Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Как направить на медико-социальную экспертизу. Учебное пособие
.pdf
61
с даты принятия соответствующего решения сообщает в письменной форме застрахованному лицу (его доверенному лицу), медицинской организации и страхователю.
При этом в случае отказа в оплате указанных расходов сообщаются его
причины.
Если застрахованное лицо одновременно имеет право на бесплатное или
льготное получение одних и тех же видов помощи, обеспечения или ухода в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном социальном страховании от
несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» и иными
федеральными законами, нормативными правовыми актами РФ, ему предоставляется право выбора соответствующего вида помощи, обеспечения или ухода по одному основанию.
Оплата дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованного лица приостанавливается или прекращается по решению страховщика в случае:
а) если застрахованное лицо не прошло переосвидетельствование в установленные бюро (главным бюро, Федеральным бюро) МСЭ сроки;
б) отказа застрахованного лица (его доверенного лица) от выполнения рекомендованных в программе реабилитации пострадавшего мероприятий;
в) смерти застрахованного лица.
Следует отметить, что пострадавший может не пройти переосвидетельствование в установленные бюро (главным бюро, Федеральным бюро) МСЭ сроки по
вине медицинской организации, если ей не было своевременно оформлено
направление в учреждение МСЭ.
Оплата дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованного лица приостанавливается или прекращается по решению страховщика в случае отказа застрахованного лица от выполнения
мероприятий, рекомендованных в ПРП, оформляется письменным заявлением застрахованного лица (его доверенного лица). Если застрахованное лицо (его доверенные лица) отказалось представить указанное заявление, страховщиком делается
соответствующая отметка в личном (учетном) деле застрахованного лица.
В форме ПРП указываются конкретные виды, формы, объемы рекомендованных мероприятий по медицинской, профессиональной, социальной реабилитации и сроки их исполнения по каждому разделу.
62
В разделе ПРП «Дополнительная медицинская помощь» запись о нуждаемости пострадавшего в дополнительной медицинской помощи, сверх предусмотренной территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, с перечнем конкретных видов дополнительной медицинской помощи делается с учетом аналогичного заключения
врачебной комиссии медицинской организации (ранее — клинико-экспертной комиссии лечебно-профилактического учреждения, так указано в Инструкции 5).
Согласно Постановлению Правительства 286 дополнительные расходы на
медицинскую реабилитацию застрахованного лица включают в себя расходы на
медицинскую помощь (первичную медико-санитарную помощь, специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь) застрахованному лицу, осуществляемую на территории РФ (амбулаторно, в дневном стационаре и стационарно) непосредственно после произошедшего тяжелого несчаст-
ного случая на производстве до восстановления трудоспособности или
установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности. Отнесение
несчастного случая к категории тяжелого осуществляется врачебной комиссией
медицинской организации в виде медицинского заключения, произведенного на
основании квалифицирующих признаков тяжести несчастного случая, утверждаемых Министерством здравоохранения РФ (приказ Министерства здравоохранения
и социального развития РФ от 24.02.2005 № 160 «Об определении степени тяжести повреждения здоровья при несчастных случаях на производстве»). В приложении к данному приказу приведена схема определения степени тяжести повреждения здоровья при несчастных случаях на производстве. В ней указано, что
несчастные случаи на производстве по степени тяжести повреждения здоровья
подразделяются на две категории: тяжелые и легкие.
Квалифицирующими признаками тяжести повреждения здоровья при
несчастном случае на производстве являются:
- характер полученных повреждений здоровья и осложнения, связанные с
этими повреждениями, а также развитие и усугубление имеющихся хронических
заболеваний в связи с получением повреждения;
- последствия полученных повреждений здоровья (стойкая утрата трудоспособности).
Наличие одного из квалифицирующих признаков является достаточным для
установления категории тяжести несчастного случая на производстве.
