы и синдромы. Лабораторно-инструментальные методы исследования. Учебное пособие.pdf
Р а з д е л 5
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ, ЦИТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ
И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
СИСТЕМЫ КРОВИ
Алгоритм самостоятельной работы студентов по разделу 5
1. Проверьте свой исходный уровень знаний, ответьте на тесты
1-го уровня.
2. Изучите основные понятия и положения раздела.
3. Ознакомьтесь с функциональными методами исследования системы
крови.
4. Ознакомьтесь с цитоморфологическим методом исследования кост-
ного мозга, селезёнки и лимфатических узлов.
5. Ознакомьтесь с инструментальными методами исследования систе-
мы крови.
5.1. Тесты исходного уровня знаний к разделу 5
1. Перечислите основные функции системы крови.
а) …,
б) …,
в) …,
г) …,
д) …,
ж) …,
з) …
2. Какова продолжительность жизни эритроцитов?
3. Где разрушаются форменные элементы крови?
4. Дайте определение понятия «гемолиз».
Ответы
1. а) дыхательная – перенос кислорода и углекислого газа,
б) трофическая – перенос около 50 субстратов из кишечника в ор-
ганы,
в) регуляторная – перенос гормонов и других регуляторов метабо-
лизма к клеткам-мишеням,
61
г) выделительная – перенос продуктов катаболизма к органам выде-
ления,
д) защитная – образование антител и участие в фагоцитозе,
ж) гомеостатическая – поддержание осмотического давления, темпе-
ратуры, кислотно-щелочного равновесия и др. параметров,
з) гемостатическая – свертывание крови для предотвращения крово-
потерь.
2. 110–120 дней.
3. Зрелые форменные элементы крови разрушаются в ретикулоэндоте-
лиальной системе (РЭС) селезенки, костного мозга, печени.
4. Гемолиз – это разрушение эритроцитов.
5.2. Основные понятия и положения
5.2.1. Функциональные методы (табл. 17–19)
Таблица 17
Функциональные радионуклидные методы
Название теста Принцип метода Значение в функциональной
Исследование продолжительности
жизни эритроцитов
Диагностика скрытого желудочно-кишечного кровотечения
Оценка интенсивности эритропоэза
Оценка особенностей эритропоэза
Оценка продолжительности жизни
тромбоцитов
Эритроциты метятся 51Cr, который прочно связывается с гемоглобином эритроцитов и не покидает их вплоть до гибели, обратно изотоп не реутилизируется.
Продолжительность жизни эритроцитов
составляет 110–120 дней
Эритроциты метятся 51Cr, а затем измеряется радиоактивность кала – её
повышение свидетельствует о повышенной кровопотере в желудочно-кишечном
тракте
Используется 59Fe в цитратно-аскорбиновой среде, с помощью которого вычисляется ежесуточный уровень эритроцитарной продукции
Используется 59Fe в цитратно-аскорбиновой среде. После введения изотопа
в/в в течение 10 дней проводится радиметрия костного мозга, печени, селезенки. Сравнивая результаты радиметрии, оценивают долю экстрамедуллярного эритропоэза
Тромбоциты метятся 51Cr и 99mTcO4.
В норме продолжительность жизни тромбоцитов около 7 дней
диагностике
Выраженное снижение продолжительности жизни
эритроцитов наблюдается
у больных гемолитической
анемией, нерезко выраженное при железодефицитной
анемией
Тест высокоинформативен
для распознавания причин
железодефицитной и постгеморрагической анемии
Снижение продукции
эритроцитов наблюдается
при анемии, гемобластозе
Используется для изучения
патогенеза анемических состояний, выбора метода терапии
Тест информативен при
тромбоцитопенической пурпуре и для выявления тромбоцитопатии
62
Гистохимические исследования клеток крови и костного мозга
Гистохимические исследования клеток крови и костного мозга оценивают особенности метаболических процессов, специфических для разных видов клеток. Это позволяет установить принадлежность клеточных элементов
к тому или иному кроветворному ряду и определить степень их зрелости.
С помощью гистохимических реакций в клетках определяют содержание,
локализацию и распределение белков, жиров, углеводов, некоторых металлов. Особое значение имеет возможность выявления активности ферментов – катализаторов обменных процессов в клетке. Чаще всего определяется
активность оксидаз и гидролаз.
Методы диагностики гемолиза
При повышенном гемолизе уменьшается продолжительность жизни
эритроцитов – это определяется с помощью радионуклидного теста. В общем анализе крови повышается количество ретикулоцитов – более 10‰.
