Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Клинические рекомендации по диагностике и лечению политравмы. Учебно-методическое пособие
.pdf
Тактика Damage Control при политравме используется при лечении не
только в абдоминальных повреждений, но и повреждений конечностей
(DCO), челюстно-лицевой области (внешняя фиксация переломов с
последующим погружным остеосинтезом), сосудов (временное
шунтирование сосудов), груди (дренирование плевральной полости,
временная эндобронхиальная окклюзия), позвоночника (декомпрессионная
ламинэктомия с последующей транспедикулярной фиксацией позвонков) и т.
д.
2.7 Лечебно-тактическое прогнозирование по критерию «±Т» для
определения хирургической тактики при тяжелой сочетанной травме (18, 34,
36, 39) (опция).
«Балльная оценка тяжести травм, как правило, используется не для
принятия клинических решений в неотложных ситуациях, но для
прогнозирования исходов травмы, для установления очередности оказания
медицинской помощи, прогнозирования исходов и результатов лечения,
проведения эпидемиологических исследований, а также для повышения
качества оказания медицинских услуг…» (62). В то же время разработанная в
1983 г. в СПбНИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе концепция лечебнотактического прогнозирования при шокогенной политравме (18)
предназначена для применения этого параметра именно для быстрого и
несложного выбора оптимальной хирургического тактики.
В 1976 г. Ю. Н. Цибиным и др. на основании регрессионного анализа
особенностей течения травматического шока разработан оригинальный
способ прогнозирования его течения и исхода по критерию ±Т. Критерий ±Т
характеризует длительность нестабильной гемодинамики в часх и исход по
знаку: положительный (выживает «+») или отрицательный (погибает «–»).
±1/Т = 0,317 - 0,039 ∙ К + 0,00017 ∙ АД К - 0,0026 ∙ П ∙ В/АД, где
+Т - длительность периода нестабильности функций в часх;
-Т - продолжительность жизни после травмы в часх;
К – тяжесть (шокогенность) повреждений в баллах (табл. 7);
АД – величина систолического артериального давления, мм рт. ст.;
П – частота пульса в минуту;
В – возраст пострадавшего в годах.
Полученная сумма баллов до 14 включительно соответствует I степени
травматического шока (обратимого) с положительным для жизни прогнозом.
Сумма баллов от 15 до 22 соответствует II степени шока (условно
обратимого) и сомнительному прогнозу. Сумма баллов более 23
свидетельствует о наличии необратимого шока с отрицательным для жизни
прогнозом (табл. 8). Так можно прогнозировать исход острого периода
травматической болезни (положительный или отрицательный, т. е. по
критерию «жив-мёртв»).
Метод позволяет прогнозировать исход шокогенной политравмы с
точностью до 92%.
Проведенные в СПбНИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе
исследования (18) показали, что прогноз по Ю. Н. Цибину может
21
использоваться для выбора хирургической тактики в остром периоде
Наименование повреждений
Балл
Травма живота с повреждением двух и более паренхиматозных органов
или разрывы крупных сосудов
Множественные двусторонние переломы ребер с повреждением и без
повреждения органов грудной клетки. Травма живота с повреждением
одного паренхиматозного органа.
Открытый оскольчатый перелом бедра, отрыв бедра.
Ушиб головного мозга. Перелом основания черепа. Травма груди с
повреждением органов грудной клетки, гемопневмоторакс.
Множественные переломы костей таза.
Травма живота с повреждением полых органов, диафрагмы. Открытый
перелом обеих костей голени, отрыв голени. Закрытый или открытый по
типу прокола перелом бедра.
Обширная скальпированная рана с размозжением мягких тканей.
Гематома больших размеров. Закрытый перелом обеих костей голени.
Открытый и закрытый переломы плеча, отрыв плеча. Переломы костей
лицевого скелета.
Множественные односторонние переломы ребер без повреждения
органов грудной клетки.
Перелом одного позвонка (с повреждением и без повреждения спинного
мозга). Открытый перелом костей предплечья. Открытый перелом
костей стопы. Отрыв и размозжение стопы.
Одиночные переломы костей таза. Закрытые переломы одной кости
голени, костей стопы, костей предплечья; размозжение и отрыв кисти.
Переломы ключицы, лопатки, надколенника, краевые переломы костей,
перелом костей носа. Сотрясение головного мозга.
