Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Клинические рекомендации по диагностике и лечению политравмы. Учебно-методическое пособие

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

06.09.2026

Размер:

1 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 56 / 96 7 8 9 > Следующая >>>

развивается не так бурно, как при ранении кишечника. Тяжесть повреждения мочевого пузыря зависит от степени наполнения мочевого пузыря мочой. При наполненном мочевом пузыре его стенка подвергается воздействию гидродинамического удара, разрываясь с образованием лоскутов. Диагностика внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря базируется на следующих основных симптомах: отсутствие позывов на мочеиспускание (ложная анурия); при катетеризации мочевого пузыря в моче обнаруживается признаки макрогематурии; истечение мочи из раны при открытой травме таза; симптомы развивающегося перитонита; скопление жидкости в брюшной полости через 6 – 12 час, что можно определить при пальпации передней стенки прямой кишки в виде ее нависания; симптом раздражения брюшины появляется рано только при одновременном повреждении двух полых органов; выделение по катетеру большого количества мочи до 1,0 – 1,5 л, значительно превышающего физиологическую емкость мочевого пузыря (300 мл) – симптом Зельдовича. Механизм симптома Зельдович состоит в том, что моча, излившаяся через рану (разрыв) мочевого пузыря в брюшную полость, вызывает перитонит, в результате чего последняя продуцирует жидкость, скапливающуюся в брюшной полости и получаемую при катетеризации мочевого пузыря. Наиболее информативным является рентгеновское исследование – восходящая (ретроградная) цистография. В мочевой пузырь устанавливается мягкий катетер и после его опорожнения вводится 300 мл раствора, включающего 80 мл 25 % раствора контрастирующего вещества (урографин, омнипак и др.), смешанного с 0,9% раствором натрия хлорида. Рентгенограммы выполняются в прямой проекции: сначала с туго заполненным пузырем, а затем после его опорожнения и отмывания физиологическим раствором для лучшей визуализации затеков контрастирующего вещества. Рентгенологическими признаками внутрибрюшинного ранения являются отсутствие верхнего контура мочевого пузыря и распространение контрастирующего вещества среди петель кишечника.

Повреждения мочеиспускательного канала почти всегда сочетаются с переломами костей переднего полукольца таза. Чаще всего происходит разрыв перепончато-луковичной части уретры. Основные клинические симптомы: уретроррагия по типу разбрызгивания каплей крови вокруг наружного отверстия мочеиспускательного канала у мужчин и на внутренней поверхности бедер у женщин; обширные гематомы в паховых областях, на промежности, мошонке; наличие острой задержки мочи и ложных позывов на мочеиспускание; невозможность пальпации предстательной железы при ректальном исследовании вследствие ее смещения, образовавшейся парапростатической гематомой; мочевая инфильтрация тканей; отсутствие симптома раздражения брюшины.

При внебрюшинных повреждениях прямой кишки имеются выделение крови и газов из наружной раны промежности или раны диафрагмы таза, обнаружение крови в прямой кишке и определение

повреждения ее стенки при пальцевом исследовании, которое является обязательным диагностическим приемом обследования всех пострадавших с травмой таза, отсутствуют симптомы перитонита. Среди внебрюшинных разрывов прямой кишки выделяются повреждения ампулярной и промежностной частей, поскольку они различаются по тяжести клинического течения, характеру осложнений и хирургической тактике. Более тяжелыми являются повреждения ампулярной (тазовой) части кишки, когда каловые массы попадают в клетчаточные пространства таза, после чего в течение 6– 12 час развивается тазовый перитонит. Повреждения промежностной (анальной) части прямой кишки протекают более благоприятно, что обусловлено удаленностью области повреждения от внутритазовых клетчаточных пространств и барьерной функциией диафрагмы таза.

