Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Клинические рекомендации по диагностике и лечению политравмы. Учебно-методическое пособие

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

06.09.2026

Размер:

1 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 12 / 92 3 4 5 6 7 8 9 > Следующая >>>

Степень

тяжести шока

Клинические критерии

Кровопотеря до 2,0 л (40% ОЦК)

Терминальное

состояние

Повреждение крайне тяжелое, сочетанное или множественное, с повреждением жизненно важных органов. Сопор или кома. Резкая бледность, синюшность, гипорефлексия, анурия. Сист. АД менее 50 мм рт.ст., пульс на периферических сосудах не определяется. Кровопотеря более 2,0-3,0 л (более 40-60% ОЦК)

Характер и локализация повреждений

Величина

кровопотери, л

Дефицит ОЦК, %

Травма черепа открытая

1,0

Травма груди:

- закрытая

- открытая

1,0 1,5

20 30

Травма органов живота:

- закрытая

- открытая

1,5 2,0

30 40

Переломы:

- костей таза стабильные

- костей таза нестабильные

- бедренной кости закрытые

- бедренной кости открытые

- костей голени закрытые

- костей голени открытые

1,0 2,0 1,0 1,5 1,0 1,5

20 40 20 30 20 30

Отрывы:

- бедра

- голени, плеча

- предплечья

2,0 1,5 1,0

40 30 20

Повреждения магистральных сосудов

2,5 – 3,0

50 – 60

Кровопотеря, л

Гематокрит, л/л

Гемоглобин, г/л

До 0,5

0,44 - 0,40

100-120

0,5 – 1,0

0,38 – 0,32

80-100

1,0 – 1,5

0,30 – 0,23

60-80

Более 1,5

Менее 0,23

Менее 60

Ориентировочное определение величины кровопотери в остром периоде травматической болезни осуществляется по характеру и локализации повреждений (табл. 3), а также по уровням гематокрита и гемоглобина (табл. 4).

Таблица 3 - Приблизительная величина кровопотери в зависимости от характера

и локализации повреждений (для человека массой тела 70 кг)

Таблица 4 - Определение величины кровопотери по концентрационным

показателям крови (для человека массой тела 70 кг)

У пациентов старше 60 лет в силу физиологических особенностей организма параметры, характеризующие шок в этой возрастной группе, не соответствуют его оценке по N.M. Keith. В связи с этим за исходное АД

сист

лиц пожилого и старческого возраста целесообразно принимать не 120 мм рт.

Показатели

АД

сист

, мм рт. ст.

Пульс в 1 мин.

Индекс Алговера

До 60 лет

60 лет и

старше

До 60 лет

60 лет и

старше

До 60

лет

60 лет и

старше

Исходные данные (нома)

120 мм рт.ст.

150 мм рт.ст.

65-70

уд/мин

75-80

уд/мин

0,5-0,7

0,4-0,6

Степень

шока

100-90

115-120

80-90

0,8

0,7

85-75

(90>АД>70)

95-110

(110>АД>90)

90-100

0,9-1,2

0,8-1,0

III

70 и менее

90 и менее

120 и более

Более

100

1,3 и

более

1,1 и

более

ст., а показатели, соответствующие возрастной норме (в среднем 150 мм рт. ст.), или еще лучше – «рабочее» АД конкретного пациента, если оно известно, а снижение АД

определять в процентах от исходного. Если оно

сист

составляет не более 25% от исходного, это соответствует I степени шока. При

II степени шока АД

снижено на 25-40 %, и снижение более чем на 40%

сист

соответствует III степени шока (табл. 5) (рекомендации).

Таблица 5 - Зависимость показателей тяжести шока от возраста пострадавших

Окончательный диагноз сочетанной травмы (рекомендации) (39) в результате обследования пострадавшего в травмоцентре состоит из 5 частей: первая отражает механизм получения травмы, вторая - морфологическую характеристику травмы, ее тяжесть, характер и локализацию с характеристикой жизнеугрожаюших последствий в следующей последовательности: голова (череп, лицо), шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности (верхние, потом нижние, от центра к периферии), третья - клиническую характеристику тяжести состояния пострадавшего: травматический шок, травматическая кома или терминальное состояние, четвертая – оценку тяжести повреждений по шкале ISS, пятая – прогноз для оперативного лечения по критерию ±Т. В диагнозе указывается наличие сопутствующего алкогольного или наркотического отравления, если они выявлены.