63
Признаками тяжелого несчастного случая на производстве являются также
повреждения здоровья, угрожающие жизни пострадавшего. Предотвращение
смертельного исхода в результате оказания медицинской помощи не влияет на
оценку тяжести полученной травмы.
К тяжелым несчастным случаям на производстве относятся следующие:
1) повреждения здоровья, острый период которых сопровождается:
- шоком;
- комой;
- кровопотерей (объемом более 20 %);
- эмболией;
- острой недостаточностью функций жизненно важных органов и систем
(ЦНС, сердечной, сосудистой, дыхательной, почечной, печеночной и (или) их сочетанием);
2) повреждения здоровья, квалифицированные при первичном осмотре пострадавшего врачами стационара, травматологического пункта или другими организациями здравоохранения как:
- проникающие ранения черепа;
- перелом черепа и лицевых костей;
- ушиб головного мозга;
- внутричерепная травма;
- ранения, проникающие в просвет глотки, трахеи, пищевода, а также по-
вреждения щитовидной и вилочковой железы;
- проникающие ранения позвоночника;
- переломовывихи и переломы тел или двусторонние переломы дуг I и II шей-
ных позвонков, в том числе и без нарушения функции спинного мозга;
- вывихи (в том числе подвывихи) шейных позвонков;
- закрытые повреждения шейного отдела спинного мозга;
- перелом или переломовывих одного или нескольких грудных или пояснич-
ных позвонков, в том числе и без нарушения функции спинного мозга;
- ранения грудной клетки, проникающие в плевральную полость, полость
перикарда или клетчатку средостения, в том числе без повреждения внутренних
органов;
- ранения живота, проникающие в полость брюшины;
- ранения, проникающие в полость мочевого пузыря или кишечник;
64
- открытые ранения органов забрюшинного пространства (почек, надпочеч-
ников, поджелудочной железы);
- разрыв внутреннего органа грудной или брюшной полости или полости та-
за, забрюшинного пространства, разрыв диафрагмы, разрыв предстательной железы, разрыв мочеточника, разрыв перепончатой части мочеиспускательного канала;
- двусторонние переломы заднего полукольца таза с разрывом подвздошнокрестцового сочленения и нарушением непрерывности тазового кольца или двойные переломы тазового кольца в передней и задней частях с нарушением его непрерывности;
- открытые переломы длинных трубчатых костей — плечевой, бедренной и
большеберцовой, открытые повреждения тазобедренного и коленного суставов;
- повреждения магистрального кровеносного сосуда: аорты, сонной (общей,
внутренней, наружной), подключичной, плечевой, бедренной, подколенной артерий или сопровождающих их вен, нервов;
- термические (химические) ожоги:
• III–IV степени с площадью поражения, превышающей 15 % поверхности
тела;
• III степени с площадью поражения более 20 % поверхности тела;
• II степени с площадью поражения более 30 % поверхности тела;
- дыхательных путей, лица и волосистой части головы;
- радиационные поражения средней (от 12 Гр) степени тяжести и выше;
- прерывание беременности;
3) повреждения, которые непосредственно не угрожают жизни пострадавшего, но являются тяжкими по последствиям:
- потеря зрения, слуха, речи;
- потеря какого-либо органа или полная утрата органом его функции (при
этом потеря наиболее важной в функциональном отношении части конечности
(кисти или стопы) приравнивается к потере руки или ноги);
- психические расстройства;
- утрата репродуктивной функции и способности к деторождению;
- неизгладимое обезображивание лица.
К легким несчастным случаям на производстве относятся повреждения, не
указанные выше.
65
Оплата расходов на медицинскую помощь застрахованному лицу осуществляется страховщиком до восстановления трудоспособности или установления
стойкой утраты профессиональной трудоспособности.
По завершении медицинской помощи застрахованному лицу врачебной комиссией медицинской организации по согласованию со страховщиком принимается
решение о направлении застрахованного лица на медико-социальную экспертизу.
