Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Клинические рекомендации по диагностике и лечению политравмы. Учебно-методическое пособие
.pdf
стойком и рецидивном пневмотораксе дополняется медикаментозным
плевродезом.
Показания к конверсии видеоторакоскопии в торакотомию (34, 36)
(стандарт):
выявление проникающих ранений сердца, крупных сосудов и бронхов, трахеи,
пищевода и других органов и структур средостения;
невозможность обеспечения полного и быстрого гемостаза и/или аэростаза
Противопоказания для видеоторакоскопии при травме груди (36)
(стандарт):
тотальный гемоторакс;
профузное внутриплевральное или легочное кровотечение;
тампонада сердца;
убедительные признаки ранения крупных сосудов и трахеи;
напряженный или некупируемый пневмоторакс на противоположной стороне
груди;
наличие нестабильных витальных функций, неблагоприятный или сомнительный
прогноз для проведения оперативных вмешательств при травматическом шоке;
наличие неустраненных доминирующих угрожающих жизни повреждений другой
локализации;
обширные повреждения или нагноения мягких тканей груди;
облитерация плевральной полости.
2.10.7 Для уточнения диагноза ранения сердца (36) (рекомендации)
при отсутствии признаков тампонады применяются УЗИ перикарда,
видеотракоскопия с внутриплевральной фенестрацией перикарда или при
невозможности проведения видеоторакоскопии экстраплевральная
субксифоидальная перикардиотомия (фенестрация) перикарда (опции). При
осуществлении последней в положении пациента лежа на спине выполняется
продольный разрез кожи и переднего листка влагалища левой прямой
мышцы живота длиной 4-5 см над мечевидным отростком грудины или от
вершины угла между мечевидным отростком и левой реберной дугой. После
разведения краев раны сразу над диафрагмой обнажается перикард над
верхушкой сердца. Для улучшения доступа иногда приходится резецировать
мечевидный отросток. Перикард рассекается между двумя зажимами или
держалками на протяжении 1,0-1,5 см. Гемоперикард - показание для
неотложной торакотомии/стернотомии, до начала которой через
образованное окно осуществляется декомпрессия околосердечной сумки.
При отсутствии крови в полости перикарда разрез ушивается. Кроме того,
при необходимости уточнения диагноза сочетанного проникающего ранения
живота из данного доступа путем вскрытия заднего листка влагалища прямой
мышцы живота и париетальной брюшины можно произвести
минилапаротомию.
31
2.10.8 Торакотомия при ранениях и закрытых повреждениях груди
(35, 36) (стандарт) должна производиться передне-боковым (в IV или V
межреберьи) или боковым (IV межреберьи) доступом. Выполнение доступа в
качестве расширения ран груди недопустимо. Излившаяся в плевральную
полость кровь собирается для реинфузии. В соответствии с требованиями
Приказа Министерства здравоохранения РФ от 2 апреля 2013 г. N 183н «Об
утверждении правил клинического использования донорской крови и (или)
ее компонентов» для возмещения кровопотери может использоваться
интраоперационная аппаратная реинфузия крови, предполагающая сбор во
время операции из операционной раны и полостей излившейся крови с
выделением из нее эритроцитов с последующим отмыванием,
концентрированием и последующим возвратом в русло крови реципиента
аутоэритроцитов, а также трансфузия (переливание) дренажной крови,
полученной в стерильных условиях при послеоперационном дренировании
полостей тела, с использованием специализированного оборудования и (или)
материалов (стандарт). Для временного гемостаза используются пальцевое
пережатие или турникет корня легкого. Окончательная остановка
кровотечения из сосудов грудной стенки, легкого и средостения
осуществляется путем прошивания поврежденных сосудов и /или их
перевязкой на протяжении нерезорбируемым шовным материалом. Полная
перевязка крупных артерий, одновременно артерий и соответствующих вен
легкого возможна, только вен – недопустима. Для доступа при ушивании
раны камер сердца производится широкая вертикальная перикардиотомия.
