Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Система крови. Состав, свойства и функции. Основные клинические симптомы и синдромы. Лабораторно-инструментальные методы исследования. Учебное пособие.pdf
Обоснование ответа
Уменьшение количества эритроцитов (2,
6 × 1012/л) и гемоглобина
(77 г/л) является основным лабораторным признаком анемии. Нормальное
значение цветового показателя (0,8) отражает её нормохромный характер.
Ретикулоцитоз (13%) и появление нормобластов указывают на усиление
эритропоэза в костном мозге и увеличение его регенераторной способности
(гиперегенерация). Небольшой лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево до юных нейтрофилов и миелоцитов указывают на остроту
патологического процесса.
Таким образом, у больного выявляется нормохромная, нормоцитарная,
гиперрегенераторная анемия, которая характерна для острой кровопотери.
Общий анализ крови № 6
Эритро-
циты,
×1012/л
3,7–4,7120–140 0,86–1,05 1–8 180–
Лейко-
циты,
×109/л
4,0–9,0 0–1 0,5–5 0 0 1–6 47–72 19–37 3–11
Миелобласты – 0%.
Метамиелоциты – 0%.
Гемогло-
бин, г/л
2,
2
2,
9
69 0,9 0
Базофи-
лы, %
0 1 0 0 1 45 49 2
ЦП Ретикуло-
циты, ‰
Эозино-
филы, %
миело-
циты
Тромбо-
циты,
×109/л
Нейтрофилы, % Лимфоюные палочко-
Нормобласты
320
98
видные
Анизо-
цитоз
0 0 0 2–15
0 +++ +++ 18
сегментоядер-
Больной Н., 35 лет
Пойкило-
циты, %
ные
цитоз
СОЭ,
мм/ч
Моно-
циты, %
Вопросы:
1) какие изменения присутствуют в крови?
2) о каком заболевании следует думать?
Эталоны ответов:
1) нормохромная анемия, тромбоцитопения, ретикулопения, анизоцитоз, пойкилоцитоз, лейкопения с умеренным лимфоцитозом,
ускорение СОЭ;
2) гипопластическая (апластическая) анемия.
Обоснование ответа
Уменьшение количества эритроцитов (2,
2 × 1012/л) и гемоглобина
(69 г/л) является основным лабораторным признаком анемии. Нормальное
значение цветового показателя (0,9) отражает её нормохромный характер.
Наличие анизоцитоза и пойкилоцитоза указывает на длительное угнетение
эритропоэза в костном мозге (хроническое течение). Ретикулоцитопения
(0%), тромбоцитопения (
98 × 109/л) и лейкопения (2,
9 × 109/л) с относи-
тельным лимфоцитозом (49%) указывает на панцитопению и на угнетение
миелопоэза (арегенрацию).
41
Таким образом, у больного выявляется нормохромная нормоцитарная арегенераторная анемия, характерная для гипопластической (апластической) анемии.
Общий анализ крови № 7
Больной Ж., 48 лет
Эритро-
циты,
×1012/л
4–5,1130–160 0,86–1,05 1–8 180–
Лейко-
циты,
×109/л
4,0–9,0 0–1 0,5–5 0 0 1–6 47–72 19–37 3–11
Микроциты +.
Полихромазия эритроцитов +.
Гемоглобин, г/л
1,
9
4,
2
44 0,7 9
Базофи-
лы, %
0 1 0 0 5 65 27 2
ЦП Ретикуло-
циты, ‰
Эозино-
филы, %
миело-
циты
Тромбо-
циты,
×109/л
320
Нейтрофилы, % Лимфоюные палочко-
Нормобласты
320
видные
Анизо-
цитоз
0 0 0 1–10
++ ++ ++ 22
сегментоядер-
ные
Пойкило-
цитоз
циты, %
СОЭ,
мм/ч
Моно-
циты, %
Вопросы:
1) какие изменения присутствуют в крови?
2) о каком заболевании следует думать?
