Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Как направить на медико-социальную экспертизу. Учебное пособие
.pdf
81
В п. 26 в соответствующих графах таблицы делается запись о количестве
периодов и сроках временной нетрудоспособности гражданина:
• в подпункте 26.1 — соответствующая отметка «X» в случае, если у граж-
данина есть листок нетрудоспособности в форме электронного документа;
• в подпункте 26.2 — запись о номере листка нетрудоспособности граж-
данина в форме электронного документа.
В подпунктах п. 27 делается соответствующая отметка «X» в соответствии с
результатами и эффективностью проведенных мероприятий медицинской реабилитации, рекомендованных индивидуальной программой реабилитации или аби-
литации инвалида (ребенка-инвалида) (при наличии) (указывается ее номер и дата
разработки (день, месяц, год)).
Пункт 27 заполняется при повторном направлении гражданина на медикосоциальную экспертизу в бюро МСЭ, указываются мероприятия по медицинской
реабилитации, протезированию и ортезированию, а также сроки, в которые они были предоставлены, указывается эффективность проведенных мероприятий либо делается соответствующая отметка «X», что положительные результаты отсутствуют.
Примером дефекта в заполнении данного пункта направления на МСЭ может служить следующий: больной Г.Г., 63 лет, инвалид третьей группы, направлен
на усиление группы инвалидности. Анамнез заболевания и эффективность проведенных мероприятий описаны следующим образом: «За прошедший год состояние
без положительной динамики»:
• в подп. 27.1 — соответствующая отметка «X» в случае, если результатом
проведенных мероприятий медицинской реабилитации, рекомендованных в индивидуальной программе реабилитации или абилитации инвалида (ребенкаинвалида) гражданина является восстановление нарушенных функций;
• в подп. 27.1.1 — соответствующая отметка «X» в случае, если восстанов-
ление нарушенных функций организма гражданина полное;
• в подп. 27.1.2 — соответствующая отметка «X» в случае, если восстанов-
ление нарушенных функций организма гражданина частичное;
• в подп. 27.1.3 — соответствующая отметка «X» в случае, если отсут-
ствуют положительные результаты восстановления нарушенных функций орга-
низма гражданина;
• в подп. 27.2 — соответствующая отметка «X» в случае, если результатом
проведенных мероприятий медицинской реабилитации, рекомендованных инди-
82
видуальной программой реабилитации или абилитации инвалида (ребенкаинвалида), гражданина является достижение компенсации утраченных либо отсутствующих функций;
• в подп. 27.2.1 — соответствующая отметка «X» в случае, если достиже-
ние компенсации утраченных либо отсутствующих функций организма гражданина полное;
• в подп. 27.2.2 — соответствующая отметка «X» в случае, если достиже-
ние компенсации утраченных либо отсутствующих функций организма гражданина частичное;
• в подп. 27.2.3 — соответствующая отметка «X» в случае, если отсут-
ствуют положительные результаты достижения компенсации утраченных либо
отсутствующих функций организма гражданина.
В п. 28 (его подпунктах) делаются записи об антропометрических данных
и физиологических параметрах гражданина:
• в подп. 28.1 — запись о росте гражданина;
• в подп. 28.2 — запись о весе гражданина;
• в подп. 28.3 — запись об индексе массы тела гражданина;
• в подп. 28.4 — запись о телосложении гражданина;
• в подп. 28.5 — запись о суточном объеме физиологических отправлений
(мл) тела гражданина в случае, если у него имеются нарушения пищеварительной
и (или) мочевыделительной функции организма для рационального подбора специалистами бюро МСЭ абсорбирующего белья при наличии соответствующих медицинских показаний;
• в подп. 28.6 — запись об объеме талии, бедер гражданина в случае, если у
него имеются нарушения пищеварительной и (или) мочевыделительной функции
организма для рационального подбора специалистами бюро МСЭ абсорбирующего белья при наличии соответствующих медицинских показаний;
• в подп. 28.7 — запись о массе тела при рождении в случае, если гражда-
нин еще не достиг возраста трех лет;
• в подп. 28.8 — запись о физическом развитии в случае, если гражданин
еще не достиг возраста трех лет.