Временная остановка кровотечения из ран сердца и крупных сосудов
достигается одним из следующих приемов: пальцевое прижатие, введение в
рану пальца или катетера Фолея с раздуванием его баллона в полости сердца
до 20-30 мл, наложение сосудистого зажима на дефект предсердия или
сосуда, временное поперечное пережатие сосуда. Принимается решение о
необходимости пережатия нисходящей аорты. Если на этом этапе не
восстановлена гемодинамика, на грудную аорту поперечно после рассечения
медиастинальной плевры накладывают сосудистый зажим. Лишь затем в
случае интраоперационно диагностированной остановки сердца приступают
к восстановлению сердечной деятельности - массажу и/или дефибрилляции
(прием пережатия нисходящей аорты также используется при повреждении
брюшной аорты с профузным поддиафрагмальным кровотечением).
Окончательная остановка кровотечения осуществляется после успеха всех
предшествующих этапов операции и обеспечения эффективной
гемодинамики. Раны камер сердца и крупных сосудов ушиваются аналогично
с использованием атравматического материала, на тефлоновых прокладках
или свободных лоскутах из перикарда. Рана перикарда ушивается редкими
швами (8, 35).
Раны трахеи и крупных бронхов ушивают однорядным швом. Для их
диагностики, контроля герметичности швов и санации трахеобронхиального
32
дерева применяется пред- и интраоперационная лечебно-диагностическая
фибробронхоскопия.
Поверхностную рану легкого не рассекают, экономно иссекают
нежизнеспособную ткань. Проводят гемо- и аэростаз, лигируют все видимые
зияющие бронхи. Небольшие поверхностные дефекты легкого ушивают
отдельными узловыми швами тонкими нитями. При рваных и сквозных
ранах периферических участков легкого выполняют атипичную (син.:
краевую, клиновидную) резекцию с использованием сшивающих аппаратов
или вручную. При сквозных ранениях легкого с продолжающимся
кровотечением для временного гемостаза можно применять
интраоперационную баллонную окклюзию. Для окончательной остановки
такого кровотечения и обеспечения полного аэростаза производят
трактотомию – рассечение и ревизию раневого канала, прошивание
источников кровотечения и поступления воздуха.
В случаях значительных повреждений легкого выполняют лобэктомию
или пневмонэктомию. Показания к удалению доли легкого: обширные
разрушения, повреждения аэрирующего долевого бронха без возможности
выполнения бронхопластической операции, признаки геморрагического
пропитывания при значительном повреждении и перевязке долевых вен.
Если вмешательство выполняется по поводу кровотечения как неотложное (в
т. ч. в сокращенном объеме), лобэктомия производится в варианте
аппаратной, а не анатомической резекции, с контролем проходимости
бронхов (визуально хирургом со стороны раны – по качеству вентиляции
остатка легкого, и, по возможности, эндоскопически – путем
фибробронхоскопии). Пневмонэктомия показана при обширном разрушении
легкого, при повреждении элементов корня с нарушением аэрации и
кровоснабжения, которые не могут быть устранены во время операции; при
явном несоответствии объема остающейся неповрежденной легочной ткани
объему плевральной полости (стандарт) (8, 36).
По завершении торакотомии плевральная полость дренируется двумя
дренажами большого диаметра (во II межреберьи по среднеключичной линии
и VI по задней подмышечной линии). Дренирование в послеоперационном
периоде может быть как пассивным (по Бюлау), так и активным. Дренажи
удаляют через 2-3 суток после прекращения выделения по ним воздуха и
плеврального экссудата и полного расправления легкого (стандарт).
