Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Клинические рекомендации по диагностике и лечению политравмы. Учебно-методическое пособие

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

06.09.2026

Размер:

1 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 78 / 98 9 > Следующая >>>

ушиба. Это достигается адекватным кондиционированием дыхательной смеси, лечебным трахео-бронхиальным лаважем и повторными лечебными фибробронхоскопиями. Рутинное использование высоких значений конечноэкспираторного давления, в данном случае, будет приводить к гиперинфляции неповрежденных участков паренхимы легких с угрозой их повреждения; а ателектазированные участки паренхимы в области ушиба не восстановят своей воздушности.

- При множественных переломах ребер с формированием реберного

клапана, характер респираторной поддержки зависит от наличия объективных признаков контузионного пульмонита. При наличии реберного клапана и отсутствии контузионного пульмонита, необходима продленная пневматическая стабилизация грудной клетки, что достигается поддержанием постоянного положительного конечно-экспираторного давления и минимальной поддержки самостоятельного дыхания давлением (режим PressureSupport + PEEP). Продолжительность такой поддержки определяется временем, необходимым для первичной консолидации поврежденных ребер и составляет 2-3 недели. Применение хирургической стабилизации ребер целесообразно у пострадавших, не имеющих иных показаний для проведения продленной искусственной вентиляции легких, таких как контузионный пульмонит, тяжелая двусторонняя пневмония, синдром острого повреждения легких, тяжелая спинальная и черепномозговая травма.

В случаях, когда продленная вентиляция легких показана по вышеперечисленным причинам, хирургическая стабилизация переломов ребер не выполняется.

Продолжительность респираторной поддержки

при различном характере политравмы

Продолжительность респираторной поддержки определяется тяжестью и характером полученной травмы.

-При тяжелой сочетанной травме без повреждения головного мозга и

груди без явлений травматического шока, продолжительность респираторной поддержки определяется задачами анестезиологического обеспечения экстренных хирургических вмешательств. При этом параметры вентиляции выбираются исходя из необходимости поддержания нормовентиляции и нормального газового состава артериальной крови.

-При тяжелой сочетанной травме без повреждения головного мозга и

груди с явлениями травматического шока продолжительность респираторной поддержки определяется тяжестью шока и объемом кровопотери и должна превышать продолжительность периода нестабильной гемодинамики.

-При тяжелой черепно-мозговой травме продолжительность

респираторной поддержки определяется тяжестью нейротравмы и закономерностью течения ее острого периода; при тяжелом травматическом повреждении головного мозга продолжительность респираторной поддержки составляет 8-14 суток и более.

-При травме шейного отдела спинного мозга продолжительность

респираторной поддержки определяется восстановлением нормальной работы диафрагмы и межреберной мускулатуры; при необратимом повреждении спинного мозга потребность в проведении респираторной поддержки может сохраняться неограниченно долго (недели, месяцы).

-При повреждении паренхимы легких травматического (контузионный

пульмонит) и воспалительного генеза (пневмония, острое повреждение легких) сроки проведения респираторной поддержки определяются регрессом инфильтративных изменений и восстановлением проходимости трахеобронхиального дерева.

2.16.4 Инфузионная-трансфузионная терапия

при травматическом шоке

Перед началом инфузионно-трансфузионной терапии необходимо оценить тяжесть перфузионных расстройств. Удобнее всего это делать с использованием следующей градации:

I. степень (компенсированный шок). Больные или пострадавшие могут быть несколько заторможены, кожа бледная и холодная (не всегда), симптом «белого пятна» положителен, дыхание учащено. Тахикардия с частотой до 100 ударов в 1 минуту. Систолическое АД в пределах 100-90 мм рт.ст.

II. степень (субкомпенсированный шок). Больные и пострадавшие адинамичны. Бледные и холодные кожные покровы могут иметь мраморный рисунок. ЧСС возрастает до 110-120 в 1 минуту. Систолическое АД снижено до 8075 мм рт.ст., диурез снижен.

III. степень (декомпенсированный шок). Больной заторможен и безразличен к окружающему, кожа его имеет землистый оттенок. ЧСС возрастает до 130-140 в минуту, систолическое АД снижается до 60 мм рт.ст. и ниже. Диастолическое давление чаще не определяется, развивается анурия.

