Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Клинические рекомендации по диагностике и лечению политравмы. Учебно-методическое пособие
.pdf
пособия: нормотермия, стабильная гемодинамика без необходимости
вазоактивной и инотропной стимуляции, устранение гипоксемии и
гиперкапнии, лактат менее 2 ммоль/л, нормокоагуляция, диурез более 1
мл/кг/час (27) (стандарт). При неустойчивой гемодинамике для
стабилизации переломов травматологическое пособие сводится к минимуму,
допустимы лишь наиболее щадящие травматологические пособия –
сохранение транспортной иммобилизации, неоперативная фиксация
переломов, скелетное вытяжение, различные малотравматичные методы
внешней фиксации (стандарт). При положительной реакции на
реанимационные мероприятия и при стабильности витальных функций во
время вторичного осмотра при поступлении допускается возможность
проведения «раннего тотального лечения» в соответствии с общими
принципами лечения переломов (опция). После стабилизации витальных
функций перед переводом пациента из противошоковой операционной в
реанимационное отделение производится внешняя фиксация переломов.
Наиболее оптимальным сроком полного восстановления и стабильного
остеосинтеза для создания адекватных условий репаративной регенерации
костной ткани считается первая неделя после травмы. Однако тяжесть
состояния пострадавших с политравмой практически никогда не позволяет
уложиться в эти сроки. Современные высокотехнологичные методы
остеосинтеза нередко требуют инвазивных травматичных оперативных
доступов, что при тяжелой травме весьма небезразлично с точки зрения
предотвращения возможных как общих, так и местных осложнений и
возможно только после достаточно полной стабилизации основных
показателей гомеостаза и полного купирования характерных для данного
периода инфекционно-воспалительных осложнений. В этой связи
последовательность реконструктивно-восстановительных операций при
повреждениях опорно-двигательной системы в постшоковом периоде
обусловлена закономерностями течения травматической болезни.
Первым хирургическим «окном возможностей» для выполнения
ранних реконструктивно-восстановительных операций (в том числе
модульной трансформации аппаратов внешней фиксации) являются 1-2 сут
после травмы. В этом отношении 3-7 сут наиболее неблагоприятны, т. к.
являются «высотой» травматической болезни и рубиконом, когда при
политравме начинают возникать различные инфекционно-воспалительные
осложнения. Если их нет, то такого рода оперативные вмешательства можно
производить через 10–14 сут после травмы, а если такие осложнения
развиваются, то только после их полного купирования, на анаболическом
фоне, что в большинстве случаев становится возможным не ранее, чем через
месяц после травмы (опция).
Trentz O. L. (2013) (27) считает срок с 5 по 10 сут иммунологическим
«окном возможностей», когда фаза гипервоспаления сменяется фазой
иммуносупрессии и можно относительно безопасно выполнять
окончательные восстановительные вмешательства на костях опорно-
61
двигательного аппарата, в т. ч. интрамедуллярный остеосинтез. С таким
подходом нам трудно согласиться. Далее, период иммуносупрессии длится
около 2 недель, поэтому вторичные восстановительные вмешательства могут
планироваться на третью неделю после травмы, с чем необходимо
согласиться. В то же время при определении сроков лечения и выборе
импланта рекомендуется избегать жестких схем (рекомендации).
Окончательная репозиция и фиксация переломов костей опорнодвигательной системы после временной первичной фиксации (тактика
Damage control orthopaedic) выполняются после полного купирования
гнойно-инфекционных и неинфекционных осложнений (стандарт).
В настоящее время показания для скелетного вытяжения существенно
ограничены. Оно производится только при переломах вертлужной впадины и
центральных вывихах бедра, а также при подготовке конечности к
погружному остеосинтезу после демонтажа аппаратов внешней фиксации
(опция).
Первичный интрамедуллярный остеосинтез бедра (особенно при
переломах типов А и В) может быть рекомендован только при политравме
без существенного повреждения груди (ISS < 25 баллов). Если ISS
превышает 40 баллов, производится только внешняя фиксация перелома.
Остеосинтез пластиной может быть вариантом выбора при показателях
между этими величинами, особенно, если состояние мягких тканей требует
хирургической обработки, фасциотомии и активного контроля кровотечения.