В п. 29 делается запись о состоянии здоровья гражданина, указываются
данные объективного осмотра лечащего врача и врачей-специалистов.
83
• в подп. 29.1 указываются жалобы гражданина на состояние своего здоро-
вья. Вообще жалобы гражданина — это субъективные данные, но в Порядке их
отнесли почему-то к объективным данным. Однако с точки зрения медицинской
экспертизы следует исключать возможность редко встречаемой аггравации и симуляции. Дефектом заполнения формы направления на МСЭ является отсутствие
детализации жалоб или указание их только по основному заболеванию, а следует
фиксировать все имеющиеся у больного жалобы, что помогает постановке правильного диагноза.
Пример дефекта указания жалоб пациента в направлении на МСЭ: «боли в
области сердца». Предположить какое-либо заболевание при отсутствии детализации жалоб (характер болей, длительность, связь их с физической нагрузкой, приемом пищи, изменением положения тела, купируемость болей и пр.) не представляется возможным. Специалисты учреждения МСЭ в этом случае будут вынуждены
составить программу дополнительного обследования, что свидетельствует о дефекте медицинской организации при направлении на освидетельствование.
В п. 30 в соответствующих графах таблицы делается запись о проведенных
медицинской организацией медицинских обследованиях (лабораторных, инструментальных, функциональных), необходимых для получения клиникофункциональных данных в зависимости от заболевания в целях проведения медико-социальной экспертизы гражданина, с указанием даты проведения обследования, кода (при наличии) и наименования обследования согласно Перечню, утвержденному приказом Минзрава России и Минтруда России от 10.06.2021
№ 402н/631н (при наличии), результата проведенного обследования.
В п. 31 делаются в подпунктах записи о диагнозе гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу:
• в подп. 31.1 — запись об основном заболевании гражданина;
• в подп. 31.2 — запись о коде основного заболевания гражданина в соот-
ветствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем,
связанных со здоровьем (далее — МКБ);
• в подп. 31.3 — запись в случае, если у гражданина имеются осложнения,
вызванные основным заболеванием;
• в подп. 31.4 — запись в случае, если у гражданина имеются сопутствую-
щие заболевания;
84
• в подп. 31.5 — запись о кодах сопутствующих заболеваний гражданина в
соответствии с МКБ;
• в подп. 31.6 — запись в случае, если у гражданина имеются осложнения,
вызванные сопутствующими заболеваниями.
Понятие основного и сопутствующих заболеваний дается в ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323 ФЗ:
- основное заболевание — заболевание, которое само по себе или в связи с
осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской
помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти;
- сопутствующее заболевание — заболевание, которое не имеет причинноследственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности
для жизни и здоровья и не является причиной смерти;
- тяжесть заболевания или состояния — критерий, определяющий степень
поражения органов и (или) систем организма человека либо нарушения их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением.
Однако с точки зрения медико-социальной экспертизы основным заболеванием следует считать то, которое явилось основанием для направления на МСЭ
(в зависимости от цели направления).
Примером неправильной формулировки основного заболевания может служить при направлении на МСЭ с целью установления степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах больного с профессиональной нейросенсорной тугоухостью указание основным наиболее тяжелого имеющегося у него
заболевания: ИБС, стенокардии напряжения 3–4-го функционального класса, ХСН
2б стадии. По этому заболеванию больному уже установлена вторая группа инвалидности.
Правильный, своевременный, «развернутый», с указанием выраженности
функциональных нарушений клинический диагноз является очень важным медицинским критерием экспертизы временной нетрудоспособности и медикосоциальной экспертизы, именно в соответствии с диагнозом определяются показания для направления на МСЭ или их отсутствие. Он должен отражать особенности течения заболевания у конкретного больного. Диагноз, сформулированный в
соответствии с установленными требованиями, помогает вынести правильное экспертное решение и обосновать его.
