Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Клинические рекомендации по диагностике и лечению политравмы. Учебно-методическое пособие

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

06.09.2026

Размер:

1 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 45 / 95 6 7 8 9 > Следующая >>>

дифференцируемом артериальном кровотечении вначале осуществляется временное (до 30 мин) пережатие аорты в поддиафрагмальном отделе. Этот прием производится после рассечения левой треугольной связки печени и отведения кверху ее левой доли, создания пальцами окна в малом сальнике, обнажения кардиоэзофагеального перехода, отведения пищевода и желудка влево. Тотчас ниже аортального отверстия в толще левой ножки диафрагмы тупо выделяется и пережимается сосудистым зажимом, турникетом или тупфером к позвоночнику брюшная аорта. Для временной остановки массивного внутрибрюшного кровотечения возможно применение ЭВБОА.

Для ревизии аорты и ее ветвей, внебрюшинных отделов левой половины толстой кишки, левой почки и левого мочеточника рассекается париетальная брюшина по переходной складке вдоль нисходящей и сигмовидной ободочной кишки, а при необходимости - с переходом вдоль латерального края селезенки. Эти органы отслаиваются в медиальном направлении.

Доступ к нижней полой вене, внебрюшинным отделам правой половины толстой кишки, правой почке и правому мочеточнику осуществляется путем рассечения париетальной брюшины вдоль правого бокового канала. Затем отслаиваются слепая, восходящая и мобилизованный печеночный изгиб ободочной кишки, а при необходимости производится и мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру.

После обнажения сосудов и временной остановки кровотечения (пережатие на протяжении, тугая тампонада, наложение турникетов и сосудистых зажимов) выполняется восстановление целостности поврежденного сосуда. Для этого в зависимости от морфологии повреждения используется боковой или циркулярный сосудистый шов, а при большом дефекте – его пластика. При этом артериальные повреждения лучше восстанавливать синтетическими протезами (экономия времени на заборе аутовены, простота выполнения, низкий риск инфекции в зоне анастомоза при отсутствии ранения кишечника) или предварительно забранной аутовеной, а венозные повреждения – с использованием аутовены, если пластика данного сосуда необходима. При отсутствии возможности восстановления целостности крупного кровеносного сосуда осуществляется его временное протезирование или перевязка.

В сложной хирургической ситуации (развитие терминального состояния, значительные технические трудности) допустима перевязка нижней полой вены в инфраренальном отделе (ниже впадения почечных вен), верхней брыжеечной артерии дистальнее отхождения первой тонкокишечной ветви, а также одного из двух основных истоков воротной вены (верхней брыжеечной, селезеночной вен).

Объем хирургической обработки раны печени (14)зависит от степени ее повреждения. При выявлении значимого кровотечения из разрыва печени в первую очередь ассистентом осуществляется бимануальное встречное сдавление краев разрыва. Способом, позволяющим значительно уменьшить

интенсивность кровотечения из раны печени, является временное (до 20 мин) пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки турникетом или сосудистым зажимом (прием Прингла). Кровотечение из поверхностных повреждений (глубиной до 0,5 см) останавливается с помощью электро- или аргоно-плазменной коагуляции. Более глубокие разрывы печени (глубиной до 2-3 см) ушиваются 8-образными гемостатическими швами (лучше из рассасывающегося материала) на большой колющей игле. При обширных глубоких (до половины доли) или сквозных ранениях печени, раневой канал перед ушиванием тампонируется прядью большого сальника на ножке. При выявлении кровоточащих крупных сосудов и поврежденных желчных протоков - они предварительно прошиваются. Также возможно заведение и раздувание в сквозном диаметральном раневом канале печени пищеводного баллона стерильного зонда Блэкмора (возможно применение любых импровизированных баллонов), который допускается выводить через отдельный прокол в передней брюшной стенке и оставлять на несколько суток для достижения гемостаза. В критических ситуациях с целью гемостаза применяется тугая тампонада или гепатопексия – подшивание печени к диафрагме (если источником кровотечения являются множественные глубокие разрывы на ее диафрагмальной или задней поверхности). Дополнить тугую тампонаду и упаковку печени можно применением местных гемостатических средств. При обширных повреждениях органа с неполными отрывами сегментов, затрудняющих выполнение эффективного гемостаза, выполняется атипичная резекция с перевязкой крупных сосудов и желчных протоков. Применение сшивающих аппаратов ускоряет выполнение резекции. При повреждении желчного пузыря показана холецистэктомия, а при сопутствующем повреждении поджелудочной железы и внепеченочных желчных путей необходимо дренирование холедоха через культю пузырного протока.