При патологическом гемолизе повышенный распад гемоглобина ведет
к увеличению образования свободного (непрямого) билирубина, появлению
в моче уробилина, в кале – повышенного содержания стеркобилина.
Тест на осмотическую резистентность эритроцитов. Капли крови
помещают в ряд пробирок с концентрацией хлорида натрия от 0,7–0,2%
(пробирки отличаются друг от друга на 0,02%). Через 5–20 часов определяют, в каких пробирках произошел гемолиз эритроцитов. В норме гемолиз
начинается от 0,42–0,46% хлорида натрия, заканчивается при 0.30–0,36%.
При гемолитической анемии осмотическая резистентность эритроцитов снижается – гемолиз начинается при 0,54–0,70%, а заканчивается при 0,40–
0.44% хлорида натрия.
Таблица 18
Методы диагностики нарушений обмена железа
Метод исследования Показатель в норме Изменение показателей при патологии
Исследование железа сыворотки крови
Общая железосвязывающая способность сыворотки
крови
Процент насыщения трансферрина
Ферритин сыворотки крови 12–250 мкг/л Снижается при железодефицитных
Десфераловый тест – введение 500 мг десферала
12,5–31,3 мкмоль/л Снижается при железодефицитных
44,7–71,6 мкмоль/л Повышается при железодефицитных со-
20–40% Снижается при железодефицитных
0,8–1,3 мг железа
выводится с мочой
за сутки
состояниях, повышается при железонасыщенной анемии
стояниях
состояниях
состояниях, повышается при железонасыщенной анемии
При железодефицитной анемии снижается, при железонасыщенной – повышается
63
Таблица 19
Методы диагностики нарушений содержания витамина В12 и фолиевой кислоты
Метод исследования Показатель в норме Изменение показателей при
Радиоиммунологический метод исследования содержания
витамина В12 в сыворотке
крови
Исследование всасывания радиоактивного витамина В12
по методу Шиллинга
Исследование содержания фо-
лиевой кислоты:
– в сыворотке
– в эритроцитах
200–1000 нг/мл Снижается при дефиците ви-
За сутки с мочой выделяется более 10% радиоактивного
витамина
3–25 нг/мл
100–425 нг/мл
тамина В12
Выделение с мочой резко снижается при нарушении всасывания витамина В12
Уровень фолиевой кислоты
при её дефиците снижается
в сыворотке и эритроцитах
патологии
5.2.2. Цитоморфологические методы
Исследование костного мозга
На практике применяют цитологическое и гистологическое исследование костного мозга. В первом случае проводится пункция грудины или
подвздошной кости и делается мазок, во втором случае – трепанобиопсия
подвздошной кости с последующим гистологическим исследованием биоптата (табл. 20).
Морфологически в норме выделяют ряд классов клеточных элементов. Клетки-предшественницы – недифференцированные бласты, входя-
щие в первые три класса современной схемы кроветворения. Клетки мие-
лоидного ряда (перечисляются по мере их дифференцировки): миелобласт,
промиелоцит, миелоцит, метамиелоцит. Клетки лимфоидного ряда: лим-
фобласт, пролимфоцит, лимфоцит, плазмобласт, проплазмоцит, плазмоцит.
Клетки моноцитарного ряда: монобласт, промоноцит, моноцит. Клетки
эритроидного ряда: эритробласт, пронормобласт, базофильные, полихрома-
тофильные, оксифильные нормобласты. Клетки мегакариоцитарного ряда: мегакариобласт, промегакариоцит, мегакариоциты базофильные, поли-
хроматофильные, оксифильные.
Клетки стромы костного мозга не относятся к кроветворным. Могут обнаруживаться ретикулярные клетки, фибробласты, макрофаги, остеокласты.
В патологических условиях встречаются различные морфологические
изменения в структуре костного мозга – бластная трансформация (до 60–
80% и более) при остром лейкозе, мегалобластная при В12-дефицитной
анемии, резкое уменьшение количества клеток всех трех ростков кроветворения наблюдается при апластической анемии.