Сильно травмированные мягкие ткани могут отреагировать на
дополнительную дистракцию дальнейшим снижением перфузии, увеличивая
возможность компартмент-синдрома. В таких случаях иногда должно быть
допущено временное укорочение конечности. При сложных переломах типа
С со значительным раздроблением показания к интрамедуллярному
остеосинтезу могут быть расширены, т. к. значимого повышения давления в
канале не происходит. Применение цельных стержней меньшего диаметра
без рассверливания канала с точки зрения влияния на функции легких не
имеет преимуществ перед остеосинтезом с рассверливанием канала (27)
(рекомендации).
Открытые переломы обычно являются результатом более тяжелой
травмы, чем закрытые. При низкоэнергетических торсионных переломах
вследствие непрямого воздействия травмирующего агента отломки могут
разрывать кожу изнутри. Тяжелые открытые переломы обычно возникают
при высокоэнергетическом воздействии при ДТП и падении с высоты, когда
часто повреждения головы, груди и живота нередко оказываются
доминирующими. При повреждениях длинных трубчатых костей открытые
диафизарные переломы наблюдаются гораздо чаще метафизарных (15,3%
против 1,2%). В патогенезе таких переломов основную роль играют кроме
непосредственно перелома и нейрососудистых нарушений повреждение
кожи и мягких тканей, а также контаминация (27).
62
Нередко точный диагноз открытого перелома согласно
Тип
Описание
I
Кожная рана длиной менее 1 см
Чистая
Простой тип перелома
II
Кожная рана длиной более 1 см
Без обширного повреждения мягких тканей
Без кожных лоскутов или отрывов
Простой тип перелома
III
Высокоэнергетическое повреждение с обширным повреждением мягких
тканей
Либо оскольчатый перелом, сегментарный перелом, дефект костной
ткани независимо от размеров кожной раны
Либо тяжелое размозжение
Либо сосудистые повреждения, требующие восстановления
Либо массивная контаминация, включая сельскохозяйственные травмы,
огнестрельные повреждения
Подтип
Описание
IIIA
Высокоэнергетическое повреждение с обширным повреждением
мягких тканей
Адекватное покрытие костных отломков мягкими тканями несмотря на
их обширное повреждение
IIIB
Обширные повреждения мягких тканей с обнажением кости и
отслойкой надкостницы
Массивная контаминация раны
IIIC
Открытые переломы с повреждениями артерий, требующими
восстановления
классификациям, приведенным в таблицах 11 и 12, удается установить
только после первичной хирургической обработки раны.
В ходе лечения открытых переломов необходимо решить 3 задачи
(стандарт): предотвращение инфекции (в т. ч. столбняка), фиксация
перелома, закрытие раны мягких тканей. Первичное оперативное пособие
направлено на санацию мягких тканей и стабилизацию перелома, вторичные
– на раннюю реконструкцию мягких тканей и кожи вслед за стабилизацией
перелома кости.
Таблица 11 - Классификация открытых переломов (Gustilo R. B., Anderson J. T., 1976)
Таблица 12 - Классификация открытых переломов III типа (Gustilo R. B. et al., 1984)
После устранения угрожающих жизни состояний производится оценка
жизнеспособности поврежденной конечности. При этом учитываются
анамнез и механизм травмы, сосудистый и неврологический статус
конечности, размер кожной раны и обширность повреждения мягких тканей,
отслойка надкостницы, тип перелома, наличие фрагментации и/или дефекта
кости, компартмент-синдрома, контаминация.
63
О нарушениях артериального кровотока судят по наличию пульсации
сосудов и результатам допплерографии с определение плече-лодыжечного
индекса, который в норме составляет не менее 0,9. При необходимости
выполняется артериография. Важное место в современной хирургии
повреждений конечностей принадлежит круглосуточно доступным
малоинвазивным рентгенэндоваскулярным хирургическим вмешательствам
(рекомендации).
Системное профилактическое введение антибиотиков не должно
продолжаться более 72 час (стандарт).
Первичное хирургическое лечение должно быть проведено в течение
первых 6-8 час после травмы. Его задачи: сохранение жизни пациента и
жизнеспособности конечности, первичная хирургическая обработка раны,
установление окончательного диагноза повреждения, фиксация перелома.
При ПХО производят удаление инородных тел и нежизнеспособных тканей,
обильное промывание и дренирование раны. Иногда оперативное
вмешательство повторяют через 24-48 час. Прогностическая ценность
бактериальных посевов при ПХО низка, т. к. в последующем лишь пятая
часть последующих нагноений вызывается высеваемой при этом
микрофлорой. После ПХО рана оставляется открытой, однако если ее не
закрыть в течение 7 сут после травмы, то существенно возрастает риск
нагноения. Кость не должна быть обнаженной. Для ее укрытия используют
перемещенные кожно-фасциальные и мышечные лоскуты. В более позднем
периоде при необходимости выполняется свободная аутодермопластика
(опции).