85
Клинический (нозологический) диагноз должен формулироваться согласно
МКБ 10 пересмотра (Женева, 1989), а с 2024 г. — уже, возможно, МКБ-11 (Женева, 2019). В дополнение к ним могут быть применены классификации, утвержденные международными конгрессами, съездами. Если таковые при отдельных нозологических формах болезней отсутствуют, то возможно применение и других
классификаций. Однако мы рекомендуем в этих случаях обсудить вопрос их выбора и использования на заседаниях медицинских ассоциаций, врачебных конференциях лечебных учреждений.
При формулировке диагноза необходимо отразить (при возможности) следующие его компоненты, которые мы рассмотрим на примере кардиологических
заболеваний:
1. Этиологический компонент диагноза (например, инфекционный эндокардит, вызванный золотистым стафилококком, туберкулезный перикардит, эссенциальная артериальная гипертония и др.).
2. Патогенетический компонент (например, ишемическая кардиомиопатия,
симптоматическая артериальная гипертония, постинфарктный кардиосклероз и др.).
3. Морфологический компонент (например, гипертрофическая кардиомиопатия, геморрагический перикардит).
4. Локализацию процесса (например, инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка, диффузный миокардит и др.).
5. Характер течения заболевания (например, острый инфекционный эндокардит, хроническая сердечная недостаточность и др.).
6. Клиническую форму заболевания (например, прогрессирующая стенокардия напряжения, пароксизмальная форма фибрилляции предсердий).
7. Фазу заболевания (при инфаркте миокарда — острейший, острый, подострый период, при хроническом заболевании — обострение или ремиссия, при
остром течении может быть указана фаза выздоровления).
8. Степень активности (высокая, умеренная, минимальная, например, при
инфекционном эндокардите).
9. Функциональный класс (отражает тяжесть заболевания) (например, стенокардия напряжения 4-го функционального класса, хроническая сердечная недостаточность 3-го функционального класса).
10. Стадию заболевания в случае, если оно имеет явно прогрессирующий
характер течения (например, стадии хронической сердечной недостаточности).
86
При направлении на медико-социальную экспертизу больных важно указать
не только нарушения функции вследствие основного заболевания внутренних органов, но и нарушения других висцеральных функций вследствие сопутствующей
патологии:
• сердечно-сосудистой системы;
• дыхания;
• пищеварения;
• почечной;
а также при наличии нарушений:
• функций нервной системы (выраженность синдромов при дисциркулятор-
ной энцефалопатии);
• психических функций (восприятие, внимание, память, мышление, речь,
эмоции, воля, сознание и др.);
• сенсорных функций (зрение, слух, обоняние, осязание и др.);
• статодинамической функции.
В п. 32 делается подчеркивание соответствующих обозначений клинического
прогноза гражданина: благоприятный, относительно благоприятный, сомнитель-
ный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).
Клинический прогноз имеет особое значение для решения вопроса о направлении на МСЭ, так как позволяет различить временную нетрудоспособность от
стойких ограничений жизнедеятельности. Однако не указывается в форме направления на МСЭ трудовой прогноз, который зависит от клинического прогноза, но
может от него отличаться. Для вынесения правильного экспертного решения обязательно уточнение специальности, характера и условий труда пациента. Особенно важно это для определения показаний для продления сроков временной нетрудоспособности. Так, при одинаковых заболеваниях, но при разных условиях и тяжести труда будут разные сроки временной нетрудоспособности.
Клинический прогноз предусматривает определение отдельно прогноза для
жизни, выздоровления, возможности стабилизации или уменьшения степени
нарушения функций организма при современном лечении и медицинской реабилитации.
Клинические прогнозы для жизни и выздоровления чаще совпадают, однако
могут и не совпадать. Так, прогноз для жизни при многих заболеваниях (ИБС,
стенокардия напряжения 1-го, 2-го функционального класса, компенсированный
87
цирроз печени, ХОБЛ с ДН 0-1 и др.) благоприятный, но выздоровления при указанных заболеваниях не бывает.