При повреждении селезенки, как правило, выполняется спленэктомия. При поверхностных разрывах и субкапсулярных и интрамуральных гематомах печени и селезенки, диагностированных путем проведения СКТангиографии, гемостаз может осуществляться путем селективной эмболизации поврежденных артерий (опция). Кровотечение из небольших разрывов поджелудочной железы останавливается электрокоагуляцией, прошиванием и применением местных гемостатических средств. При повреждениях этого органа полость сальниковой сумки дренируется. Первый дренаж укладывается вдоль железы от головки до хвоста и выводится забрюшинно под селезеночным изгибом ободочной кишки на левую боковую стенку живота (для проведения трубки используется небольшой разрез брюшины по переходной складке у селезеночного изгиба ободочной кишки), второй - вводится в сальниковую сумку в правом подреберье через винслово отверстие. При тяжелом повреждении тела и хвоста железы с вовлечением протоковой системы выполняется дистальная панкреатэктомия (в большинстве случаев вместе с

селезенкой). При обширных ранениях головки или невозможности остановить кровотечение из раны железы выполняется тугая тампонада сальниковой сумки через отверстие в желудочно-ободочной связке. При полном разрушении головки железы выполняется панкреатодуоденальная резекция. При поперечных разрывах головки железы в срочном порядке после обеспечения гемостаза производится наружное дренирование вирсунгова протока. Оперативное вмешательство при тяжелых травмах железы с повреждением вирсунгова и желчевыводящих протоков необходимо завершать назогастроинтестинальной интубацией и разгрузочной холецистостомией.

Разрывы желудка ушиваются двухрядным швом. Операция завершается обязательным дренированием желудка с целью декомпрессии и проведением зонда за связку Трейтца для раннего энтерального питания. При наличии раны передней стенки желудка обязательно рассекается желудочноободочная связка и осматривается его задняя стенка.

Раны на передней стенке двенадцатиперстной кишки ушиваются в поперечном направлении. Для устранения повреждения забрюшинной части производится мобилизация кишки по Кохеру, раневое отверстие ушивается, за связку Трейтца заводится назогастроинтестинальный зонд, а забрюшинное пространство в зоне повреждения дренируется. Если задняя стенка кишки повреждается в зоне головки поджелудочной железы, то ушивание ее производится со стороны просвета кишки после выполнения продольной дуоденотомии (часто через рану передней стенки). Дуоденотомический разрез ушивается в поперечном направлении. В таких случаях, а также при больших ранах кишки (более ½ диаметра), выраженном сужении и деформации кишки в результате их ушивания, операцией выбора является временное отключение (дивертикулизация) двенадцатиперстной кишки и наложения обходного гастроэнтероанастомоза на длинной петле с формированием межкишечного соустья по Брауну. Для этого выполняется продольная гастротомия на протяжении 5 см в препилорическом отделе желудка, через которую отдельными швами со стороны слизистой прошивается привратник. Гастротомический разрез используется для наложения обходного гастроэнтероанастомоза. В отводящую петлю тощей кишки заводится назогастральный зонд. При ранениях вертикальной ветви двенадцатиперстной кишки необходимо убедиться в целостности головки поджелудочной железы и терминального отдела холедоха. Их повреждение потребует вместе с дивертикулизацией наложения холецистостомы или холедохостомии.