После оказания медицинской помощи застрахованному лицу в стационарных, амбулаторных условиях или условиях дневного стационара в период временной нетрудоспособности в связи со страховым случаем также оплате подлежат
расходы на медицинскую реабилитацию до восстановления трудоспособности или
установления стойкой утраты трудоспособности застрахованного лица.
Указанное ранее в Инструкции 5 «дополнительное питание» не предусмотрено Постановлением Правительства 286, поэтому не может быть внесено в
программу реабилитации пострадавшего.
В разделе ПРП «Лекарственные средства» запись о нуждаемости пострадавшего в лекарственных средствах с их перечислением, продолжительности и
кратности курсов лечения, сроке, на который предписано данное медикаментозное
лечение, делается с учетом аналогичного заключения врачебной комиссии.
В разделе ПРП «Изделия медицинского назначения» с указанием конкретных изделий запись о перечне изделий медицинского назначения, в которых
нуждается пострадавший, делается с учетом аналогичного заключения врачебной
комиссии.
Следует подчеркнуть, что согласно Постановлению Правительства 286
оплата расходов на приобретение лекарственных препаратов для медицинского
применения и медицинских изделий осуществляется страховщиком в соответствии с программой реабилитации пострадавшего, путем выплаты соответствующих денежных сумм застрахованному лицу по мере приобретения им (его представителем) лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий на основании:
• рецептов или копий рецептов, если указанные рецепты подлежат изъятию,
оформленных в соответствии с действующим порядком назначения и выписывания лекарственных препаратов и медицинских изделий;
• товарных и (или) кассовых чеков либо иных подтверждающих оплату то-
варов документов, выданных аптечными организациями, индивидуальными предпринимателями, имеющими лицензию на фармацевтическую деятельность, меди-
66
цинскими организациями, имеющими лицензию на фармацевтическую деятельность, и их обособленными подразделениями (амбулаториями, фельдшерскими и
фельдшерско-акушерскими пунктами, центрами (отделениями) общей врачебной
(семейной) практики), расположенными в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации.
Иногда имеет место неразъяснение лечащим врачом пострадавшему указанного порядка оплаты страховщиком расходов на приобретение лекарственных
препаратов и медицинских изделий по мере их приобретения после предъявления
рецептов или копий рецептов. Врачи иногда не выписывают пострадавшему рецепты на лекарственные препараты и медицинские изделия, объясняя это тем, что
можно приобрести их и без рецептов. Также пострадавшие иногда не сохраняют
рецепты или не оставляют их копии, если указанные рецепты подлежали изъятию.
Это происходит из-за отсутствия разъяснений.
В разделе ПРП «Посторонний уход» выделено две формы: специальный ме-
дицинский и бытовой уход. Запись о нуждаемости в специальном медицинском
уходе делается с учетом аналогичного заключения врачебной комиссии. Запись
«нуждается в бытовом уходе» делается в том случае, если по заключению учреждения МСЭ пострадавший признан нуждающимся в бытовом уходе. На эти два
вида постороннего ухода предусмотрены по Постановлению Правительства 286
прямые выплаты пострадавшему на производстве.
Оплата расходов на посторонний (специальный медицинский и бытовой)
уход за застрахованным лицом производится страховщиком застрахованному лицу независимо от того, кто такой уход осуществляет, в том числе при осуществлении ухода членами семьи застрахованного лица.
Оплата расходов на посторонний (специальный медицинский и бытовой)
уход за застрахованным лицом не производится в период его нахождения в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, в том числе в санаторно-курортных организациях, и в организациях социального обслуживания, предоставляющих социальные услуги в стационарной
форме.
В разделе ПРП «Санаторно-курортное лечение» запись о нуждаемости в
санаторно-курортном лечении по последствиям несчастного случая на производстве или профессионального заболевания с предписанием профиля, кратности, сезона рекомендованного лечения, в отдельных случаях (при патологии опорно-
67
двигательного аппарата) — срока санаторного лечения делается с учетом аналогичного заключения — справки врачебной комиссии.