Внутрибрюшинные повреждения прямой кишки клинически не отличаются от травм других отделов толстой кишки, сопровождаются поступлением кишечного содержимого в свободную брюшную полость и развитием калового перитонита. Для таких разрывов характерны все вышеперечисленные симптомы, что и при внебрюшинном повреждении, за исключением наличия клинических признаков перитонита и положительного симптома Зельдович в виде выделение по мочевому катетеру большого количества мутной, кровянистой жидкости (моча, кровь, экссудат из брюшной полости), содержащей много белка. При обоснованном подозрении на повреждение прямой кишки обязательно выполнение пальцевого исследования промежности и ректального исследования. В случае положительных данных ректального обследования рекомендуется выполнить ректоскопию.

Среди закрытых повреждений мягких тканей таза особую проблему составляют отслойка кожи и отслойка кожно-подкожно-фасциальных лоскутов. Отслойка кожи характеризуется локальными синюшностью кожного покрова и припухлостью, флюктуацией отслоенного кожного лоскута при пальпации в результате скопления под ним крови.

Значительно сложнее распознавание отслойки кожно-подкожнофасциальных лоскутов, где приведенные выше симптомы выражены в значительно меньшей степени. Существенную диагностическую ценность имеет пункция образовавшейся полости толстой иглой. При получении крови является обязательным рассечение отслоенного массива тканей по нижнему краю для полноценных мануальной ревизии сформировавшейся полости и дренирования. Отслойки кожи и кожно-подкожно-фасциальных лоскутов подразделяются на ограниченные (площадь отслойки менее 200 см2) и обширные (более 200 см2).

2.13.2 Лечение повреждений таза

При наружном кровотечении из раны мягких тканей таза (ягодичной области, промежности), если в ходе ревизии раны становится очевидным глубокое расположение источника артериального кровотечения, следует отказаться от попытки расширения раны для его поиска. Источником

таких кровотечений являются поврежденные ягодичные артерии, артерии полости таза, и т.д., прямой доступ к которым опасен из-за массивной интраоперационной кровопотери. Таким пострадавшим выполняют тугая тампонада раны ягодичной области или промежности, а затем производят диагностическую тазовую ангиографию и при необходимости – селективную эмболизацию стволов. Если рана располагается в ягодичной области, то пострадавшего переворачивают на спину и производят перевязку внутренней подвздошной артерии из внебрюшинного доступа по Н.И. Пирогову на стороне повреждения. После этого выполняется первичная хирургическая обработка раны ягодичной области с перевязкой поврежденных сосудов и с применением местных гемостатических средств (рекомендации).

При открытых травмах таза с обширными повреждением мягкотканного компонента и разрушением таза выполняется остановка наружного кровотечения, в то время как восстановительные операции на костных структурах поврежденного тазового кольца недопустимы вследствие тяжелого состояния пациента. При разрушениях таза или травматической гемипельвиэктомии выполняется гемипельвиэктомия и первичная хирургическая обработка поврежденных мышечных массивов, фасциотомия ягодичного и подвздошно-поясничного футляров с целью профилактики развития тазового компартмент-синдрома.

Источниками продолжающихся внутритазовых кровотечений при нестабильных повреждениях таза могут быть переломы губчатых костей таза, поврежденные венозные сплетения и артерии. При внутритазовом кровотечении производится остановка кровотечения из поврежденных губчатых костей путем создания жесткой компрессии и стабильной фиксации переломов тазового кольца в двухплоскостном расположении при помощи внеочагового остеосинтеза таза с введением стержней Шанца в крылья подвздошных костей или надацетабулярно (стандарт).