IV степень (терминальный, необратимый шок). Характеризуется развитием терминального состояния.(1)

При проведении инфузионно-трансфузионной терапии необходимо

помнить, что:

 в основе всех патофизиологических проявлений геморрагического и

травматического шока лежит прежде всего гиповолемия, а снижение кислородной емкости крови приводит к критическому уменьшению доставки кислорода значительно позднее (при снижении содержания гемоглобина до 50 г/л и менее);

 гиперинфузия является причиной прогрессирования изоволемической анемии, что

само по себе сопровождается углублением гипоксического повреждения органов;

 отсутствуют убедительные данные, свидетельствующие о большей эффективности

терапии гиповолемического шока гетерогенными или естественными коллоидными препаратами по сравнению с инфузией кристаллоидов, по крайней мере, на начальных этапах;

 несбалансированная по объему и составу ИТТ может привести к ятрогенным

нарушениям гомеостаза и мультиорганной дисфункции. Инфузионная терапия догоспитального этапа оказания помощи пострадавшим с тяжелой сочетанной травмы подробно описана в соответствующих руководствах (12).

Параметры

Степень кровопотери

III

Кровопотеря (мл)

<750

750–1500

1500–2000

>2000

Кровопотеря (%)

<15%

15–30%

30–40%

>40%

Частота сердечных сокращений (уд/мин)

<100

>100

>120

>140

Артериальное давление

Нормальное

Снижено

Не

определяется

Частота дыхания (дых/мин)

14–20

20–30

30–40

>35

Мочевыделение (мл/час)

>30

20–30

5–15

Анурия

Уровень сознания

Ясное

Возбуждение

Оглушение,

сопор

Кома

Индекс Алговера

Объем кровопотери (л)

Дефицит ОЦК %

0,8

0,5

0,9 – 1,2

1,0

1,3 – 1,5

1,5

2,0

На госпитальном этапе до окончательной остановки внутренних

кровотечений

Как правило, к моменту поступления пострадавшего в травмоцентр, у

него сохраняются явления геморрагического шока, а кровотечение в ряде случаев продолжается. В этом случае необходимо оценить тяжесть кровопотери, ориентируясь на параметры, представленные в таблице 15.

Таблица 15 - Классификация тяжести кровопотери

(CommitteeonTrauma, Chicago, 1997)

Существующие методы оценки величины кровопотери по формуле

«Объем кровопотери (л) = ОЦК должн. х Ht должн. – Ht факт./Ht должн.» или аналогичных этой, основаны на допуске, предполагающем «односекторную сосудистую модель» и не учитывают утечку жидкости в интерстиций и почечные потери.

До настоящего времени не потерял актуальности индекс Алговера –

Брубера (шоковый индекс), по которому ШИ (усл. ед.) = ЧСС: сист. АД (норма 0,5 усл. ед). Кровопотеря рассчитывается по таблице 16.

Таблица 16 - Определение величины кровопотери

в зависимости от индекса Алговера – Брубера

Величину кровопотери у пострадавших с шокогенной травмой

ориентировочно можно определить и по локализации повреждений. Считается, что кровопотеря при переломах костей таза составляет 1500-2000 мл, при переломе бедра - 800-1200 мл, при переломе большеберцовой кости -

350-650 мл, при переломе плечевой кости - 200-500мл, при переломах ребер 100-150мл.

Инвазивные методы оценки объема циркулирующей крови трудоемки

и недостаточно точны, в связи с чем они редко применяются в повседневной практике интенсивной терапии.

Основные группы препаратов, которые могут и должны быть

использованы в лечении больных и пострадавших:

1) Объемозамещающие растворы.

2) Корригирующие инфузионные растворы, в том числе электролитные и

буферные.

3) Препараты малообъемной реанимации.

4) Препараты с газотранспортными свойствами (перфторан).

5) Субстратные антигипоксанты, метаболические корректоры и иные средства,

направленные на ликвидацию последствий гипоксии и реперфузии.

Ниже представлена краткая характеристика основных препаратов

каждой группы.

