ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ЧИТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

К.Е. Кушнаренко

К.Г. Шаповалов

РЕАНИМАЦИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЯХ

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

Чита 2011 год

1

УДК 616-001

Кушнаренко К.Е., Шаповалов К.Г.

Реанимация и интенсивная терапия при несчастных случаях: Учебное пособие. – Чита: ИИЦ ГОУ ВПО ЧГМА, 2011 – 37 с.

Учебное пособие составлено по материалам современной отечественной и зарубежной литературы. В нем излагаются современные взгляды на патогенез и интенсивную терапию несчастных случаев на догоспитальном этапе и в стационаре.

Предназначено для студентов лечебного и педиатрического факультетов

Ил. 7 Библиогр.: 10 назв.

Рецензенты:

Зав. кафедрой мобилизационной подготовки ЧГМА,

д.м.н. А.В. Степанов;

Ассистент кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ, к.м.н. доцент Е.Ю. Куклина

Рекомендовано к изданию ЦПМК хирургического профиля

2

1.ВВЕДЕНИЕ

Впрактической работе медицинских специалистов различных профилей и повседневной жизни нередко приходится сталкиваться с вопросами оказания неотложной помощи при различных несчастных случаях. При этом от своевременности и слаженности действий, а также от качества оказываемой помощи, зависит жизнь и здоровье пострадавших. Главной целью данного пособия, предназначенного для студентов медицинских вузов, является изложение материала по этиологии, патогенезу, клинике и неотложной терапии несчастных случаев.

2.УТОПЛЕНИЕ

Утопление развивается при случайном или намеренном погружении пострадавшего в жидкость (главным образом в воду) и характеризуется затруднением или полным прекращением лёгочного газообмена.

Утопление определяется как смерть от погружения в воду в пределах 24 часов со времени инцендента, другие случаи погружения расцениваются как ложное утопление (Rogers M.D.,1999).

2.1.ВИДЫ УТОПЛЕНИЙ

1.Истинное «мокрое» утопление, при котором дыхательная недостаточность развивается вследствие того, что в лёгкие пострадавшего попадает вода или другая жидкость в количестве не менее 10—12 мл/кг

2.Асфиксическое «сухое» утопление, при котором дыхательная недостаточность развивается вследствие стойкого ларингоспазма из-за попадания небольшого количества жидкости в верхние дыхательные пути.

3.Синкопальное утопление, при котором главную роль в патогенезе играет рефлекторная остановка сердца и дыхания из-за попадания небольшого количества жидкости в верхние дыхательные пути.

2.2.ПАТОГЕНЕЗ

При попадании большого количества воды в верхние дыхательные пути и лёгкие развиваются отёк лёгких, тяжёлый смешанный ацидоз,

3

гиперкалиемия, гипоксия крайней степени. Все эти патологические процессы приводят к остановке сердца и дыхания.

Утопление может быть отягощено следующими факторами:

1.длительным пребыванием в холодной воде (переохлаждением);

2.длительным пребыванием в тёплой или горячей воде (перегреванием);

3.механическими примесями в воде (инородное тело ВДП);

4.химическими примесями в воде (ожог слизистой рта, глотки, пищевода, химическое повреждение эпителия дыхательных путей).

2.3.ИСТИННОЕ УТОПЛЕНИЕ

Истинное утопление возникает в абсолютном большинстве при несчастных случаях на воде. При этом виде утопления сохранена проходимость дыхательных путей и происходит аспирация большого количества воды с последующим нарушением газообмена. Для истинного утопления характерна более или менее длительная борьба за жизнь с нерегулярным дыханием, заглатыванием воды и переполнением желудка.