2.10.9 Раны и разрывы пищевода подлежат зашиванию по прошествии
не более 24 час после травмы (36) (опция). В остальных случаях
производятся видеоторакоскопия, медиастинотомия и направленное
дренирование средостения и плевральной полости. Основным способом
диагностики разрывов пищевода является не фиброэзофагоскопия, а
рентгенография с контрастированием пищевода водорастворимыми
препаратами (опция). Доступ при повреждении пищевода в верхней и
средней трети грудного отдела – правосторонний, при необходимости - с
перевязкой непарной вены, в нижней его трети – левосторонний. Небольшие
33
раны после экономного иссечения явно нежизнеспособных тканей следует
ушивать в продольном направлении двухрядными узловыми швами на
расстоянии 3-4 мм друг от друга (первый ряд – рассасывающейся нитью с
обязательным захватом слизистой, второй ряд – нерассасывающимся
шовным материалом). Линия швов укрепляется мышечным или плевральным
лоскутом «на ножке». В случаях значительных повреждений грудного отдела
пищевода и невозможности ушивания раны выполняют его резекцию с
наложением эзофаго- и гастростомы или, при выполнении операции в
сокращенном объеме, накладывают механический аппаратный шов на
приводящий и отводящий концы. В приводящий отдел устанавливается зонд.
2.10.11 Наряду с традиционными методами диагностики ключевым
критерием наличия ушиба сердца является повышение уровня тропонина
крови (36) (стандарт). Лечение ушибов сердца в целом сходно с интенсивной
терапией острого коронарного синдрома.
2.11 Сочетанная травма живота (5, 8, 17, 36, 37, 41)
2.11.1 Сокращенное ультразвуковое исследование живота (FAST –
Focused Assesment with Sonography for Trauma) (стандарт) производится с
целью выявления свободной жидкости в брюшной полости (при её
количестве 100-200 мл и более). Отрицательный результат УЗИ при
отсутствии клинических признаков повреждения органов живота и
стабильной гемодинамике является основанием для отказа от дальнейшей
диагностики (при необходимости УЗИ выполняется повторно). Во всех
других случаях отрицательный результат УЗИ не исключает наличия
повреждений органов живота, что требует применения других методов
исследования.
2.11.2 СКТ (стандарт) позволяет определить факт и характер
повреждений (разрывы, сукапсулярные и интрамуральные гематомы и др.)
паренхиматозных органов брюшной полости, разрывы диафрагмы, наличие
гемоперитонеума, забрюшинных гематом. СКТ-ангиография (опция)
обладает высокой точностью для выявления источника продолжающихся
кровотечений различной локализации. Экстравазация контраста при СКТангиографии – показание для ангиографии и селективной эмболизации
кровоточащих артерий (опция). Однако СКТ обладает низкой
чувствительностью в отношении диагностики повреждений полых органов.
2.11.3 Лапароцентез и перитонеальный лаваж (36, 37, 47) (опции)
применяются для диагностики внутрибрюшного кровоизлияния, в т. ч. при
продолжающемся неинтенсивном кровотечении. Диагностическая точность
лапароцентеза при этом составляет от 73 до 98%.
2.11.4 Показаниями для проведения видеолапароскопии при травме
живота являются (31, 36, 37, 47) (стандарт):
выявление в свободной брюшной полости при УЗИ до 500 мл жидкости;
сомнительный результат лапароцентеза и/или перитонеального лаважа;
положительный (кровь) результат лапароцентеза при малом (до 500 мл по данным
УЗИ) гемоперитонеуме;
34
сомнительные, явные или преходящие признаки повреждения внутренних органов
без среднего (500-1000 мл) и большого (более 1000 мл) гемоперитонеума;
тяжелые переломы костей таза, переломы позвоночника и нижних ребер;
стойкая артериальная гипотензия, не связанная с другими повреждениями.
Противопоказания к видеолапароскопии при травме живота (31,
36, 37) (стандарт):
травматический шок III степени, терминальное состояние;
выявленный при УЗИ и лапароцентезе гемоперитонеум более 500 мл;
торакоабдоминальные повреждения при недренированных плевральных полостях;
жизнеугрожающие повреждения других частей тела;
множественные повреждения полых органов, разлитой перитонит;
наличие множественных послеоперационных рубцов на коже живота;
массивное повреждение мягких тканей передней брюшной стенки.