Объемозамещающие растворы

Препараты модифицированного желатина (гелофузин)

Гелофузин, созданный на основе сукцинированного желатина, обладает

молекулярной массой 30000 Д (4% раствор на основе хлорида натрия), создает коллоидноосмотическое давление (КОД) 33,3 мм.рт.ст., теоретическая осмолярность 274 мосм/л. Основное отличие гелофузина от желатиноля – изменененная структура молекулы (удлиненная), не позволяющая быстро проникать через эндотелиальный барьер, формируя тканевые отеки. У препарата отсутствует склонность к гелеобразованию, что снижает отрицательное воздействие на микроперфузию и функцию почек. В своем составе он содержит натрий (154 ммоль/л), хлор (125 ммоль/л) и незначительное (менее 0,4 ммоль/л) количество ионов калия, магния, кальция. рH раствора 7,4. Период полувыведения препарата около 9 часов. Данные о влиянии на свертывающую систему крови противоречивы, но преобладает мнение о незначительном воздействии на систему гемокоагуляции. То же касается и влияния на функцию почек. Раствор обладает умеренным осмодиуретическим действием. Объемозамещающий эффект достигает 100% и сохраняется около 5 часов. Основным побочным действием является достаточно высокая частота анафилактических реакций. Рекомендуемая производителем доза составляет 500-1000 мл, но имеются сообщения об инфузии 10 и более литров препарата без отрицательных последствий (B.BraunMelsungen, Германия).

Декстраны

Декстраны — полисахариды, получаемые в результате переработки сока сахарной

свеклы. Наиболее часто используют растворы низкомолекулярного декстрана-40 (средняя относительная молекулярная масса 40000 Д) и среднемолекулярного декстрана-70 (средняя относительная молекулярная масса 70000 Д). Декстран-40 используют в виде 10% раствора с КОД, равным приблизительно 40 мм рт.ст. и осмолярностью 308 мосм/л. Период полувыведения – около 6 часов. Осложнения - повышенная кровоточивость в результате уменьшения агрегации тромбоцитов, угнетения активации плазменного фактора VIII свёртывания крови, фибринолиз. Внутривенное введение декстранов может вызвать осмотическое повреждение почечной паренхимы (канальцевый некроз) и стать причиной острой почечной недостаточности. Рекомендуемая доза 400-1200 мл. Объемозамещающий эффект от 120 до 145 %. В настоящее время используются редко.

Препараты на основе гидроксиэтилкрахмала (ГЭК)

Схема получения ГЭК включает частичный гидролиз кукурузного или

картофельного крахмала до заданных параметров молекулярной массы. Далее следует процесс гидроксилирования. Основными параметрами, отражающими физико-химические

свойства препарата, являются: молекулярная масса, молярное замещение, степень замещения. Величина молярного замещения является основным показателем, отражающим время циркуляции ГЭК в сосудистом русле. Период полувыведения при степени замещения 0,7 составляет около 2 суток, 0,6 – 10 часов и т.д. Мол. Масса колеблется от 450 кДа (стабизол) до 130 кДа (волювен). Чем меньше степень замещения и молекулярная масса, тем меньше время циркуляции препарата в плазме. Основной причиной задержки ГЭК в плазме считается его способность образовывать комплекс с амилазой, что увеличивает молекулярную массу. Осмолярность растворов ГЭК составляет 300-309 мосм/л, а значения КОД 10% и 6% растворов равны 68 и 36 мм. рт. ст. соответственно, что обуславливает их значительное объемозамещающее действие, превышающее таковое у гелофузина. Волемический эффект стабизола достигает 150%, волювена 130%, рефортана – 100%, что обеспечивает быстрый и продолжительный гемодинамический эффект при их применении. Максимально допустимая доза от 20 до 33 мл/кг массы тела (превышение увеличивает опасность геморрагий). Из побочных эффектов – амилаземия (сохраняется до нескольких суток), так как препараты расщепляются амилазой. Препараты ГЭК в настоящее время используются редко.

