Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Заболеваемость с временной утратой трудоспособности медицинских сестер, занятых в стационаре областной клинической больницы, и пути ее профилактики с
.pdf
у них болезни на ранних стадиях, установить связь их возникновения с
условиями труда, быта, находить способы активного оздоровления,
предупреждение болезней.
В настоящее время, согласно приказу №188 от 22.03. 2006г. «Об
организации дополнительной диспансеризации граждан, работающих в
государственных и муниципальных учреждениях сферы образования,
здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и
спорта и в научно-исследовательских учреждениях», установлен порядок и
объем проведения дополнительной диспансеризации граждан, работающих в
государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. Он
регулирует вопросы, связанные с проведением дополнительной
диспансеризации работников бюджетной сферы (Аналитическая справка
«Итоги работы учреждений здравоохранения за 2006 год и первоочередные
задачи на 2007 год).
Диспансеризация проводится врачами-специалистами с
использованием установленных лабораторных и функциональных
исследований. Она проводится учреждениями здравоохранения в
соответствии с планом-графиком, сформированным с учетом численности и
поименных списков работающих граждан, подлежащих диспансеризации.
Результаты диспансеризации вносятся врачами-специалистами,
принимавшими участие в диспансеризации, в учетную форму № 025/у-04
«Медицинская карта амбулаторного больного» (утверждена приказом
Минздравсоцразвития России от 22.11. 2004 г. №255, зарегистрированным
Минюстом России 14.12. 2004 г. Регистрационный номер № 6188) и учетную
форму №131/у-ДД –«Карта дополнительной диспансеризации»,
утвержденной настоящим приказом. Участковый врач-терапевт (в случае
проведения диспансеризации в учреждении здравоохранения не по месту
жительства гражданина – врач, ответственный за проведение
диспансеризации) с учетом заключений врачей-специалистов и результатов
проведенных лабораторных и функциональных исследований определяет
состояние здоровья обслуживаемого контингента, прошедших
диспансеризацию, и с целью планирования дальнейших мероприятий
распределяет их по диспансерным группам: практически здоровые; лица с
риском развития заболевания, нуждающиеся в проведении
профилактических мероприятий; лица, нуждающиеся в дополнительном
обследовании для уточнения (установления) диагноза; лица, нуждающиеся в
дополнительном обследовании и лечении в стационарных условиях; лица с
21
первые выявленными заболеваниями или наблюдающиеся по хроническому
заболеванию и имеющие показания для оказания высокотехнологичной
(дорогостоящей) медицинской помощи.
Учреждение здравоохранения, проводившее дополнительную
диспансеризацию не по месту жительства обследованного сотрудника ЛПУ
(после проведения диспансеризации), передает заполненную «Карту учета
дополнительной диспансеризации», с результатами лабораторных и
функциональных исследований в учреждение здравоохранения по месту его
жительства гражданина для дальнейшего динамического наблюдения.
Таким образом, проведенный анализ показал, что большинство
публикаций посвящено оценке санитарно-гигиенических условий труда и
профессиональных факторов риска, а также профессиональным
заболеваниям медсестринского персонала без учета их медико-социальных
характеристик; отсутствуют технологии управления профилактикой их
заболеваемости; остаются нерешенными вопросы изучения медико-
социальных факторов риска заболеваемости медсестринского персонала,
оценки их влияния на ЗВУТ и использование для индивидуальной
профилактики; диспансерный учет медсестринского персонала, как и других
сотрудников ЛПУ, фактически сведен к формальным процедурам учета и
снятия с наблюдения, что не позволяет эффективно и целенаправленно
проводить профилактику трудопотерь, связанных с ЗВУТ медсестринского
персонала.
22
ГЛАВА 2. ПРОГРАММА, МАТЕРИАЛЫ, МЕТОДЫ И МЕТОДИКА
ИССЛЕДОВАНИЯ
Комплексное медико-социальное исследование проводилось с 2002 по
2006 гг. на базе стационара областной клинической больницы №1 (ОКБ №1)
г. Воронежа в тесном взаимодействии с кафедрой общественного здоровья,
экономики и управления здравоохранения института последипломного
медицинского образования Воронежской государственной медицинской
академии им. Н.Н. Бурденко.