10,0
6,0
5,0
4,0
2,0
1,5
1,0
0,5
0,1
Сумма баллов
Прогноз для жизни
Степень тяжести шока
Прогноз течения
шока
3-14
15-22
23 и более
Положительный
Сомнительный
Отрицательный
I
П
Ш
Обратимый
Условно обратимый
Необратимый
травматической болезни. С этой целью выделяется три группы пострадавших
с различным прогнозом для оперативного лечения и, соответственно,
различной хирургической тактикой (табл. 9).
Таблица 7 - Балльная оценка тяжести повреждений при сочетанной травме
(Цибин Ю. Н. и др., 1976)
отдельных травм. Травмы, являющиеся составной частью других, более тяжелых
повреждений, при расчете балльной оценки не учитываются. Например, в случае
перелома основания черепа и ушиба мозга любой тяжести берется балл 4,0, а не 4+4 = 8;
не суммируются баллы перелома ребер и повреждения внутренних органов груди; балл
обширной скальпированной раны не суммируется с баллом гематомы в той же
анатомической области и т.д. Напротив, при двухсторонних повреждениях конечностей
баллы суммируются.
Примечание: Общий балл шокогенности определяется путем суммирования баллов
Таблица 8 - Интерпретация интегральной оценки прогноза исхода
травматического шока
22
Таблица 9 - Критерии прогноза для оперативного лечения в остром периоде
Прогноз для
оперативного лечения
Величина критерия Т, час.
Оптимальный объем
оперативных вмешательств
У людей
моложе 60 лет
У людей 60
лет и старше
I - благоприятный
менее + 8
Менее +6
Все виды оперативных
вмешательств
II- сомнительный
+8 - + 24
+6 - +12
Только экстренные операции и
срочные вмешательства
малотравматичными способами
III- неблагоприятный
Более 24 и -Т
Более +12 и -
Т
Только экстренные операции
Если прогностическая длительность периода нестабильной
гемодинамики не превышает 8 час, то после стабилизации витальных
функций можно производить хирургические операции в любом объеме; при
прогностическом показателе от 8 до 24 час требуется сокращение объема
оперативных вмешательств и осуществление их щадящими методами. При
значении индекса прогноза более 24 час и его отрицательных значениях в
противошоковой операционной показано проведение операций только
реанимационного характера. Общая схема оптимальной оперативной
активности в зависимости от прогноза приведена в таблице 10 (36, 39).
Операции, имеющие характер реанимационных, проводятся всем
пострадавшим в экстренном порядке независимо от результатов
прогнозирования. При прогнозе, благоприятном для оперативного лечения
без вреда для пострадавшего могут выполняться разнообразные оперативные
вмешательства, соответствующие виду и характеру повреждения, в
экстренном и срочном порядке в полном объеме (аналог ETC). При прогнозе,
сомнительном для оперативного лечения, объем оперативных вмешательств
вынужденно сокращается. Предпочтение отдается наименее травматичным
операциям, обеспечивающим достаточно безопасный уровень
жизнедеятельности организма (аналог DCS if uncertain, ETC if stable на рис.
1).
У пострадавших с прогнозом, неблагоприятным для оперативного
лечения, осуществляется ограниченный круг операций, которые проводятся
только по жизненным показаниям, т.е. носят характер реанимационных
(аналог I этапа тактики DCS).Следует заметить, что пациентам данной
группы, находящимся в критическом состоянии, целесообразно поводить
только консервативное лечение. Пострадавшим молодого возраста со
стабильными гемодинамическими показателями объем хирургической
помощи может быть расширен до выполняемого при сомнительном прогнозе.
травматической болезни
23
Таблица 10 - Виды операций в зависимости от прогноза для оперативного лечения
Локализация
повреждений
Прогноз для оперативного лечения
Повреждения
груди
Благоприятный
(T < +8 час)
Сомнительный
(+8 час <T<+24 час)
Неблагоприятный
(T>+24 час и –Т)
Пункция и дренирование плевральной полости. Шов раны сердца, раны сосудов,
перевязка сосудов
Видеоторакоскопия
Торакотомия
Шов легкого, бронха,
трахеи, диафрагмы,
пищевода. Протезирование
сосудов. Резекция легкого,
пневмонэктомия
Шов бронха, легкого.
Атипичная резекция легкого.
Чрескостный остеосинтез
ребер и грудины при
реберном клапане
ИВЛ при реберном
клапане
Фенестрация перикарда
Повреждения
живота
Лапароцентез. Лапаротомия. Шов кишки. Эпицистостомия. Шов мочевого пузыря.