Следует различать истинное утопление в пресной и морской воде. Характер патологических изменений из-за разной осмотической активности жидкостей определяет изменения электролитного состава и объёма крови и их последствий в организме пострадавшего. Однако эти различия выявляются только в ранний период. Пресная вода является гипоосмолярной жидкостью и поэтому быстро поступает из альвеол в кровь, что вызывает гемолиз, увеличение ОЦК, электролитные нарушения (гипонатриемия, гиперкалиемия), гемоглобинемия, нефроз. Морская вода (соль 3,5%) является гиперосмолярной жидкостью, поэтому в альвеолы из сосудистого русла поступает жидкая часть крови, развивается отек легких, гиповолемия, сгущение крови, повышение количества эритроцитов (рис.1). Однако при истинном утоплении выраженность дыхательной недостаточности является более значимым фактором, и поэтому характер жидкости (пресная или морская вода) не является значимым в клинической картине, прогнозе поражения и характере помощи пострадавшему.

4

Вклинической картине выделяют три периода: начальный, агональный

ипериод клинической смерти.

Вначальном периоде при истинном утоплении сохраняются сознание и произвольные движения, способность задерживать дыхание при повторных погружениях под воду. Спасённые в этом периоде возбуждены или заторможены, у них возможны неадекватные реакции на обстановку. В последующем одни из них апатичны, впадают в депрессию вплоть до сомноленции, другие, наоборот, длительно возбуждены, не мотивированно активны: пытаются встать, уйти, отказываются от медицинской помощи. При утоплении даже в тёплой воде (18-24 °С) у многих спасённых возникает озноб. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки спасённых при истинном утоплении в этом периоде синюшны. Дыхание частое, шумное, прерывается приступами кашля. Первоначальная тахикардия и артериальная гипертензия вскоре сменяются брадикардией и артериальной гипотензией. Верхний отдел живота у такого спасённого вздут в связи с заглатыванием значительного количества воды. Через некоторое время после спасения может возникнуть обильная рвота. Острые клинические проявления утопления быстро разрешаются, восстанавливается способность ориентироваться или передвигаться, но слабость, головная боль и кашель сохраняются несколько дней.

Вагональном периоде истинного утопления у пострадавшего сознание утрачено, но дыхание и сердечные сокращения сохранены. Кожные покровы холодные, резко синюшные. Изо рта и носа вытекает пенистая жидкость розового цвета. Сердечные сокращения слабые, редкие, аритмичные. Пульсация сосудов определяется только на сонных и бедренных артериях. Бывают, хотя и не всегда, признаки повышения венозного давления: расширение и набухание подкожных вен на шее и предплечьях. Зрачковый и роговичный рефлексы вялые, нередко бывает тризм.

Впериоде клинической смерти внешний вид пострадавшего такой же, но дыхание и пульсация на сонных артериях отсутствуют, зрачки расширены

5

и на свет не реагируют. Возможности успешной реанимации минимальны: все энергетические ресурсы организма исчерпаны в борьбе за жизнь.

2.4.АСФИКСИЧЕСКОЕ УТОПЛЕНИЕ

Асфиксическое (сухое) утопление происходит из-за возникновения острого рефлекторного спазма мышц гортани и может стать причиной асфиксии даже без аспирации воды в ВДП. Этому состоянию, как правило, предшествует выраженное угнетение ЦНС вследствие алкогольной или другой интоксикации, испуга, удара животом или головой о воду или подводный предмет.

При асфиксическом утоплении начального периода нет или он очень короткий. В агональном периоде сознание стойко утрачено, кожа резко цианотична, пульсация на периферических артериях значительно ослаблена. Могут иметь место так называемые «ложнореспираторные» вдохи, но воздухоносные пути в это время свободны от содержимого. Тризм и ларингоспазм вначале затрудняют проведение экспираторного искусственного дыхания, но всё же интенсивным выдохом спасателя в нос пострадавшего в большинстве случаев удаётся преодолеть сопротивление. По мере продолжения асфиксии «ложнореспираторные» вдохи прекращаются, сердечная деятельность угасает, голосовая щель размыкается, наступает период клинической смерти, который длится несколько дольше, чем при истинном утоплении: при температуре воды 18-22°С его продолжительность составляет 4-6 мин. Синюшные кожные покровы и появление пенистой жидкости из воздухоносных путей в этот период не позволяют дифференцировать два основных варианта утопления.