В ОКБ №1 трудятся более 3900 сотрудников, среди которых около
1500 человек – медицинские сестры. В стационаре на 1837 коек развернуто
40 клинических отделений, свыше 30 вспомогательных подразделений. В
настоящее время в больнице функционируют 3 межтерриториальных центра:
кардиологический, кардиохирургический, трансплантации почки и целый ряд
областных специализированных центров: эпилептологический,
ревматологический, сурдологический, гериатрический, ожоговый и др.
На базе областной клинической больницы №1 располагаются 18
клинических кафедр Воронежской государственной медицинской академии
им. Н.Н. Бурденко.
Одним из важнейших подразделений ОКБ №1 является
консультативная поликлиника. В ее структуре функционирует три отделения:
терапевтическое, хирургическое и неврологическое, консультативный прием
ведется по 58 специальностям.
Научно-методическим отделом ОКБ осуществляется координация
организационно-методической работы учреждений здравоохранения
Воронежской области. Основной задачей 103 главных внештатных
специалистов является определение стратегии развития служб и принятие
тактических решений, направленных на совершенствование
специализированных видов медицинской помощи населению области.
В рамках проводимых реформ с 1998 года в больнице организована
служба ухода за больными, главными задачами которой является коренное
улучшение качества ухода и наблюдения за пациентами, снижение на этой
основе сроков лечения, повышение культуры обслуживания, координация
работы сестринского персонала по уходу за больными. Служба ухода
располагается в специализированных отделениях больницы,
преимущественно хирургического профиля.
Выполнение работы проходило поэтапно (табл. 2.1).
23
Этапы, объем и методы исследования
Этапы исследования
Методы и способы
исследования, виды
наблюдения
Объем исследования
(единицы
наблюдения)
1. Обзор и анализ литературных
источников, составление
программы и плана исследования.
Расчет необходимого объема
наблюдения (человек).
Разработка статистической карты
для проведения анонимного
анкетирования.
Выбор базы исследования.
Определение единицы
наблюдения.
Исторический.
Аналитический.
Статистический.
Социологический.
Экспертный.
147 литературных
источников
2. Сбор материалов исследования.
Выборочный метод.
Анонимное анкетирование.
Выкопировка данных из листов
нетрудоспособности и ф. 16-ВН
«Сведения о причинах
временной
нетрудоспособности» за 2002 –
2006 гг.
608 человек
(статистическая карта)
951 лист
нетрудоспособности
ф.16-ВН (годовая
отчетная форма 16ВН)
3. Статистическая обработка
результатов исследования.
Изучение особенностей медико-
социальных характеристик
медсестринского персонала,
занятого в стационаре областной
клинической больницы №1, их
ЗВУТ, анализ официальных
отчетных данных о ЗВУТ
медсестринского персонала ОКБ
(2002 – 2006 гг.).
Статистический.
Аналитический. Экспертная
(бальная) оценка
количественных и
качественных медико-
социальных характеристик
медсестринского персонала.
Вычисление средних значений,
нормированных показателей.
Ранжирование.
Корреляционный анализ.
Вычисление коэффициента
Стьюдента. Регрессионный
анализ. Построение
математических моделей.
Прогнозирование.
608 статистических
карт
72 медико-социальные
характеристики
5184 коэффициентов
корреляции и
коэффициентов
Стьюдента
4. Анализ результатов
исследования, формулировка
выводов и разработка научно-
обоснованных рекомендаций по
сохранению здоровья и
профилактике ЗВУТ
медсестринского персонала,
занятого в стационаре, с учетом
медико-социальных факторов
риска.
Сравнительный анализ относительных величин
(интенсивных, экстенсивных, соотношения,
показателей динамического ряда), показателей ЗВУТ,
нормированных показателей, коэффициентов
корреляции, коэффициентов Стьюдента,
регрессионных уравнений, прогностических
коэффициентов.
Таблица 2.1
24
На первом этапе были составлены программа и план исследования.