При разрывах тонкой кишки производят ушивание ран или резекцию кишки. Ушивание возможно при наличии одной или нескольких ран, расположенных на значительном расстоянии друг от друга, когда размер их не превышает полуокружности кишки. Рана кишки после экономного иссечения краев (по показаниям) ушивается в поперечном направлении двухрядным швом. Резекция тонкой кишки показана при дефектах ее стенки

больше полуокружности, при размозжениях и ушибах кишки с нарушением жизнеспособности стенки, при отрыве и разрыве брыжейки с нарушением кровоснабжения участка кишки, при множественных ранах, расположенных на ограниченном участке кишки. Для восстановления проходимости кишки накладываются анастомозы «конец в конец» или «бок в бок».

Ушивание ран кишки и наложение кишечного анастомоза после резекции тонкой кишки производится только при стабильной гемодинамике и при отсутствии распространенного перитонита и абдоминального сепсиса. Возможно наложение кишечного шва (лучше прецизионного) и анастомоза после резекции тонкой кишки с последующей оценкой состоятельности в ходе запланированной санационной релапаротомии. В условиях распространенного перитонита с абдоминальным сепсисом приводящий и отводящий концы тонкой кишки выводятся на брюшную стенку в виде свищей.

Показаниями к интубации тонкой кишки являются:

 множественные разрывы и ранения кишки;  обширное повреждение брыжейки;  перитонит.

Предпочтение отдается назогастроинтестинальной интубации зондом типа Миллера-Эббота, при ее невозможности осуществляется проведение интестинального зонда через гастростому или цекостому.

Ушивание раны ободочной кишки допустимо только при небольших ее размерах (до трети окружности кишки), отсутствии массивной кровопотери, перитонита, а также тяжелых повреждений других органов. В остальных случаях выполняется либо выведение поврежденного участка в виде двуствольного противоестественного заднего прохода, либо его резекция и формирование одноствольного противоестественного заднего прохода (операция Гартмана). В последнем случае отводящий конец кишки ушивается наглухо и подшивается к париетальной брюшине вблизи выведенного приводящего конца. Еще одним вариантом колостомии является наложение двуствольной колостомы проксимальнее ушитой раны мезоперитонеально расположенного отдела ободочной кишки.

При ранении свободного края интраперитонеально расположенных отделов ободочной кишки (при сомнении в исходе ушивания или большом размере раневого дефекта - до половины окружности кишки) допустимо выполнение экстраперитонизации участка кишки с ушитой раной. Техника операции заключается во временном выведении в разрез брюшной стенки поврежденной петли ободочной кишки в зоне ушивания, которая подшивается к апоневрозу. Кожная рана рыхло тампонируется мазевыми повязками. В случае благополучного послеоперационного течения, через 810 сут производится ушивание кожной раны. При развитии несостоятельности кишечных швов формируется толстокишечный свищ, который почти всегда закрывается самостоятельно.

При обширных ранениях слепой, восходящей и печеночного изгиба ободочной кишки выполняется правосторонняя гемиколэктомия. Наложение илеотрансверзоанастомоза возможно при стабильной гемодинамике и отсутствия распространенного перитонита и абдоминальным сепсиса. В других ситуациях операция заканчивается выведением илеостомы и ушиванием наглухо отводящего отдела ободочной кишки. При обширном повреждении селезеночного угла, нисходящей ободочной кишки показано выполнение обструктивной левосторонней гемиколэктомии с формированием одноствольного противоестественного заднего прохода, при обширном повреждении сигмовидной кишки – обструктивная резекция сигмовидной кишки. Все операции на толстой кишке завершается ее декомпрессией путем дивульсии (растяжения) ануса.