Также клинический и трудовой прогнозы могут иногда не совпадать. Так,
например, при ИБС, стенокардии напряжения 1-го функционального класса полного выздоровления не будет, однако при современном лечении заболевания,
направленном на предупреждение прогрессирования атеросклероза, трудовой
прогноз остается благоприятным, поэтому оснований для направления на МСЭ не
будет, так как указанная патология не вызывает ограничений жизнедеятельности.
Показаниями для выдачи листка нетрудоспособности будет в вышеуказанном
примере только развитие прогрессирующей стенокардии.
В практической работе нередко встречаются дефекты в направлении на
МСЭ граждан с благоприятным клиническим прогнозом, когда необходимо еще
продлить листок нетрудоспособности, если это не противоречит Федеральному
закону от 21.11.2011 № 323 ФЗ, например, при травмах — на срок до 10 месяцев.
В п. 33 делается подчеркивание соответствующих обозначений реабилита-
ционного потенциала гражданина: высокий, удовлетворительный, низкий, отсут-
ствует (нужное подчеркнуть).
Реабилитационный потенциал — это комплекс биологических и психологических характеристик человека, а также социально-средовых факторов, позволяющих в той или иной степени реализовать его потенциальные способности.
В п. 34 делается подчеркивание соответствующих обозначений реабилита-
ционного прогноза гражданина.
Под реабилитационным прогнозом понимается не только восстановление
или улучшение функций и структуры пораженного органа или системы, но и возможность восстановления социального статуса больного, его социальной адаптации,
устранения или компенсации ограничений жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья с временным или стойким расстройством функции организма.
Таким образом, реабилитационный прогноз является более широким понятием и включает в себя клинический и трудовой прогнозы, возможность социальной адаптации. Несомненно, что он зависит от реабилитационного потенциала
гражданина.
При благоприятном реабилитационном (и трудовом) прогнозе больному
определяется временная нетрудоспособность, при неблагоприятном прогнозе и
наличии минимум умеренных стойких функциональных нарушений пациент может направляться в бюро МСЭ для определения группы инвалидности.
88
Из вышесказанного следует, что прогноз является самым важным критерием
определения различий между временной и стойкой утратой трудоспособности (т. е.
инвалидностью с наличием ограничения способности к трудовой деятельности).
В п. 35 делается запись в случае, если гражданину рекомендуются мероприятия по медицинской реабилитации. Хочется отметить, что практически всем
направляемым на МСЭ гражданам они должны рекомендоваться. В рекомендуемых мероприятиях по медицинской реабилитации указывается фраза «обеспечение лекарственными препаратами для лечения заболевания, ставшего причиной
инвалидности».
• в подп. 35.1 делается запись о перечне лекарственных препаратов для ме-
дицинского применения и медицинских изделий, но только в отношении граждан,
пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.
Указываются лекарственные препараты, их дозировка, продолжительность и
кратность курсов лечения в соответствии с заключением врачебной комиссии медицинской организации. Следует отметить, что лекарственные препараты вписываются только по последствиям несчастных случаев на производстве и по профессиональным заболеваниям. Примером может быть указание лекарственных
средств по лечению хронического простатита, но только если он является последствием производственной травмы таза, что должно найти отражение в диагнозе.
Для лечения сопутствующих заболеваний лекарственные препараты не могут указываться в направлении на МСЭ.
В п. 36 делается запись в случае, если гражданину рекомендуются мероприятия по реконструктивной хирургии согласно перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, содержащему в том числе методы лечения и источники
финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи, предусмотренному приложением к программе государственных гарантий бесплатного
оказания гражданам медицинской помощи.
Однако даже если в ИПРА инвалида не будут указаны рекомендации по реконструктивной хирургии, то эти вмешательства выполнят при наличии показаний
гражданам России бесплатно либо по программе обязательного медицинского
страхования или высокотехнологической медицинской помощи.