Надацетабулярное введение стержней, наоборот, следует тщательно выполнять под рентгенологическим контролем с помощью С-дуги, но такие рамки имеют крайне высокую сопротивляемость вырывающим нагрузкам вследствие наличия прочного надацетабулярного костного коридора. Надежная стабилизация тазового кольца аппаратом внешней фиксации (АВФ) типа «передняя рама» возможна лишь у пострадавших с ротационнонестабильными повреждениями таза (тип В), а при вертикальнонестабильном повреждении необходимо сочетание АВФ со скелетным вытяжением, т.к. ни одна передняя конструкция не способна удержать задние отделы таза от смещения. Учитывая то, что у большинства пострадавших имеются сочетанные повреждения других областей тела, дополнять АВФ скелетным вытяжением неприемлемо. Поэтому пострадавшим с вертикальнонестабильным повреждением тазового кольца в зависимости от показаний выполняется временная неотложная стабилизация задних структур таза путем создания межотломковой компрессии за счет рамы Ганца или стержней с упорными площадками, фиксированными на базе аппарата КСТ-1

(комплект для сочетанной травмы), которые вводятся на уровне крестцовоподвздошных сочленений. Другим вариантом лечения повреждения задних структур таза является переход на погружную конструкцию, когда непосредственно при поступлении применяются малоинвазивные технологии внутреннего остеосинтеза в виде задней трансподвздошной системы на основе транспедикулярных винтов или илеосакральных канюлированных винтов (опции).

В случае продолжающегося внутритазового кровотечения, несмотря на достигнутую механическую стабильность поврежденного тазового кольца, выполняется тугая тампонада полости таза или тазовая диагностическая ангиография с последующей эмболизацией, в то время, как перевязка обеих внутренних подвздошных артерий и весьма травматична и неэффективна

(опции).

«Нестабильность» гемодинамики пострадавшего с продолжающимся внутритазовым кровотечением определяется по следующим признакам:

постоянное систолическое артериальное давление (САД) >90 мм рт. ст. и частота пульса (ЧСС) <100 уд. в мин на фоне инфузионной терапии,. отсутствие потребности в инотропной и вазоконстриктоной поддержке, а также отсутствие признаков гипоперфузии и вазоконстрикции кожи (холодные, влажные кожные покровы, сниженный капиллярный ответ), нарушение сознания и/или одышка.

Гемостаз при нестабильных переломах костей таза обеспечивается эффектом «биологической тампонады», что определяет целый ряд факторов хирургической тактики в ближайшие часы после травмы. При тяжелых травмах таза разрушаются все фасциальные перегородки и фасциальноклетчаточные пространства полости таза, поэтому биологических преград для естественного ограничения распространения напряженных тазовых гематом нет. Забрюшинная тазовая гематома распространяется в забрюшинное пространство живота до уровня почек или выше, до уровня диафрагмы, а по передней стенке живота - до пупочного кольца, что может приводить к ложноположительным результатам лапароцентеза. Избежать этого позволяет изменение места прокола брюшной стенки при наличии переломов костей переднего полукольца таза: лапароцентез у этих пострадавших всегда производится выше пупка. Обширная забрюшинная гематома, также, вызывает парез кишечника, что может привести к выполнению необоснованной лапаротомии по поводу кишечной непроходимости.

Выполнение прямого хирургического гемостаза возможно путём перевязки или восстановления поврежденного сосуда, которые сопровождаются ревизией забрюшинной гематомы. В условиях нестабильной гемодинамики пострадавшего данные методы приводят к дополнительной кровопотере, при этом в условиях сложной анатомической ориентировки возникает риск ятрогенного повреждения органов малого таза, крупных магистральных сосудов и нервных стволов. Выполнение адекватной

тугой тампонады ограниченных клетчаточно-фасциальных пространств таза, особенно зоны прохождения ветвей пресакрального венозного сплетения, создает надежную компрессию поврежденных венозных и артериальных сосудов (рекомендация).