Небольшие раны внутрибрюшинного отдела прямой кишки ушиваются, затем на сигмовидную кишку накладывают двуствольный противоестественный задний проход. При обширных ранах внутрибрюшинного отдела прямой кишки производится резекция нежизнеспособного участка и выведение приводящего конца кишки на переднюю брюшную стенку в виде одноствольного противоестественного заднего прохода. Отводящий конец ушивается наглухо (операция Гартмана).

При ранении внебрюшинного отдела прямой кишки накладывается двуствольный противоестественный задний проход на сигмовидную кишку, после этого отводящая часть прямой кишки отмывается антисептическим раствором, промежностным доступом широко вскрывается ишиоректальное пространство. Раневое отверстие в стенке кишки ушивается, сфинктер восстанавливается (если он был поврежден), а параректальное пространство дренируется.

Поверхностные разрывы почки, не проникающие в лоханочную систему, ушиваются рассасывающимся шовным материалом. При размозжении всей почки, одного из полюсов с разрывами, достигающими ее ворот или лоханки, множественных и одиночных глубоких разрывах паренхимы, проникающих в лоханку, при повреждении сосудов ворот почки показана нефрэктомия. Перед ее проведением необходимо убедиться в наличии второй почки, что достигается предоперационной внутривенной урографией или ультразвуковым исследованием, а также пальпацией почки во время ревизии брюшной полости. Интраоперационно функция второй почки может быть установлена следующим образом: пережимают мочеточник поврежденной почки, внутривенно вводят 5 мл 0,4% раствора индигокармина и через 5-10 мин его визуализируют в моче, полученной путем катетеризации мочевого пузыря. При ранении полюса почки и при отсутствии тяжелых повреждений других органов, стабильном состоянии пациента возможно выполнение органосохраняющих операций (резекции полюса или клиновидной резекции), которые при внутрилоханочном повреждении дополняются нефропиело- или пиелостомией.

В случае повреждения мочеточника производится либо ушивание бокового (до 1/3 окружности) дефекта, либо резекция поврежденных краев и наложение анастомоза на мочеточниковом катетере (стенте) или без стента после иссечения краев мочеточника по типу головы кобры. В первом случае внемочеточниковый отдел катетера выводится через лоханку и паренхиму почки наружу вместе с околопочечными и околомочеточниковыми дренажами в поясничной области. При обширном повреждении и невозможности восстановления целостности мочеточника выполняется либо выведение центрального конца мочеточника на брюшную стенку, либо перевязка мочеточника с разгрузочной нефропиело- или пиелостомой.

При внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря рана пузыря ушивается двухрядным внеслизистым швом с применением рассасывающегося материала. Брюшная полость после удаления излившейся мочи промывается физиологическим раствором. Мочевой пузырь разгружают постоянно находящимся в нем течение 10-12 сут уретральным силиконовым катетером большого диаметра (катетером Фолея) или через цистостому. Внебрюшинные ранения мочевого пузыря, доступные для зашивания, ушивают двухрядными викриловыми швами; ранения в области шейки мочевого пузыря и дна ушивают со стороны слизистой; при невозможности их ушивания края ран сближают, снаружи к месту ранения подводят дренажи. При шве задних разрывов в области Лиотовского треугольника следует опасаться вовлечения в швы устья мочеточников.

Наиболее убедительно о возможности повреждения уретры свидетельствует уретроррагия, имеющая место у 80% пострадавших. В большинстве случаев закрытое повреждение уретры сопровождается острой задержкой мочи с частыми ложными позывами на мочеиспускание, треть пациентов поступает с признаками нарастающей урогематомы в промежности. Катетеризация уретры с целью диагностики её закрытых повреждений должна осуществляться крайне осторожно, с использованием эластического катетера, т. к. при закрытой травмой уретры проведение катетера в мочевой пузырь, как правило, не удается. В таких случаях для предупреждения формирования мочевых затёков и флегмон мочевой пузырь опорожняется путем надлобковой пункции или троакарной эпицистостомии. Обзорная рентгенография костей таза и ретроградная уретрография дают возможность определить характер уретрального и парауретральных повреждений.