Дренирование брюшной полости.
Видеолапароскопия. Шов диафрагмы, печени.
Холецистэктомия. Холедохостомия. Гепатопексия,
тампонада раны печени
Тампонада брюшной
полости.
Холецистостомия
Спленэктомия с
одномоментной
реплантацией
селезеночной ткани
Спленэктомия с отсроченной
аутотрансплантацией
селезеночной ткани
Спленэктомия
Шов желудка, селезенки,
пищевода, желчного
пузыря, холедоха.
Резекция печени
Тампонада и дренирование
разрывов печени.
Гепатопексия. Перевязка
сосудов
Тампонада ран и упаковка
печени. Временная
перевязка концов кишки.
Тампонада брюшной
полости
Шов уретры
Эпицистостомия
Повреждения
забрюшинных
органов
Нефрэктомия. Шов мочеточника. Дренирование парапанкреальной клетчатки.
Шов раны почки. Нефростомия.
Нефрэктомия.
Шов и перевязка
сосудов.
Резекция поджелудочной железы
Наружное дренирование
вирсунгова протока
Повреждения
опорнодвигательного
аппарата
Хирургическая обработка ран и
открытых переломов костей с
удалением свободно лежащих
костных отломков, рассечением
фасций и дренированием ран.
Накостный, внутрикостный и
чрескостный остеосинтез.
Реконструктивные операции с
сосудистым, нервным и
сухожильным швами, свободной
костной пластикой на сосудистонервной ножке и т.д.
Хирургическая обработка
ран в сокращенном объеме.
Упрощенные схемы и
системы внеочагового
остеосинтеза.
Консервативные методы
лечения переломов.
Ампутации конечностей
наиболее простым способом
Консервативное
лечение
переломов
конечностей.
Ампутация
размозженных
конечностей по
жизненным
показаниям
Все имеющиеся в нашей стране и за рубежом шкалы аналогичного
предназначения позволяют оценивать лишь тяжесть повреждений и
состояния пациентов и эффективность уже проведенного лечения, тогда как
данная концепция дает возможность определить не только длительность
периода нестабильной гемодинамики у выживших, но и с точностью до 84%
выбирать оптимальную хирургическую тактику. По своей сути эта методика
мало чем отличается от предложенной на 10 лет позже за рубежом тактики
Damage control. Более того, наш подход вооружает хирурга еще и
объективным количественным критерием (критерий ±Т в часах) выбора
24
оптимального объема оперативных вмешательств для минимизации
неблагоприятных последствий т. н. второго удара (The Second Hit) как
неизбежного результата хирургической агрессии.
В раннем периоде травматической болезни (3-14 сут после травмы) у
большинства пациентов развивается пневмония, сепсис и другие осложнения,
в связи с чем выполняются оперативные вмешательства по поводу только
жизнеугрожающих состояний, перитонита, а также необходимые для
перевода пациента с ИВЛ на самостоятельное дыхание фиксация реберного
клапана и зашивание разрывов диафрагмы, видеоторакоскопия для
герметизации легкого и удаления свернувшегося гемоторакса и др. Поздние
реконструктивно-восстановительные вмешательства на опорно-двигательной
системе производятся в плановом порядке после полного купирования этих
осложнений, как правило, через 3-4 недели после травмы.
Созданная в СПбНИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе система
лечебно-тактического прогнозирования по критерию «±Т» Ю. Н. Цибина-А.
Н. Кейера дает возможность на основании объективных критериев не только
прогнозировать исход шока, но и оперативно и достаточно точно принимать
адекватные клинические решения. Ни одна из известных на сегодняшний
день других шкал ни в РФ, ни за ее пределами такой возможности
предоставить не может(36, 39).
2.8 Сочетанная травма головы. Диагностика и лечение сочетанных
повреждений головного мозга и костей свода и основания черепа
производится в соответствии с Клиническими рекомендациями «Лечение
пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой» (25) (стандарт). У
пострадавших с критической травмой головы должны быть обеспечены
следующие приоритеты: раннее предупреждение повышения
внутричерепного давления, поддержание церебрального перфузионного
давления, предупреждение вторичного повреждения мозга вследствие
гипоксии, артериальной гипотензии, гипертермии (стандарт).