Эталоны ответов:
1) нормохромная анемия, небольшой ретикулоцитоз, наличие
нормобластов, микроанизоцитоза и пойкилоцитоза, увеличение
СОЭ;
2) анемический синдром, связанный с хронической кровопотерей.
Обоснование ответа
Уменьшение количества эритроцитов (1,
9 × 1012/л) и гемоглобина
(44 г/л) является основным лабораторным признаком анемии. Уменьшение цветового показателя (0,7) отражает её гипохромный характер.
Незначительный ретикулоцитоз (9%), при наличии выраженной анемии
указывает на недостаточную регенераторную способность костного мозга,
что в сочетании с микроанизоцитозом, пойкилоцитозом и полихромазией
подтверждает хронический характер анемии.
Таким образом, у больного выявляется гипохромная микроцитарная
анемия с тенденцией к гипорегенерации, что характерно для хронической
кровопотери.
3.3. Тестовый контроль на усвоение раздела 3
1. Под анемией понимают:
а) клинико-гематологический синдром, характеризующийся умень-
шением количества эритроцитов в единице объема крови;
42
б) клинико-гематологический синдром, характеризующийся умень-
шением количества эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови;
в) клинико-гематологический синдром, характеризующийся умень-
шением количества гемоглобина в единице объема крови;
г) клинико-гематологический синдром, характеризующийся увели-
чением количества гемоглобина в единице объема крови;
д) клинико-гематологический синдром, характеризующийся увели-
чением количества эритроцитов в единице объема крови.
2. Этиологическими причинами В12-фолиеводефицитной анемии яв-
ляется все, кроме:
а) рака желудка,
б) глистной инвазии широким лентецом,
в) язвы желудка и 12-перстной кишки,
г) хр. гепатита, цирроза печени,
д) болезни Аддисона – Бирмера.
3. Железодефицитная анемия является:
а) гипохромной и микроцитарной,
б) нормохромной и нормоцитарной,
в) гиперхромной и макроцитарной,
г) гипохромной и макроцитарной,
д) гиперхромной и микроцитарной.
4. Гемолитическая анемия является:
а) гипохромной, микроцитарной, гипорегенераторной,
б) нормохромной, нормоцитарной, гиперрегенераторной,
в) нормо- или гипохромной, гиперрегенераторной,
г) гиперхромной, мегалобластной, микроцитарной, гипорегенера-
торной,
д) нормохромной, нормоцитарной, арегенераторной.
5. Причиной развития дефицита железа является все, кроме:
а) повышенной потери крови;
б) повышенного расхода железа в период беременности, лактации
и в пубертотный период;
в) нарушения всасывания железа при хроническом энтерите и анэн-
теральном состоянии;
г) атрофического гастрита дна желудка;
д) вегетарианского питания.
6. Назовите анемию, которая часто сопровождается инфекционными
осложнениями и геморрагическим синдромом:
а) апластическая анемия,
б) железодефицитная анемия,
в) гемолитическая анемия,
г) анемия при лейкозе,
д) В12-деффицитная анемия.
43
7. Острая постгеморрагическая анемия является:
а) гипохромной, микроцитарной, гипорегенераторной;
б) нормохромной, нормоцитарной, гиперрегенераторной;
в) гипохромной, нормо- или микроцитарной, гипорегенераторной;
г) гиперхромной, мегалобластной, микроцитарной, гипорегенера-
торной;
д) нормохромной, нормоцитарной, арегенераторной.
8. Гипопластическая (апластическая) анемия является:
а) нормохромной, нормоцитарной, арегенераторной;
б) нормохромной, нормоцитарной, гиперрегенераторной;
в) гипохромной, нормо- или микроцитарной, гипорегенераторной;
г) гиперхромной, мегалобластной, микроцитарной, гипорегенера-
торной.
9. В12- и (или) фолиеводефицитная анемия является:
а) гипохромной, микроцитарной, гипорегенераторной;
б) нормохромной, нормоцитарной, гиперрегенераторной;
в) гипохромной, нормо- или микроцитарной, гипорегенераторной;
г) гиперхромной, мегалобластной, микроцитарной, гипорегенера-
торной;
д) нормохромной, нормоцитарной, арегенераторной.
