Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Реанимация, терминальные и экстремальные состояния
.pdf
Для эффективного наружного массажа очень важно прикладывать
давление к определённой области грудины (рис. 16). Точку приложения силы
можно найти двумя способами.
Первый способ приблизительный, но более простой в исполнении.
Прощупайте верхнюю часть живота пострадавшего и найдите кончик
грудины (мечевидный отросток). От мечевидного отростка вверх на два
пальца поместите по средней линии тела основание своей ладони (рис. 17).
Накройте эту руку другой своей рукой (рис. 18).
Второй способ более точный. Найдите нижний конец грудины,
прощупав верхнюю часть живота пострадавшего. Найдите вырезку рукояти
грудины. Поделите расстояние между вырезкой рукояти грудины и
мечевидным отростком пополам. На этом уровне должен находиться верхний
край ладони. Иными словами, ваша ладонь должна оказывать давление на
нижнюю половину грудины, начиная от середины и далее к мечевидному
отростку (кончику грудины), но сам мечевидный отросток должен оставаться
свободным.
Рис. 16. Проекция сердца на грудную клетку
Рис. 17. Расположение руки реаниматора на грудине
21
Рис. 18. Положение кистей рук при проведении
закрытого массажа сердца
Методика проведения наружного массажа сердца
1. Встаньте со стороны, удобной для проведения массажа. Если постра-
давший лежит на земле, то опуститесь возле него на колени.
2. Найдите на грудине пострадавшего точку приложения рук (рис. 17).
3. Ладонную поверхность кисти одной из своих рук положите на нижнюю часть грудины в точке приложения. Ладонь другой своей руки поместите
поверх первой. Приподнимите слегка пальцы рук, это позволит оказывать
давление избирательно на грудину и не давить на рёбра (рис. 18). Распрямите
руки в локтях, чтобы исключить преждевременное утомление мускулатуры
рук.
4. Весом тела надавите на грудину сверху вниз с такой силой, чтобы
грудная клетка сместилась на глубину 4 - 5 см (рис. 15). Применение большей
силы чревато повреждением грудины (её переломом) и повреждением органов
грудной клетки. Нельзя также надавливать на боковую поверхность рёбер,
чтобы не вызвать их перелома.
5. Нажав на грудину, задержите в нижнем положении руки примерно на
0,5 с (можно вслух посчитать "раз"). Это время составляет примерно половину
сердечного цикла, кровь активно изгоняется из полостей сердца в аорту и
далее в артерии.
6. Резко ослабьте давление рук на грудную клетку и задержите руки в
верхнем положении (не отрывайте руки от грудной клетки!) примерно на 0,5
с (можно вслух посчитать "два"). За это время сердце пассивно заполнится
кровью (рис. 15).
22
7. Надавливания на грудину повторяйте примерно один раз в секунду
или несколько чаще (60 раз в минуту), что примерно соответствует естественной средней частоте работы сердца. Для облегчения работы при сдавлении и для предупреждения усталости используйте давление тяжестью тела,
при этом руки от грудины не отрывайте.
Если есть возможность (второй реаниматор), нужно следить за качеством
выполняемого наружного массажа сердца. При адекватном массаже пульсовая
волна на сонных артериях должна быть регулярной, ровной и непрерывной.
Прекращать массаж можно лишь на несколько секунд, в течение которых
меняются реаниматоры. Наружный массаж сердца лучше проводить при
горизонтальном положении пострадавшего на твёрдой поверхности (пол,
земля, доска), слегка приподняв ему ноги для лучшего возврата венозной
крови к сердцу.
Непрямой массаж сердца у детей проводят по тем же правилам, но
давление оказывают одной рукой с частотой около 100 в одну минуту. Глубина
надавливания на грудину у детей не должна превышать 2 - 4 см.
Наружный массаж сердца у грудных детей проводят кончиками двух
пальцев. Надавливают на среднюю часть грудины, глубина надааливания 1 -
2 см, частота 120 нажатий в 1 мин.
Сочетание наружного массажа сердца
и искусственной вентиляции лёгких
На практике искусственную вентиляцию лёгких и наружный массаж
сердца приходится сочетать. Последовательность действий при этом можно
представить схематически.
