Реанимация и интенсивная терапия при несчастных случаях. Учебное пособие

холодной водой; положить пузырь со льдом или холодной водой на голову и участки тела в проекции крупных сосудов (шея, паховые складки); при судорогах в/в диазепам (реланиум, седуксен).

Оценка эффективности действий: восстановление сознания; восстановление гемодинамики; нормализация температуры тела.

3.4ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

1.В случаях средней и тяжёлой степени перегревания.

2.При резистентности к проводимой терапии.

3.Во всех случаях, если отмечались судороги.

4. ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ТРАВМА

Электрическая травма — воздействие электрической энергии, вызывающее местные и общие расстройства в организме. Доля электрических травм среди всех механических повреждений составляет около 2,5%, летальность - около 10%.

4.1.ПАТОГЕНЕЗ

Поражающее действие электрического тока зависит от его физических характеристик. Для человека опасными считают силу тока, равную 0,1 А и более, напряжение 40 В и более. С увеличением частоты тока увеличивается опасность получения электрической травмы. Электричество подразделяют на техническое и атмосферное (удар молнией). Сила тока молнии составляет сотни тысяч ампер, напряжение — десятки миллионов вольт, температура — около 25 000 ºС.

Основные варианты поражения техническим электричеством:

1.При непосредственном контакте с проводником электрического тока.

2.Поражение от «шагового напряжения» при касании земли вблизи лежащего на ней электропровода.

3.Бесконтактно: при коротком замыкании в высоковольтной сети. Основные варианты поражения молнией:

1.Сверхвысокое напряжение электрического тока.

11

2.Ударная волна.

3.Мощный световой импульс.

4.Мощный звуковой импульс (гром).

Воздействие электрического тока на биологические ткани имеет специфический и неспецифический характер.

СПЕЦИФИЧЕСКИЙ ХАРАКТЕР.

Биологическое действие тока — раздражение гладкой и поперечнополосатой мускулатуры, эндокринной системы и нервной системы. Тоническое сокращение мускулатуры вызывает сокращение диафрагмы, фибрилляции сердечной мышцы, спазм голосовой щели, сосудов. Это приводит к нарушению или прекращению функций внешнего дыхания и сердечно-сосудистой деятельности.

Электрохимическое действие — расхождение ионов и изменение их концентраций у разных электрических полюсов с формированием у анода коагуляционного некроза, а у катода — колликвационного некроза.

Тепловое действие, обусловленное различной электропроводностью биологических тканей. Чем выше коэффициент сопротивления тканей, тем больше тепла выделяется. Кожа обладает низкой теплопроводностью, и поэтому истинные электроожоги всегда глубокие, вплоть до обугливания.

Механическое действие — быстрое выделение тепла при прохождении электрического тока приводит к взрывоподобному эффекту с возможным отрывом конечности и отбрасыванием пострадавшего в сторону. Чем выше напряжение, тем сильнее механическое действие.

НЕСПЕЦИФИЧЕКИЙ ХАРАКТЕР.

Световое излучение: вспышка при коротком замыкании (пламя электрической дуги) часто приводит к поражению органов зрения (ожог роговицы, конъюнктивы, электроофтальмопатия).

Звуковой эффект: при ударе молнией, сопровождающейся громом, возможно поражение органа слуха (разрыв барабанной перепонки, тугоухость).

12

Эффект металлизации тканей: происходит разбрызгивание мелких частиц металла от электрического проводника при коротком замыкании с впитыванием этих частиц в кожу.

4.2.КЛАССИФИКАЦИЯ

Электрическую травму подразделяют на степени.

I степень: потери сознания нет, кратковременные судорожные сокращения мышц.

II степень: потеря сознания, судорожное сокращение мышц, сохранение функций сердца и дыхательной системы.

III степень: потеря сознания, нарушение либо сердечной деятельности, либо дыхания (либо того и другого вместе).

IV степень: моментальная смерть.

4.3.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Общие проявления травмы выражаются в нарушении сердечной деятельности (фибрилляция желудочков), дыхательной деятельности (спазм голосовой щели, клоническое сокращение диафрагмы и паралич дыхательного центра) и развитии «электрического шока». Клинически это состояние пострадавшего называют «мнимой смертью при поражении электрическим током» (которое без оказания экстренной медицинской помощи может окончиться летальным исходом). Это состояние проявляется отсутствием сознания, бледностью кожных покровов («белая асфиксия» при первичной остановке сердца) или синюшностью кожных покровов («синяя асфиксия» при первичной остановке дыхания), отсутствием дыхательных экскурсий и АД.