Программа исследования охватывала цель и задачи работы, объект и единицу
наблюдения, программы сбора материала, разработки и анализа
статистического материала. План исследования включал место проведения,
метод формирования объекта наблюдения, способы разработки материала и
другие организационные вопросы исследования.
Объектом исследования в данной работе явился контингент
медицинских сестер, занятых в стационаре ОКБ№1.
Единица наблюдения – специалист со средним медицинским
образованием, занятый в должности медицинской сестры стационара ОКБ
№1.
Для изучения особенностей медико-социальных характеристик
медицинских сестер, занятых в стационаре ОКБ №1, нами была разработана
«Статистическая карта» для проведения анонимного анкетирования
включающая 70 характеристик (Приложение 1).
Формирование основного контингента для углубленного медико-
социального исследования осуществлялось выборочным методом согласно
необходимого количества наблюдений для получения статистически
достоверных результатов. Объем выборки рассчитывался по формуле [18]:
N = t2 (pq) , (2.1)
2
где p - относительный показатель в % (берется из аналогичных, пилотных
исследований или определяется путем экспертной оценки);
q = 100- p;
t -доверительный коэффициент (достоверности);
- предельная допустимая ошибка.
В нашей работе при пробном исследовании, число болевших лиц среди
медицинских сестер в 2003 году составило 10,6 лиц на 100 работающих (p =
10,6 %). Это позволило нам рассчитать необходимый объем выборки для
углубленного исследования ЗВУТ при условии =3,0 и t = 2,0.
N = 2
2 х
10,6 х (100-10,6) = 421 наблюдение.
32
По данным Ю.П. Лисицина [107], предельное число наблюдений для
социально-гигиенических исследований (при t = 2,0) должно быть не менее
400. В нашем случае число медицинских сестер, охваченных исследованием,
составило 608 человек.
25
В соответствии с целями и задачами исследования были использованы
следующие методы: исторический – для изучения и анализа литературных
данных по теме работы и составления обзора; социологический –
анкетирование с целью изучения медико-социальных характеристик
медицинских сестер, занятых в стационаре ОКБ №1; статистический – для
сбора, обработки, анализа полученной информации и для выявления
основных закономерностей; экспертных оценок – для оценки
индивидуальных медико-социальных характеристик данного контингента;
моделирование – построение математической модели, характеризующей
зависимость показателей ЗВУТ медицинских сестер от их индивидуальных
медико-социальных факторов риска, что позволяет использовать эти данные
для прогнозирования ЗВУТ на индивидуальном уровне при изменении
соответствующих медико-социальных характеристик данного контингента.
Полученные расчетным путем показатели можно использовать для
индивидуальной профилактики ЗВУТ.
На втором этапе проведен сбор материала: анонимное анкетирование
медицинских сестер, занятых в стационаре ОКБ №1 по специально
составленной программе «Статистическая карта для изучения деятельности и
состояния здоровья медицинских сестер». Учитывая анонимность
анкетирования, состояние здоровья изучаемого контингента оценивалось с
одной стороны, объективным методом – по данным листов
нетрудоспособности, которые были получены в связи с ЗВУТ, а с другой
стороны, по данным субъективной оценки ими своего здоровья. Перед
проведением анкетирования были составлены списки медицинских сестер по
отделениям. Каждая медсестра в списке имела свой номер, соответствующий
номеру статистической карты. Заполнение статистических карт проводилось
в присутствии автора исследования. По номерам статистических карт, после
их заполнения, восстанавливались фамилии медицинских сестер, и
проводилась выкопировка данных листов нетрудоспособности, полученных
ими за 2002-2006 гг. Показатели ЗВУТ медицинских сестер, охваченных
исследованием, рассчитывались как на лиц, проработавших круглый год в
ОКБ (не менее среднего числа отработанных дней в целом по стационару)
[66]. При этом во внимание брались только те респонденты, которые
проработали не менее одного года в течение 2002 – 2006 гг. Из показателей,
характеризующих ЗВУТ, для анализа трудопотерь коллектива медицинских
сестер, во внимание брались число случаев ЗВУТ на 100 обследованных,
проработавших круглый год (по первичным листам нетрудоспособности),
26
число календарных дней
1
2
1
2
ЗВУТ на 100 обследованных, проработавших
круглый год. Уровень и структура отдельных заболеваний в случаях и
календарных днях временной утраты трудоспособности медицинских сестер,
также по итоговым показателям анализировали согласно официальным
данным формы №16-ВН «Сведения о причинах временной
нетрудоспособности», для которой показатели рассчитывались согласно
инструкции на среднегодовое число работающих
медицинских сестер.