Для временного закрытия ран может применяться метод их лечения
отрицательным давлением (Negative Pressure Wound Treatment - NPWT) (27)
(опция). Вакуум-ассоциированные повязки накладывают как сразу после
первичной хирургической обработки при массивном загрязнении обширных
ран конечностей, так и при нагноениях, возникающих в процессе лечения.
Частота их смены через 2-3 суток от 2 до 5 раз, режим аспирации
переменный, отрицательное давление – 80-125 мм. рт. ст. (рекомендации).
Золотым стандартом стабилизации открытых переломов при
политравме является внешняя фиксация (стандарт). Погружные способы
остеосинтеза «в хирургии первого дня» в таких случаях применяются крайне
редко. Окончательная стабилизация большинства открытых переломов при
тяжелой сочетанной травме становится возможной не ранее, чем через 3-4
недели после нее (опция).
При политравме упорные попытки спасения конечности при обширных
повреждениях мягких тканей, сосудов и нервов в большинстве случаев не
оправданы (рекомендация).
2.16 Анестезиолого-реаниматологическое обеспечение лечения
пострадавших с политравмой (10, 12, 21, 24, 26, 45, 49, 52)
Основными задачами интенсивной терапии на всех этапах оказания
помощи пострадавшим с тяжелой сочетанной травмой являются:
64
- анестезия (при противошоковых и этапных оперативных вмешательствах);
-обезболивание и седация;
- восстановление адекватного транспорта кислорода (респираторная поддержка,
инфузионно-трансфузионная терапия);
- устранение последствий гипоксии и реперфузии;
- нутритивная поддержка;
- профилактика и лечение инфекционных осложнений.
2.16.1 Особенности проведения анестезии
у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой
Пострадавшие с сочетанной травмой могут быть оперированы в
экстренном и срочном порядке, при этом анестезиологическое пособие и
интраоперационная интенсивная терапия должны быть ориентированы,
прежде всего, на коррекцию ветиляционной, циркуляторнойи гемической
гипоксии.
Учитывая тяжесть, характер и сочетанность повреждений, а также
продолжительность последующего лечения, показана катетеризация
центральной и периферической вен для обеспечения инфузии с большой
объемной скоростью и контроля центрального венозного давления.
Премедикация, в состав которой входят седативные препараты и
наркотические анальгетики, должна быть максимально приближена к
вводной анестезии и осуществляться с преоксигенацией, а в большинстве
случаев, с адекватной вспомогательной вентиляцией легких. Тотальная
внутривенная анестезия - метод выбора, обязательным компонентом которого
является применение опиоидов в комбинации с пропофолом или
атарактиками, обеспечивающими достаточную нейровегетативную защиту и
управляемость. При использовании средств наркоза, следует оценить их
кардиодепрессивное и вазоплегическое влияние, исключив из списка
препаратов парообразующие галогенсодержащие анестетики, в том числе 3
поколения (десфлуран, изофлуран). Обязательным является мониторинговый
контроль параметров системной гемодинамики и, при необходимости,
увеличение объема и скорости внутривенной инфузии, назначение
препаратов, обладающих инотропным действием. При выборе средств
наркоза допустимо использование бензодиазепинов, пропофола,
гаммаоксимасляной кислоты, причем последняя обладает минимальным
кардиодепрессивным влиянием.
При назначении мышечных релаксантов, необходимо учитывать их
влияние на внутричерепное давление (в случаях сочетанной черепномозговой травмы). В любом случае, препараты деполяризующего действия
целесообразнее сочетать со средствами, имеющими недеполяризующий
механизм (пипекурония бромид, рокурония бромид, цисатракурия бесилат).
65
При обеспечении анестезии необходимо учитывать следующие
особенности:
дозы анестетиков, концентрация, скорость их введения должны подбираться
индивидуально и соответствовать тяжести состояния пострадавших;
проведение массивной инфузионной терапии способно вызвать изо- и
гиперволемическую гемодилюцию, усилив тем самым проявления гемической
гипоксии, способствовать развитию дилюционной коагулопатии.