К основным видам эндовидеохирургических операций относятся
остановка кровотечения из неглубоких разрывов (ран) печени и селезенки (I
степени), спленэктомия при наличии неглубокой раны с умеренно
выраженным кровотечением и безуспешностью физических методов
гемостаза, холецистэктомия при отрывах и ранениях желчного пузыря;
ушивание ран желудка, мочевого пузыря и диафрагмы (опции).
Электрокоагуляция раны печени. При обнаружении ран печени
глубиной до 1 см с умеренно выраженным кровотечением применяется
монополярная электрокоагуляция электродом с шаровидным наконечником.
При кровотечениях из ран печени звездчатой, неправильной формы, а также
из ран печени, лишенных капсулы, методом выбора следует считать
применение аргон-усиленной плазменной коагуляции, позволяющей
бесконтактным методом образовать надежный струп. Операция
заканчивается обязательным дренированием подпеченочного пространства и
полости малого таза.
Электрокоагуляция раны селезенки. Применение этого метода при
травмах селезенки является возможным при локализации раны по
диафрагмальной ее поверхности, в области прикрепления селезеночноободочной связки, нижнего ее полюса и не интенсивном паренхиматозном
кровотечении. Наибольшую эффективность также имеет аргон-усиленная
плазменная коагуляция. Дренирование левого поддиафрагмального
пространства и полости малого таза также необходимо.
Спленэктомия. Предпочтительным является положение
пострадавшего на правом боку с приподнятым головным концом. Для
введения лапароскопа используется 10 мм порт, устанавливаемый ниже
пупка. Дополнительно веерообразно под реберной дугой устанавливаются по
два 10 мм и 5 мм порта. Сначала мобилизуется селезеночный изгиб
ободочной кишки и рассекается селезеночно-ободочная связка. Затем, после
биполярной коагуляции, последовательно рассекается желудочноселезеночная связка до места прохождения в ней коротких желудочных
35
артерий, которые пересекаются после предварительного клипирования.
После проведения мобилизации максимально дистально клипируются
селезеночные артерия и вена. Диафрагмально-селезеночная связка
разделяется тупым способом, и селезенка помещается в пластиковый
контейнер. Рана в области стояния 10 мм порта расширяется
трехлепестковым ранорасширителем до диаметра 20 мм. Затем с помощью
зажима Люэра порционно производится извлечение селезенки из брюшной
полости. Брюшная полость санируется, контролируется гемостаз, толстыми
силиконовыми дренажами дренируются левое поддиафрагмальное
пространство и полость малого таза.
Холецистэктомия. Техника этого вмешательства при ранениях и
отрывах желчного пузыря аналогична таковой при заболеваниях желчного
пузыря.
Ушивание раны диафрагмы. Эндохирургическое ушивание
диафрагмы может проводиться как со стороны брюшной полости (перед этим
выполняется дренирование плевральной полости на стороне повреждения во
II и VII межреберьях), так и при торакоскопии. Первый шов-держалка
накладывается на дальний край раны. Осуществляя тракцию за шовдержалку, рану последовательно ушивают непрерывным или отдельными
интракорпоральными швами. Дренируется поддиафрагмальное пространство
на стороне повреждения и полость малого таза.
Ушивание раны желудка. Рана передней стенки желудка ушивается
однорядным швом (непрерывным или отдельными швами). Герметичность
наложенного шва проверяется путем нагнетания воздуха через желудочный
зонд и аппликации жидкости на линию швов. Обязательно выполняется
ревизия задней стенки желудка. Для этого после предварительной
коагуляции рассекается желудочно-ободочная связка на протяжении 5 см,
желудок приподнимается веерным ретрактором, осматривается полость
малого сальника. Рана задней стенки желудка ушивается тем же способом. В
желудок с целью декомпрессии на 3-5 суток устанавливают желудочный
зонд. Целостность желудочно-ободочной связки восстанавливается Zобразными интракорпоральными швами. Брюшная полость промывается
физиологическим раствором, в правое подреберье и полость малого таза
устанавливаются толстые силиконовые дренажи.