10. Появление в крови колец Кебота и телец Жолли наблюдается при
анемии:
а) апластической,
б) железодефицитной,
в) гемолитической,
г) В12-деффицитной.
11. О какой анемии следует думать исходя из предложенного анализа
крови?
Эритро-
циты,
×1012/л
Лейко-
циты,
×109/л
Микроциты +.
Полихромазия эритроцитов.
Гемоглобин, г/л
1,
8
4,
1
43 0,7 9
Базофи-
лы, %
0 1 0 0 5 65 27 2
ЦП Ретикуло-
Эозино-
филы, %
а) анемический синдром, связанный с хронической кровопотерей;
б) анемический синдром, связанный с острой кровопотерей;
в) гемолитическая анемия;
г) апластическая анемия.
циты, ‰
миело-
циты
Тромбо-
циты,
×109/л
325
Нейтрофилы, % Лимфоюные палочко-
Нормобласты
видные
Анизо-
цитоз
++ ++ ++ 23
сегментоядер-
Пойкило-
цитоз
циты, %
ные
44
СОЭ,
мм/ч
Моно-
циты, %
Ответы
1 – б
2 – в
3 – а
4 – в
5 – г
6 – а
7 – б
8 – а
9 – г
10 – г
11 – а
Р а з д е л 4
ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ БЕЛОЙ КРОВИ.
ОСНОВНЫЕ ЛАБОРАТОРНО-КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ
Алгоритм самостоятельной работы студентов по разделу 4
1. Проверьте свой исходный уровень знаний, ответьте на тесты
1-го уровня.
2. Изучите основные понятия и положения раздела:
– краткую лабораторно-клиническую характеристику увеличения
количества лейкоцитов (лейкоцитоза);
– краткую лабораторно-клиническую характеристику уменьшения
количества лейкоцитов (лейкопении).
3. Изучите краткую лабораторно-клиническую характеристику отдель-
ных видов лейкоза:
– острого лейкоза;
– хронического миелолейкоза и лимфолейкоза.
4. Изучите основные причины изменения СОЭ.
5. Ознакомьтесь с примерами общего анализа крови при различной
патологии белой крови и ответьте на поставленные вопросы, проведите
самоконтроль и самокоррекцию по эталонам ответов.
6. Выполните тестовое задание на усвоение данного раздела, проведите
самоконтроль и самокоррекцию по эталонам ответов.
4.1. Тесты исходного уровня знаний к разделу 4
1. Дайте определение лейкоцитоза.
2. Что понимают под лейкопенией?
3. Какие форменные элементы входят в понятие «лейкоцитарная форму-
ла». Укажите их процентное количество в общем анализе крови здорового
человека.
а) …,
б) …,
в) …,
г) …,
д) …,
ж) …
46
4. Что означает сдвиг лейкоцитарной формулы влево?
5. Что означает сдвиг лейкоцитарной формулы вправо?
6. Что характеризует СОЭ?
7. Назовите нормальное значение СОЭ у мужчин и женщин?
Ответы
1. Лейкоцитоз – это увеличение количества лейкоцитов более чем 9,
9
× 10
/л.
0 ×
2. Под лейкопенией понимают уменьшение количества лейкоцитов ме-
нее чем 4,
0 × 109/л.
3. а) палочкоядерные нейтрофилы 1–6%,
б) сегментоядерные нейтрофилы 47–72%,
в) эозинофилы 0,5–5%,
г) базофилы 0–1%,
д) моноциты 3–11%,
ж) лимфоциты 19–37%.
4. Нейтрофильный лейкоцитоз с увеличением палочкоядерных лейкоци-
тов, появлением метамиелоцитов, миелоцитов, иногда даже промиелоцитов.
5. Нейтрофильный лейкоцитоз с увеличением количества более зрелых
форм с сегментированным ядром и полным отсутствием в периферической
крови метамиелоцитов и миелоцитов.