при обеспечении хирургического гемостаза важна фармакологическая его коррекция
(СЗП, ингибиторы фибринолиза, проагреганты);
ß- и α-адреномиметическая поддержка назначается только после восстановления
волемического статуса.
2.16.2 Обезболивание и седация пострадавших с политравмой
Седация - комплекс мероприятий, направленных на профилактику и
снижение беспокойства, эмоционального и двигательного возбуждения
пациентов в отделении хирургической реанимации и интенсивной терапии.
В настоящее время концепция адекватной седации основана на
мультимодальном подходе, основу которого составляет достаточный уровень
обезболивания (анальгоседация) в сочетании с анксиолитиками или
гипнотиками, обеспечивающими психоэмоциональный комфорт. Адекватная
седация в ОРИТ позволяет снизить продолжительность респираторной
поддержки, длительность нахождения в отделении реанимации и
интенсивной терапии, летальность и сократить расходы на лечение (уровень
1В).
Задачи анальгоседации:
1. Улучшить комфорт и безопасность пациента;
2. Создать условия для выполнения диагностических и лечебных манипуляций;
3. Предотвратить стрессовые реакции и их последствия;
4. Создать условия для ухода.
Перед применением седации необходимо исключить причины
возбуждения пациента, требующие иного лечения. К ним относятся:
гипоксемия, артериальная гипотензия, нарушения кислотно-основного
состояния, водно-электролитного баланса, некупированный болевой синдром
и т.. д.
Классификация седации:
1. Быстрая (дискретная);
2. Кратковременная (до 24 ч);
3. Средней длительности (24 — 72 ч);
4. Длительная (более 72 ч).
Уровни седации:
1. Минимальная — состояние бодрствования, контакт с больным сохранен, снижена
познавательная функция и координация.
2. Умеренная — проявляется депрессией сознания при сохранении реакции на
словесный или тактильный стимул, не требуется поддержки проходимости
дыхательных путей, сохранена функция внешнего дыхания и сердечно-сосудистой
66
системы.
Недостаточная седация
Чрезмерная седация
Возбуждение
Депрессия дыхания, гипотония, угнетение моторики
ЖКТ
Нарушение сна
Длительное угнетение сознания
Ишемия миокарда
Увеличение продолжительности ИВЛ
Отсутствие синхронизации с
респиратором
Увеличение сроков пребывания в ОРИТ и в клинике
в целом
Самопроизвольная экстубация
Повышение затрат на лечение
Посттравматический дистресс и
депрессия
3. Глубокая — больного трудно разбудить, реакция на боль сохранена, возможно
развитие нарушений глубины и ритма дыхания, но функция сердечно-сосудистой
системы не изменена.
Последствия неадекватной седации представлены в таблице13.
Таблица 13 - Последствия неадекватной седации
Для проведения седации (анальгоседации) у пострадавших с тяжелыми
сочетанными травмами в ОРИТ показаны следующие препараты:
дексмедетомидин, мидазолам, пропофол. В случаях тяжелой сочетанной
черепно-мозговой травмы допустимо использовать тиопентал натрия как
средство, позволяющее, в том числе, снизить внутричерепное давление.
Побочными эффектами применения тиопентала натрия является
гипернатриемия, высокий риск нозокомиальной, ареактивной пневмонии.
Ниже представлен рекомендуемый перечень и особенности применения
средств анальгоседации.
Пропофол: Обладает седативным, снотворным, амнестическим,
противорвотным, противосудорожным действием. Быстро элиминируется. Может вызвать
нарушение дыхания, гипотензию. Способен вызывать гипертриглицеридемию, острый
панкратит, рабдомиолиз. Синдром инфузии пропофола (наблюдается у 1% пациентов) –
сердечная и почечная недостаточность, рабдомиолиз, аритмии. Делириогенен.
Назначаетсятолько в виде постоянной инфузии 5–80 мкг/кг*мин (нагрузочная доза 5
мкг/кг*мин в течение 5 мин).
Дексмедетомидин : селективный агонист a2- адренорецепторов, в 8 раз
активнее клонидина. Обладает седативным, обезболивающим, спазмолитическим
действием, снижает потребность в опиоидах. Минимально угнетает дыхание. Снижает
вероятность развития делирия. Позволяет сохранить контакт с пациентом, уменьшает риск
развития энцефалопатии и снижает ее проявления. Противопоказан при а-в блокаде II –III
ст., неконтролируемой гипотензии. Дексмедетомидин – нагрузочная доза 1 мкг/кг в
течение 10 мин., постоянная инфузия – 0,2 – 0,7 мкг/кг*час.