1. Определите наличие сознания у больного.
2. При отсутствии сознания у больного уложите его на спину, запрокиньте
голову, приподнимите ноги.
3. Быстро проведите раздувание лёгких (3-5 раз, методы "изо рта в рот"
или "изо рта в нос").
4. Определите пульс на сонной артерии.
5. Если пульс на сонной артерии есть, то продолжайте ИВЛ с частотой
1 раздувание в каждые 5 с.
6. Если пульс на сонной артерии не обнаруживается, то немедленно
приступайте к наружному массажу сердца.
Проведение наружного массажа сердца с сочетании с искусственной вентиляцией лёгких реализуется по - разному в зависимости от числа оказывающих помощь реаниматоров. Техника несколько различается при оказании
помощи одним или двумя реаниматорами.
23
Проведение реанимации одним спасателем
Для начала рассмотрим наиболее сложную ситуацию, когда помощь вынужден оказывать один человек (рис. 19). При массовых поражениях один
человек, обученный приёмам элементарной реанимации, способен спасти
жизнь значительному числу поражённых.
Рис. 19. Проведение реанимации одним человеком
1. Займите удобную позицию по отношению к пострадавшему.
Позиция реаниматора возле пострадавшего определяется ситуацией. Пострадавший может лежать или пострадавшего могут транспортировать на
носилках. Если пострадавший лежит, то придайте ему правильное положение:
уложите на спину на твёрдое основание (на пол, на землю, на доску), затем
приблизьтесь к пострадавшему, опустившись на колени. Если пострадавшего
транспортируют на носилках, то подложите ему под грудную клетку доску
для надёжной опоры, затем встаньте возле грудной клетки пострадавшего с
удобной стороны во весь рост и двигайтесь вместе.
2. Отогните голову пострадавшего кзади, подложите под плечи любой
импровизированный валик (свёрнутую одежду, кусок дерева и т. д.) с таким
расчётом, чтобы во время ИВЛ голова пострадавшего всё время оставалась
запрокинутой.
3. Быстро произведите 3 - 6 интенсивных раздуваний лёгких.
4. Определите наличие пульса на сонной артерии (в течение 5 с, не более!).
24
5. При отсутствии пульса проведите 15 надавливаний на грудину по ме-
тодике, описанной выше.
6. Сместитесь к голове пострадавшего. Проведите 2 интенсивных раз-
дувания лёгких.
7. Переместитесь к грудной клетке. Повторите 15 надавливаний на гру-
дину и снова проведите 2 раздувания.
8. Продолжайте максимально быстро чередовать раздувания лёгких с
наружным массажем сердца (надавливанием на грудину) в соотношении
2:15. Наружный массаж сердца необходимо проводить со скоростью 80 надавливаний в минуту, то есть несколько быстрее, чем 1 надавливание в
секунду. В учётом времени, затрачиваемого на раздувание лёгких, такой темп
обеспечит около 60 сдавлений сердца в минуту.
9. Каждые 1-2 мин. контролируйте наличие пульса на сонных или
бедренных артериях. Если есть помощник, поручите контроль пульса ему.
10. При появлении спонтанного пульса (не связанного с надавливанием
на грудину) прекратите массаж сердца.
11. ИВЛ продолжайте до появления спонтанного дыхания. При первых
попытках спонтанного дыхания синхронизируйте раздувание лёгких с
дыхательными движениями пострадавшего. При длительных паузах в дыхании обеспечивайте не менее 12 раздуваний лёгких в минуту (1 раз в 5 с).
При проведении искусственной вентиляции лёгких "изо рта в рот" может
возникнуть рвота. В этом случае поверните голову пострадавшего влево,
восстановите проходимость дыхательных путей. При подозрении на перелом
шейного отдела позвоночника поверните пострадавшего на бок, стараясь
свести к минимуму движения шеи.