Отведение мочи из мочевого пузыря осуществляется с помощью цистостомы и уретрального катетера. При внебрюшинных повреждениях обязательно дренирование тазовой клетчатки не только через переднюю брюшную стенку, но и через промежность. Для этого после ушивания стенки мочевого пузыря из раны брюшной стенки корнцангом тупо проходят по паравезикальной клетчатке на промежность через запирательное отверстие (по Буяльскому-Мак-Уортеру) или под лонным сочленением сбоку от уретры

(по Куприянову), над концом корнцанга рассекают кожу и обратным движением вводят захваченную дренажную трубку.

Если дренирования тазовой клетчатки в ходе первичного вмешательства выполнено не было, при развитии мочевых затёков производится вскрытие тазовой клетчатки типичным доступом по Буяльскому-Мак-Уортеру. Пациента укладывают на спину с согнутой в коленях и отведенной в тазобедренном суставе нижней конечностью. Разрез длиной 8-9 см выполняется на передне-внутренней поверхности бедра параллельно бедренно-промежностной складке и ниже её на 2-3 см. Тупо расслаивают приводящие мышцы бедра и подходят к запирательному отверстию таза. У нисходящей ветви лобковой кости по ходу волокон рассекают наружную запирательную мышцу и запирательную мембрану. Раздвигая мышечные волокна корнцангом, проникают в седалищнопрямокишечную ямку. Тупо раздвигают мышцу, поднимающую задний проход, и попадают в предпузырную клетчатку, где скапливается кровь и моча. Установка 2-3 дренажных трубок в предпузырное пространство обеспечивает дренирование тазовой клетчатки, лечение мочевых затёков, профилактику тромбофлебитов и других опасных осложнений.

Закрытые повреждения в виде ушиба или неполного разрыва стенки уретры без значительной уретроррагии при сохранившейся способности к мочеиспусканию и удовлетворительном состоянии лечатся консервативно (спазмолитики, транквилизаторы; при уретроррагии - викасол, хлористый кальций; этамзилат натрия; антибиотики). Если повреждение уретры сопровождается задержкой мочи, устанавливают мягкий катетер на 4-5 сут или выполняют надлобковую пункцию мочевого пузыря.

Объем хирургической помощи при закрытых и открытых повреждениях уретры включает отведение мочи путём наложения цистостомы, выполнение ПХО раны, дренирование гематом и мочевых затёков. При повреждениях задней уретры тазовая клетчатка дренируется по Буяльскому-Мак-Уортеру или по Куприянову. Реконструктивновосстановительные операции по поводу стриктур и разрывов уретры выполняют не ранее 3 месяцев после травмы.

В случае повреждения шейки мочевого пузыря производится восстановление непрерывности уретры на катетере путём встречного бужирования уретры на двух металлических катетерах (операция туннелизации уретры по Альбаррану-Вишневскому). При этом один катетер вводится во внутреннее отверстие мочеиспускательного канала через цистостомическое отверстие, второй - в наружное отверстие уретры. Катетеры проводятся к месту повреждения до их соприкосновения, затем наружный катетер проводится в полость мочевого пузыря, к нему привязывается и выводится наружу лигатура. К ней снаружи привязывается и вытягивается в полость пузыря катетер Фолея.