Истинные электрические ожоги всегда глубокие и имеют характер плотного тёмно-коричневого некроза или обугливания при прямом контакте с проводником электрического тока. При осмотре больного необходимо выявить точки входа и выхода электротока. Они имеют различную локализацию и размер. Чаще это небольшие округлые плотные некрозы с полным отсутствием чувствительности, обычно локализованные в области

13

кистей, локтевых сгибов, подмышечных впадин, задней поверхности коленных суставов, голеностопных суставов, пяток. Обнаружение меток тока важно для определения «петли тока» (т.е. пути прохождения тока по организму пострадавшего), которую подразделяют на верхнюю петлю (обе верхние конечности и туловище) и нижнюю петлю (нижние конечности). Наиболее опасен вход тока через левую верхнюю конечность и левую половину туловища, а также голову.

Ожог пламенем электрической дуги: короткое замыкание приводит к выделению большого количества тепла с образованием поверхностных ожогов кожных покровов и поражением органов зрения.

Вторичные термические ожоги: воспламенение одежды при коротком замыкании сопровождается развитием ожогов различной локализации и глубины. Как правило, площадь поражения большая.

Сочетанные и комбинированные поражения: возможные вывихи,

подвывихи и переломы конечностей. При падении с высоты возможны множественные переломы с повреждением внутренних органов и развитием травматического шока, часто возникают закрытые и открытые ЧМТ.

Для поражения атмосферным электричеством (удар молнией) характерна следующая клиническая картина.

Первичное поражение — непосредственное попадание молнии в человека. Всегда сопровождается летальным исходом.

Вторичное поражение — поражение физическими факторами молнии при дистантном контакте с атмосферным электричеством. Поражение молнией также возможно через бытовые электрические приборы и радиоаппаратуру, которые становятся проводниками электрического тока. При вторичном поражении молнией пострадавший теряет сознание на период от нескольких минут до нескольких суток, и развиваются клонические судороги. После восстановления сознания больные возбуждены, беспокойны, дезориентированы, кричат от боли в конечностях и в местах ожогов, бредят. Могут развиваться галлюцинации, парез конечностей,

14

гемипарезы и парапарезы, мозговые нарушения. Часто больные жалуются на сильную головную боль, боль и резь в глазах, нарушения зрения вплоть до слепоты (отслойка сетчатки), шум в ушах. Нередко выявляют ожоги век и глазного яблока, помутнение роговицы и хрусталика. На кожных покровах иногда отчётливо видны своеобразные древовидные знаки в виде ветки папоротника (знаки молнии) багрово-бурого цвета по ходу сосудов. В отдельных случаях могут появиться нарушения слуха, загрудинная боль, кровохарканье, отёк лёгких. Неврологические расстройства (парезы, параличи, гиперестезия и др.) могут сохраняться длительное время.

4.4. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Следует уточнить место происшествия (квартира, предприятие, улица), источник электроснабжения (бытовая розетка, электроприбор, электрощитовая, линия электропередач и другие источники), длительность контакта, наличие и длительность потери сознания, жизнеспособность пострадавшего.

Если пострадавший в сознании, рекомендовано уложить его в постель, согреть, обезболить, измерить АД. Ожоговые раны необходимо обработать аэрозолем декспантенола или наложить сухую или влажно-высыхающую повязку с любым раствором.

Необходимо прекратить действие электрического тока всеми способам (отключить рубильник, вывернуть пробки). При действии тока низкого напряжения (до 380 В) приближение к пострадавшему относительно безопасно. Провод под напряжением можно скинуть деревянной палкой или перерубить лопатой с деревянным черенком. Если пострадавший зафиксирован на проводе, оттаскивать его голыми руками нельзя: нужны резиновая обувь и резиновые перчатки. В крайнем случае, можно подсунуть под больного сухие доски или резиновый коврик. При действии высоковольтного тока по земле распространяется электричество (так называемое «шаговое напряжение»). Приближаться к пострадавшему без резиновой обуви и перчаток категорически запрещено! Подходить можно

15

очень мелкими шагами, не отрывая подошв от земли, либо подпрыгивая на двух тесно сжатых ногах.