Человеческий сывороточный альбумин (ЧСА)

Альбумины в физиологических условиях более чем на 80 % создают коллоидно-

осмотическое (онкотическое) давление плазмы (КОД). Кроме того, ЧСА выполняет транспортную функцию по доставке лекарственных средств (например, антибиотиков) и ионов, в частности Са2+ и Mg2+. ЧСА, используемый в медицинской практике, готовят нагреванием сыворотки крови до полного уничтожения любых вирусов. Выпускают растворы ЧСА 5, 10 и 20% концентрации. В качестве растворителя используется изотонический раствор натрия хлорида. Известно, что 1 г альбумина связывает 1618 мл воды, 1 г глобулинов — 7 мл, а 1 г плазменных белков (при нормальном альбумин/глобулиновом коэффициенте) — 15 мл. При нормальном содержании плазменного белка (75 г/л) КОД составляет в среднем 25 мм. рт. ст. (1 г/л общего белка создает около 0,3 мм. рт. ст. КОД). При уровне общего белка 60 г/л КОД падает до 20 мм. рт. ст., давление фильтрации возрастает до 12 мм. рт. ст., а давление реабсорбции снижается до 3 мм. рт. ст. При этом создаются условия для задержки воды в тканях с повышенной гидрофильностью (при воспалении, травме, гипоксии). При падении уровня общего белка ниже 55 г/л КОД становится менее 18 мм. рт. ст., давление фильтрации возрастает до 14 мм рт. ст., а давление реабсорбции падает практически до 0. Вследствие этого вода задерживается во всех тканях, и возникают безбелковые отеки. При этом снижается ОЦК, повышается вязкость крови, нарушаются микроциркуляция и гемодинамика. Считается, что при снижении уровня общего белка ниже 65 г/л возникают относительные показания к коррекции его дефицита, а при уровне ниже 55 г/л — абсолютные показания (Жибурт Е.Б., 2002). Волемический эффект 20% раствора альбумина превышает 400%, продолжительность действия от 24 до 36 часов. КОД 5 – 20% растворов альбумина от 20 до 60 мм. рт. ст.

Свежезамороженная плазма в настоящее время все реже рассматривается в

качестве объемозамещающего препарата, а кровь и ее компоненты в большей степени относятся к средствам, восстанавливающим кислородную емкость крови. В то же время, свежестабилизированная кровь и ее компоненты (эритроцитарная масса и плазма) позволяют восстановить глобулярный внутрисосудистый объем и возместить дефицит плазменных факторов свертывания. Таким образом, они, безусловно, показаны для восполнения острой кровопотери.

Корригирующие, в том числе электролитные и буферные растворы

Наиболее часто в практике инфузионно-трансфузионной терапии

используется сочетание препаратов объемозамещающего действия с корригирующими инфузионными растворами. К последним относятся

кристаллоидные растворы – то есть водные растворы низкомолекулярных ионов, иногда в сочетании c глюкозой. Обычно применяются изотонические растворы, которые равномерно распределяются во внеклеточном секторе, т.е. в плазме и интерстиции. Распространены растворы хлорида натрия изотонической концентрации, полиионный раствор Рингера. Полиионные препараты Рингер-лактат, хлосоль, дисоль, кроме электролитов содержат в своем составе лактат или ацетат, а следовательно обладают буферными свойствами. В раствор ацесоль, помимо ацетата, входит бикарбонатный буфер, что позволяет быстро корректировать ацидоз метаболического происхождения. Высокой буферной емкостью обладает реамберин нормоосмолярный раствор, сбалансированный по ионному составу, буферные свойства и энергетическую ценность обеспечивает входящая в его состав натриевая соль янтарной кислоты.

Основными недостатками кристаллоидных растворов является

относительная кратковременность пребывания в сосудистом русле и высокая вероятность развития дилюционного ацидоза при их несбалансированном назначении. Кроме того, избыточное применение инфузионных средств кристаллоидного ряда приводит к тканевой гипергидратации вследствие снижения коллоидно-осмотического давления крови и последующей экстравазации жидкости, провоцируя развитие мультиорганной дисфункции.

Растворы физиологического буфера - бикарбоната натрия в настоящее

время используются достаточно редко. Их недостатки - нестабильность при обычных условиях хранения, гиперосмолярность и гипернатриемия при значительных объемах инфузии.

Наиболее распространенные к настоящему времени сбалансированные

по ионному составу кристаллоидные растворы последней генерации, обладающие буферными свойствами представлены ниже.