Примеры окончательных диагнозов:

1. Автотравма (водитель). Тяжелая сочетанная травма головы, груди, живота, таза,

конечностей. Закрытая черепно-мозговая травма, перелом правой теменной кости, тяжелый ушиб головного мозга, субарахноидальное кровоизлияние. Закрытая травма правой половины груди, двойные переломы III -VIII ребер справа, переднебоковой реберный клапан, ушиб сердца, ушиб и разрыв правого легкого, большой гемопневмоторакс справа. Острая дыхательная недостаточность III степени. Закрытая множественная травма живота с повреждением печени, правой почки и подвздошной кишки. Продолжающееся внутрибрюшное кровотечение. Закрытая множественная травма таза с вертикально нестабильными переломами правых лонной и седалищной костей, разрывом правого крестцово-подвздошного сочленения, внебрюшинным разрывом мочевого пузыря. Продолжающееся внутритазовое кровотечение. Открытая множественная травма нижних конечностей. Отрыв правой нижней конечности на уровне нижней трети бедра с обширным разрушением мягких тканей до верхней

трети бедра. Закрытый оскольчатый перелом обеих костей левой голени в средней трети. Продолжающееся наружное кровотечение. Острая кровопотеря. Терминальное состояние. Алкогольное отравление тяжелой степени (алкоголь крови 3,1%о). Тяжесть повреждений по шкале ISS 48 баллов. Т = - 2,7 час. Прогноз для оперативного лечения неблагоприятный.

2. Кататравма. Тяжелая сочетанная травма головы, груди, позвоночника, конечностей.

Закрытая черепно-мозговая травма легкой степени, ушиб головного мозга. Закрытая травма левой половины груди с переломами III-V ребер слева, ушибом и разрывом левого легкого, малым гемопневмотораксом слева. Острая дыхательная недостаточность II степени. Закрытая травма грудного отдела позвоночника с переломом поперечных отростков Тh III-IV. Закрытый оскольчатый перелом левого плеча в нижней трети. Открытый перелом костей левой голени в средней трети. Травматический шок II степени. Наркотическое отравление амфетамином. Тяжесть повреждений по шкале ISS 27 баллов. Т = + 12,4 час. Прогноз для оперативного лечения сомнительный.

2.4 Оценка тяжести повреждений у пострадавших с политравмой при

поступлении в травмоцентр производится по шкале ISS (53) (стандарт), а также может осуществляться по таблице шокогенности сочетанных повреждений Ю.Н. Цибина (43, 44) и шкалам ВПХ-П (МТ), ВПХ-СП, ВПХ-П (ОР), ВПХ-П, TRISS, RISC, OIS и др. (8, 36) (опции).

По шкале ISS все повреждения ранжируются в возрастающем порядке в баллах (кодах) от 1 до 6. Балл 1 соответствует легким повреждениям, требующим амбулаторного лечения; балл 2 - травмам средней тяжести; балл 3 - тяжелым травмам не угрожающим жизни; балл 4 - тяжелым травмам с угрозой для жизни; балл 5 - критическим травмам, способным закончиться смертью пострадавшего, и балл 6 присвоен безусловно смертельным травмам. Для оценки тяжести повреждения по шкале ISS определяют сумму квадратов трех наиболее высоких баллов в 6 областях тела: голова или шея; лицо; грудь; живот и содержимое таза; конечности или кости таза; наружные повреждения (кожные покровы и мягкие ткани). Возведение в квадрат позволяет более рельефно отличить тяжелую травму от среднетяжелой и тем более от легкой. Полученное значение (от 1 до 75 баллов) в цифровом значении показывает тяжесть повреждения. ISS в диапазоне 0-14 соответствует малой травме, 16-66 - большой травме и 75 - травме, не совместимой с жизнью. Шкала ISS позволяет более объективно выразить в цифрах тяжесть сочетанных и множественных повреждений.

При этом повреждения головы или шеи включают травмы мозга или шейного отдела спинного мозга, переломы черепа или шейного отдела позвоночника. В повреждения лица входят травмы полости рта, ушей, глаз, носа и костей лицевого черепа. Повреждения груди, живота или органов таза содержат все травмы внутренних органов соответствующих полостей. К повреждениям груди относятся также травмы диафрагмы, ребер, грудного отдела позвоночника. Повреждения поясничного отдела позвоночника включены в область повреждений живота или таза. Повреждения

конечностей, таза или костей тазового пояса, за исключением позвоночного столба, черепа и ребер, включают растяжения, переломы, вывихи и ампутации. К наружным повреждениям относятся рваные раны, ушибы и ожоги независимо от их локализации на поверхности тела.