При тяжелой челюстно-лицевой травме оперативное вмешательство
рассматривается как неотложное и проводится параллельно с другими
противошоковыми мероприятиями. Остеосинтез костей челюстно-лицевой
области при сочетанной травме должен выполняться в возможно ранние
сроки с учетом тяжести состояния пострадавших. При стабильной
центральной гемодинамике (АД
не ниже 90 мм рт. ст.) и благоприятном
сист.
прогнозе для оперативного лечения в противошоковой операционной может
производиться окончательная фиксация переломов костей лицевого черепа в
полном объеме. При нестабильной гемодинамике (АД
ниже 90 мм рт. ст.),
сист.
сомнительном и неблагоприятном прогнозах при поступлении выполняется
внеочаговый остеосинтез с использованием стержневых аппаратов. Для
проведения ИВЛ производится трахеостомия, а для питания - гастростомия.
Демонтаж аппаратов внешней фиксации и окончательный остеосинтез
осуществляются в раннем или позднем периодах травматической болезни
25
после стабилизации витальных функций и купирования всех инфекционных
осложнений (35, 36) (стандарт).
2.9 Сочетанная травма шеи (1, 8, 23, 35, 36, 41, 55)
Алгоритм выбора хирургической тактики при сочетанных ранениях
шеи, сопровождающихся травматическим шоком, приведен на рис. 2.
Раненые и пострадавшие с клиническими, ультрасонографическими и
рентгенологическими признаками повреждения магистральных сосудов шеи
подлежат неотложной операции вне зависимости от зоны ранения. Ревизия
ран шеи путем зондирования для определения направления и глубины
раневого канала противопоказана из-за опасности возобновления профузного
кровотечения.
При ранениях I и/или III зоны шеи операция из-за сложности
хирургических доступов производится только при наличии признаков
повреждения органов и структур шеи, выявленных при проведении выше
указанных исследований.
Выполнение оперативного вмешательства по факту выявления
признаков повреждения отдельных органов и структур шеи вне зависимости
от локализации ран возможно только при условии полного обследования
пациента с использованием лучевых и эндоскопических методов.
Устранение асфиксии и восстановление проходимости верхних
дыхательных путей производится путем интубации трахеи, атипичной
трахеостомии или коникотомии, интубации трахеи через рану гортани или
трахеи либо типичной трахеостомии (стандарт).
При глубоких ранениях II зоны шеи даже в случае отсутствия
патологии при проведении лучевых исследований в обязательном порядке
выполняется диагностическая коллотомия по Разумовскому-Розанову
(стандарт). Несмотря на относительно высокую частоту отсутствия
признаков повреждения органов и структур шеи при диагностической
ревизии, составляющую более 50%, эта операция оправдана и позволяет
практически всегда своевременно установить точный топический диагноз и
избежать тяжелых осложнений.
Для остановки наружного кровотечения первоначально используются
пальцевое прижатие сосудов на протяжении и/или в ране, баллонная
окклюзия раневого канала при помощи катетера Фолея, тугая тампонада
раны. После этого выполняется оперативное вмешательство с целью
проведения окончательного гемостаза. Ротоглоточное кровотечение требует
проведения тугой тампонады ротоглотки с предварительной интубацией
трахеи или трахеостомией для предотвращения аспирации (стандарт).
Кровотечение при ранениях шеи может быть остановлено перевязкой
магистральных (наружной сонной артерии, яремных вен) и других, более
мелких, сосудов в ране, временным протезированием общей и внутренней
сонных артерий, наложением бокового сосудистого шва из типичного
доступа (вдоль внутреннего края кивательной мышцы. Перевязка общей и
внутренней сонных артерий недопустима, а продолжительность временного
26
пережатия этих сосудов не должна превышать 20 мин. При нестабильных
Сочетанная травма шеи, сопровождающаяся шоком
Определение доминирования
повреждений
Определение степени травматического
шока и тяжести травмы по шкале ISS
Определение прогноза для проведения оперативных вмешательств
по критерию ±Т
Определение очередности проведения и объема оперативных
вмешательств на различных областях тела
Проведение оперативных вмешательств на органах и структурах шеи в зависимости
от прогноза
При неблагоприятном
прогнозе:
кровоточащих ран
щитовидной железы
кровоточащих ран
слюнных желез
При сомнительном
прогнозе:
временное
шунтирование
сосудов
При благоприятном прогнозе:
глотки, пищевода, слюнных желез
или транскорпоральная
декомпрессия
Проведение оперативных вмешательств на других областях тела в
соответствии с результатами лечебно-тактического прогнозирования
гемодинамических показателях и наличии угрожающих жизни
повреждений другой локализации, требующих неотложных операций, рана
шеи тампонируется, а не таящие в себе сиюминутной опасности
одномоментные повреждения других органов шеи (глотки, пищевода,
грудного лимфатического протока и др.) устраняются в третью очередь
согласно тактике Damage control. Установленные в рану с целью остановки
кровотечения тампоны фиксируются кожными швами (по Биру) (стандарт)
(1, 8, 36).