Стерофундин Изотонический содержит электролиты в концентрациях,

аналогичных концентрациям в плазме человека (натрия — 140 ммоль/л, калия — 4 ммоль/л, магния — 1 ммоль/л и кальция — 2,5 ммоль/л), что позволяет быстро устранять электролитный дисбаланс. И только концентрация хлорида немного выше — 127 ммоль/л, что сделано преднамеренно для достижения физиологической осмоляльности, но и определет опасность развития гиперхлоремического ацидоза при избыточном назначении. Осмоляльность раствора 286 ммоль/кг H2O. В состав раствора входят натриевые соли уксусной и яблочной кислоты (24,0 и 5,0 ммоль/л соответственно), что и определяет его энергетические и буферные свойства (B.Braun. Германия). Ионостерил. 1000 мл раствора содержат натрия хлорида 6, 430 г., натрия ацетата (3Н2О) 3, 674 г., калия ацетата 0, 393 г., магния ацетата (4Н2О) 0, 268 г., кальция ацетата 0, 261 г., Na+ - 137, 0 ммоль/л, К+ - 4, 0 ммоль/л, Са++ - 1, 65 ммоль/л, Mg++ - 1, 25 ммоль/л, Cl – 110 ммоль/л, CH3COO – 36, 8 ммоль/л, рH – 5,0 - 7,0. Теоретическая осмолярность – 291 мосм/л. (Фрезениус, Германия). Плазма-лит 148. 1000 мл раствора содержат натрия хлорида 5,26 г., калия хлорида – 370 мг, натрия ацетата – 3,68 г., магния хлорида 300 мг, воды для инъекций до 1000 мл. Побочные эффекты не выявлены. Суточная доза от 5 до 40 мл/кг массы тела (Baxter, Германия). Реамберин 1000 мл раствора содержит 15 г. меглюмина натрия сукцината, 6 г. натрия хлорида, 0, 3 г. калия хлорида, 0, 12 г. магния хлорида, гидроксида натрия 1, 788 г. Осмолярность 290 мосм/л. Предназначен для корреции гиповолемии любой этиологии, компенсации метаболического ацидоза, гипергликемии, лактацидемии,

лечения дизэлектролитных нарушений. Побочные эффекты не выявлены. Отечественные препараты ЗАО «Инфузия» Гликостерил ф5 и гликостерил ф10 – не имеют существенных отличий в ионном составе, однако у них отсутствуют буферные свойства. Препараты содержат соответственно 5 и 10 г. фруктозы, обеспечивающей их метаболические свойства. Растворы имеют теоретическую осмолярность 565 и 810 мосм/л и рН от 3 до 6, что ограничивает их применение при гиперосмолярных состояниях, метаболическом ацидозе. Растворы глюкозы (5 – 20%) являются водными и предназначены в основном для восполнения внутриклеточного сектора и энергообеспечения. После метаболизма глюкозы, вода раствора распределяется между всеми водными секторами равномерно, однако, учитывая доминирующий объем внутриклеточного пространства, показанием к назначению ее растворов может быть только внутриклеточная гипогидратация и энергообеспечение. Надо иметь в виду, что концентрированные растворы глюкозы могут вызывать лактат-ацидоз и усиливать нагрузку на сердечно-сосудистую систему. Их применение противопоказано при черепномозговых травмах.

Препараты малообъемной реанимации

Препараты малообъемной реанимации представляют из себя

комбинированные средства, в состав которых входит коллоидный препарат и гипертонический раствор поваренной соли. Наибольшее распространение на сегодняшний день получили препараты Гемостабил (Россия) и ГиперХаес (Германия). Оба содержат 7,5% раствор натрия хлорида, но гемостабил – с добавлением декстрана (реополиглюкина), а гиперхаес – гидроксиэтилкрахмала (ГЭК 200/0,5). Особенностями их действия являются: высокий волемический эффект (до 400%) при использовании малого объема, экономия времени, требуемого для достижения стабилизации состояния пациента, снижение внутричерепного давления при повреждениях головного мозга, улучшение микроциркуляции тканей. Волемический эффект сохраняется 3-6 часов. Показания к назначению препаратов – стартовая терапия гиповолемических состояний различной этиологии, в том числе на догоспитальном этапе. Рекомендуемые дозы – от 100 до 500 мл.