При использовании шкалы ISS более чем в 30 % случаев (при локализации повреждений в четырех и более анатомических областях) неучтенными оказываются до трех повреждений, что приводит к неточной оценке тяжести травмы. Кроме того, данная шкала для определения степени тяжести сочетанной травмы достаточно сложна, громоздка и не позволяет выразить цифрами множественную травму, так как в рамках одной области тела учитывается только самое тяжелое повреждение. Определяется опасность травмы для жизни. Летальный исход предполагается при наличии одного повреждения с индексом 6 или трех с индексом 5 каждое. Другие исходы (осложненное течение травматической болезни, инвалидизация) не учитываются вовсе.

Недостатком шкалы ISS является субъективность в оценке тяжести повреждений, поскольку при ее разработке использовалась экспертная оценка тяжести повреждений. При этом суммируются только индексы наиболее тяжелых повреждений по каждой из областей тела, возведенные в квадрат, а более легкие повреждения не учитываются вовсе. Поскольку имеется и градация определения травмы как «неопределенная тяжесть», балльная оценка становится недостоверной.

Система ISS также предназначена для оценки степени ущерба здоровью и страховых выплат. Полная достоверная оценка тяжести травматической болезни может быть осуществлена только по окончании лечения. Следовательно, система не пригодна для оценки тяжести состояния пациента на догоспитальном этапе и в стационаре в остром периоде травматической болезни. С одной стороны, перечень повреждений отличается излишней детализацией (в той части, что касается повреждения сосудов и непроникающих ран), с другой стороны, крайней дискретностью относительно ЧМТ (нет градации степеней тяжести ЧМТ). А поскольку в настоящее время при политравме частота черепно-мозговых повреждений достигает 75% и более (22) и часто именно они определяют течение и исход травматической болезни, то понятно, насколько значим этот недостаток.

При анализе дополнительных факторов, связанных с летальностью, S. P. Baker et al. (1974), применяя шкалу ISS, установили, что повышенная летальность пожилых пациентов наблюдается даже при наличии у них менее тяжелых повреждений.

К числу существенных недостатков системы ISS относится также и длительность кодировки данных. При этом невозможно оценить качество лечения, его продолжительность, вероятность развития осложнений. Слабым местом ISS являются высокая доля субъективности и невозможность проведения оценки по нескольким признакам (32). Несмотря на это, шкала ISS получила наиболее широкое распространение в странах Европы и

Америки и является анатомическим стандартом тяжести сочетанных

Параметры

Parameters

Стабильное

(компенсированное)

Stable

(compensated)

Промежуточное

(субкомпенсированное)

Intermediate

(subcompensated)

Нестабильный

(декомпенсированное)

Non-stable

(decompensated)

Критическое

(агональное)

Critical

(agonal)

Уровень молочной кислоты

Lactatelevel

Норма Reference

2.5

> 2.5

Тяжелый

ацидоз Severe

УровеньтромбоцитовLevel of

platelets

> 100000

90000-100000

70000-90000

< 70000

ФакторII иV (5) Factor II and V

(5)

90-100

70-80

50-70

< 50

Фибриноген (г/дл) Fibrinogen

(g/dl)

> 1

около / about 1

меньше / less than

Температура, °C Temperature, °C

> 35

33-35

32-33

< 32

ЧСС(уд/мин)

HR (beats per min.)

55-109

40-54/110-139

<40 / > 140

Единичные

Single

АД сист. (мм рт. ст.) SAP (mm

Hg)

> 100

90-99

< 90

Допмин (мкг/кг/мин) Dopamine (

pg/kg/min)

< 5

5-15

> 15

ЧДД в мин. (самост. дыхание)

RRpermin.