Проведение реанимации двумя спасателями
Два реаниматора проводят наружный массаж сердца и искусственную
вентиляцию лёгких в соотношении 5:1, то есть 5 сдавлений грудной клетки
приходится на 1 раздувание лёгких. Реаниматор, занятый массажем сердца,
задаёт ритм реанимационных воздействий, является ведущим. Реаниматор,
занятый ИВЛ, становится ведомым и следит за ритмом сдавливания грудной
клетки. Время от времени реаниматоры меняются ролями, это можно делать
примерно каждые 2 минуты, не прерывая реанимации. Последовательность
действий для двух реаниматоров приводится ниже.
1. Два реаниматора располагаются по обе стороны от пострадавшего
для того, чтобы иметь возможность подменить друг друга по мере усталости.
2. Реаниматор, проводящий ИВЛ, запрокидывает голову пострадавшего
и проводит 3-5 интенсивных раздуваний лёгких. Он же следит за наличием
пульса на сонной артерии.
25
3. При отсутствии пульса второй реаниматор приступает к наружному
массажу сердца, обеспечивая темп нажатий на грудину 1 раз в секунду
(60 раз в минуту).
4. После каждого пятого нажатия первый реаниматор проводит одно
интенсивное, глубокое раздувание лёгких на фоне продолжающегося массажа
сердца.
5. Каждые 1-2 мин. реаниматор, занятый ИВЛ, определяет наличие пульса на сонной артерии. При появлении пульса массаж сердца следует прекратить. ИВЛ следует продолжать до появления самостоятельного ритмичного
дыхания.
Показатели эффективности реанимации:
1) появление самостоятельного, спонтанного пульса на сонной артерии
(не связанного с массажем сердца) через 1 мин. после начала реанимации;
2) сужение зрачков пострадавшего;
3) восстановление спонтанного дыхания.
Показатели неэффективности реанимации:
1) отсутствие самостоятельного пульса на сонной артерии в течение
более 30 с, что указывает на фибрилляцию сердца и требует специальных
медицинских мер по её устранению;
2) стойкое сужение зрачков без тенденции к сужению во время всей
реанимации;
3) отсутствие самостоятельного дыхания, несмотря на длительную
ИВЛ и непрямой массаж сердца.
Непрямой массаж сердца, проводимый на фоне неполной остановки
сердца и его беспорядочного сокращения (фибрилляция), как правило, не
приводит к восстановлению спонтанного пульса. Непрямой массаж сердца
оказывается эффективным в плане восстановления сердечной деятельности
только при полной его остановке (асистолия).
Обычно с восстановлением самостоятельного дыхания сознание постепенно возвращается, и непосредственная угроза жизни пострадавшего исчезает.
Длительное отсутствие сознания при наличии самостоятельного
дыхания и пульса часто указывает на поражение мозга.
26
II. ЭКСТРЕМАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ
Состояния, которые возникают под влиянием патогенных факторов особой силы или под влиянием крайне неблагоприятных изменений в организме
и характеризуются перенапряжением или истощением приспособительных
возможностей, называются экстремальными (лат. extremis - предельный,
крайний).
Экстремальные состояния многообразны, но их можно сгруппировать
по критериям этиологии и патогенеза и свести к более общим категориям.
Знание общих закономерностей позволяет индивидууму принимать решения
в частных случаях в условиях недостатка информации, руководствуясь
общими принципами. Обычно выделяют такие экстремальные состояния,
как стресс, коллапс, шок, кома. Практически любой сильный патогенный
фактор, вызывающий серьёзные нарушения жизнедеятельности, может при
наличии соответствующих условий привести к стрессу, коллапсу, шоку или
коме.
2.1. Общая патология экстремальных состояний
Все экстремальные состояния по своей сути представляют собой общую
реакцию организма на чрезмерное повреждение. Экстремальные состояния
тесно связаны между собой и имеют ряд общих закономерностей развития.
Часть экстремальных состояний может существовать как отдельно, самостоятельно, так и входить в состав других, более сложных патологических состояний. Например, коллапс, может представлять собой самостоятельное экстремальное состояние, но может быть и компонентом любого шокового или
коматозного состояния.
Общие механизмы в развитии экстремальных состояний позволяют им
при определённых условиях (продолжительном действии патогенных факторов) переходить из одного вида в другой, как правило, более тяжёлый вид.
