Реанимация и интенсивная терапия при несчастных случаях. Учебное пособие

странгуляционная борозда замыкается на задней поверхности шеи, и менее тяжело — на передней и боковой поверхности.

При локализации странгуляционной борозды выше гортани процесс умирания развивается очень быстро из-за рефлекторной остановки дыхания и сердечно-сосудистого коллапса как результата прямого сдавления петлёй каротидных синусов. В последующем из-за нарушения венозного оттока от головного мозга и развития гипоксической гипоксии присоединяются тяжёлая внутричерепная гипертензия и гипоксия мозговой ткани.

Если странгуляционная борозда располагается ниже гортани, то ещё некоторое время сохраняется способность к осознанным действиям, так как быстрых расстройств жизненно важных функций не наступает, однако приём перед повешением алкоголя, снотворных и других средств исключает возможность самоспасения.

6.2. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина восстановительного периода после перенесённой странгуляционной асфиксии характеризуется отсутствием сознания, резким двигательным возбуждением и напряжением всей поперечнополосатой мускулатуры. Иногда развиваются почти непрерывные судороги. Кожа лица цианотична, возникают петехиальные кровоизлияния в склеры и конъюнктивы. Дыхание учащённое, аритмичное. АД и ЦВД повышено, выраженная тахикардия, аритмии. На ЭКГ — длительные постгипоксические изменения в миокарде, расстройства ритма, нарушения атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости. Потребность в кислороде у таких больных повышена, характерна значительная гиперкоагуляция.

6.3. ОКАЗАНИЕ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ

Необходимо как можно быстрее освободить шею больного от сдавливающей петли. Если имеются хотя бы минимальные признаки жизнедеятельности, то после комплекса реанимационных мероприятий и интенсивной терапии, как правило, наступает выздоровление. К сердечнолёгочной реанимации следует приступать всегда, если отсутствуют признаки

21

биологической смерти. При технических сложностях интубации трахеи показана срочная коникотомия.

Почти у всех пострадавших при проведении сердечно-лёгочной реанимации наступает регургитация, которую можно предупредить, используя приём Селлика, портативные вакуумные электроотсосы.

При аспирации желудочного содержимого необходима срочная интубация трахеи с последующим удалением содержимого из трахеобронхиального дерева, а через несколько дыхательных циклов — с промыванием трахеи и бронхов 4% раствором натрия гидрокарбоната с добавлением гидрокортизона (предупреждение аспирационной пневмонии).

Последовательность оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе:

1.освобождение шеи пострадавшего от сдавливающей петли;

2.обеспечение проходимости дыхательных путей;

3.при отсутствии сознания, дыхания, кровообращения — сердечнолёгочная реанимация в полном объёме;

4.пункция вены;

5.при регургитации — приём Селлика и вакуумные отсосы;

6.при аспирации — срочная интубация;

7.при технических сложностях интубации трахеи — коникотомия;

8.ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции с 60—70% содержанием

О2 во вдыхаемой смеси;

9.при сохранённой удовлетворительной сердечной деятельности и судорогах — натрия оксибутират, бензодиазепины (диазепам);

10.кристаллоидные антигипоксанты;

11.противоотёчная терапия головного мозга: преднизолон, фуросемид в/в;

12.транспортировка в стационар с продолжающейся ИВЛ и инфузионной терапией, наложенным шейным воротником-шиной.

6.4.СТАЦИОНАРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

22

Основной метод стационарного лечения больного, перенёсшего тяжёлую странгуляционную асфиксию, — ИВЛ, которую проводят в отделении реанимации в течение от 4 ч до 2—3 сут. Показаниями к ней следует считать нарушения дыхания, отсутствие сознания, возбуждение и повышение мышечного тонуса, судороги.

Для купирования судорог и мышечного возбуждения показана полная мышечная релаксация антидеполяризующими миорелаксантами. В качестве антигипоксантов и седативных средств целесообразно использовать натрия оксибутират, бензодиазепины в сочетании с барбитуратами. Метаболический ацидоз корригируют внутривенным введением 4% раствора натрия гидрокарбоната (под контролем кислотно-основного состояния). Для улучшения реологических свойств крови применяют гепарин и низкомолекулярные декстраны.

Практически у всех пострадавших в постасфиксическом периоде развивается пневмония. Этому способствуют нарушения трахеобронхиальной проходимости, регургитация, острая эмфизема лёгких, повышение проницаемости альвеолярно-капиллярных мембран вследствие тяжёлой гипоксии. Поэтому необходимы профилактика и лечение этого осложнения (антибиотикотерапия, ингаляции, вибрационный массаж грудной клетки и т.д.).