Препараты с газотранспортными свойствами

В последнее время все более широкое применение находят препараты,

обладающие газотранспортной функцией. В нашей стране основным препаратом, допущенным к клиническому применению, является перфторан, основу которого составляют два компонента: перфтордекалин и перфторметил-циклогексилпиперидин. Кислородная емкость перфторана приблизительно в 3 раза ниже, чем у цельной крови (около 7 об.%), но размеры его частичек почти в 100 раз меньше, чем размеры эритроцита (0,07 и 7,0 мкм соответственно). Перфторан обладает дезагрегантными свойствами, возможностью повышать эластичность и деформируемость мембран эритроцитов. При трансфузии перфторана в кровеносном русле образуются кислородные каналы, названные “жемчужными нитями”, проводимость кислорода по которым в 20 – 25 раз выше, чем по окружающей плазме. Перфторан способен связывать жиры, реканализировать спазмированные и заполненные клеточными агрегатами сосуды, восстанавливая тем самым микрогемоциркуляцию. Перфторан считается

одним из основных средств ликвидации последствий тканевой ишемии и эффективным препаратом для лечения жировой эмболии. Рекомендуемая доза перфторана 4 – 8 мл/ кг массы тела. Препарат используется с целью улучшения газотранспортных свойств крови, профилактики и лечения синдрома жировой эмболии.

Субстратные антигипоксанты, метаболические корректоры

и иные средства, направленные на ликвидацию последствий

гипоксии и реперфузии

Среди препаратов, обладающих антигипоксантными свойствами,

выделяются средства с различным механизмом действия, в том числе способные улучшать транспорт электронов в цитохромоксидазной цепи (убихинон, цитохром С, олифен), комплексы витаминов и микроэлементов, препараты, уменьшающие образование или блокирующие повреждающее действие свободных радикалов и их метаболитов (токоферол, мексидол, альфа липоевая кислота), разнообразные ноотропные и адаптогенные средства.

Наибольшее распространение в нашей стране получили препараты,

относящиеся к группе субстратных антигипоксантов. В клинической практике чаще всего используются мафусол и реамберин - средства, основу которых составляют натриевые соли карбоновых кислот, а именно фумаровой и янтарной. Препараты мафусол и реамберин предназначены для коррекции метаболических процессов, лежащих в основе гипоксии различной природы. В основе механизма их действия лежат процессы внутриклеточного аэробного окисления с образованием макроэргических соединений в цикле ди- и трикарбоновых кислот. Показания к назначению данной группы препаратов очень широки – от коррекции различных интоксикационных синдромов, до купирования гипоксических состояний различной этиологии. Если говорить об энергетической емкости сукцината и фумарата, то она сравнительно небольшая. Полное окисление одной молекулы янтарной кислоты может в реакциях окислительного фосфорилирования давать 5 молекул АТФ, а фумаровой – только 3. Таким образом, их энергетическая ценность сравнима с энергией, получаемой путем анаэробного гликолиза и, как минимум, в 7 раз меньше, чем получаемая в полном цикле аэробного метаболизма глюкозы. Интереснее в терапевтическом плане представляется потенциальная буферная активность натриевых солей янтарной и фумаровой кислот. Именно способность сукцината и фумарата к внутриклеточному окислению с заменой одной молекулы водорода на натрий и образованием бикарбоната может быть уникальной с точки зрения возможностей купирования внутриклеточого метаболического ацидоза – одного из серьезнейших последствий перенесенной гипоксии практически любой этиологии. Возможно, именно ликвидация внутриклеточного ацидоза способна привести к восстановлению активности ферментного каскада цикла Кребса и цепочки ферментов окислительного фосфорилирования. Помимо буферного эффекта, препараты

обладают умеренной волемической активностью, аналогичной с растворами

Предназначение

Пространство

Состав

Наиболее подходящий

препарат

Объемное возмещение

Внутрисосудистый сектор

Гипер -, изоонкотический, гипер-, нормоосмолярный, изоионный

Инфукол ГЭК 6 – 10%, гелофузин, 10 – 20% альбумин

Жидкостное возмещение

Внутрисосудистый сектор, интерстициальное пространство (внеклеточный сектор)

Изотонический, изоионный

Сбалансированные по ионному составу кристаллоидные растворы Хлосоль, Ацесоль, Реамберин, Стерофундин изотонический