Морфин - назначается 0.01–0.15 мг/кг внутривенно болюсно через 1–2ч или
в виде непрерывной инфузии - 0.07–0.5 мг/кг*ч. ( с осторожностью при гипотензии,
нарушении функции почек); Фентанил - 0.35–1.5 мкг/кг болюсно через 0.5–1ч или
инфузионно со скоростью 0.7–10 мкг/кг*ч. (опиоиды являются базисом анальгоседации, к
которому добавляют гипнотики в требуемых дозировках. Использование для седации
только гипнотиков не обеспечивает защиты ЦНС от ноцицептивной стимуляции, что
может привести к формированию гиперестезии и психотических реакций).
67
Необходимо установить параметры предполагаемой анальгоседации:
Баллы
Состояние
Описание
+4
Буйное
Явное агрессивное поведение; непосредственная
опасность для персонала
+3
Выраженное
возбуждение
Тянет или удаляет трубки (и) или катетеры (и) или
агрессивное поведение
+2
Возбуждение
Частые нецелеустремленные движения или
десинхронизация с респиратором
+1
Беспокойство
Беспокоен или тревожен, не агрессивен
0
Спокойствие
-1
Сонливость
Не полностью бдителен, но пробуждается (более 10
секунд), открывает глаза на голос
-2
Легкая седация
Короткое (менее 10 секунд) пробуждение с
открыванием глаз на голос
-3
Средняя седация
Никакой реакции (не открывает глаза) на голос
-4
Глубокая седация
Реакция (любое движение) на физический стимул
-5
Невозможность
разбудить больного
Никакого ответа на голосовой или физический
стимул
анальгезия, анксиолизис или глубокая седация. При болюсном введении
препаратов возможны эпизоды как недостаточной, так и избыточной
седации. Постоянная инфузия препаратов обеспечивает оптимальный,
предсказуемый ее уровень с минимальными побочными эффектами.
Для объективной оценки психического статуса как до, так и при
проведении седации пациентов необходимо пользоваться шкалой оценки
возбуждения- седации Richmond (таблица 14).
Таблица 14 - Шкала оценки возбуждения-седации Richmond
Наиболее обоснованным для целей обеспечения анальгоседации
представляется «мультимодальный» подход, который подразумевает
многоуровневую, многоцелевую антиноцицепцию, при которой максимум
эффекта (за счет синергизма или суммации действия) сочетается с
минимумом побочных эффектов. Последнее условие достигается
применением низких дозировок вводимых препаратов. Наиболее
распространена следующая схема анальгоседации: НПВС + опиоид +
анксиолитик (бензодиазепин).
В настоящее время основным компонентом мультимодального
обезболивания становятся регионарные блокады, как в вариантах
нейроплексусных, так и периферических регионарных блокад (стандарт).
Одним из современных высокоэффективных составляющих
мультимодального обезболивания является ассистированная ультразвуком
продленная регионарная блокада (прим.: еrector spinae plane блок, блокада
нейрофасциального пространства передней зубчатой мышцы, рecs и
serratusplane блок и т. п.). Данный метод хорош тем, что вызывает стойкий и
длительный эффект, комфортный для пациента уровень анальгезии. Он
отвечает всем необходимым требованиям безопасности лечения
пострадавших с травматической болезнью.
68
2.16.3 Респираторная поддержка при травматическом шоке
Пострадавшие с тяжелой сочетанной травмой и травматическим шоком
нуждаются в проведении мероприятий респираторной поддержки. Она
проводится с учетом характера и тяжести травмы, объема кровопотери и
сопутствующей патологии. Особенности проведения респираторной
поддержки у пострадавших с политравмой представлены ниже.
Особенности обеспечения доступа к дыхательным путям
1. При черепно-лицевой травме, позвоночно-спинномозговой травме
возникаетнеобходимость применения алгоритма «трудная интубация
трахеи» (использовать ларингеальную маску, комбитьюб и фиброоптическую
интубацию).