Обязательными условиями для перехода на тампонаду забрюшинного пространства являются следующие (стандарт): продолжающееся внутритазовое кровотечение, которое проявляется нестабильной гемодинамикой (при сохранении показателя систолического артериального давления (САД) ниже 90 мм рт. ст.) в течение 30 мин, несмотря на стабилизацию поврежденного таза рамой Ганца или в аппарате внешней фиксации (АВФ), при достоверном отсутствии других источников кровотечения; нарастанием забрюшинной гематомы во время лапаротомии при сочетанном повреждении органов живота, при наличии трудно устранимого источника кровотечения в забрюшинном пространстве таза (потеря эффекта биологической тампонады при открытых повреждениях либо при вскрытии забрюшинной гематомы во время лапаротомии); экстравазация контрастирующего вещества при СКТ с контрастным усилением, указывающее на продолжающееся внутритазовое кровотечение, в случае невозможности выполнения ангиографии и селективной эмболизации.

Тампонада таза может осуществляться чрезбрюшинным или внебрюшинным способами (рекомендации).

Методика трансабдоминальной (чрезбрюшинной) тампонады таза.

Выполняется срединный лапаротомный доступ от мечевидного отростка до лобкового симфиза. Забрюшинное пространство живота и таза открывается после ревизии брюшной полости и мобилизации толстой кишки с обеих сторон путем рассечения париетальной брюшины по боковым флангам. При выполнении чрезбрюшинной тампонады таза (ЧТТ) не выполняется ревизия забрюшинной тазовой гематомы, так как ее вскрытие и обследование приводит к нарушению тампонады костных фрагментов, поврежденных венозных или аретриальных сосудов, поэтому кровотечение может заметно усилиться. Как правило, на стороне повреждения тазового кольца имеется массивная забрюшинная тазовая гематома. У большинства пострадавших повреждены все фасциально-связочные структуры таза, поэтому прямой ручной доступ к забрюшинному тазовому пространству возможен без рассечения тканей. Первичная ориентация включает контроль артериального кровотечения или разрыва крупных магистральных сосудов, что случается довольно редко. При наличии подобных повреждений у большинства пострадавших, находящихся в критическом состоянии, целесообразно выполнение лигирования таких сосудов, например, крупных вен или перевязка внутренней подвздошной артерии. Только при разрыве общей или наружной подвздошной артерии необходимо восстановление сосуда или временное шунтирование. При наличии массивного кровотечения предпочтительно временное пережатие аорты ниже отхождения почечных артерий. Некоторые источники кровотечения не могут быть

идентифицированы у большинства пострадавших, так как тазовое кровотечение носит диффузный характер либо возникает из-за повреждений пресакральных или предпузырных венозных сплетений. Пресакральное и предпузырное пространства тампонируются от 5 до 10 тампонами с обеих сторон. В конце операции производится ушивание брюшины над тампонами. Брюшная полость после чрезбрюшинной тампонады остается открытой для профилактики компартмент-синдрома живота. Выполнение тазовой тампонады чрезбрюшинным доступом возможно только при выполнении лапаротомии по поводу сопутствующих повреждений органов брюшной полости и обнаружении вскрытой забрюшинной гематомы с потерей эффекта «биологической тампонады».

Методика внебрюшинной тампонады таза заключается в следующем:

1. Выполняется стабилизация таза (С-рама Ганца, аппарат внешней фиксации из

комплекта для сочетанной травмы (КСТ), противошоковая тазовая повязка).

2. Разрезом 6 – 8 см по срединной линии вскрывается забрюшинное пространство.

При этом брюшная полость и мочевой пузырь уже отведены обширной тазовой

гематомой.

3. Пальпируется linea terminalis до крестцово-подвздошного сочленения (КПС).

4. Тампоны устанавливаются ниже linea terminalis: 1–й ниже КПС; 2–й – по линии,

проходящей через центр таза; 3–й – за лонным сочленением.

5. При необходимости процедура повторяется с противоположной стороны.

6. Ушивание апоневроза и кожи.

Перед оперативным пособием выполняется предоперационная подготовка пострадавшего, заключающаяся в общем согревании, обеспечении доступа к магистральным сосудам для инфузионнотрансфузионной терапии и проведении активных противошоковых мероприятий. При наличии сочетанных внутрибрюшных повреждений срединная лапаротомия может быть выполнена через отдельный доступ, расположенный выше надлобкового доступа.