2.12 Разрывы диафрагмы (2, 40, 41, 47) встречаются в 3-5% случаев

тяжелой закрытой сочетанной травмы груди и живота, а уровень

госпитальной летальности при этом колеблется от 20 до 40%. При изолированной закрытой травме живота эта патология встречается чаще, чем при аналогичной травме груди – соответственно в 4 и 0,8%. Значительная разница в частоте повреждения диафрагмы при травме живота и грудной клетки легко объяснима. При закрытой высокоэнергетической травме, вызывающей внезапное большое повышение внутрибрюшного давления, диафрагма как наиболее податливая и тонкая стенка брюшной полости нередко не выдерживает повышенной нагрузки и разрывается. При сдавлении грудной клетки диафрагма легко прогибается вниз и остается неповрежденной. Разрывы диафрагмы справа локализуются в 4-6 раз реже, чем слева, а разрыв обеих ее половин происходит приблизительно в 1% наблюдений. Сравнительная редкость правосторонних разрывов диафрагмы обусловлена защитной ролью печени, закрывающей снизу всю правую половину грудобрюшной преграды. Выпадение внутренних органов через отверстие в диафрагме иногда может происходить как сразу после травмы, так и значительно позже, нередко даже по прошествии нескольких месяцев или лет после травмы (двухэтапный разрыв). Диагностика разрывов диафрагмы основывается на результатах обзорной рентгенографии и СКТ груди, видеоторакоскопии и видеолапароскопии. Наибольшие трудности возникают при дифференциальной диагностике правостороннего свернувшегося гемоторакса и разрыва правой половины диафрагмы. При закрытых торакоабдоминальных повреждениях до 22% ран диафрагмы может быть ушито при выполнении видеоторакоскопии, в то же время при торакоабдоминальных ранениях сделать это во время видеолапароскопии удается лишь в 8% наблюдений (2, 40, 47).

Хирургическая тактика при торакоабдоминальных ранениях (8, 40) (рекомендации) определяется тем, повреждения в какой из областей более опасны для жизни. В большинстве случаев производится предварительное дренирование плевральной полости во II и VI-VII межреберьях и лапароцентез. Если по плевральным дренажам одномоментно выделяется менее 1 л крови, а по перитонеальному дренажу получают неизмененную кровь, в первую очередь выполняют срединную лапаротомию с устранением внутрибрюшных повреждений и ушиванием диафрагмы. Швы на диафрагму накладываются нерассасывающимся шовным материалом. В ходе лапаротомии осуществляют постоянный контроль за скоростью поступления крови по плевральным дренажам. Если она превышает 250 мл/ч, то после достижения временного гемостаза в брюшной полости следует прерваться и выполнить неотложную торакотомию. Если по плевральным дренажам получают более 1л крови, что свидетельствует о продолжающемся внутриплевральном кровотечении, или имеется клиническая картина ранения (тампонады) сердца, сначала выполняется неотложная торакотомия, а затем при наличии крови по перитонеальному дренажу - лапаротомия (при необходимости - еще до ушивания торакотомной раны). Одновременное вскрытие грудной и брюшной полостей с рассечением диафрагмы

(торакофренолапаротомия) травматично и плохо переносится пациентами, поэтому применяется только в исключительных случаях (8).

Оперативные вмешательства при обширных разрывах диафрагмы без продолжающегося кровотечения, но со значительным по объему перемещением в плевральную полостью органов брюшной полости выполняются в срочном или отсроченном порядке. Признаки ущемления этих органов требуют проведения неотложной лапаротомии (стандарт). По прошествии после травмы более 2 недель, а также при «застарелых» разрывах диафрагмы и диафрагмальных грыжах доступом выбора является боковая торакотомия в VII межреберьи (2, 36, 40) (опции).

2.13 Сочетанная травма таза (37, 41, 56)

2.13.1 Диагностика повреждений таза

Время от момента поступления в травмоцентр до окончательной остановки кровотечения должно быть минимизировано с целью улучшения исходов лечения пострадавших с гемодинамически нестабильными повреждениями таза. Стратегия диагностического поиска в противошоковой операционной должна быть стандартизирована и оптимизирована для того, чтобы избежать напрасного промедления окончательной остановки кровотечения. К чувствительным лабораторным маркерам продолжающегося кровотечения относятся показатели сывороточного лактата и дефицита оснований, полученные при анализе газов артериальной крови. Уровни гемоглобина и гематокрита не относятся к критериям определения степени травматического шока (рекомендации).