Рис. 2. Алгоритм выбора хирургической тактики при сочетанных ранениях шеи,
сопровождающихся травматическим шоком (23, 35, 36)
27
При повреждениях ротоглотки и гортани для питания пациентов
накладывается гастро- или еюностома (стандарт).
2.10 Сочетанная травма груди (1, 6, 34, 36, 41, 46)
2.10.1 При гемо-, пневмо- и гемопневмотораксе дренирование
плевральной полости производится двумя дренажами с большим (не менее 5
мм) внутренним диаметром во II межреберьи по среднеключичной линии и
VI межреберьи по задней подмышечной линии (стандарт). Плевральное
дренирование может быть как пассивным (по Бюлау или Боброву), так и
аспирационным. Дренажи удаляют через 2-3 суток после прекращения
выделения по ним воздуха и плеврального экссудата и полного расправления
легкого (36). Наиболее информативной, быстро и просто выполнимой пробой
при продолжающемся внутриплевральном кровотечении является проба
Рувилуа-Грегуара: при таком кровотечении кровь, полученная из
плевральной полости, в сухой пробирке быстро свертывается (стандарт).
2.10.2 Для устранения трахеобронхиальной аспирации в условиях
противошоковой операционной выполняется ранняя лечебнодиагностическая фибробронхоскопия (36) (опция).
2.10.3 Лечение пострадавших с реберным клапаном. Фиксации
оперативным путем подлежат только реберные клапаны, значимые в
функциональном отношении, т. е. обусловливающие суб- или
декомпенсированную вентиляционную дыхательную недостаточность
(опция). Таким клапаном, как правило, является передний билатеральный,
реже – переднебоковой. Противошоковое хирургическое лечение и его
анестезиолого-реаниматологическое обеспечение при тяжелой сочетанной
травме груди с реберным клапаном всегда начинается с общего
обезболивания и ИВЛ с интубацией трахеи на догоспитальном этапе или в
противошоковой операционной травмоцентра. ИВЛ при наличии реберного
клапана полностью устраняет «парадоксальное» дыхание и связанную с ним
вентиляционную дыхательную недостаточность (стандарт). Данная т.н.
пневмофиксация продолжает осуществляться и в отделении хирургической
реанимации, куда пациент из противошоковой операционной направляется
для дальнейшего лечения после стабилизации витальных функций. В таких
случаях вопрос о необходимости фиксации реберного клапана возникает
после устранения паренхиматозного компонента дыхательной
недостаточности, по мере купирования проявлений ушиба легких и сердца,
РДСВ и/или пневмонии, а также ликвидации гемо-и пневмоторакса,
плеврита, пареза кишечника и т.д., приблизительно через 10-14 суток после
травмы. У подавляющего большинства пациентов такого срока вполне
достаточно для естественной стабилизации грудной стенки в условиях ИВЛ.
Основными критериями реберного клапана, значимого в функциональном
отношении, являются участие в акте дыхания скелетной мускулатуры
(поверхностных мышц груди и шеи), частота дыхания более 30 в 1 мин.,
РаСО2 более 50 мм рт. ст., сатурация кислорода (SрО2) менее 90% через 30-40
28
мин. после купирования ноцицептивной болевой импульсации путем
парентерального введения аналгетиков (1 мл 2% раствора промедола, 100 мг
кетонала или 50 мг трамадола) и сеанса местного обезболивания.
Применение накостного остеосинтеза при переломах ребер при тяжелой
сочетанной травме груди нецелесообразно из-за большой травматичности, а
также крайне нежелательного перевода закрытой травмы в открытую и
связанного с этим высокого риска гнойных осложнений. Предпочтение
отдается малоинвазивным способам фиксации (36) (опция).
2.10.4 Для декомпрессии средостения при напряженной эмфиземе
производится надгрудинная передняя медиастинотомия (36) (стандарт).