В п. 37 делается запись в случае, если гражданину рекомендуются мероприятия по протезированию и ортезированию, иным техническим средствам реабилитации в соответствии с заключением врачебной комиссии медицинской организации.
89
Необходимо подчеркнуть, что указанные рекомендации следует вносить в
направление на МСЭ только согласно Перечню показаний и противопоказаний
для обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации, утвержденному приказом Минтруда России от 27.04.2023 № 342н. При этом по ряду технических средств реабилитации требуется еще указание технических характеристик,
конструктивных особенностей и параметров для оптимального их подбора и обеспечения инвалида.
В п. 38 делается запись в случае, если гражданину, пострадавшему в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, рекомендуется санаторно-курортное лечение.
Для пострадавших на производстве вносится запись о нуждаемости в санаторно-курортном лечении по прямым последствиям страхового случая (страховых
случаев) с указанием основного заболевания (одного или нескольких), кода по
МКБ, сезона лечения (зима, весна, лето, осень), вида курорта.
Для граждан, не пострадавших на производстве, запись о нуждаемости в санаторно-курортном лечении не делается, так как инвалид при наличии показаний
и отсутствии противопоказаний обеспечивается данным видом реабилитации, если он не отказался от него в наборе социальных услуг.
В п. 39 делается запись о нуждаемости в постороннем специальном медицинском уходе в случае, если пострадавшему на производстве определена необходимость выполнения специальных медицинских и санитарных процедур, постоянного медицинского наблюдения по прямым последствиям страхового случая
(страховых случаев).
В п. 40 делается запись о дате заполнения формы 088/у.
Заканчивается направление на МСЭ записью в строке «Председатель
врачебной комиссии» о фамилии, имени и отчестве (при наличии) председателя
врачебной комиссии медицинской организации, направляющей гражданина на медико-социальную экспертизу. В строках «Члены врачебной комиссии» делается
запись о фамилиях, именах и отчествах (при наличии) членов врачебной комиссии
медицинской организации, направляющей гражданина на медико-социальную
экспертизу.
Форма 088/у с 01.06.2023 может быть заполнена только в форме электронного документа, она подписывается председателем врачебной комиссии и членами
врачебной комиссии медицинской организации с использованием их усиленных
квалифицированных электронных подписей. Однако в Порядке не указано, сколько членов врачебной комиссии (все ли?) должны поставить подпись.
90
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Разработка данного учебного пособия обусловлена неоднократными изменениями за последние годы с целью совершенствования нормативных документов
по медико-социальной экспертизе и самой формы направления гражданина медицинской организацией на медико-социальную экспертизу.
В учебном пособии освещены с современных позиций основные принципы и
порядок направления на медико-социальную экспертизу. Следует подчеркнуть, что
эта функция лечащего врача и врачебной комиссии медицинской организации относится согласно Федеральному закону № 323 к экспертизе временной нетрудоспособности.
Уделено также внимание требованиям к заполнению новой формы направления на МСЭ, дано определение основным понятиям медико-социальной экспертизы, приведены примеры ошибок и дефектов в заполнении отдельных пунктов формы направления, рассмотрены цели направления граждан на медико-социальную
экспертизу, в том числе вновь появившиеся, например с мобилизацией.
Указаны требования по применению современных классификаций заболеваний, к формулировке диагноза, определению степени тяжести нарушений. Представлены критерии установления групп инвалидности.
Настоящее учебное пособие поможет врачу любой специальности в проведении экспертизы временной нетрудоспособности с целью направления на медико-социальную экспертизу.
Для оптимизации усвоения материала приведены контрольные вопросы —
тестовые задания для самоконтроля и ситуационные задачи по направлению на
медико-социальную экспертизу, а также эталоны ответов на них.
Надеемся, что это издание будет для вас полезным. Будем благодарны за замечания и предложения по совершенствованию данного учебного пособия.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]