Коррекция электролитного состава, кислотноосновного состояния

Внеклеточный сектор, внутриклеточное пространство

Изотонический, изоионный, водные растворы

Сбалансированные по ионному составу растворы 5% глюкозы, Реамберин, Плазмалит 148

кристаллоидного ряда. Особенностью субстратных антигипоксантов является повышение потребления кислорода при их назначении. Следовательно, их применение может быть показано только при восстановленном транспорте кислорода. Рекомендуемые дозы 1,5% раствора реамберина и 1,4% раствора мафусола от 400 до 1200 мл. Показания к применению инфузионных растворов на основе их распределения в водных секторах представлены в таблице 17.

Таблица 17 - Показания к применению инфузионных препаратов

на основе их распределения в водных секторах организма

Дефицит кислородной емкости крови устраняется за счет трансфузии

донорских эритроцитов. Желательно поддерживать целевой показатель концентрации гемоглобина крови не ниже 90 г/л. Трансфузии эритроцитарной массы проводятся для достижения данного целевого показателя и в тех случаях, когда нет оснований для применения протокола массивной гемотрансфузии. Ранняя травматическая коагулопатия развивается в результате взаимодействия комплекса патогенетических факторов, а именно: потери факторов свертываемости, потребления факторов свертываемости, гемодилюции, применения синтетических коллоидных плазмозаменителей, метаболического ацидоза, гипотермии, гиперфибринолиза. Дефицит факторов свертываемости компенсируется трансфузией донорской плазмы и тромбоцитарного концентрата. О коррекции метаболического ацидоза сказано выше.

2.16.5 Ранние энтеральные инфузии при политравме (опции) (20, 34,

36) производятся с целью устранения гиповолемии без угрозы нагрузки на

малый круг кровообращения, что особенно важно при тяжелых ушибах легких и сердца.

Они осуществляются через назогастральный или назоинтестинальный

зонд в соответствии с алгоритмом (рис. 3). Желудочный зонд для контроля содержимого желудка и его декомпрессии устанавливается всем пациентам без исключения сразу после поступления в противошоковую операционную. В случаях проведения лапаротомии при отсутствии противопоказаний операция заканчивается установкой и назоинтестинального зонда, что позволяет начинать инфузию глюкозо-электролитного раствора (ГЭР) непосредственно в кишку уже на операционном столе. В качестве раствора для энтеральных инфузий используется раствор изотонический ГЭР, например раствор Регидрона. Скорость внутрикишечного введения глюкозоэлектролитного раствора (от капельного до струйного) составляет от 100 до 1000 мл/час и от 500 до 4000 мл/сут соответственно. В обязательном порядке каждые 2 час осуществляется контроль остатка методом пассивной аспирации. При остатке более 50% от объема введенного раствора, скорость инфузии уменьшают вплоть до ее прекращения.

При отсутствии интестинального доступа фактором, лимитирующим

возможность проведения ранних энтеральных инфузий через желудочный зонд, является состояние моторно-эвакуаторной функции желудка. Для её оценки проводят болюсную тест-пробу. Для этого после промывания желудка через назогастральный зонд вводят болюс 0,9% хлорида натрия в объёме 200 мл, после чего зонд перекрывают. Через 1 час определяют объем остатка введенной в желудок жидкости путем пассивной аспирации. При объёме остатка менее 100 мл (50% введенного объема) проба считается положительной, а моторно-эвакуаторная функция желудка сохранённой. Это дает возможность внутрижелудочного введения ГЭР со скоростью до 120-180 мл в час с периодическим (через каждые 2 час) контролем его остатка. При объеме остатка более 100 мл пробу признают отрицательной, а моторно-эвакуаторную функцию желудка нарушенной. В этом случае пробу осуществляют повторно через каждые 2-3 час с добавлением во вводимый болюс в качестве прокинетика 300 мг эритромицина (до 1,2 г/сут) в сочетании с внутримышечным введением 2 мл Церукала или Реглана. При многократно отрицательной пробе в течение 48 час при помощи эндоскопа дистальнее связки Трейтца устанавливается назогастроинтестинальный зонд для проведения ранних энтеральных инфузий и энтеральной терапии.

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 78 / 98 9 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]