На третьем этапе проводилась статистическая обработка результатов
исследования: расчет интенсивных и экстенсивных показателей ЗВУТ,
структуры медико-социальных характеристик медицинских сестер,
охваченных обследованием, оценивалась связь между социальногигиеническими характеристиками и результирующими показателями,
характеризующими ЗВУТ с помощью коэффициента корреляции (r). При
значении коэффициента корреляции до 0,3 связь оценивалась как слабая, от
0,3 до 0,7 - средней силы, от 0,7 до 1,0 - тесная. Если коэффициент
корреляции был со знаком (+), то соответствующая связь оценивалась как
“положительная”, а при значении коэффициента корреляции со знаком (-) -
связь “отрицательная”. При анализе значимости факторов риска во внимание
брались только те, которые достоверно были взаимосвязаны с показателями,
характеризующими ЗВУТ (при p<0,05).
Для анализа влияния медико-социальных факторов (характеристик) на
состояние здоровья среднего медперсонала, занятого в стационаре ОКБ,
помимо корреляционного анализа были использованы следующие
математические методы: экспертного оценивания индивидуальных
характеристик, априорного ранжирования, лингвистических переменных,
множественной корреляции и регрессионный анализ.
Для статистической обработки и моделирования все данные должны
быть представлены в численном виде. Учитывая, что анкетные данные были
представлены как в количественном, так и в качественном виде, мы сочли
уместным преобразовать информацию, содержащую фиксированные
смысловые (лингвистические) значения к численному виду [39].
Преобразование осуществляется следующим образом.
На первом этапе по каждому показателю все возможные его значения
ранжируются по степени значимости. Для ранговой оценки каждого значения
применяется метод априорного ранжирования, использующий экспертную
Число календарных дней – это количество дней, в течение которых человек болел, что подтверждено листом
нетрудоспособности со дня выдачи по день закрытия.
Среднегодовое число работающих – число, которое рассчитывается как полусумма численности работающих на
первое января предыдущего года и текущего.
27
информацию и не требующий, в отличие от дисперсионного анализа,
m,1
m
j
j
Tmnm
dS
W
1
32
2
)1(
12
1
)(
);1(
2
1
1
nmad
m
j
ji
;)(
12
1
1
3
n
i
jjj
ttT
.
)1(
)(12
32
2
nm
dS
W
постановки эксперимента на объекте [54]. Метод априорного ранжирования
позволяет объективно оценить субъективное мнение специалистов
(экспертов), так как при большом числе факторов мнение экспертов о
степени влияния того или иного фактора могут расходиться.
При сборе априорной информации экспертам (m>7) предлагается
заполнить анкеты, в которых необходимо оценить n значений показателя в
зависимости от степени их влияния на заболеваемость с временной утратой
трудоспособности.
В результате ранжирования показателей по степени убывания или
возрастания их влияния каждому лингвистическому значению присваивается
определенный ранг. Если эксперты затрудняются присвоить всем значениям
различные ранги, они могут прописать двум или нескольким переменным
одинаковые ранги. В случае совпавших рангов матрица ранжирования
приводиться к нормальному виду таким образом, чтобы сумма рангов в
каждой строке матрицы ранжирования, где записано мнение j-го
исследователя (j=
), была равна n(n+1)/2. Для этого переменным,
имеющим одинаковые ранги, приписывается ранг, равный среднему
значению мест, которые переменные поделили между собой.