Если у пострадавшего не отмечают признаков жизни, во всех случаях необходимо начать проведение реанимационных мероприятий под руководством дежурного врача: «прекардиальный удар» (удар в среднюю треть грудины с высоты замаха до 70 см) (рис. 5), проведение искусственного дыхания и непрямого массажа сердца до приезда реанимационной бригады. Если у пострадавшего наступила остановка сердечной деятельности, необходимо немедленно начать непрямой массаж сердца и искусственное дыхание изо рта в рот или изо рта в нос. Это необходимо в случаях, когда сердечная деятельность сохранена, но развились тяжёлые нарушения дыхания. Если сердечная деятельность не восстанавливается, но у больного в процессе массажа сердца сохраняются узкие зрачки, прощупывается пульс на крупных сосудах, имеются единичные атональные вдохи, прекращать реанимационные мероприятия нельзя. Часто причиной остановки сердца служит фибрилляция желудочков: непрямой массаж сердца, а также ИВЛ надо продолжать до приезда бригады «Скорой медицинской помощи».

4.5 ЛЕЧЕНИЕ

Если до приезда бригады выполнялись реанимационные мероприятия, врач обязан их продолжить до получения результата. При необходимости следует провести интубацию трахеи и выполнять ИВЛ с помощью мешка Амбу. Если сердечная деятельность не восстанавливается, необходимо воспользоваться дефибриллятором. При восстановлении функции сердца и дыхания, необходимо начать проведение противошоковой терапии и транспортировать пострадавшего в горизонтальном положении с повёрнутой головой на бок для предупреждения аспирации рвотными массами в ближайшее лечебное учреждение. Никогда нельзя оставлять пациента без присмотра даже в приёмном покое.

Схема терапии:

Катетеризация вен.

16

ЭКГ.

Назначение обезболивающих препаратов: анальгин, промедол. При резком возбуждении, сильной боли в/в или в/м назначают фентанил и дроперидол под контролем АД.

Проведение инфузионной терапии: при низком АД необходимо введение растворов гидроксиэтилкрахмала, кристаллоидных антигипоксантов, преднизолона.

Ингаляции увлажнённого кислорода.

Симптоматическая терапия.

Транспортная иммобилизация при механических повреждениях.

Сухая или влажно-высыхающая асептическая повязка на раны.

4.6 ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Госпитализируются пострадавшие с электротравмой II—IV степени, пострадавшие пожилого и старческого возраста, при наличии врождённой или приобретенной сердечнососудистой патологии, с ожогом пламенем электрической дуги, при поражении органов зрения, при воздействии атмосферного электричества.

5. ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Попадание инородного тела к входу в гортань во время глубокого вдоха либо при проглатывании куска плотной пищи может закрыть просвет верхних дыхательных путей и вызвать асфиксию.

5.1.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Острое ощущение удушья среди полного здоровья. При частичной обструкции ─ охриплость и потеря голоса, кашель, стридор. При полной обструкции пациент не может говорить и лишь знаками показывает на шею. Быстрое нарастание гипоксии приводит к потере сознания.

5.2.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

17

Если пострадавший в состоянии кашлять, дышать или говорить, не следует осуществлять попытки, направленные на извлечение инородного тела. Показаны срочная госпитализация и консультация отоларингологов.

Удаление инородного тела, создающего полную или почти полную обструкцию дыхательных путей, представляет нелегкую задачу в критической ситуации. Действия врача зависят от сохранения сознания пациента и его мышечного тонуса. Если сознание сохранено и пациент находится в положении стоя или сидя, следует подойти к нему сзади и нанести 3-4 коротких, но достаточно мощных удара по межлопаточной области. Другой вариант ─ придерживая пациента за область эпигастрия и обхватывая его на уровне средины грудной клетки, толчкообразно сжать грудную клетку, обеспечивая выдох и смещение инородного тела в рот, тем самым создать возможность вдоха для последующего эвакуирующего кашлевого толчка. В тех случаях, когда к моменту прибытия врача пациент уже без сознания и лежит на полу, иногда достаточно использовать приём Геймлиха — нанести несколько энергичных толчков сложенными ладонями на область эпигастрия, чтобы обеспечить смещение инородного тела, и выдавить его в рот пациента или, повернув пациента набок (к себе) с упором в колени, нанести 2— 3 коротких удара по межлопаточной области (рис. 6).