2.5.СИНКОПАЛЬНОЕ УТОПЛЕНИЕ

При синкопальном утоплении смерть пострадавшего наступает от первичной рефлекторной остановки сердца и дыхания вследствие попадания даже небольшого количества воды в ВДП. Характерно первоначальное наступление клинической смерти. Возникает резкая бледность кожи, отсутствуют дыхательные движения и сердцебиение. Зрачки расширены, на

6

свет не реагируют. Продолжительность клинической смерти несколько больше, чем при других видах утопления, а при утоплении в ледяной воде увеличивается в 2—3 раза, так как гипотермия значительно защищает головной мозг от гипоксии. При погружении в холодную воду возможна рефлекторная остановка сердца. Отягощающими факторами могут быть переутомление, переполнение желудка, опьянение.

2.6.ЛЕЧЕНИЕ УТОПЛЕНИЙ

Возможность выживания после утопления зависит от продолжительности пребывания под водой, температуры воды, возраста пострадавшего, сопутствующих заболеваний и травм. Если температура воды низкая, реанимационные мероприятия могут оказаться успешными (особенно у детей) даже после пребывания под водой достаточно долгое время. В начальном периоде истинного утопления первая помощь направлена на улучшение оксигенации крови, предупреждение аспирации, стабилизацию кровообращения, стимуляцию дыхания и согревание.

Утопление часто сочетается с переохлаждением, которое в дальнейшем может оказаться основной детерминантой угрожающего состояния. Ограничение потерь тепла: удаление мокрой одежды, укутывание спасённого, горячее питьё и т.д. — продолжают в ходе транспортировки спасённого в стационар.

Вначальном периоде необходимо обеспечение проходимости ВДП; кратковременная ИВЛ методом рот в рот или рот в нос; оксигенация 100% кислородом; активное согревание; катетеризация вены (рис.2). Показано в/в введение 6% раствора гидроксиэтилкрахмала, кристаллоидных антигипоксантов (реамберин, стерофундин-Г-5). При возбуждении назначаются бензодиазепины (например, диазепам); антигипоксанты и антиоксиданты — цитофлавин.

Вагональном периоде необходимо обеспечить восстановление проходимости ВДП, искусственное дыхание изо рта в рот, в случае

обеспечивают за счёт усиления притока крови к сердцу (наклонное положение, поднятие ног). Если не определяется пульсовая волна, то приступают к закрытому массажу сердца. Следует, как можно раньше начинать вентиляцию лёгких с применением дыхательных аппаратов для создания высоких концентраций кислорода.

Не нужно терять драгоценного времени для удаления воды из нижних дыхательных путей!

Для предупреждения регургитации и повторной аспирации показано удаление воды из желудка. Для этого пострадавшего укладывают животом на переднюю поверхность бедра согнутой ноги оказывающего помощь и, умеренно надавливая на надчревную область, эвакуируют содержимое из желудка (рис.2, 3).

Для периода клинической смерти при любом варианте утопления важно раннее начало сердечно-лёгочной реанимации. Периодические вдохи в нос утонувшего проводят сразу после того, как его лицо будет поднято спасателем над водой, во время буксировки его к берегу или к спасательному катеру. В спасательном катере (лодке) или на берегу продолжают искусственное дыхание изо рта в нос, начинают закрытый массаж сердца.

После восстановления эффективного кровообращения (появление периферического пульса, исчезновение цианоза) утонувшего транспортируют в ОРИТ ближайшего стационара. Нарушения дыхания и кровообращения могут повториться во время транспортировки пациента, поэтому нужно быть готовы к обеспечению проходимости ВДП, проведению ручной ИВЛ, введению необходимых препаратов. Кратковременную потерю сознания или нарушение дыхания после утопления следует рассматривать как серьёзное предупреждение о возможности развития летального исхода вследствие гипоксии мозга. Госпитализация обязательна.