При повешении иногда возникают переломы позвоночника в шейном отделе. В связи с этим всех пострадавших необходимо госпитализировать фиксационным воротником-шиной, а в приёмном покое им следует провести рентгенографию шейного отдела позвоночника.

7.УКУСЫ ЗМЕЙ

Всредней полосе России самая распространенная ядовитая змея ─ гадюка. Гадюка сама не нападает на человека, но может его укусить, если на нее наступить. На месте укуса можно увидеть следы ядовитых зубов в виде

23

двух крупных точек и двух параллельных рядов мелких точек ─ следы неядовитых зубов.

7.1. ПАТОГЕНЕЗ

Яд гадюки содержит фосфолипазу, геморрагин, гиалуронидазу, лецитиназу и другие биологически активные вещества. Проникая в кровь, яд посредством фосфолипазы активирует лецитин, который обладает гемолитическим и цитолитическим эффектами. Это приводит к поражению крови и тканей, вызывая кардиотоксический, антикоагуляционный и цитолитический эффекты. Змеиный яд повышает проницаемость сосудистой стенки, возникают отек тканей и некроз пораженных участков.

7.2. КЛИНИКА

Клинические проявления зависят от многих причин: места укуса, времени года, количества яда у змеи и др. Случаи смерти человека от укуса весьма редки, но отравление, причиняемое ее ядом, серьезно.

Характерны резкая боль в месте укуса, покраснение, затем посинение кожи в месте укуса, быстро распространяющаяся припухлость с множественными, местами сливающимися кровоизлияниями. Кровопотеря и плазмопотеря может достигать значительных объёмов.

Состояние сопровождается психическими расстройствами: страхом, возбуждением, тревогой. Возможно возникновение схваткообразных болей в животе, рвота, понос и ангионевротический отек лица. Наиболее серьезные симптомы ─ гипотензия и потеря сознания. В тяжелых случаях ─ смерть от остановки дыхания в период от 12ч до 7-8 дней после укуса. Возможно развитие слепоты.

При укусах кобры местные изменения выражены слабее, но быстрее нарастают угнетение сознания и нарушение центральной регуляции дыхания и кровообращения.

7.3. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

На месте проишествия: необходимы отсасывание яда из раны ртом (при условии, что у оказывающего первую помощь здоровые зубы и не

24

повреждена слизистая оболочка рта, и есть чем прополоскать рот), иммобилизация конечностей.

Внимание! Наложение жгута противопоказано, так как это не предупреждает распространение яда, но возникают ишемические осложнения.

Догоспитальный этап: в/в назначают преднизолон; димедрол; при ОДН показана ИВЛ; активная инфузионная терапия.

Госпитальный этап: промывание раны; сыворотка противозмеиная специфическая 500-1000 ЕД. (вводят как можно быстрее после укуса в подлопаточную область или область живота, либо в/в медленно); противостолбнячная сыворотка (с целью профилактики); новокаиновая блокада; стабилизаторы клеточных мембран (преднизолон); гепарин; иммобилизация конечности, местное охлаждение; профилактика ОПН (фуросемид); симптоматическая терапия.

После благополучно перенесенного отравления у пострадавшего может выработаться иммунитет.

Пациента госпитализируют в центр лечения отравлений.

8. УКУСЫ НАСЕКОМЫХ

Наиболее часто люди страдают от укусов медоносных пчел, ос и шершней. Насекомые наносят поражения человеку жалом, соединенным с ядовитыми железами.

8.1.ЭТИОЛОГИЯ

Одномоментно при укусе одного насекомого пострадавшему вводится от 0,05 до 0,3 мг яда. В яде насекомых содержится:

Биогенные амины: гистамин, допамин, норадреналин, ацетилхолин;

Протеины и полипептиды: меллитин, МСД-пептид, осиный и шершневый кинины;

Ферменты: фосфолипаза А, фосфолипаза Б, гиалуронидаза.

8.2. ПАТОГЕНЕЗ

25

Яды оказывают местное воспалительное, резорбтивное, нейротоксическое, гепатотоксическое действие, что обуславливает возбуждение, а затем торможение ЦНС вследствии ганглиоблокирующего и холинолитического действия яда и развития гемолиза эритроцитов.