(independent breathing)

12-24

10-11 / 25-49

< 9 / > 50

Единичные

Single

ИВЛ, приFiO, (%/100) ALV at

FiO, (%/100)

0.21-0.4

0.41-0.6

> 0.6

Sp02 (%) при самостоятельном

дыхании илиИВЛ, приFi02< 0.6

Sp02(%) at independent breathing

or ALV, at FiO, < 0.6 SpO, (%)

91-100

86-90

< 85

Не

определяется

Not

determined

Травма груди Chestinjury (AIS)

I-II

III

>III

Абдоминальная травма

Abdominal injury (ATI)

< II

< III

III

>III

Переломы таза

Pelvic fractures (AO/ASIF)

Тип A Type A

Тип В Type В

Тип С Туре С

Переломы бедра

Femoral fractures (AO/ASIF)

Тип A Type A

Тип В Туре В

Тип С Туре С

Черепно-мозговая травма

(шкала комы Глазго)

Traumaticbraininjury

(GlasgowComaScale)

13-15

9-12

4-8

повреждений.

Тяжесть состояния при черепно-мозговой травме на месте происшествия, при поступлении и в процессе лечения определяется по шкале комы Глазго (стандарт). При всех сочетанных повреждениях тяжесть состояния пациентов в процессе лечения оценивают по шкалам APACHE II или APACHE III, ВПХ-СГ (рекомендации), а при развитии тяжелого сепсиса

- по шкале SOFA (стандарт).

Могут использоваться и более сложные системы для определения тяжести состояния при политравме (табл. 6) (опция).

Таблица 6 - Оценка тяжести состояния при политравме по модификации

классификационных систем Border J.R. (1995) и Pape Н.-С. et al. (2005)

2.5 Особенностями лечения тяжелых сочетанных повреждений являются (36):

 приоритет своевременного принятия правильных тактических решений для

определения того, когда, какие, в каком объеме и в какой очередности оперативные вмешательства необходимо выполнять; необходимость использования тактики Damage Control и метода лечебно-тактического прогнозирования;

 широкое использование современных лучевых (УЗИ, СКТ, С-дуга) и малоинвазивных

лечебно-диагностических методов, в т.ч. эндоскопических, эндовидеохирургических, рентгенэндоваскулярных и травматологических;

 необходимость ранней фиксации переломов костей опорно-двигательной системы с

помощью стержневых аппаратов внешнего остеосинтеза (Damage Control Orthopаedics);

 прогнозирование и превентивная терапия сепсиса с использованием комплекса

антибиотиков и иммуномодулирующих препаратов, антиоксидантов и антигипоксантов, современная антибактериальная химиотерапия и иммунотерапия развившегося сепсиса;

 необходимость ранней нутритивно -метаболической поддержки;  лечение обширных ран с использованием систем отрицательного давления и

дермотензионных устройств;

 проведение реконструктивно-восстановительных операций в раннем и позднем

периодах травматической болезни при отсутствии или после полного купирования инфекционных и неинфекционных осложнений и угрозы их развития.

2.6 Тактика Damage control surgery (DCS) (стандарт) (3, 9, 28, 32, 33,

35, 60, 65) - современная хирургическая тактика, направленная на

минимизацию объема хирургических вмешательств у группы тяжело травмированных пациентов и выполнение отсроченного окончательного вмешательства по стабилизации состояния. Это запрограммированная многоэтапная хирургическая тактика, направленная на предупреждение развития неблагоприятного исхода ранений и травм путем сокращения объема первого оперативного вмешательства и откладывания окончательного восстановления поврежденных органов и структур до стабилизации жизненно важных функций организма. Она предполагает: 1) этапность оперативного пособия; 2) проведение реанимационных мероприятий между этапами лечения; 3) программирование и проведение повторных операций

(48).

На 37-м Всемирном конгрессе хирургов в 1997 г. было определено, что DCS – это осуществление сокращенной лапаротомии и временной

интраабдоминальной тампонады для сохранения жизни пострадавшему, находящемуся в критическом состоянии, с последующим выполнением специализированной реконструктивно-восстановительной операции и окончательным устранением последствий тяжелой сочетанной травмы (9).Известно, что еще Pringle в 1908 г. предложил методику тугого тампонирования брюшной полости при тяжелой травме печени. Марлевая тампонада печени при ее обширных повреждениях и тяжелом состоянии раненых применялась советскими хирургами во время Великой

отечественной войны, а в методических указаниях Минздрава СССР от 1984 г., подготовленных специалистами НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, содержатся рекомендации по использованию временной тампонады брюшной полости и прекращению хирургических манипуляций с целью стабилизации гемодинамики у пострадавших с тяжелой травмой живота.