2. Трахеостомия в качестве средства обеспечения доступа к
дыхательному пути используется в следующих случаях:
а) Ранняя трахеостомия (в первые часы/сутки после поступления
травмы) – при тяжелой черепно-мозговой травме, тяжелой травме груди с
наличием объективных признаков тяжелого контузионного пульмонита,
позвоночно-спинномозговой травме с анатомическим повреждением
шейного отдела спинного мозга на уровне C5 и выше, травме груди с
множественными переломами ребер и формированием реберного клапана
(нестабильная грудная клетка). Во всех случаях трахеостомия выполняется
как второй этап обеспечения доступа к дыхательным путям, на первом этапе
доступ обеспечивается интубацией трахеи, установкой ларингеальной маски
или комбитьюба.
б) Поздняя трахеостомия (3-5 сутки после травмы) – при развитии
пневмонии, синдрома острого повреждения легких или прогрессирования
паренхиматозной дыхательной недостаточности на фоне контузионного
пульмонита) выполняется в случаях, когда очевидна потребность
пострадавшего в продленной искусственной или вспомогательной
вентиляции легких.
Особенности респираторной поддержки при различном характере
доминирующей травмы
1. При наличии тяжелой черепно-мозговой травмы и/или признаков
внутричерепной гипертензии параметры искусственной вентиляции легких
устанавливаются таким образом, что бы исключить даже кратковременные
эпизоды гипоксии и гиперкапнии. Это требует гарантированных объемов
альвеолярной вентиляции (дыхательный объем и минутный объем
вентиляции), что проще решается при проведении принудительной
вентиляции, управляемой по объему.
- Начальный объем рекомендуется устанавливать из расчета 8 мл/кг
идеальной массы тела, далее коррекция объемных параметров вентиляции
осуществляется исходя их результатов исследования газового состава
артериальной крови, пульсоксиметрии и капнографии.
69
- Гиперкапния у данной категории пострадавших недопустима, так как
она сопровождается значимым повышением внутричерепного давления и
снижением церебрального перфузионного давления.
- Следует также избегать гипокапнии, результатом которой может быть
спазм мозговых сосудов и редукция мозгового кровотока. Исключения
составляют случаи кратковременного (до 40 мин) применения
гипервентиляции с достижением умеренной гиперкапнии при наличии
дислокационного синдрома с угрозой вклинения вещества головного мозга.
Данное мероприятие не может рассматриваться как полноценная терапия и
является средством выигрыша времени при подготовке пострадавшего к
декомпрессивной трепанации черепа. При хирургической коррекции
дислокационного синдрома следует вернуться к режиму нормовентиляции.
Применение вспомогательных режимов вентиляции при тяжелой
черепно-мозговой травме возможно при условии обеспечения целевых
показателей дыхательного объема, минутного объема дыхания и частоты
дыхания 12-20/мин. При этом тревоги аппарата ИВЛ/ВВЛ должны быть
выставлены с учетом недопущения гипо- и гипервентиляции. При наличии
тахипноэ и брадипноэ следует применять комбинированные или
принудительные режимы с медикаментозной адаптацией пострадавшего к
режиму ИВЛ. Недопустима десинхронизация пациента с режимом ИВЛ/ВВЛ,
так как это ведет к повышению внутригрудного и внутричерепного давления
и повышению потребности головного мозга в кислороде, что усугубляет
вторичное гипоксическое повреждение. Чем тяжелее черепно-мозговая
травма, тем больше оснований для применения принудительных режимов
искусственной вентиляции легких.
Положительное конечно-экспираторное давление можно устанавливать
на уровне 5-7 см вод. ст., что обеспечивает лучшую диффузию кислорода и
профилактирует развитие микроателектазов, практически не влияя на
внутричерепное давление.
2. При доминирующей травме груди с явлениями контузионного
пульмонита, у пострадавших без тяжелой черепно-мозговой травмы следует
проводить искусственную вентиляцию легких в «протективном» режиме:
- пиковое давление на вдохе не выше 30 см вод. ст., преимущественное
использование режимов вентиляции, контролируемой по давлению. При этом
параметры вентиляции следует выбирать, исходя из обеспечения
нормального напряжения кислорода в артериальной крови с допущением
умеренной гиперкапнии (PaCO2 55-60 мм рт. ст.)
- мероприятия, направленные на рекрутирование альвеол (повышение
конечно-экспираторного давления, рекрутмент-маневр и прон-позиция при
контузионном пульмоните), могут оказаться малоэффективными
(«нерекрутируемые легкие»). Это связано с тем, что при ушибе легочной
паренхимы мелкие бронхи оказываются обтурированными свертками крови.
Основные усилия при этом должны быть направлены на скорейшее
восстановление проходимости бронхов малого и среднего калибра в области
70
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]