В агональный период и в случае клинической смерти необходимо обеспечение проходимости ВДП и ИВЛ; установка надгортанных

8

воздуховодов, интубация трахеи. При отсутствии кровообращения - закрытый массаж сердца и медикаментозную терапию (рис.4).

После восстановления сердечной деятельности:

1.продолжить ИВЛ до восстановления адекватного дыхания;

2.мероприятия по борьбе с отёком лёгких и головного мозга;

3.все пострадавшие подлежат госпитализации в ОРИТ.

3. ТЕПЛОВОЙ УДАР

Тепловой удар — состояние, обусловленное перегреванием организма в результате длительного воздействия высокой температуры внешней среды и/или в результате нарушения теплоотдачи.

Солнечный удар — патологический синдром, проявляющийся поражением ЦНС в результате длительного воздействия прямых солнечных лучей на область головы.

3.1 ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Перегревание может наступить в результате прямого воздействия солнечных лучей на голову (солнечный удар). Длительное нахождение в помещениях с высокой температурой и повышенной влажностью, особенно при выполнении тяжелой и продолжительной физической работы. Тепловой удар наблюдается у военнослужащих, длительное время находящихся в костюмах химзащиты. Течение тяжелее, если дают пить воду. Перегревание легко наступает у новорождённых и детей до 1 года в результате чрезмерного укутывания (несовершенство системы терморегуляции).

Ведущие патологические сдвиги — расстройство ВЭБ с последующими нарушениями в системе макро- и микроциркуляции.

3.2КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

1.Лёгкая степень: гиперемия кожных покровов, усиленное потоотделение; общая слабость; головная боль; тошнота; тахикардия, тахипноэ; АД меняется незначительно; гипертермия до 38-39 °С.

9

2.Средняя степень: гиперемия кожных покровов, усиленное потоотделение; резкая адинамия; сильная головная боль с тошнотой и рвотой; оглушенность; неуверенность движений, шаткая походка; учащение пульса и дыхания; снижение АД; повышение температуры тела до 39-40 °С.

3.Тяжёлая степень: кожные покровы гиперемированы, позже бледноцианотичны; снижение потоотделения (неблагоприятный признак); бред, галлюцинации; нарушение сознания до комы; клонические и тонические судороги; частое, поверхностное дыхание; тахикардия сменяется брадикардией; снижение АД до критического уровня (систолическое АД ниже 60 мм рт.ст.); повышение температура тела до 41-42 °С.

3.3 НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ

Необходимо срочно устранить тепловое воздействие. Мероприятия зависят от степени тяжести перегревания.

1.При лёгкой степени: необходимо вынести из зоны перегревания; уложить на открытой площадке в тени; освободить от верхней одежды; смочить лицо холодной водой; положить на голову пузырь со льдом или холодной водой; частое опахивание; вдыхание паров нашатырного спирта с ватки; оральная регидратация 10 мл/кг (регидрон). Регидратация не должна проводиться изотоническими или гипотоническими растворами из-за опасности развития соледефицитной дегидратации и отёка мозга.

2.При средней степени: помощь дополняется охлаждением участков тела в проекции крупных сосудов; если оральная регидратация невозможна (без сознания), начать инфузионную терапию. В качестве инфузионных сред нельзя использовать изоили гипоосмолярные растворы.

3.При тяжёлой степени: контроль за проходимостью ВДП, дыханием и кровообращением; вынести из зоны перегревания; уложить на открытой площадке в тени в положении с приподнятыми ногами; оксигенация увлажненным кислородом (40-60%); освободить от верхней одежды; осуществить постоянный доступ к венозному руслу; введение в/в

преднизолона, инфузионных антигипоксантов; смачивание лица и тела

10