Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Реанимация, терминальные и экстремальные состояния
.pdf
СИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ АКАДЕМИЯ
ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ
КАФЕДРА СПОРТИВНОЙ МЕДИЦИНЫ И ГИГИЕНЫ
С. И. Еремеев
РЕАНИМАЦИЯ,
ТЕРМИНАЛЬНЫЕ
И ЭКСТРЕМАЛЬНЫЕ
СОСТОЯНИЯ
Омск 2002
Еремеев С. И. Реанимация, терминальные и экстремальные состояния. Омск: СибГАФК, 2002. - 60 с.
Учебное пособие посвящено одному из наиболее современных разделов
медицинской науки и практической деятельности - реаниматологии.
В книге приведены современные данные о закономерностях угасания и
восстановления жизненных функций, причинах и механизмах развития
экстремальных состояний, которые нередко предшествуют наступлению
терминальных состояний.
Известно, что чем быстрее осуществляются реанимационные мероприятия, чем организованнее и квалифицированнее они проводятся, тем больше шансов на успех.
Данное учебное пособие позволит его пользователям получить знания
о причинах, признаках и механизмах развития терминальных и экстремальных состояний, поможет овладеть приёмами оказания неотложной помощи и, при необходимости, сохранить жизнь пострадавшим.
Учебное пособие предназначено для студентов средних и высших учебных заведений, обучающихся по специальностям "Физическая культура и
спорт", "Адаптивная физическая культура", "Безопасность жизнедеятельности", для преподавателей физвоспитания, тренеров.
Рецензенты: кандидат медицинских наук, доцент С. Г. Куртев
кандидат медицинских наук С. К. Подцубный
Рекомендуется к изданию редакционно-издательским советом СибГАФК
© Сибирская государственная академия физической культуры, 2002
I. ТЕРМИНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ
И СЕРДЕЧНО-ЛЁГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ
1.1. Процессы умирания и восстановления жизнедеятельности
Влияние особо патогенных факторов или крайне неблагоприятные изменения в организме способны преодолеть компенсаторные возможности
организма и привести к его гибели. Процесс умирания не всегда бывает моментальным. Зачастую ход умирания растянут во времени, что позволяет
выделить в нём определённые фазы, или терминальные состояния. Терминальные состояния - закономерно возникающие, сменяющие друг друга этапы
умирания. Главной отличительной чертой терминальных состояний является
то, что без внешней помощи организм умирающего не способен выйти из
них и неуклонно продвигается к состоянию биологической смерти. Экстрен-
ные меры по восстановлению жизнеспособности организма в терминальном состоянии носят название "реанимация". Целенаправленное
проведение мер экстренной реанимации невозможно без знания основных
закономерностей процессов умирания и восстановления жизнедеятельности
организма.
Этиология (причины) терминальных состояний. Наиболее часто причинами терминальных состояний оказываются обтюрация (закупорка, перекрытие просвета) дыхательных путей, остановка дыхания, потеря большого
количества крови, остановка сердца, повреждение головного мозга.
Патогенез (механизм развития) терминальных состояний. Независимо
от исходной причины основой патогенеза терминальных состояний является
гипоксия той или иной формы.
При поражении дыхательной системы, обтюрации дыхательных путей
или остановке дыхания очень быстро угнетаются функции центральной нервной системы, подавляется активность дыхательного центра, и лишь затем
проявляются признаки гипоксического поражения сердца.
Если прежде всего поражается сердце, то в первую очередь проявляются
признаки сердечной недостаточности и нарушения кровоснабжения сердечной мышцы. Позже к ним присоединяются гипоксические повреждения
головного мозга, угнетение функции центральной нервной системы и нарушение работы дыхательного центра.
Повреждение головного мозга сопровождается первоначально расстройством внешнего дыхания и затем расстройством функций сердечно-сосудистой системы.
Головной мозг наиболее чувствителен к гипоксии. Погибшие нервные
клетки не замещаются новыми нейронами. Особенно опасно воздействие
гипоксии на жизненно важные центры нервной системы - дыхательный и
3
сосудодвигательный. В процессе умирания угнетение жизненно важных
функций организма происходит в определённой последовательности, и
возможности компенсаторных реакций самого организма оказываются
недостаточными для преодоления неблагоприятной тенденции. Без оказания
помощи больному процессы умирания неизбежно завершаются смертью.
Основные этапы и общую картину умирания определяет гипоксия, поэтому
восстановление нормального дыхания, кровообращения и насыщение крови
кислородом оказываются первоочередными задачами реанимации.
Патогенетические условия терминальных состояний. Несмотря на
ведущую патогенетическую роль гипоксии в формировании терминальных
состояний, на процесс умирания оказывает некоторое влияние ряд дополнительных факторов, которые принято относить к условиям. Возраст, пол,
состояние сердца, сосудов и лёгких, уровень обменных процессов могут
вносить коррективы в скорость наступления необратимых повреждений при
умирании, влиять на продолжительность и выраженность терминальных
состояний.