Показания для санаторно-курортного лечения определены приказом Минздрава России от 28.09.2020 № 1029н «Об утверждении перечней медицинских
показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения».
Если пострадавший нуждается в сопровождающем, в соответствующем подразделе делается запись «да».
Согласно Постановлению Правительства 286 оплата расходов на санаторнокурортное лечение застрахованного лица в санаторно-курортных организациях, в
том числе по путевке, осуществляется страховщиком в соответствии с медицинским заключением врачебной комиссии медицинской организации о наличии у застрахованного лица медицинских показаний к определенному курсу санаторнокурортного лечения путем оплаты расходов на лечение, проживание (с размещением в одно- или двухместном номере со всеми удобствами, за исключением номеров повышенной комфортности) и питание застрахованного лица, а в случае
необходимости (на основании программы реабилитации пострадавшего) — расходов на проживание на тех же условиях, что и для застрахованного лица, и питание
сопровождающего его лица.
Оплата расходов на санаторно-курортное лечение застрахованного лица в
санаторно-курортных организациях осуществляется в соответствии со сроками и
периодичностью санаторно-курортного лечения, рекомендованными застрахованному лицу программой реабилитации пострадавшего, но не чаще 1 раза в течение
календарного года.
Следует отметить, что в ныне действующем перечне медицинских показаний для санаторно-курортного лечения, утвержденном приказом № 1029н Минздрава России, в редакции приказа Минздрава России от 26.04.2023 № 193н теперь
присутствует нейросенсорная тугоухость, причем врожденная или приобретенная,
I–IV степень тяжести и глухота. Поэтому стало возможно включать в программу
реабилитации пострадавшего, страдающего профессиональной нейросенсорной
тугоухостью, санаторно-курортное лечение на следующих курортах:
1) бальнеологические, преимущественно с углекислыми, радоновыми, серо-
водородными, хлоридными натриевыми, йодобромными водами;
2) климатические: приморские, лесные, равнинные, низко- и среднегорные;
3) грязевые.
68
В разделе ПРП «Протезирование и обеспечение приспособлениями, необ-
ходимыми пострадавшему для трудовой деятельности и в быту, а также их
ремонт» указывается вид протезирования (на основании заключения специали-
стов в данной области), в котором нуждается пострадавший, и перечисляются технические средства реабилитации (приспособления), необходимые пострадавшему
для трудовой деятельности и в быту.
Согласно Постановлению Правительства 286 оплате страховщиком (Социальным фондом РФ) также подлежат расходы на:
а) изготовление для застрахованного лица протезов, протезноортопедических изделий, ортезов, обеспечение его техническими средствами реабилитации в соответствии с программой реабилитации пострадавшего;
б) ремонт протезов, протезно-ортопедических изделий, ортезов, технических
средств реабилитации, расходы на изготовление (обеспечение) которых оплачены
страховщиком, а также расходы на замену протезов, протезно-ортопедических изделий, ортезов, технических средств реабилитации по истечении срока пользования ими либо при невозможности осуществления ремонта или необходимости досрочной замены.
Согласно Постановлению Правительства 286 оплата расходов на ремонт
протеза, протезно-ортопедического изделия, ортеза, технического средства реабилитации осуществляется страховщиком на основании заявления застрахованного
лица (его доверенного лица) и заключения медико-технической экспертизы. Медико-техническая экспертиза осуществляется страховщиком в порядке, установленном для обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями.
В случае если застрахованное лицо произвело ремонт протеза, протезноортопедического изделия, ортеза, технического средства реабилитации за счет
собственных средств, ему выплачивается компенсация в размере фактических
расходов. Решение о выплате компенсации принимается страховщиком на основании заявления застрахованного лица (его доверенного лица), заключения медикотехнической экспертизы, а также документов, подтверждающих расходы на ремонт изделия (средства).
Выданные застрахованным лицам протезы, протезно-ортопедические изделия, ортезы, технические средства реабилитации сдаче не подлежат.