По данным матрицы ранжирования производится оценка
согласованности экспертов с помощью коэффициента конкордации [116]:
,
(2.2)
где S(d)2 – сумма квадратов разностей
(2.3)
aji – обобщенная сумма рангов j-той переменной; Тj – величина,
определяемая по формуле
(2.4)
tj – число повторений i-го ранга в j-той строке матрицы. Если матрица
ранжирования не содержит совпавших рангов, то
(2.5)
28
Величина коэффициента конкордации лежит в пределах (0-1). При W=1
.)1(
2
Wnm
рас
2
кр
2
рас
i
L
i l l( , ; )1 3
N 2
i
L
iL1
i l2,
i
i
L
iL1
i l2,
T
сильно
существенно
несколько
немного
мало
i
L
iL1
i l2,
N
),1 ,,2 ,( Njli
ij
N
N
j
ij
i
1
эксперты единодушны в оценке значимости каждого лингвистического
значения показателя, при W = 0 согласие полностью отсутствует.
Оценка значимости коэффициента конкордации W производится по 2 –
критерию Пирсона:
(2.6)
Если при числе степеней свободы f=n-1 критическое значение
окажется меньше расчетного
, то гипотеза о наличии согласия экспертов
принимается.
Полученные ранги могут использоваться в качестве численной оценки
значений показателя. В случае, если отличия между двумя смежными парами
значений показателей неравнозначны, то осуществляется второй этап
преобразования упорядоченных лингвистических оценок в численные.
Сообщения, имеющие два возможных варианта (типа «Да», «Нет»),
преобразуются соответственно в 1 и 0.
Если сообщение может принимать более двух различных
лингвистических значений
экспертных оценок. Перед N экспертами (
«Насколько значение
более значимо, чем
, снова используется метод
), ставится вопрос:
(
) ?» Ответы для
каждой пары формируются в форме лингвистической переменной
<сообщение
важнее сообщения
> (
).
В качестве термов этой переменной определены следующие:
Для перевода к численному виду, каждому значению терма ставится в
соответствие число от 1 до 5.
В результате по каждой паре
значений переменной
вычисляется по формуле
(2.7)
,
(
) формируется
. Обобщенное значение
. (2.8)
29
Численная оценка каждого исходного значения определяется
i
jji1
li ,1
Значение показателя
Оценки восьми экспертов
1 2 3 4 5 6 7
8
1. Своя квартира
2 3 2 1 2 1 1
2
2. Свой дом
1 2 1 1 1 2 1 1 3. Снимает квартиру
4 1 3 2 3 3 2
4
4. Общежитие
3 4 4 3 3 4 2
3
Значение показателя
Оценки восьми экспертов
Сумма
рангов
1 2 3 4 5 6 7
8
1. Своя квартира
2 3 2
1,5 2 1
1,5 2 15
2. Свой дом
1 2 1
1,5 1 2
1,5 1 11
3. Снимает квартиру
4 1 3 3 3,5
3
3,5 4 25
4. Общежитие
3 4 4 4 3,5
4
3,5 3 29
следующим образом:
, (
). (2.9)
Для иллюстрации изложенного выше приведем пример определения
численной оценки для показателя, характеризующего условия проживания
медицинских сестер. Данный показатель может принимать 4 различных
значения: «своя квартира», «свой дом», «снимает квартиру», «общежитие».
Оценка производилась по 4-балльной шкале. По совокупности мнений
экспертов, в качестве которых привлекался преподавательский состав
кафедры общественного здоровья и здравоохранения, имеющих стаж
научной и практической работы от 9 до 35 лет, была составлена матрица
весовых коэффициентов (табл. 2.2).
Таблица 2.2
Матрица ранжирования значений показателя
«условия проживания»
Так как одним и тем же экспертом некоторым значениям показателя был
присвоен один и тот же вес, матрицу ранжирования необходимо было
привести к нормальному виду (табл. 2.3), таким образом, чтобы сумма
рангов в каждом столбце равнялась К*(К+1)/2, где К – число различных
значений показателя «условия проживания» (К=4).
Таблица 2.3
Приведенная матрица ранжирования значений показателя «условия
проживания»
30
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]