К терминальным состояниям относятся следующие этапы умирания:
- преагональное состояние,
- терминальная пауза,
- агония,
- клиническая смерть.
На первом этапе умирания - в преагональном состоянии организм
борется со смертью, активизируя компенсаторные реакции, направленные
на поддержание кровообращения в головном мозге и в сердце. На некоторое
время повышается активность дыхательного и сосудодвигательного центров
головного мозга, учащается и углубляется дыхание, увеличиваются частота
и сила сокращений сердца, повышается артериальное давление. Без внешней
поддержки компенсаторные возможности организма вскоре оказываются
истощёнными, усиливается гипоксия, появляются дополнительные повреждающие факторы, которые зачастую оказываются более опасными для жизни,
чем породившая их первопричина. Гипоксия и связанный с ней ацидоз
повреждают внутренние органы: мозг, сердце, лёгкие, печень, почки. Угнетение функции центральной нервной системы сопровождается утратой сознания. Угнетение функции дыхательного и сосудодвигательного центров
головного мозга сопровождается нарушением дыхания. Редкое и, особенно,
нерегулярное дыхание является угрожающим признаком гипоксического
поражения дыхательного центра.
Для преагонального состояния характерны такие нарушения высшей
нервной деятельности, как неадекватная оценка окружающей действительности, психическое и двигательное возбуждение, нарушение координации движений. Длительность этого состояния может продолжаться
4
довольно долго, что зависит от тяжести гипоксии и компенсаторных реакций.
В то же время в результате гипоксии и нарушения кровоснабжения сердечной
мышцы постепенно снижается частота и сила сердечных сокращений. Если
лечебные меры не были предприняты, то гипоксия постепенно нарастает,
присоединяются нарушения микроциркуляции и явления отёка головного
мозга, сознание угасает. При остановке сердца гипоксия нарастает стремительно, потеря сознания может наступить почти мгновенно. Вслед за потерей
сознания проявляются признаки нарушения функции стволовой части
головного мозга. В частности, исчезает роговичный рефлекс, исчезает реакция
зрачков на свет, зрачки расширяются. Дыхание становится редким и даже
периодическим.
Преагональное состояние переходит в терминальную паузу, которая
характеризуется остановкой дыхания и резким урежением пульса или
остановкой сердца. Терминальная пауза отражает выключение структур,
лежащих выше продолговатого мозга. Отсутствие дыхания и сердечной
деятельности уже являются признаками клинической смерти. В случае же
терминальной паузы возможно кратковременное восстановление дыхания и
сердечной деятельности. В зависимости от скорости умирания и многих
других факторов организм может получить возможность сделать ещё одну
попытку к спасению. Эта попытка представляет собой следующий этап
умирания под названием агония.
Агония характеризуется кратковременной активацией структур мОзга в
результате возбуждения дыхательного центра и распространения его влияний
на другие отделы. На короткое время восстанавливается сердечная деятельность, и повышается артериальное давление, появляется неправильное
или нерегулярное дыхание, возможно восстановление сознания. Функция
дыхательного центра нарушена, мышцы вдоха и выдоха сокращаются
одновременно, и такое дыхание неэффективно. Гипоксия продолжает
нарастать, быстро угасают последние признаки активности структур мозга,
включая дыхательный центр. Восстановление функции мозга возможно
только в случае немедленного проведения искусственной вентиляции лёгких.
Без внешней помощи больной переходит в состояние клинической смерти.
Клиническая смерть характеризуется отсутствием сознания, отсутствием пульсации на сонных артериях, отсутствием дыхания, резким
расширением зрачков. Клиническая смерть - этап умирания, обратимый
только путём реанимации. Считается, что клиническая смерть имеет
максимальную продолжительность 5-6 минут. При большем сроке клинической смерти головной мозг необратимо повреждается, и вероятность полноценного восстановления функции центральной нервной системы минимальна. Исключением из этого правила являются случаи оживления
пострадавших, находящихся в состоянии гипотермии или детей младшего
5
возраста. В этих случаях удлинение периода клинической смерти происходит
за счёт пониженной потребности жизненно важных органов, в первую
очередь, головного мозга, в кислороде. Реанимация, проведённая в более
поздние сроки, обычно не гарантирует восстановления не только личности
больного, но и сознания в связи с наступлением смерти мозга.
Смерть мозга - необратимое изменение клеток мозга, особенно коры
больших полушарий. Полная смерть мозга - необратимое разрушение всех
структур мозга, включая средний мозг, ствол и мозжечок. В настоящее время
понятия "смерть" и "смерть мозга" считаются тождественными, поскольку
даже поддержание дыхания с помощью искусственной вентиляции лёгких и
сохранение сердечной деятельности не оставляют никаких шансов на выздоровление. Если необратимые разрушения затрагивают меньший объём
структур мозга, возможно сохранение некоторых признаков его функциональной активности, в этом случае принято говорить о социальной смерти.