Вначале элементы сокращенной лапаротомии применялась исключительно при повреждениях печени, затем при множественных повреждениях живота. В полном виде тактика DCS была сформулирована Rotondo M. F. et all. В 1993 г. В последующем появился опыт ее использования тактики при тяжелых травмах и ранениях других анатомических областей. В настоящее время цели и границы применения тактики DCS существенно расширились. В виде отдельной и очень четко обозначенной появилась тактика при тяжелой сочетанной скелетной травме

Damage control orthopaedics (DCO) (60, 67).

Показаниями для выполнения операций сокращенного объема являются

(9, 28, 35, 57, 61, 63, 65, 66) (стандарт):

 сложности при реанимации и стабилизации состояния пострадавших, когда период

нестабильной гемодинамики продолжается более 2 ч;

 невозможность остановить кровотечение прямым способом, особенно при наличии

многоочаговых и многополостных источников геморрагии (повреждения печени,

нижней полой вены, вен малого таза и др.);

 сочетанные и множественные повреждения нескольких анатомических областей,

равноценные по тяжести и приоритетности;

 повреждения, при которых требуются сложные реконструктивные вмеша-тельства

(панкреатодуоденальная резекция, сложные сосудистые операции);

 большой объем повреждений внутренних органов, при которых радикальная

коррекция превышает физиологические возможности пострадавшего;

 черепно-мозговая травма с оценкой по шкале комы Глазго менее 8 баллов либо

внутримозговая гематома;

 нестабильность гемодинамики (артериальное давление менее 90 мм рт. ст.),

электрическая нестабильность миокарда;

 наличие острой массивной кровопотери (2-4 л);  тяжелые расстройства гомеостаза с развитием гипотермии (температура тела менее

35°С), тяжелого метаболического ацидоза (рН менее 7,3), выраженной

коагулопатии (показатель активированного частичного тромбопластинового

времени более 60 с, тромбоцитопения ниже 90х109/л);

 наличие дополнительных отягощающих факторов у пациента в критическом

состоянии: время оперативного вмешательства более 90 мин, объем проведенной

гемотрансфузии более 10 доз эритроцитной массы;

 ожидаемая продолжительность операции более 6 час;  массовое поступление раненых во время боевых действий.

Дополнительными критериями к применению хирургической тактики Damage control являются разработанные на кафедре военно-полевой хирургии ВМедА шкалы прогнозирования вероятности летального исхода (шкала ВПХ-ХТ - шея и шкала ВПХ-ХТ - живот) (8) (опция). В этих шкалах

наиболее информативным и простым в выявлении признакам (таким как величина АД

при поступлении, наличие мультиорганных повреждений,

сист

ориентировочная величина кровопотери, нестабильная гемодинамика во время операции и т.д.) присвоена балльная градация. Расчет индекса вероятности летального исхода производится путем последовательного определения значения каждого из признаков и их суммирования. При определенных значениях этого индекса вероятность летального исхода у раненых может превышать 95%, что и является показанием к применению запрограммированной многоэтапной хирургической тактики Damage control.

В НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского применяется более сложный комплекс критериев для оценки тяжести повреждений и состояния пострадавших с целью выбора хирургической тактики, в т. ч. DCO, при политравме (опция) (рис. 1).

Общепринятыми этапами лечения по протоколу Damage сontrol

(стандарт) являются:

I. Этап неотложной хирургической операции (остановка

продолжающегося кровотечения, предотвращение и устранение микробного загрязнения тканей, тампонирование брюшной полости, быстрое временное зашивание операционной раны без натяжения (лапаростомия), профилактика и коррекция гипотермии, ацидоза, коагулопатии, нарушения перфузии органов и тканей).

II. Этап интенсивной терапии в условиях отделения реанимации

(коррекция нарушений вентиляции и перфузии, мониторинг показателей газового состава крови и кислотно-щелочного состояния (рН) крови, уровня гемоглобина, измерение внутрибрюшного давления, активное согревание пациента, коррекция нарушений гемокоагуляции и т.д.).

III. Этап повторной операции «по плану» (ранняя релапаротомия при

рецидиве кровотечения; при отсутствии продолжающегося кровотечения оперативное вмешательство спустя 12-24 час после поступления пациента при условии стабилизации физиологических процессов, во время которого производятся реконструктивно-восстановительные манипуляции и принятие решения о способе окончательного закрытия операционной раны). Повторные реконструктивные вмешательства при политравме также могут выполняться в несколько этапов.