Рану мочевого пузыря ушивают двухрядным внеслизистым швом,
после чего через уретру в пузырь устанавливают катерер Фолея. Полость
малого таза дренируют.
В ряде случаев оставленные в брюшной полости дренажи служат не
только для контроля за количеством и характером отделяемого из брюшной
полости, но и для выполнения послеоперационного лаважа. Его проведение
показано в случаях, когда при интраоперационной санации не удалось
полностью отмыть кровь, желчь или кишечное содержимое из брюшной
полости или когда оперативное вмешательство осуществлялось на фоне
распространенного перитонита. В последнем случае в состав жидкости для
36
лаважа включаются антибиотики, антисептики, гепарин, антиферментные
препараты. Лаваж выполняется фракционно (обычно 4-6 раз в сутки)
достаточным объемом жидкости (1-1,2 л).
Показания для конверсии лечебно-диагностической
видеолапароскопии (31, 37) (стандарт):
невозможность полноценной ревизии органов живота;
невозможность полного устранения повреждений эндовидеохирургическим
способом (гемоперитонеум более 500 мл, желудочное или кишечное содержимое в
свободной брюшной полости, напряженная забрюшинная гематома, перитонит и т.
д.).
Конверсия не должна рассматриваться как осложнение или недостаток
метода. Переход к открытой лапаротомии необходим при выявлении
повреждений внутренних органов, быстро и точно диагностировать или
полностью устранить которые эндовидеохирургическим методом невозможно.
Частота конверсии при видеолапароскопии в плановой хирургии составляет от
1 до 6%, тогда как при экстренной эндовидеохирургической диагностике и
лечении она достигает 8,9-55%. При повреждениях печени это происходит в
15,2% случаев, селезенки - в 21,7%, брыжейки тонкой кишки - в 15,2%,
двенадцатиперстной кишки - в 6,5%, желудка - в 4,3%, поджелудочной железы
- в 4,3%, тонкой кишки - в 17,3%, толстой кишки - в 10,8%, диафрагмы в
различных сочетаниях - в 4,3% (17, 45).
Лечебная видеолапароскопия не может быть альтернативой в
отношении открытой лапаротомии у пострадавших с напряженной
забрюшинной гематомой, повреждениями забрюшинных органов
(поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, почки, мочевой пузырь)
или разлитым перитонитом, т.к. в этих случаях не может обеспечить
надежную диагностику и устранение патологии (31).
2.11.5 Эндоваскулярная баллонная окклюзия аорты (ЭВБОА) (28, 36,
42) (опциия) применяется для ранней (до лапаротомии) временной
остановки массивного внутрибрюшного кровотечения и проведения
реанимационных мероприятий при развитии терминального состояния при
тяжелых закрытых повреждениях и ранениях живота и/или таза. При
тяжелой гипотонии (АД
менее 70 мм рт. ст.) и предположительно
сист.
поддиафрагмальном источнике кровопотери в экстренном порядке через
прокол стенки бедренной артерии (открытым доступом или пункционно)
вводят интродьюсер размером 7-12 Fr в зависимости от используемого
баллонного катетера, по которому в нисходящую грудную аорту (зона I)
заводят и раздувают баллонный окклюдер. Подтверждение правильности
стояния баллона осуществляют с помощью УЗИ, рентгенографии или
рентгеноскопии (на С-дуге). После остановки кровотечения и начала
трансфузионной терапии (30-60 мин) баллон медленно сдувают и извлекают.
2.11.6 Лапаротомия (8, 34, 36, 37, 47) (стандарт) производится под
общим обезболивание с интубацией трахеи. Разрез брюшной стенки должен
37
обеспечить возможность детального осмотра всех отделов брюшной полости.