Имеются определённые особенности оказания помощи при возникновении обструкции ВДП инородным телом у маленьких детей: до 1 года: взяв за ноги, резко встряхивать их; после 1 года жизни (рис.6) — перкуссионный массаж спины, верхняя часть туловища и голова ребёнка при этом опущены вниз. Приём Геймлиха у детей раннего возраста не применяют из-за возможности травмы внутренних органов.

Если у пациента дыхание сохранено в виде судорожных вдохов, можно выполнить коникотомию или вколоть 1-2 толстые инъекционные иглы в трахею под углом 45—60 ° каудально по средней линии.

В целом своевременные действия при обструкционных нарушениях проходимости ВДП должны принести облегчение больному. После

18

выведения его из асфиксии, но при сохранении причины обструкции (при смещении инородного тела в трахеобронхиальное дерево) пациента необходимо отправить в стационар, имеющий ОРИТ.

В стационаре проводят прямую фарингоскопию, ларингоскопию, бронхоскопию и удаляют инородное тело. При невозможности этих действий выполняют коникотомию либо трахеостомию (рис. 7).

6. СТРАНГУЛЯЦИОННАЯ АСФИКСИЯ

Странгуляционная асфиксия — жизнеопасное повреждение, возникающее вследствие острейших обструктивных нарушений дыхания на уровне ВДП в сочетании с прямым механическим сдавлением кровеносных сосудов и нервных образований шеи под действием петли-удавки. В связи с этим на шее формируется странгуляционная борозда, или полоса сдавления. Реже удушение возникает при насильственном прекращении поступления воздуха через рот и нос пострадавшего.

6.1.ПАТОГЕНЕЗ

Вбольшинстве случаев странгуляционная асфиксия — результат самоповешения как следствие суицидной попытки лица, часто страдаюшего психическим заболеванием (в 25% случаев) или хроническим алкоголизмом (в 50% наблюдений). Повешение возможно не только в вертикальном положении тела пострадавшего без опоры на ноги, но и сидя и даже лёжа. Иногда в основе странгуляционной асфиксии лежит криминогенная ситуация, в том числе и удушение руками, или несчастный случай, который может произойти у пациента со слишком тугим воротником рубашки или туго затянутым шейным платком или галстуком. Реже пострадавший при потере сознания просто падает вниз лицом на твёрдый предмет, располагающийся поперёк шеи, что прекращает дыхание и сдавливает кровеносные сосуды и нервные образования шеи.

Различают истинное («профессиональное») повешение и самоповешение. При «профессиональном» повешении происходит перерыв

19

спинного мозга в проекции 3–4 шейных позвонков (истинная асфиксия). При самоповешении нет перерыва спинного мозга. Асфиксический компонент чаще представлен судорожным синдромом, что утяжеляет гипоксию.

Удушение характеризуется быстро наступающими расстройствами газообмена по типу гипоксемии и гиперкапнии, кратковременным спазмом сосудов мозга, а затем стойким их расширением и резким повышением венозного давления. Повышение венозного давления в бассейне сосудов мозга приводит к глубоким нарушениям мозгового кровообращения, диффузным кровоизлияниям в вещество мозга, развитию гипоксической энцефалопатии.

Процесс умирания от странгуляционной асфиксии можно разделить на четыре стадии, каждая из которых продолжается несколько секунд или минут.

Для I стадии характерны сохранение сознания, глубокое и частое дыхание с участием всей вспомогательной мускулатуры, прогрессирующий цианоз кожи, тахикардия, повышение артериального и венозного давления.

Во II стадии сознание утрачивается, развиваются судороги, возникают непроизвольные дефекация и мочеиспускание, дыхание становится редким.

ВIII стадии происходит остановка дыхания продолжительностью от нескольких секунд до 1—2 мин (терминальная пауза).

ВIV стадии агональное дыхание переходит в полную его остановку и наступает смерть.

Странгуляция продолжительностью более 7—8 мин абсолютно смертельна.

Течение постасфиксического периода зависит не только от длительности сдавления шеи, но и от локализации странгуляционной борозды, механических свойств материала петли, ширины полосы сдавления, соответствующих повреждений органов шеи. Существует мнение, что постасфиксический восстановительный период протекает более тяжело, если

20