Социальная смерть - необратимое тяжёлое поражение мозга больного,
находящегося без сознания, при этом полностью отсутствуют реакции, но
сохраняется активность по данным электроэнцефалографии и некоторые
вегетативные рефлексы. Конечно, вопросы разграничения социальной смерти
от смерти мозга не имеют непосредственного отношения к реанимационным
мероприятиям на месте происшествия, но они неизбежно возникают в
последующем на этапе госпитализации. Объём же повреждения головного
мозга и прогноз на восстановление высших корковых функций определяются
качеством и своевременностью оказания первичных реанимационных мер.
Именно от этих первых минут клинической смерти зависит судьба пострадавшего. Если помощь не оказывается, то клиническая смерть переходит в
биологическую смерть. Если помощь оказывается, и реанимационные мероприятия дают ожидаемый результат, то у оживлённого человека наступает
период, получивший название постреанимационная болезнь.
Биологическая смерть - наступившее после клинической смерти необ-
ратимое состояние, при котором оживление организма никакими мерами
невозможно. Биологическая смерть означает разрушение всех тканей организма, протекающее в определенной последовательности. Мозг разру-
шается спустя 1 час после остановки сердца. Сердце, лёгкие, печень, почки
разрушаются через 2 часа, кожные покровы - спустя часы и даже дни после
остановки сердца.
Постреанимационная болезнь - комплекс патологических процессов,
развивающийся в организме субъекта в результате перенесённой клинической
смерти и реанимации. Причиной постреанимационной болезни следует приз-
нать состояние клинической смерти. Патогенетическими условиями, делающим постреанимационную болезнь возможной, являются реанимационные мероприятия, компенсаторные процессы и вновь возникающие по
механизму порочного круга повреждения органов и систем.
6
Остановить процесс умирания можно только путём реанимации. В результате реанимации восстанавливаются сердечная деятельность, дыхание и
функции мозга. Последовательность восстановления указанных функций
обычно бывает обратной последовательности их нарушения в терминальных
состояниях. Восстановление сердечной деятельности при достаточном насыщении крови кислородом, а также сохранной способности ткани к его
усвоению ведёт к нормализации функции мозга и восстановлению регуляции
дыхания. Если методы реанимации обеспечивают достаточную циркуляцию
крови и газообмен, то восстановление функции центральной нервной системы
возможно ещё до возобновления нормальной работы сердца. Возвращение
сознания, самостоятельного дыхания и сердечной деятельности ещё не
означает полной реабилитации пострадавшего. В любом случае перенесённая
тяжёлая гипоксия оставляет серьёзные последствия. Иногда через несколько
суток после оживления возможны осложнения. Поэтому после реанимации
больные должны быть доставлены в лечебное учреждение для наблюдения
и интенсивного лечения.
Сердечно-лёгочную и мозговую реанимацию условно делят на 3 этапа
(по Сафару):
1) доврачебная реанимационная помощь (элементарное поддержание
жизни);
2) доврачебная квалифицированная медицинская помощь (дальнейшее
поддержание жизни);
3) квалифицированная и специализированная медицинская помощь
(длительное поддержание жизни).
1.2. Доврачебная реанимационная помощь начало сердечно-лёгочной реанимации
При оказании доврачебной реанимационной помощи очень важно
придерживаться определённой последовательности действий и правильно
эти действия выполнять. Несоблюдение последовательности или техники воздействий сводит на нет все усилия по спасению жизни.
Чем скорее после остановки сердца и дыхания начата реанимация, тем
больше шансов у пострадавшего выжить. Доврачебная реанимационная
помощь, как правило, оказывается пострадавшему людьми, случайно или по
вызову первыми оказавшимися на месте происшествия. Поэтому крайне
важно, чтобы возможно более широкие слои населения могли оказывать
доврачебную реанимационную помощь без специального оборудования (ис-
кусственную вентиляцию лёгких и закрытый, непрямой массаж сердца).
7
Доврачебная реанимационная помощь состоит из простых реанима-
ционных мер, направленных на под держание жизни. Проводят её в три этапа:
1) восстановление проходимости дыхательных путей (рис. 1);
2) экстренная искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ) (рис. 3);
?) поддержание искусственного кровообращения путём непрямого
массажа сердца (рис. 3).
По необходимости на третьем этапе проводят остановку кровотечения
и придают пострадавшему необходимое положение.