Стандартным и наиболее удобным является срединный доступ (верхнесредне-срединная лапаротомия по белой линии живота). При необходимости
он может быть продлен до основания мечевидного отростка и лонного
сочленения, или дополнен разрезом в поперечном направлении до передней
подмышечной линии (в правом подреберье при повреждениях печени, в
левом – селезенки, поджелудочной железы).
Выпавшие через рану прядь большого сальника или петли кишки
обмываются раствором антисептика. После выполнения лапаротомии
эвентрированная кишка вправляется в брюшную полость (при
необходимости для этого расширяется рана брюшной стенки), оценивается ее
жизнеспособность по общепринятой методике. Для предупреждения
истечения кишечного содержимого раны стенки кишки прикрываются
марлевыми салфетками и прижимаются эластичными кишечными жомами.
Загрязненный и поврежденный эвентрированный участок большого сальника
в последующем лучше резецировать.
Оперативные вмешательства на органах брюшной полости проводится
в следующей последовательности:
удаление крови из брюшной полости с проведением ориентировочной ревизии с
целью выявления источника кровотечения с временной или окончательной его
остановки;
планомерная ревизия органов брюшной полости с принятием решения о выборе
дальнейшей тактики (окончательное восстановление всех повреждений или
сокращенная операция как первая фаза тактики МХЛ);
вмешательство на поврежденных органах;
интубация тонкой и толстой кишки (по показаниям);
санация, дренирование брюшной полости и забрюшинного пространства;
закрытие раны брюшной стенки;
ПХО ран брюшной стенки.
Главным принципом оперативного вмешательства по поводу ранений
живота является незамедлительная остановка кровотечения. Наиболее часто
источниками кровотечения являются поврежденные печень, селезенка,
мезентериальные и внебрюшинно расположенные кровеносные сосуды,
почки, поджелудочная железа. Гемоперитонеум в зависимости от количества
крови в свободной брюшной полости подразделяется на малый (до 500 мл),
средний (от 500 до 1000 мл) и большой (более 1500 мл) (рекомендация).
Согласно Приказа Министерства здравоохранения РФ от 2 апреля
2013 г. N 183н «Об утверждении правил клинического использования
донорской крови и (или) ее компонентов» для возмещения кровопотери
может использоваться интраоперационная аппаратная реинфузия крови,
предполагающая сбор во время операции из операционной раны и полостей
излившейся крови с выделением из нее эритроцитов с последующим
отмыванием, концентрированием и последующим возвратом в русло крови
реципиента аутоэритроцитов, а также трансфузия (переливание) дренажной
38
крови, полученной в стерильных условиях при послеоперационном
дренировании полостей тела, с использованием специализированного
оборудования и (или) материалов. Интраоперационная реинфузия крови,
собранной во время операции из операционной раны и полостей излившейся
крови, и реинфузия дренажной крови не проводится при ее бактериальном
загрязнении (26) (стандарт).
Сбор крови из брюшной полости осуществляется с помощью
аспиратора с дозированным разрежением или черпака в специальную
систему с гемоконсервантом или в стерильную посуду с добавлением
гепарина (0,5 мл на 500 мл крови). Целесообразность и возможность
выполнения реинфузии (обратного возвращения излившейся крови)
определяется характером повреждения полых органов, величиной
кровопотери и объемом доступных запасов консервированной крови.
Противопоказания к реинфузии – поздние (более 6 час) сроки после травмы;
повреждение ряда полых органов (толстой кишки, желчевыводящих путей,
поджелудочной железы, мочевого пузыря); гемолиз крови (уровень
свободного гемоглобина в крови – 2,0 и более г/л); явления перитонита;
инфицирование крови.
Для выполнения полноценной ревизии вся тонкая кишка (в случае
спаечного процесса) извлекается из брюшной полости, что позволяет быстро
осмотреть все отделы живота и произвести временную остановку
кровотечения путем пальцевого прижатия кровоточащего сосуда,
использования баллонных катетеров, наложением зажимов или
последовательным тампонированием поврежденных отделов.