К числу недостатков чрезбрюшинной тампонады относятся высокий риск развития абдоминального компартмент–синдрома, дополнительная интраоперационная кровопотеря, необходимость удаления тампонов в сроки 24 – 48 час и выполнения для этого повторной лапаротомии и высокий риск развития повторного жизнеугрожающего неконтролируемого внутритазового кровотечения. Техника внебрюшинной тампонады таза проста и легко выполнима, обеспечивает минимальную интраоперационную кровопотерю, снижает риск развития абдоминального компартмент-синдрома и повторного жизнеугрожающего неконтролируемого внутритазового кровотечения, предполагается возможность удаления тампонов в сроки более чем через 3 суток после операции.

По достижении гемостаза удаление тампонов производится через 2-4 суток (опция).

При отсутствии адекватного противодавления со стороны задних отделов таза тампонада неэффективна, поэтому перед выполнением данного оперативного пособия необходима внешняя фиксация нестабильных повреждений тазового кольца. В некоторых случаях перед выполнением тампонады таза не исключается ограничение фиксации тазового кольца только повязкой. Однако такой подход применим только при множественных переломах или разрывах таза (сочетание повреждения тазового кольца и перелома вертлужной впадины), при которых сама установка спонгиозных стержней АВФ в типичных точках в крылья подвздошных костей невозможна ввиду наличия переломов и последующей нестабильности самой фиксации.

Немедленный хирургический контроль путем ревизии распространенной забрюшинной тазовой гематомы является ошибочной тактикой. Данное хирургическое вмешательство может быть успешным только при условии повреждения крупного магистрального сосуда полости таза. При подозрении на повреждение крупных сосудов, таких как общая или наружная подвздошные артерии, возможно, лучшим вариантом спасения будет остановка кровотечения прямым хирургическим путем. Такие пострадавшие почти всегда имеют значимые повреждения тазового кольца и мягких тканей и находятся в состоянии тяжелого шока. Единственными симптомами, на основании которых можно заподозрить такой тип повреждения, являются быстро увеличивающейся в размере живот и отсутствие пульсации на одной из бедренных артерий. В таких ситуациях показано проведение лапаротомии с быстрым обследованием гематомы для выявления поврежденного сосуда. При повреждениях общей или наружной подвздошной артерий выполняется временное шунтирование. При необходимости для восстановления кровотока в нижних конечностях может производиться прямое или экстраанатомическое шунтирование. При неполном повреждении общей и наружной подвздошных артерий может устанавливаться стент-графт. Остановка кровотечения из крупных венозных сосудов достигается путем их перевязки или временного шунтирования. После остановки кровотечения из крупных сосудов выполняется стандартная ангиография. Ангиографию можно произвести непосредственно во время операции для обнаружения и проведения эмболизации других потенциальных источников острой кровопотери (рекомендации).

Временное пережатие аорты (опция). При остановке сердечной деятельности или глубокой гипотонии производится сдавление или пережатие нисходящей грудной аорты прямым наложением зажима над диафрагмой из левостороннего торакотомного доступа. Вследствие того, что более 60% объема крови сердечного выброса проходит через грудную аорту, временное пережатие последней приводит к двух- или трехкратному увеличению объема крови, протекающей через коронарные и мозговые артерии. Также зажим можно наложить на брюшной отдел аорты над почечными сосудами во время лапаротомии.