Степень тяжести интоксикации зависит от дозы яда (числа укусов), места укусов, от индивидуальной чувствительности. Одномоментное ужаление более чем 500 особями обычно бывает смертельным.

8.3. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Зависит от количества ужалений, их локализации, функционального состояния организма. В месте укуса жгучая боль, формируется бледная папула, окруженная поясом гиперемии и отеком различной степени выраженности. При ужалении в лицо развивается выраженный отек с лимфоаденитом.

Аллергические реакции на укус наблюдаются 0,5-2% случаев виде гиперергической местной отечности с общими нарушениями ─ анафилактическим шоком, отеком Квинке, крапивницей или бронхоспазмом. У сенсибилизированных людей резкая реакция вплоть до анафилактического шока от одного ужаления. Смерть может наступить в течение первых 20 минут ─ 3 ч от шока или асфиксии вследствие отека гортани и/или бронхоспазма с последующим отеком легких.

Общие симптомы: озноб; повышение температуры тела; одышка; головокружение; тахикардия; иногда тошнота, рвота; снижение АД; судороги; угнетение дыхания; возможен гемолиз и гемоглобинурия.

8.4. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

1.удалить жало, желательно в первые 2-3 минуты, пока не произошло опорожнение ядовитого мешочка;

2.промыть место укуса этиловым или нашатырным спиртом;

3.холод на место укуса и внутрь;

4.новокаиновая блокада;

5.активная инфузионная терапия;

26

6.десенсибилизирующая терапия;

7.адреналин в дозе 0,1 мкг/кг массы тела в минуту, допамин в дозе 5 мкг/кг массы тела в минуту до подъёма АД выше 80 мм рт.ст., преднизолон в дозе 2—3 мг/кг массы тела (при сохраняющейся артериальной гипотензии);

8.санация ротоглотки и ингаляция глюкокортикоидов (гидрокортизон по 125 мг или преднизолон по 60 мг) при затруднённом дыхании и угрозе асфиксии;

9.при отсутствии эффекта – интубация трахеи или коникотомия;

10.форсированный диурез;

11.ощелачивание крови (по показаниям).

9. ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ

Острые отравления — патологические состояния, которые вызываются ксенобиотиками, поступающими в значительных количествах в организм пациента извне и оказывающими повреждающее действие на его ткани, органы, регуляторные системы непосредственно или под влиянием протекающих в организме процессов биотрансформации.

9.1 ЭТИОЛОГИЯ.

Поступление токсичного вещества или токсиканта в организм отравленного возможно при приеме его внутрь изолированно, с пищей или питьем, ингаляционным, контактным (аппликационным), реже — инъекционными путями. Большинство отравлений носят случайный характер, но это не исключает, а при некоторых видах отравлений — снотворными или седативными препаратами, антигипертензивными средствами, фосфорорганическими инсектицидами, крепкими кислотами или хлорированными углеводородами — иногда и подразумевает намеренное острое отравление суицидного или криминогенного характера.

9.2 НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ.

При оказании первой помощи, прежде всего осуществляются меры, направленные на выведение токсиканта из организма, и неспецифические

27

лечебные и медикаментозные воздействия, обеспечивающие купирование, снижение выраженности или предотвращение развития патологических синдромов, которые формируются под действием токсиканта. Основным мероприятием при пероральном пути его поступления является очищение желудка, которое должно начинаться как можно раньше. Очищение желудка достигается беззондовым или зондовым способом.

Беззондовый способ основан на механическом или медикаментозном вызывании рвоты. Перед этим пострадавший выпивает 1 -2 стакана теплой воды, при возможности со взвешенным в ней активированным углем (15—30 г). Механически рвота вызывается раздражением корня языка или задней стенки глотки пальцами, шпателем, ручкой ложки. Рвотные акты, провоцированные таким образом, повторяют 7—10 раз. Стимуляцию проводят до полного исчезновения примесей в желудочном содержимом; ее можно завершить приемом энтеросорбентов или обволакивающих средств.

Зондовое очищение более эффективно, однако должно проводиться только лицами, владеющими им. Для этого в желудок отравленного вводят толстый зонд, смазанный вазелиновым маслом. Зондирование желудка у пациентов, принявших токсиканты, которые вызывают тканевую деструкцию (крепкие кислоты и щелочи), должно быть крайне осторожным и проводиться после местной анестезии и парентерального купирования болевого синдрома. Введение желудочного зонда отравленным, находящимся в состоянии возбуждения, при наличии судорог должна предшествовать инъекция диазепинов (сибазона, дормикума).