6. СОЭ (скорость оседания эритроцитов) – показатель диспротеинемии.
7. СОЭ у мужчин составляет 1–10, у женщин 2–15 мм/ч.
4.2. Основные понятия и положения
Патологическое изменение белой крови может быть в сторону как увеличения количества лейкоцитов – лейкоцитоза, – так и уменьшения количества лейкоцитов – лейкопении, – а также качественного изменения лейкоцитов (анаплазии клеток крови) – лейкоза (табл. 12, 13).
4.2.1. Увеличение количества лейкоцитов (лейкоцитоз)
Лейкоцитоз (
> 9
,0–10,
0 · 109Г/л) – симптоматическое вторичное увели-
чение лейкоцитов, наблюдается при различных патологических процессах.
В зависимости от морфологического состава крови различают лимфатический, нейтрофильный, эозинофильный, моноцитарный и др. типы лейкемоидной реакции.
Причины лейкемоидной реакции:
– острое инфекционно-токсическое воздействие на организм (тубер-
кулез, сепсис, инфекционный эндокардит, легочные нагноения),
– злокачественные новообразования,
– лимфогранулематоз,
– черепно-мозговые травмы.
47
Таблица 12
Виды и основные причины лейкоцитоза
Нейтрофильный:
– нейтрофилы являются главными клетками острого воспаления,
обладающими высоким фагоцитозом*. При тяжелых случаях в крови можно обнаружить нейтрофилы с токсической зернистостью,
сдвиг лейкоцитарной формулы
влево с увеличением палочкоядерных форм и появлением миелоцитов. Наличие миелобластов
в любом случае должно вызывать
подозрение на лейкоз
Лимфоцитарный Острые вирусные инфекции: инфекционный мононук-
Моноцитарный:
– показатель развития иммунных
процессов в организме
Эозинофильный
– показатель аллергического состояния в организме
Базофильный Базофилия не является важным диагностическим при-
Примечание. *60% нейтрофилов находится в костном мозге, 40% – в разных тканях, 1% –
в периферической крови. Этот огромный резерв используется при острой тяжелой инфекции.
**Коагуляция белка цитоплазмы при инфекционно-токсическом воздействии.
***Лейкемоидная реакция – временное увеличение числа лейкоцитов в периферический кро-
ви, сопровождаемое появлением в крови небольшого количества незрелых форм лейкоцитов
V ряда.
Вид Причины
Острые бактериальные инфекции: пневмония, плеврит,
пиэлонефрит, аппендицит, скарлатина и др.;
– тяжелые острые бактериальные инфекции гнойно-сеп-
тического характера, при этом в крови появляются лейкоциты с токсической зернистостью**, в лейкоцитарной
формуле – резкий сдвиг влево до миелоцитов, большое
количество палочкоядерных форм*** (инфекционный эндокардит, перитонит, менингит, эмпиема плевры и другие случаи легочного нагноения);
– интоксикация: отравления, кома – уремическая, диабе-
тическая, печеночная, – злокачественные опухоли в ста-
дии распада (обычно без сдвига влево);
– некроз тканей: инфаркт миокарда, ожоги;
– острая кровопотеря
леоз, эпидемический паротит, коклюш, коревая краснуха;
– хронические бактериальные инфекции: туберкулез, хро-
нический пиэлонефрит;
– хронический лимфолейкоз
Инфекционный мононуклеоз;
– хронические бактериальные инфекции: хрониосепсис,
туберкулез, затяжной септический эндокардит, ревмоэн-
докардит, малярия;
– острые вирусные заболевания – коревая краснуха, со-
стояния после инфекций;
– лимфогранулематоз
Аллергические и аутоиммунные заболевания;
– гельминтоз;
– скарлатина (период высыпаний на коже);
– хронический миелолейкоз (базофильно-эозинофильная
ассоциация);
– в период выздоровления при острых инфекционных
заболеваниях, инфаркте миокарда
знаком, хотя отмечено увеличение числа базофилов при
хроническом миелолейкозе, эритремии, после спленэкто-
мии, при гемолитической анемии, микседеме, сахарном
диабете, при заболеваниях, сопровождаемых гиперлипи-
демией
Изменения лейкоцитарной формулы нельзя рассматривать в отрыве
от общей клинической картины заболевания.