Рис. 1. Реанимация: Рис. 2. Удержание головы
запрокидывание головы и контроль пульса на сонных артериях
Рис. 3. Искусственная вентиляция лёгких
и непрямой массаж сердца
8
Пострадавшему в состоянии клинической смерти ИВЛ и непрямой
массаж сердца проводят одновременно.
Показанием к проведению доврачебной реанимационной помощи является состояние, близкое к клинической смерти. Оно характеризуется рядом
признаков:
- отсутствует сознание;
- отсутствует самостоятельное дыхание или оно крайне затруднено или
нерегулярно;
- пульсация на сонной артерии не определяется (рис. 2);
- зрачки несколько расширены, слабо реагируют на свет или не реагируют
совсем.
Для состояния клинической смерти типичны отсутствие дыхания и
пульса на крупных артериях, широкие зрачки, отсутствие рефлексов. Реанимация может оказаться успешной даже в том случае, если её начать спустя 5
минут после наступления клинической смерти. Важно помнить, что указанные симптомы не всегда абсолютно достоверны. У некоторых больных
зрачок не расширяется спустя 1 минуту и более после остановки сердца.
Отсутствие пульса на сонной артерии может наблюдаться при сохранении
сердечной деятельности при низком давлении. Наличие или отсутствие
рефлексов определяется не только состоянием пострадавшего, но и искусством наблюдателя. Во всех сомнительных случаях, когда момент наступления
клинической смерти точно неизвестен или нет её признаков в полном объёме,
следует провести комплекс мероприятий по реанимации.
Восстановление признаков сознания, реакции зрачков на свет,
рефлексов верхних дыхательных путей являются прогностически благоприятными признаками. Но и при их отсутствии реанимацию следует
продолжать до начала оказания доврачебной квалифицированной медицинской помощи.
1.2.1. Первый этап реанимации -
восстановление проходимости дыхательных путей
Причины, виды и внешние признаки
непроходимости дыхательных путей
На данном этапе главная задача - восстановить проходимость дыха-
тельных путей для воздуха. Можно выделить две причины обструкции (непроходимости) дыхательных путей.
1. Ларингоспазм - обструкция верхних дыхательных путей (спазм гор-
тани). Возникает рефлекторно в результате западения корня языка на заднюю
9
стенку глотки, попадания в верхние дыхательные пути сгустков крови,
рвотных масс, воды, инородных предметов, отравляющих газов, ядовитых
жидкостей или веществ, вызывающих аллергические реакции.
2. Бронхоспазм - обструкция нижних дыхательных путей (непроходимость бронхов). Развивается в результате повышения бронхиальной секреции,
отёка слизистой оболочки бронхов (при бронхиальной астме), попадании в
нижние дыхательные пути содержимого желудка или инородных тел.
Обструкцию дыхательных путей принято подразделять на полную и
частичную. Полная обструкция обычно развивается очень быстро, поэтому
иногда её называют острой обструкцией. В течение 5-10 минут сначала возникает гиперкапния (повышение концентрации в крови углекислого газа), а
затем присоединяется гипоксемия (понижение концентрации кислорода в
крови). Пульс сначала резко учащается, а потом урежается, после чего может
наступить остановка сердца.
Внешние признаки полной обструкции: затрудненное дыхание, больной
"синеет" (развивается цианоз). При попытке совершить вдох напрягаются
все группы дыхательных мышц, втягиваются надключичные области и
межребёрные промежутки, но отсутствует расширение грудной клетки.
Движение воздуха у носа и рта не ощущается. Пострадавший "хватает воздух
ртом", размахивает руками, пытается привлечь к себе внимание, но речь
отсутствует. Глазные яблоки навыкате, очень быстро нарастает цианоз и
утрачивается сознание. Если помощь не оказать, то через 3, максимум через
10 минут наступает остановка сердца.
Частичная обструкция развивается постепенно. Для неё характерна
более разнообразная клиническая картина. Опасность представляют последствия такой обструкции: гипоксия мозга и лёгких, вторичная остановка дыхания и сердца. Помощь должна быть оказана немедленно.
Внешние признаки частичной обструкции: шумное, напряжённое вхож-
дение воздуха, которое в ряде случаев сопровождается втяжением при вдохе
надключичных областей и межрёберных промежутков. Слышен своеобразный храп вследствие западения языка. При ларингоспазме слышен хрип,
звуки, напоминающие кукареканье, при наличии инородного тела - булькающие звуки, при бронхоспазме - хрипение, сипение. При нарастании гиперкапнии у пострадавшего нарастает сонливость. При нарастании гипоксии
отмечается беспокойство, нарастает тахикардия, потливость, цианоз.
Восстановление проходимости
дыхательных путей
Порядок действий. Восстановление проходимости дыхательных путей
без специального оборудования осуществляется следующим образом:
1. Установите наличие сознания или его отсутствие у больного (позовите,
легко потрясите его).
2. Уложите больного на спину.
10
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]