Хотя абсолютных противопоказаний к зондовому очищению желудка нет, относительным противопоказанием являются тяжелые расстройства дыхания и кровообращения. У пациентов без сознания зонд следует вводить в положении на левом боку с опущенной головой. При глубокой мозговой коме желательна предварительная интубация трахеи трубкой с раздувной манжетой для герметизации дыхательных путей.

28

Любой пациент, получивший случайное или преднамеренное отравление медикаментом, технической жидкостью или растительным ядом, должен быть госпитализирован в токсикологическое отделение или терапевтический стационар, где оказывают токсикологическую помощь, антидотную терапию. При тяжелом отравлении угарным газом его следует направить в стационар с возможностью проведения гипербарической оксигенации. Пациенты с пищевыми отравлениями должны быть госпитализированы в ближайший инфекционный стационар с оснащенным ОРИТ, особенно если есть подозрение на сальмонеллез или ботулизм. Особые подходы в оказании первой помощи используют при отравлении агрессивными жидкостями и химических ожогах.

ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

Выберите один или несколько правильных ответов.

1.ГЕМОЛИЗ ВОЗМОЖЕН ПРИ ПОРАЖЕНИИ ЭЛЕКТРИЧЕСКИМ ТОКОМ

1)да

2)нет

2.РАСПРОСТРАНЕНИЕ ЭЛЕКТРИЧЕСКОГО ТОКА В ОРГАНИЗМЕ ПРОИСХОДИТ

1) по кровеносным сосудам

2) по мышечным тканям

3) по нервным стволам

3. НАИБОЛЕЕ ПАТОГЕННЫМ ПРИ ДЕЙСТВИИ ЭЛЕКТРИЧЕСКОГО ТОКА ЯВЛЯЕТСЯ ПОРАЖЕНИЕ

1) центральной нервной системы

2) сердечно-сосудистой системы

3) функция внешнего дыхания

4) свертывающей системы крови

5) эндокринной системы

4. ЭЛЕКТРОТРАВМА МОЖЕТ СОПРОВОЖДАТЬСЯ

1) некрозом желудочно-кишечного тракта

2) очаговыми некрозами печени, желчного пузыря

3) очаговыми некрозами поджелудочной железы

4) некрозом почек

29

5) некрозами легких

5. В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ РАЗЛИЧАЮТ СЛЕДУЮЩИЕ ВИДЫ УТОПЛЕНИЯ

1)первичное, истинное, мокрое

2)асфиксическое, сухое

3)аспирационное

6.СТЕПЕНЬ ГЕМОЛИЗА ЭРИТРОЦИТОВ ПРИ УТОПЛЕНИИ В ПРЕСНОЙ ВОДЕ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ ЛАБОРАТОРНО ПО СОДЕРЖАНИЮ

1)общего белка

2)общего билирубина

3)свободного гемоглобина

4)свободного миоглобина

7.НАРУШЕНИЕ ОКСИГЕНАЦИИ КРОВИ В ЛЕГКИХ ПРИ УТОПЛЕНИИ ОБУСЛОВЛЕНО

1)повреждением легочной паренхимы

2) нарушением, продукции и стабильности системы сурфактанта

3) нарушением механики дыхания

4) увеличением перфузионного давления

8.ТЯЖЕСТЬ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ С ПРЕРВАННОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ АСФИКСИЕЙ ОБУСЛОВЛЕНО ПРЕИМУЩЕСТВЕННЫМ РАЗВИТИЕМ

1)острой сердечно-сосудистой недостаточности

2)острой дыхательной недостаточности

3)метаболического ацидоза

4)постгипоксического отека головного мозга

9.ПРЕПАРАТАМИ ВЫБОРА ПРИ АНАФИЛАКТИЧЕСКОМ ШОКЕ ВСЛЕДСТВИЕ УЖАЛЕНИЯ НАСЕКОМЫМИ ЯВЛЯЕТСЯ

1)мезатон

2)норадреналин

3)адреналин

4)эфедрин

10.ЛЕТАЛЬНЫЙ ИСХОД ПРИ ПОРАЖЕНИИ ЭЛЕКТРОТОКОМ МОЖЕТ НАСТУПИТЬ В РЕЗУЛЬТАТЕ

1)гипоксии

2)рефлекторного спазма коронарных сосудов

3)фибрилляция желудочков

30