64
Таблица 20
Миелограмма здоровых людей
Клеточные элементы Содержание, %
Недифференцированные бласты 0,1–1,0
Миелобласты 0,2–1,7
Промиелоциты 2,0–3,0
Миелоциты:
нейтрофильные 3,0–12,0
базофильные 0–0,2
эозинофильные 0,6–1,0
Метамиелоциты (юные):
нейтрофильные 8,0–14,0
базофильные 0–0,2
эозинофильные 0,2–1,5
Палочкоядерные:
нейтрофильные 12,0–33,0
базофильные 0–0,2
эозинофильные 0,6–1,0
Сегментоядерные:
нейтрофильные 20,0–27,0
базофильные 0,4–0,8
эозинофильные 1,0–1,3
Лимфобласты 10,0–13,0
Монобласты 0,1–0,5
Промоноциты 0,2–0,5
Моноциты 1,0–2,0
Эритроблаты 0,4–0,6
Пронормоциты 1,0–1,2
Нормоциты:
базофильные 0,1–4,6
полихроматофильные 6,0–8,0
оксифильные 12,0–14,0
Мегалобласты Нет
Мегакариоциты 1,0–1,5
Ретикулярные клетки 0,4–1,6
Плазматические клетки 1,0–2,0
Исследование лимфатических узлов
Пункция поверхностно расположенных лимфатических узлов производится при наличии их безболезненного или болезненного увеличения, спаянности с окружающими тканями.
65
В лимфатических узлах здоровых людей содержится лимфоцитов 20–
35%, среди них 30–45% «активных» Т-лимфоцитов, 65–82% Т-лимфоцитов,
15–30% зрелых В-лимфоцитов и 4–13% незрелых В-лимфоцитов. Пролимфоциты составляют 65–80%. Кроме того, в небольшом количестве (до 1%)
содержаться ретикулярные, плазматические, тучные тканевые клетки, макрофаги, липофаги и эозинофилы (табл. 21).
Таблица 21
Лимфоаденограмма здоровых людей
Клеточные элементы Содержание, %
Лимфобласты 0,1–0,5
Пролимфоциты 65–80
Лимфоциты 20–35
Ретикулярные клетки 0–0,8
Плазматические клетки 0,2–0,6
Макрофаги 0,1–0,5
Тучные тканевые клетки 0–0,1
Липофаги 0–0,1
Нейтрофилы 3–10
Эозинофилы 0–0,5
При остром лейкозе исследование лимфоузлов малоинформативно. Миелоидная метаплазия может наблюдаться при хроническом миелолейкозе.
Преобладание пролимфоцитов в пунктате лимфатического узла характерно для хронического лимфолейкоза. Полиморфизм клеточных элементов,
эозинофилия, клетки Березовского – Штернберга (большие лимфоциты,
до 60 мкм, с гиперсегментированным ядром и нуклеолами) появляются
в лимфоаденограмме при лимфогранулематозе.
Исследование селезёнки
Цитологическое и гистологическое исследование пунктата селезёнки
широко применяют в практической гематологии, особенно при её изолированном увеличении.
Морфологически определяются лимфоциты, которые составляют 57,0–
84,5% всего клеточного состава, их предшественники пролифоциты – от 1–
10%. Нормобласты, промиелоциты, миелоциты и метамиелоциты не превышают 0,2%. Палочкоядерные нейтрофилы могут достигать 7%, сегментоядерные нейтрофилы – не более 25%. Эзинофилы и базофилы не превышают 2%.
Спленограмма достаточно информативна при остром лейкозе, когда
выявляется бластная инфильтрация; при хроническом миелолейкозе наблюдается увеличение числа клеток миелоидного ряда с преобладанием миелоцитов; при хроническом лимфолейкозе в спленограмме преобладают лим-
66
фоциты, а также большое количество лимфоцитов и лимфобластов; при
лимфогранулематозе обнаруживаются эозинофилия и клетки Березовского –
Штернберга.
Таблица 22
Спленограмма здоровых людей
Клеточные элементы Содержание, %
Ретикулярные клетки (макрофаги
и тучные клетки)
Лимфобласты 0–0,2
Пролимфоциты 1,0–10,5
Лимфоциты 57,0–84,5
Плазматические клетки 0–0,3
Нормобласты 0,1–0,2
Промиелоциты 0–0,1
Миелоциты 0,05–0,2
Метамиелоциты 0,05–0,1
Палочкоядерные нейтрофилы 1,0–7,0
Сегментоядерные нейтрофилы 8,0–25,0
Эозинофилы зрелые 0,2–1,5
Базофилы зрелые 0,1–1,1
Моноциты 1,2–2,4
Мегакариоциты 0
0,5–1,8
5.2.3. Инструментальные методы
Ультразвуковое исследование (УЗИ) печени, селезёнки
УЗИ печени и селезёнки при поражении кроветворной системы является наиболее распространенным в настоящее время визуализирующим
методом исследования этих органов. Оно точно оценивает размеры органов, их эхоструктуру. Особенно информативно УЗИ для выявления очагов
изменений в печени и селезенке.