Так, стресс в процессе своего развития (от стадии напряжения до стадии
истощения) может переходить, например, в коллапс. Такая прогрессия возможна при гипокинетическом, термическом или болевом стрессе.
Развитие экстремальных состояний сопровождается качественными
изменениями компенсаторных реакций организма, изменением механизма
адаптации к патогенному воздействию. Эти качественные изменения в
механизмах поддержания постоянства внутренней среды (гомеостаза) позволили выделить определённые стадии в развитии экстремальных состояний.
Различные экстремальные состояния имеют определённые особенности
реализации своих стадий.
27
В большинстве случаев при разных экстремальных состояниях, в том
числе при стрессе, коллапсе, шоке, вначале происходит активизация симпатико-адреналовой и гипофизарно-надпочечниковой систем. Традиционно
эта стадия развития экстремальных состояний называется стадией напряжения. В последующем начинают проявляться различия между разными экстремальными состояниями.
При классическом варианте течения стресса в дальнейшем формируется
стадия резистентности и лишь позднее - стадия истощения. Иначе происходит
развитие коллапса, шока и комы. В этих случаях фаза резистентности практически не бывает выраженной. Быстро развивается стадия истощения, для
которой характерны прогрессирующие нарушения различных звеньев нервной и эндокринной регуляции вплоть до тяжелейших расстройств вегетативных функций и образование распространённых мелкоочаговых мозаичных
повреждений внутренних органов.
Как и любым другим патологическим процессам, экстремальным состояниям присущи и закономерно возникающие компенсаторные (адаптивные
реакции). В начальных фазах развития экстремальных состояний адаптация
организма к патогенному фактору достигается активизацией уже существующих разнообразных механизмов. Эти механизмы поддержания гомеостаза
(постоянства внутренней среды организма) всегда реализуются на различных
уровнях организации живой материи.
Напомним, что организм можно рассматривать как сложную многоуровневую систему. Каждый уровень организации привносит качественные
отличия в способы взаимодействия организма со средой, а не является простой суммой реакций более глубоких уровней. Принято выделять следующие
уровни организации живой материи: организменный, системный, органный,
тканевой, клеточный, субклеточный (уровень органелл), молекулярный.
Механизмы поддержания гомеостаза на разных уровнях организации
отличаются разной степенью специфичности реакций. Общая закономерность
заключается в уменьшении специфичности реакции по мере продвижения
вглубь, к молекулярному уровню.
Главным условием в формировании адаптивных реакций является
"сигнальность" патогенного фактора или отклонения какого-либо параметра
гомеостаза. Сигнальное отклонение, вызванное патогенным фактором,
вызывает поступление в центральную нервную систему соответствующих
афферентных импульсов. Афферентные импульсы запускают цепь реакций
компенсации и приспособления. По мере углубления тяжести состояния пострадавшего происходит сужение диапазона компенсаторных и приспособительных реакций, наблюдается распад функциональных систем, которые
в норме обеспечивали сложные поведенческие акты и тонкую регуляцию
28
моторных и вегетативных функций. Деградация организации начинается с
наиболее сложных уровней: организменного и системного.
Переход организма на экстремальные формы адаптации основан на
дезинтеграции (разобщении) функций. Так, нарушаются сложные формы
интеграции организма и окружающей среды, редуцируется диапазон поведенческих реакций. В основе этого лежит нарушение сенсорной афферентации. Сохраняется минимальная реализация афферентных импульсов,
в основном интероцептивных, необходимых для осуществления элементарных реакций дыхания, кровообращения, немногих других жизненно
важных систем. Регуляция процессов жизнедеятельности ограничивается в
основном метаболической сферой. Сложный ансамбль регуляции функций
как на отдельно взятом уровне, так и межуровневый, оказывается расстроенным.