Лейкоз (гемобластоз) – опухолевое злокачественное заболевание крове-
творного аппарата с первичным разрастанием патологических клеток в кост-
48
ном мозге, угнетением нормальных ростков кроветворения, увеличением
количества молодых бластных клеток в крови и костном мозге и возникновением экстрамедуллярного кроветворения (см. рис. 5).
Рис. 5. Классификация гемобластоза
Анаплазированные патологические лейкозные клетки, развивающиеся
из исходных кровяных клеток, уже на ранних этапах развития сохраняя способность к пролиферации, теряют способность к нормальному созреванию
(дифференциации). При этом лейкозные клетки приобретают совершенно
другие морфологические, цитохимические, цитогенетические особенности,
ведущие к возникновению патогенно-агрессивных свойств, характерных для
опухолевого процесса.
Основные причины возникновения лейкоза:
– наследственно обусловленное нарушение состава и структуры
хромосомного аппарата;
– воздействие на костный мозг ионизирующей радиации, лучевой
терапии;
– применение цитостатических иммунодепрессантов;
– воздействие на костный мозг бензола.
Лейкозы подразделяют:
1) по степени анаплазии лейкозных клеток на:
– острый – характерна ранняя и резкая анаплазия кровяных кле-
ток на уровне «бластных» форм. Кроветворная ткань костного мозга почти вся замещается анаплазированными незрелыми
49
Таблица 13
Краткая характеристика основных клинических синдромов при лейкозе
Название синдрома Основные клинические
Гиперпластический – разрастание опухолевых
клеток в костном мозге и метастазирование
в другие органы и ткани:
Интоксикационный – Выраженная слабость, лихорадка, повышен-
Анемический (нормохромная, нормо-, макроцитарная) – чаще встречается при остром
лейкозе, тяжелом течении хронического лейкоза
Геморрагический (более характерен для
острого лейкоза)
– Увеличение печени, селезенки, лимфатических узлов, миндалин
– Лейкозные инфильтраты на коже, мозговых
оболочек, почек, миокарда, легких
ная потливость, боли в костях, мышцах и суставах, снижение массы тела
– Проявляется циркуляторно-гипоксическим
синдромом
– Геморрагии различной выраженности
(от мелкоточечных петехий до обширных кро-
воизлияний) на коже и слизистых оболочках,
кровотечения из внутренних органов
проявления
клетками. Это приводит к угнетению всех нормальных ростков кроветворения (лейкоцитарного, эритроцитарного, тромбоцитарного), следовательно, острый лейкоз сопровождается анемией и склонностью к кровотечению;
– хронический – характерна меньшая степень и площадь распро-
странения анаплазии кроветворной ткани. Лейкозные клетки
функционально неполноценны, но сохраняют способность к созреванию. Значительное угнетение нормального кроветворения
происходит при тяжелом прогрессирующем течении;
2) по количественно-качественному соотношению лейкоцитов
периферической крови:
– лейкемический вариант – общий выраженный лейкоцитоз
(до 200 000–400 000 в 1 мкл) сочетается с большим числом
патологических клеток;
– сублейкемический – патологических клеток в крови меньше
нормальных лейкоцитов (10–15% от общего числа гранулоцитов – доброкачественное течение);
– алейкемический – отсутствие патологических клеток в пери-
ферической крови. Оценка опухолевой пролиферации основывается на данных костного мозга (метод пункционной биопсии,
трепанобиопсия подвздошной кости);
– лейкопенический – независимо от качественного состава об-
щее количество лейкоцитов уменьшено. Этот вариант часто
встречается при остром лейкозе (количество лейкоцитов может
доходить до 200–500 в 1 мкл).
50