69
В разделе ПРП «Обеспечение специальным транспортным средством»
записывается заключение учреждения МСЭ о наличии медицинских показаний
для обеспечения автотранспортным средством и заключение об отсутствии или
наличии медицинских противопоказаний к его вождению. При необходимости
указывается тип ручного управления (например, «для управления инвалидом без
правой ноги», «для управления инвалидом без левой ноги», «для управления инвалидом без обеих ног», «для управления инвалидом без правой руки и правой ноги» и т. п.).
Страховщик (Социальный фонд РФ) осуществляет обеспечение застрахованного лица транспортным средством при наличии у него медицинских показаний для получения транспортного средства и отсутствии противопоказаний к вождению.
Следует указать, что медицинские показания для получения транспортного
средства определяются в соответствии с Перечнем медицинских показаний для
обеспечения инвалидов транспортными средствами (мотоколясками и автомобилями с ручным управлением), которые были утверждены Министерством здравоохранения СССР 01.07.1969 и 11.08.1970 и до настоящего времени являются действующими.
Приведем перечень медицинских показаний на получение инвалидами
мотоколясок с ручным управлением:
1. Культи обоих бедер или обеих голеней, в том числе и после операций по
Пирогову, Сайму.
2. Культя одного бедра на любом уровне и независимо от пригодности к
протезированию.
3. Культя одной голени на любом уровне и независимо от пригодности к
протезированию.
4. Культи обеих стоп на уровне сустава Шопара.
5. Заболевания костей и суставов, деформации нижних конечностей, значи-
тельно затрудняющие стояние и ходьбу.
6. Ложный сустав, крупный костный дефект бедра или обеих костей голени,
болтающийся тазобедренный или коленный сустав, резко выраженная контрактура или анкилоз тазобедренного сустава, коленного сустава, укорочение нижней
конечности на 10 и более сантиметров при сохранной функции другой нижней конечности.
70
7. Анкилоз или резко выраженная контрактура голеностопных суставов обе-
их нижних конечностей.
8. Параличи и парезы обеих нижних конечностей, гемипарезы, значительно
затрудняющие передвижение.
9. Паралич или выраженный парез одной нижней конечности.
10. Повреждения нервно-сосудистого пучка одной нижней конечности со
значительными трофическими нарушениями (обширные незаживающие язвы).
11. Заболевания, деформации позвоночника, значительно затрудняющие
стояние и ходьбу.
12. Анкилозирующий спондилоартрит с вовлечением крупных суставов
нижних конечностей, но при сохранной функции верхних конечностей.
13. Тромбооблитерирующие заболевания артерий нижних конечностей I–II и
более выраженных стадий.
14. Варикозное расширение вен обеих нижних конечностей, осложненное
тромбофлебитом или трофическими нарушениями при невозможности или безуспешности хирургического лечения.
15. Слоновость обеих нижних конечностей.
16. Тяжелые формы эмфиземы легких (пневмосклерозы) с кардиопульмо-
нальной недостаточностью II степени.
17. Панцирное сердце.
Допуск к управлению транспортными средствами, в том числе с определенными конструктивными характеристиками, водителям-инвалидам (кандидатам в
водители) производится врачебной комиссией по медицинскому освидетельствованию водителей транспортных средств (кандидатов в водители).
В случае наличия показаний к управлению транспортным средством
с определенными конструктивными характеристиками в Форму № 003-В/у
«Медицинское заключение о наличии (об отсутствии) у водителей транспортных
средств (кандидатов в водители транспортных средств) медицинских противопоказаний, медицинских показаний или медицинских ограничений к управлению
транспортными средствами» (Приложение № 3 к Приказу Министерства здравоохранения РФ от 24 .11.2021 № 1092н «Об утверждении порядка проведения
обязательного медицинского освидетельствования водителей транспортных
средств (кандидатов в водители транспортных средств), порядка выдачи и формы
медицинского заключения о наличии (об отсутствии) у водителей транспортных
средств (кандидатов в водители транспортных средств) медицинских проти-
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]