2.10.5 Показаниями для экстренной торакотомии при травмах
груди являются (36) (стандарт):
тотальный гемоторакс;
продолжающееся внутриплевральное кровотечение с отхождением по дренажам
более 250 мл крови в час;
ранения сердца, сопровождающиеся его тампонадой;
ранения и разрывы крупных сосудов;
некупируемое легочное кровотечение с угрозой асфиксии;
напряженный пневмоторакс, не устранимый путем закрытого дренирования
плевральной полости и видеоторакоскопии;
разрывы трахеи и крупных бронхов с нарастающей, несмотря на дренирование
плевральной полости и переднего средостения, медиастинальной эмфиземой;
инородные тела трахеи, вызывающие асфиксию, удалить которые путем жесткой
бронхоскопии невозможно.
Срочная торакотомия производится в течение первых суток после
травмы в следующих случаях (36) (стандарт):
открытый пневмоторакс с обширным повреждением легкого;
проникающие ранения и разрывы пищевода;
обширные разрывы диафрагмы.
Отсроченные операции, в т.ч. торакотомии, производятся через 5-7
сут после травмы и позже. Показаниями к ним являются (36) (стандарт):
некупируемый и рецидивный пневмоторакс;
неустранимый свернувшийся гемоторакс;
некупируемый хилоторакс;
посттравматические нагноения (абсцессы и гангрена) легких, в т.ч. с легочным
кровотечением или при угрозе его возникновения;
хронические абсцессы легких;
посттравматический пиопневмоторакс;
посттравматическая эмпиема плевры, ригидное легкое;
острый и хронический гнойный и сдавливающий перикардит;
острый гнойный медиастинит;
остеомиелиты ребер, грудины и позвоночника, хондриты;
первичные и вторичные септические очаги различной локализации;
посттравматические бронхоэктазии;
рубцовые стриктуры и свищи пищевода;
29
инородные тела крупных бронхов, не удалимые при жесткой бронхоскопии;
инородные тела плевры, легких и средостения диаметром более 1 см, осложнения в
связи с наличием инородных тел;
травматические диафрагмальные грыжи;
стойкая полная релаксация диафрагмы.
Оперативному лечению при сочетанной травме груди не подлежат
следующие виды повреждений (36) (опции):
небольшие, с диаметром ранящих агентов менее 1см, (мелкоосколочные, дробовые,
т.н. точечные) ранения груди без повреждения внутренних органов;
ушибы мягких тканей грудной стенки и органов груди;
ненапряженные гематомы средостения; переломы ребер без «реберного клапана» и
повреждения внутренних органов;
травматическая асфиксия;
частичная релаксация диафрагмы;
инородные тела трахеи и крупных бронхов;
инородные тела плевры, легкого и средостения диаметром менее 1 см,
расположенные вне непосредственной близости к сердцу и крупным сосудам.
2.10.6. Показания для лечебно-диагностической видеоторакоскопии
при травме груди (36, 51) (опции):
продолжающееся внутриплевральное кровотечение с выделением по дренажам из
плевральной полости крови в количестве от 250 до 500 мл/час;
проникающие ранения груди в проекции сердца и крупных сосудов (в
«кардиальной» зоне) при отсутствии убедительных признаков тампонады сердца и
напряженной гематомы средостения;
проникающие ранения груди в «торакоабдоминальной» зоне;
нарастающая и напряженная эмфизема средостения;
некупируемый напряженный пневмоторакс;
стойкий, не купируемый в течение 5 сут после травмы, и рецидивный
пневмоторакс.
свернувшийся гемоторакс давностью до 2 недель;
инородные тела плевральной полости, легкого и средостения.
При проведении видеоторакоскопии может выполняться ревизия
плевральной полости, внутренней поверхности грудной стенки, наружной
поверхности средостения и верхней поверхности диафрагмы, аспирация
жидкого плеврального содержимого, фрагментация и удаление
свернувшегося гемоторакса, остановка кровотечения из сосудов грудной
стенки и легкого путем монополярной электрокоагуляции, аргон-усиленной
плазменной коагуляции, клипирования и наложения интракорпоральных
швов, ушивание ран и разрывов легкого и диафрагмы, атипичная резекция
легкого, фенестрация перикарда, декомпрессивная медиастинотомия,
удаление инородных тел плевры, легкого и средостения, промывание
плевральной полости растворами антисептиков и ее направленное
дренирование (опции). Видеоторакоскопическая герметизация легкого при
30
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]