Баллонная окклюзия аорты (опция). У пострадавших в критическом состоянии можно применить временную окклюзию аорты баллоном– обтуратором, вводимым малоинвазивным способом через бедренную артерию с целью выключения из аретериального кровотока нижней половины туловища и временной остановки кровотечения, а также возможности выполнения диагностической тазовой ангиографии для установления локализации источника кровотечения. Внешним ориентиром для заведения баллона в аорту является расстояние между интродьюсером и пупком. Для правильного позиционирования баллона в инфраренальном отделе аорты (зона III) следует завести баллон несколько выше, раздуть его до появления ощущения сопротивления, затем, несколько сдув, сместить его в зону бифуркации до ощущения препятствия (зона упора в устья общих подвздошных артерий), после чего окончательно раздуть до полной окклюзии. Безопасное время окклюзии аорты в зоне III больше, чем в I зоне (грудной отдел аорты) и может достигать 2 час.

У пострадавших с продолжающемся внутритазовым кровотечением

со стабильной или относительно стабильной (транзиторноизменяющейся) гемодинамикой наиболее эффективным способом

диагностики и остановки артериального забрюшинного тазового кровотечения являются тазовая ангиография и селективная ангиоэмболизация (опция). Показаниями к выполнению диагностической тазовой ангиография являются признаки продолжающегося внутритазового кровотечения (рекомендации):

 относительная стабилизация гемодинамических показателей или сохраняющаяся

нестабильная гемодинамика с минимальной вазопрессорной и инотропной поддержкой на фоне инфузионно-трансфузионной терапии;

 относительная стабилизация гемодинамических показателей или сохраняющаяся

нестабильная гемодинамика с минимальной вазопрессорной и инотропной поддержкой после выполнения внебрюшинной тампонады таза;

 интраоперационное выявление (при видеолапароскопии или лапаротомии)

забрюшинной тазовой гематомы, увеличивающейся в объеме;

 наличие большой забрюшинной тазовой гематомы (объемом более 250 мл) или

меньшего объема, но с наличием в ней участков повышенной плотности при спиральной компьютерной томографии (СКТ). При этом отсутствие участков повышенной плотности в большой тазовой гематоме не является противопоказанием к выполнению диагностической тазовой ангиографии при сомнении в остановке продолжающегося внутритазового кровотечения;

 признаки повреждения сосудов полости таза (экстравазация контрастного

вещества, «стоп-контраст» или обрыв контрастирования, ложная аневризма, частичный дефект или расслоение внутренней стенки сосуда) при СКТ исследовании с внутривенным контрастным усилением;

 гемотрансфузионная потребность в четырех и более единицах крови в течение 24

час с момента травмы или шести единицах в течение 48 час при отсутствии прочих (нетазовых) источников кровотечения.

Гематомы вульвы небольших размеров и без тенденции к увеличению подлежат консервативному лечению. Оперативное вмешательство показано при нарастающей гематоме и развитии анемии, а также при признаках

нагноения гематомы. Производится вскрытие гематомы, удаление свертков и жидкой крови, лигирование сосудов, дренирование ее полости. На рану накладывают редкие швы с оставлением выпускников.

При закрытой травмой таза с формированием отслоек кожи или кожно-подкожно-фасциальных лоскутов оперативное лечение в противошоковой операционной производится в зависимости от размера отслоенного лоскута (площади отслойки) (опции).

При ограниченных размерах отслоенного лоскута (площадь отслойки менее 200 см2), сохраненной структуре, хорошей кровоточивости тканей производится туалет образовавшейся полости и подшивание лоскута к подлежащим тканям, полость дренируется.

При обширной отслойке весь кожный лоскут отсекается, очищается вручную от подкожно-жировой клетчатки на дерматоме или ножницами, перфорируется в шахматном порядке; параллельно этому проводится хирургическая обработка образовавшейся после иссечения кожного лоскута раневой поверхности с удалением ушибленных и размозженных тканей и обязательным сшиванием кожи краев раны с подлежащей фасцией или мышцей, затем выполняется свободная кожная пластика полнослойным лоскутом предварительно перфорированным в шахматном порядке по методике В.К. Красовитова.