Методика ревизии брюшной полости (рекомендации). Как только
получен временный контроль основного источника кровотечения,
последовательно осматривается вся брюшная полость. После отведения
поперечной ободочной кишки кверху ревизуется весь кишечник от связки
Трейтца до прямой кишки. Петли тонкой и толстой кишки сверху вниз
проверяются с обеих сторон, при этом особое внимание обращается на их
брыжеечный край. Следует помнить, что нередко при ревизии не замечают
повреждения задней части поперечной ободочной кишки, а также ее правого
(печеночного) и левого (селезеночного) изгибов. При выявлении раны кишки
выполняется ее временное закрытие марлевой салфеткой с прижатием
кишечным жомом. В полости малого таза обязательно визуализируется
мочевой пузырь, у женщин – матка с придатками. В последующем
поперечная ободочная кишка отводится книзу, исследуется и пальпируется
печень и желчный пузырь, а также правая почка. Затем подвергается ревизии
желудок и двенадцатиперстная кишка. Для полной визуализации
двенадцатиперстной кишки необходимо выполнить ее мобилизацию по
Кохеру и опустить связку Трейтца). Далее осматривается и пальпируется
селезенка и левая почка, а также правая и левая половины диафрагмы. Затем
через сделанное окно в желудочно-ободочной связке исследуется
39
сальниковая сумка, задняя стенка желудка, а также тело и хвост
поджелудочной железы.
После установления всех интраабдоминальных повреждений и оценки
тяжести состояния пострадавшего принимается решение об объеме
оперативного вмешательства. Решение о применении тактики Damage control
или многоэтапного хирургического лечения (8)должно быть принято в
течение первых 10 мин операции.
Обязательным элементом оперативного вмешательства по поводу
ранений органов брюшной полости является тщательная санация брюшной
полости достаточным количеством растворов антисептиков или 0,9%
раствора натрия хлорида (5-10 л) для максимально возможного
механического удаления остатков содержимого полых органов, свертков
крови, фибрина.
Операция завершается дренированием брюшной полости трубками
через отдельные разрезы (проколы) брюшной стенки. Один из дренажей
всегда устанавливается в области малого таза, остальные подводятся к
местам повреждений (как правило, в левое и правое поддиафрагмальные
пространства, левый и правый боковые каналы, сальниковая сумка и т.д.).
Дренажные трубки не должны соприкасаться с линиями швов полых органов
и анастомозов.
Показания к установке тампонов в брюшную полость (8) (опция):
невозможность проведения полного окончательного гемостаза (осуществляется тугая
наружная тампонада печени, внутренняя тампонада забрюшинного пространства,
полости малого таза);
неполное удаление или резекция органа (печени, поджелудочной железы – тампоны
устанавливаются к поверхности резекции) либо невозможность ликвидировать
вероятный источник перитонита (тампоны оставляются с целью отграничения
процесса от свободной брюшной полости).
Оперативное вмешательство заканчивается дренированием желудка
(для декомпрессии) и установкой назогастроинтестинального
силиконированного зонда за связку Трейтца (для ранней энтеральной
поддержки и энтерального питания).
Операционная рана передней брюшной стенки после лапаротомии
послойно ушивается. Если лапаротомия выполняется в условиях перитонита,
выраженного пареза кишечника, а также, если предполагаются
программированные релапаротомии, ушивание брюшины и апоневроза не
производится (для профилактики абдоминального компартмент-синдрома),
накладываются только узловые кожные швы, формируется лапаростома
и/или применяется вакуумное дренирование.
Особенности хирургической техники операций при повреждениях
живота(8, 34, 36, 37, 41, 47) (рекомендации). Остановка кровотечения из
крупных сосудов живота (брюшного отдела аорты и нижней полой вены,
подвздошных сосудов, воротной вены, сосудов почки, селезенки) требует
применения специальных доступов. При массивном трудно
40
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]