Клинические тесты с нагрузкой на тазовое кольцо для оценки его стабильности опасны из-за возможности возобновления кровотечения из-за смещения костных отломков. При нестабильных переломах таза наложенный на догоспитальном этапе лечебно-транспортных тазовый пояс при транспортировке пострадавшего из противошоковой операционной в кабинет СКТ не снимается (стандарт).

Пострадавшим с механически и гемодинамически нестабильными повреждениями таза выполняется обзорная рентгенография груди и таза в передне-задней проекции, расширенный вариант ориентировочного ультразвукового исследования при травме (FAST) (стандарт). Рентгенографию груди и FAST производят для исключения другие источников кровотечения в груди и животе. FAST не обладает достаточной чувствительностью в отношении диагностики тазового кровотечения, но этот метод необходим для уcтановления показаний для лапаротомии при нестабильной гемодинамике. Обзорная рентгенографии таза позволяет выявить повреждения, требующие ранней стабилизации таза, ранней ангиографии и принятия неотложных мер по восстановлению целостности таза.

Основным методом объективного исследования повреждений тазового кольца является рентгенологический. Во всех случаях диагностики повреждений тазового кольца и вертлужной впадины, прежде всего,

производят МСКТ или обзорную рентгенографию в передне-задней проекции, а при необходимости в дополнительных проекциях (входа и выхода таза) (стандарт). МСКТ позволяет качественно и объёмно определить характер повреждений тазового кольца. КТ-сканирование с трехмерной реконструкцией изображения костей в ходе предоперационного планирования позволяет получить исчерпывающие данные о характере костно-травматических повреждений тазового кольца, что снижает риски повреждения мягких тканей во время выполнения инвазивных и малоинвазивных оперативных вмешательств по стабилизации таза.

Пострадавшим с травмой таза со стабильной гемодинамикой следует применять дополнительные методы диагностики в виде мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с внутривенным введением контраста для исключения внутритазового кровотечения, как артериального, так и венозного характера (опция).

Внебрюшинные повреждения мочевого пузыря часто сочетаются с переломами костей таза, при которых развиваются мочевые затеки в околопузырной клетчатке и распространяются в забрюшинном пространстве, паховых областях, передне-внутренней поверхности бедер. Наблюдаются характерные симптомы: истечение мочи через рану при открытом переломе костей тазового кольца; отсутствие позывов на мочеиспускание (ложная анурия) в течение многих час; мочевая инфильтрация тканей; примесь крови в моче; отсутствие симптома раздражения брюшины; наличие обширных гематом в паховых областях, промежности, мошонке; отрицательный симптом Зельдович. При катетеризации мочевого пузыря обычно получаются небольшие объемы мочи с примесью крови (гематурия). На цистограммах при восходящей (ретроградной) цистографии, характерным для внебрюшинного повреждения мочевого пузыря является расплывчатость контуров, наличие затеков контрастного вещества в паравезикальную клетчатку. Истечение мочи в окружающие ткани при несвоевременном дренировании приводит к развитию тяжелых инфекционных (чаще анаэробных) осложнений. Быстрому распространению мочевых затеков и флегмон в клетчаточных пространствах таза способствует разрушение фасциальных перегородок с образованием внутритазовых урогематом. Сразу после внебрюшинного повреждения мочевого пузыря и развития мочевой инфильтрации тканей начинается резорбция мочи в кровь, сопровождающаяся выраженной интоксикацией. При наличии клинически выявленной гематомы промежности и повреждений костей таза, выявленных по данным рентгенографии, рекомендовано выполнение ретроградной уретрографии и/или уретроцистографии (стандарт) с контрастным КТсканированием (опция).

При внутрибрюшинных повреждениях мочевого пузыря обычно выявляют достаточно большой дефект стенки мочевого пузыря. Данные повреждения сопровождаются истечением мочи в свободную брюшную полость и развитием мочевого перитонита, клиническая картина которого

<<< < Предыдущая 1 2 3 45 / 95 6 7 8 9 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]