При образовании нарастающей внутритазовой гематомы происходит формирования тазового компартмент-синдрома, что сопровождается повышением давления в фасциально-клетчаточных пространствах таза, сдавление обширных мышечных массивов, магистральных сосудов и крупных нервных стволов области таза с ишемическими расстройствами, сопровождающееся развитием микроциркуляторных нарушений и возникновением признаков полиорганной недостаточности и запуском каскада гомеостатических нарушений аналогичных синдрому длительного сдавления. Пострадавшим проводится интенсивная терапия, аналогичная лечению полиорганных осложнений при этом синдроме. После стабилизации гемодинамики выполняется фасциотомия ягодичного футляра доступом Кохера-Лангенбека или подвздошно-поясничного футляров передним подвздошно-паховым доступом по Летурнелю, обширным дебридментом некротизированных мышечных массивов, удалением внутритазовой гематомы с ушиванием кожи наводящими швами или вакуумным дренированием ран, либо раны закрываются салфетками с водорастворимой мазью (опции). Такие пострадавшие нуждаются в повторных или вторичных, в случае развития местных инфекционных осложнений, хирургических обработках.

Открытая травма таза с обширным повреждением мягкотканного компонента, повреждениями по типу Морель-Левалле, разрушением таза с угрозой развития наружного кровотечения и инфекционных осложнений, микробнозагрязненными глубокими рвано-ушибленными ранами требует

повторных или вторичных хирургических обработок и по очищении пластического закрытия раневых дефектов.

Ограниченные рвано-ушибленные раны области таза подвергаются первичной или вторичной хирургической обработке, ведутся открытым способом с применением вакуум-ассоциированных повязок или закрытым – с использованием проточного или фракционного промывания и аспирационного дренирования (опции).

Переломы костей таза без нарушения целостности тазового кольца подлежал консервативному лечению. При переломах вертлужной впадины и вывихах бедра после вправления осуществляется скелетное вытяжение

(стандарт).

Окончательный остеосинтез костей таза канюлированными винтами производится после стабилизации витальных функций и при отсутствии гнойно-инфекционных осложнений (стандарт). Наименее благоприятным сроком для его выполнения являются 3-7 сутки после травмы. Накостный остеосинтез выполняется после демонтажа аппаратов внешней фиксации в более поздние сроки при отсутствии или после полного купирования всех осложнений (стандарт). На фоне стабильной гемодинамики допускается накостный остеосинтез лонного сочленения из лапаротомного доступа, если пострадавшему он сделан по поводу повреждения органов живота без нарушения целостности полых органов (опция).

12.14 Сочетанная травма позвоночника (8, 18, 34, 36, 41). При стабильных неосложненных переломах позвоночника проводится консервативное лечение (стандарт). При сочетанной позвоночноспинномозговой травме с сдавлением спинного мозга после проведения экстренных оперативных вмешательств реанимационной направленности по поводу повреждений других частей тела в неотложном порядке производится декомпрессионная ламинэктомия (стандарт) и фиксация нестабильных переломов позвоночника (опция). Транспедикулярная фиксация нестабильных неосложненных переломов позвоночника выполняется в противошоковой операционной сразу после выведения пострадавшего из травматического шока или в течение следующих 2 суток (опция).

12.15 При сочетанных переломах длинных трубчатых костей (11, 13, 19, 34, 27) у пострадавших со стабильной гемодинамикой, тяжестью

травмы менее 25 баллов по шкале ISS и благоприятном прогнозе для оперативного лечения при поступлении могут использоваться практически все принятые в травматологии методы оперативного лечения, включая внеочаговый, накостный и интрамедуллярный способы остеосинтеза (стандарт). Тем не менее, у них сразу в противошоковой операционной не следует производить погружной остеосинтез при сложных переломах длинных трубчатых костей (внутрисуставных, чрезмыщелковых, открытых, с вывихами, подвывихами, повреждениями магистральных сосудов и крупных нервов) (опция). Окончательный остеосинтез в качестве «хирургии первого дня» возможен только после достижения всех целей реанимационного

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 56 / 96 7 8 9 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]