Как показывает практика, для развития экстремальных состояний не
обязательно постоянное действие патогенного фактора. Вполне возможно,
что этот фактор действует кратковременно, а затем то или иное экстремальное
состояние развивается без участия своей причины. Такое течение событий
возможно благодаря тому, что патогенез экстремальных состояний включает
в себя цепные патологические реакции, под держивающие и стимулирующие
своё собственное развитие и усугубляющие расстройства в организме. Эти
саморазвивающиеся цепные патологические реакции получили название
"порочный круг".
Примером порочного круга в патогенезе экстремальных состояний может
быть нарушение функции ЦНС при шоке. Нарушение функции ЦНС приводит
к изменению регуляции кровообращения и дыхания, развитию гипоксии.
Гипоксия в свою очередь поддерживает и углубляет расстройства нервной
регуляции, которые усугубляют недостаточность кровообращения и дыхания.
При сосудистом коллапсе происходит депонирование, накопление крови
в сосудах органов брюшной полости. Депонирование уменьшает объём
циркулирующей крови. Снижение объёма циркулирующей крови уменьшает
венозный возврат и сердечный выброс (количество крови, которое сердце
выкачивает за одно сокращение). Падение сердечного выброса приводит к
дальнейшему снижению объёма циркулирующей крови и усугубляет тяжёлое
состояние организма. Подобные порочные круги могут возникать на разных
уровнях организации, вплоть до клеточного, субклеточного, молекулярного.
Таким образом, обеспечивается саморазвитие экстремальных состояний.
При развитии экстремальных состояний большое значение могут играть
ряд патогенных факторов, таких, как гипоксия и токсемия (накопление
токсинов, ядов в крови), гиповолемия (уменьшение объёма циркулирующей
жидкости) и дефицит субстратов, нарушение микроциркуляции (кровотока
29
в мельчайших сосудах органов) и нарушение центральной гемодинамики
(кровотока в магистральных сосудах), нарушение внешнего дыхания, нарушение функции центральной нервной системы и ряд других патологических
реакций и процессов. Значение перечисленных нарушений может быть
неодинаковым при различных видах экстремальных состояний. В целом эту
группу патогенных факторов, затрагивающих функции множества систем
организма, можно назвать полисистемными нарушениями.
Гипоксия является постоянным компонентом патогенеза экстремальных
состояний. Она может играть роль этиологического фактора, причины, приводящей к экстремальному состоянию. Так, выделяют гипоксическую кому,
вызываемую недостаточным поступлением кислорода извне, что может иметь
место при вентиляционной недостаточности. Различные формы первичной
гипоксии могут привести к коллапсу.
Гипоксия может играть роль фактора патогенеза. Чаще всего гипоксия
возникает вторично в процессе развития экстремального состояния, вызванного каким-либо воздействием.
Часто экстремальное состояние сопровождается экзогенной или эндогенной интоксикацией. Эндогенная интоксикация возникает в результате
высвобождения биологически активных веществ, таких, как гистамин, серотонин и другие. Также эндогенная интоксикация оказывается следствием
денатурации белка и распада клеток, приводящих к накоплению в крови
низкомолекулярных белков, обладающих свойствами токсинов.
При многих видах коллапса происходит обезвоживание организма,
сгущение крови. Те же изменения возникают при ожоговом шоке, эксикозе
(дегидратационной коме). Однако при постгеморрагическом коллапсе за счёт
перехода тканевой жидкости в кровеносное русло и задержки воды
происходит разжижение крови.
При экстремальных состояниях развиваются расстройства микроциркуляции, нарушается кровоток в микрососудах, расширяются капилляры и венулы, снижается чувствительность артериол и прекапиллярных
сфинктеров к вазопрессорным влияниям. Повышается проницаемость стенок
микрососудов, и повреждаются их структуры вплоть до необратимых дистрофических и некробиотических изменений. Меняется агрегатное состояние
клеток крови, наблюдаются стаз эритроцитов, сладж-феномен, в капиллярах
образуются тромбы, развивается синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови (ДВС-синдром). Нарушение микроциркуляции в лёгких вызывает тяжёлые нарушения газообмена (шоковое
лёгкое). Такие же нарушения в почках сопровождаются структурными
изменениями почечных тканей и прекращением их обезвреживающей
функции (шоковая почка). Нарушение микроциркуляции в печени
30
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]