При проведении гемостаза на I этапе тактики DCS используются:

 тампонада брюшной полости большими тампонами или полотенцами, наложение

кровоостанавливающих зажимов;

 временное шунтирование сосудов или их перевязка;  баллонная окклюзия крупных кровеносных сосудов;  гемостатические губки;  сшивающие устройства (степлеры).

Для предотвращения дальнейшего инфицирования полостей и тканей содержимым полых органов применяются:

 зашивание небольших ран полых органов (пищевода, желудка, тонкой кишки,

толстой кишки, мочевого пузыря) непрерывным однорядным швом;

 обструктивная резекция разрушенных участков полых органов без восстановления

их целостности с «заглушением» концов (ушивание кисетным или однорядным швом, перевязка толстой нитью, наложение зажима);

 обструктивная резекция тонкой кишки;  наложение временных подвесных стом при повреждении общего желчного протока,

желчного пузыря, панкреатического протока, мочеточника, пищевода или отграничение области повреждения тампонами с подведением дренажей непосредственно к ране этих структур.

Рис. 1. Критерии определения состояния пациентов (стабильное, пограничное,

нестабильное, экстремальное) для выбора хирургической тактики

при политравме (ETC, DCO) (Pape H.-C. et al., 2005, 2010)

II этап тактики DCS - это интенсивное наблюдение и интенсивная терапия в условиях реанимационного отделения:

 согревание пациента;  мониторинг и коррекция нарушений ОЦК, центральной гемодинамики и газообмена,

газового состава и кислотно-щелочного состояния (рН) крови, гемокоагуляции, белкового и электролитного состава крови, минутного диуреза и т.д.;

 длительная респираторная поддержка;  профилактическая антибактериальная терапия;  мониторинг внутрибрюшного давления;  окончательная диагностика травм и ранений.

Содержанием III этапа тактики DCS являются:

 релапаротомия;  реконструктивно-восстановительные мероприятия;  окончательное закрытие лапаротомной раны.

Условиями, необходимыми для успешного проведения III этапа через сутки после травмы, являются ЧСС не более 100 в мин, АД

не менее 100

сист

мм рт. ст. и уровень гемоглобина периферической крови не ниже 100 г/л (опция) (Войновский Е. А. и др., 2011).

В соответствии с положениями «Указаний по военно-полевой хирургии» МО РФ (2013), критериями стабилизации состояния раненых считаются: АД

больше или равное 100 мм рт. ст., ЧСС ≤ 100 уд/мин,

сист

гематокрит ≥ 0,30л/л, индекс тяжести состояния раненого по шкале ВПХ-СГ ≤ 40 баллов, по шкале ВПХ-СС - < 70 баллов (состояние субкомпенсации) (опция). По достижении этих показателей выполняется 3-я фаза тактики многоэтапного хирургического лечения.

Комплекс критериев данного предназначения, разработанный и используемый в СПбНИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе, (опция) более сложен:

• время после травмы – до 48 час;

• АД

• респираторный индекс (индекс Horowitz) – не менее 200;

• показатель гемоглобина периферической крови – не менее 90 г/л;

• гематокрит – не менее 30%;

• количество тромбоцитов периферической крови – не менее 80∙109 /л;

• АЧТВ – не более 45 сек;

• МНО – не более 1,5;

• концентрация фибриногена крови – не менее 1,5 г/л;

• дефицит оснований крови - ±5 ммоль/л;

• уровень лактата крови – не более 2,5 ммоль/л;

• почасой диурез – не менее 0,5 мл/кг

– не менее 100 мм рт. ст.;

сист

При III этапе производятся окончательное восстановление крупных сосудов, повторная ревизия тампонированных областей с заменой тампонов на гемостатические препараты (гемостатические губки) или с реконструктивными гемостатическими операциями на паренхиматозных органах, реконструктивные вмешательства на полых органах (ушивание, резекция, восстановление непрерывности, наложение стом, зондовая декомпрессия и др.), санация и дренирование клетчаточных пространств и брюшной полости, окончательное закрытие лапаротомных ран и т. д.

<<< < Предыдущая 12 / 92 3 4 5 6 7 8 9 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]