Компьютерная томография (КТ)
Исследование с помощью КТ при патологии кроветворной системы
применяется для распознавания патологических процессов в печени, селезёнке, забрюшинном пространстве, для оценки лимфатических узлов. При
этом КТ чаще всего используется в тех случаях, когда ультразвуковое исследование не дает определённых результатов. Важно, что КТ может использоваться как метод контроля при проведении цитостатической или лучевой
терапии.
67
Сцинтиграфия костного мозга, селезёнки, печени, лимфоузлов
Радиоизотопная гаммасцинтиграфия является методом визуализации
внутренних органов, хотя и несёт в себе черты функциональных методов
исследования. Используются радиофармпрепараты (РФП), тропные к тем
или иным органом или системам, и гамма-камеры, с помощью которых
получают изображение органа.
Прижизненное изображение костного мозга можно получить с помощью серного коллоида, меченного 99 мТс, который накапливается в моноцитарно-макрофагальных элементах костного мозга. В норме хорошо визуализируется костный мозг позвоночника, крестца, крестцово-подвздошных
сочленений. Имеются особенности изображения костного мозга при остром
лейкозе, у больных миелосклерозом, при лимфогранулематозе.
Для сцинтиграфии печени и селезёнки применяются различные коллоидные РФП – коллоидный раствор 198Аu, серный коллоид 99 мТс, фитатные коллоидные препараты 99 мТс, а также туморотропный препарат
цитрат галлия 67. Особенно важны эти исследования при лимфогранулематозе, когда необходимо установить наличие поражения селезёнки и печени.
Выявление очаговых изменений с помощью обычных препаратов при определенной клинике уже дает достаточно оснований для констатации специфического поражения печени при лимфогранулематозе.
Сцинтиграфия лимфатических узлов (непрямая лимфография) проводится с помощью коллоидного 198Аu. Препарат вводят подкожно (п/к)
в межпальцевые промежутки на тыле стопы, откуда он по лимфатическим
сосудам транспортируется в лимфоузлы. Таким образом можно оценить,
к примеру, забрюшинные лимфоузлы и степень их поражения при лимфогранулематозе или различных лимфомах.
Рентгенологическое исследование внутригрудных лимфоузлов
Это один из самых распространенных методов исследования глубоких
лимфоузлов, позволяющий судить лишь о степени распространенности патологического процесса или диагностировать специфическую патологию,
например саркоидоз.
5.3. Тестовый контроль на усвоение раздела 5
1. Продолжительность жизни эритроцитов снижается при анемии:
а) железодефицитной,
б) гемолитической,
в) апластической,
г) хронической постгеморрагической.
2. Чему равняется концентрация железа сыворотки крови, мкмоль/л?
а) 12,5–31,3,
б) 13,5–40,3,
68
в) 16,0–61,8,
г) 15,5–39,0.
3. При какой анемии снижается ферритин сыворотки крови?
а) В12- и фолиеводефицитной,
б) гемолитической,
в) апластической,
г) железодефицитной.
4. Что понимают под цитологическим исследованием костного мозга?
а) пункцию грудины или подвздошной кости с последующим изго-
товлением мазка,
б) трепанобиопсию подвздошной кости,
в) трепанобиопсию грудины.
5. Что понимают под гистологическим исследованием костного мозга?
а) пункцию подвздошной кости с последующим изготовлением
мазка,
б) пункцию грудины с последующим изготовлением мазка,
в) трепанобиопсию подвздошной кости или грудины.
Ответы
1 – б
2 – а
3 – г
4 – а
5 – в
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Физиология человека : учебник / под ред. В. Ф. Киричука. 5-е изд., доп.
и перераб. Саратов : Изд-во СГМУ, 2021. 443 с.
Пустовалова, Л. М. Биохимия крови человека: состав и функции крови, свертывающие и противосвертывающие системы : учеб.-метод. пособие / Л. М. Пустовалова, М. С. Артемова. Ростов н/Д : Изд-во РГМУ, 2001. 223 с.
Мухин, Н. А. Пропедевтика внутренних болезней : учебник / Н. А. Мухин,
В. С. Моисеев. 2-е изд., доп. и перераб. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. 848 с.
Волкова, С. А. Основы клинической гематологии : учеб. пособие / С. А. Волкова,
Н. Н. Боровков. Н. Новгород : Изд-во Нижегородской государственной медицинской
академии, 2013. 400 с.
Гематология. Руководство для врачей / под ред. Н. Н. Мамаева. СПб. : Издво СпецЛит, 2019. 656 с.