Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Болезнь Альцгеймера. Учебное пособие
.pdf
11
КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНИ АЛЬЦГЕЙМЕРА
В соответствии с классификацией МКБ-10 выделяется пресенильная
(F00.0) и сенильная (F00.1) формы БА в зависимости от сроков появления пер-
вых клинических симптомов (табл. 1). При раннем начале болезни основной
причиной большинства случаев является наследственность, такие формы со-
ставляют лишь 5–15 % из общего количества больных. Несмотря на накоплен-
ные знания о биологических основах БА, этиология большинства случаев заболевания до сих пор неизвестна, при этом патология Aβ и тау является наиболее
изученным гистопатологическим маркером и рассматривается, как ведущая
причина заболевания.
Таблица 1
Пресенильная и сенильная формы БА
Согласно критериям Международной рабочей группы (International
Working Group, IWG-2) (Dubois B. с соавт., 2014) выделены три формы БА: типичная, атипичная, смешанная. Под шифр МКБ-10 F00.0 и F00.1 включена типичная БА; F00.2 — атипичные формы БА и смешанная деменция. В соответствии с классификацией МКБ-11 выделены деменция вследствие БА с ранним
началом (6D80.0); деменция вследствие БА с поздним началом (6D80.1); деменция вследствие БА и цереброваскулярного заболевания, смешанный тип
(6D80.2); деменция вследствие болезни Альцгеймера и другого заболевания несосудистой этиологии, смешанный тип (6D80.3); деменция вследствие БАс не-
известным или неуточненным началом (6D80.Z).
Параметры
Пресенильный тип
Сенильный тип
Дебют заболевания
Начало в возрасте до 65 лет
Начало в возрасте после
65 лет
Семейный анамнез
Часто
Может быть
Клиническая картина
Раннее развитие в течение
заболевания афазии,
апраксии, агнозии,
акалькулии
Доминируют нарушения
памяти и пространственных
гнозиса и праксиса
Структура личности
Длительная сохранность
основных личностных
характеристик
Изменения личности и утрата
критики на более ранних
этапах болезни
Прогрессирование
Быстрое
Медленное
12
КЛИНИКА БОЛЕЗНИ АЛЬЦГЕЙМЕРА
Диагноз БА подтверждается на основании типичной клинической картины на стадии выраженных нейрокогнитивных нарушений (деменции) и исключении других причин когнитивных нарушений. Современные критерии (МКБ10, МКБ-11, DSM-V, NINCDS-ADRDA) не позволяют своевременно диагностировать начальные стадии заболевания.
Выделены три стадии БА — доклиническая (бессимптомная), субклиническая (умеренные когнитивные расстройства (УКР), связанные с БА) и клини-
ческая (деменция) в соответствии с рекомендациями Национального института
по проблемам старения и Альцгеймеровской ассоциации (National Institute of
Aging / Alzheimer’sAssociation, 2011).
Эксперты NIA-АА выделили три стадии доклинической стадии БА (Pe-
tersen R.C., Lopez O., Armstrong M.J. et al., 1997). Первые две стадии характери-
зуются только изменениями показателей биомаркеров патологического процес-
са, третья — сопровождается легким когнитивным дефицитом («не норма и не
УКР») и соотносится с легкими когнитивными расстройствами в соответствии с
российской классификацией когнитивных расстройств (табл. 2). Критерии NIAAA при доклинической и субклинической стадии БА включают определение
маркеров церебрального амилоидоза.
Таблица 2
Стадии доклинической стадии БА
Стадия
Описание
В-амилоид
по данным
ПЭТ или
ЦСЖ
Маркеры НДГ
(тау-протеин,
ПЭТ с ФДГ,
с-МРТ)
ЛКД
1
Бессимптомный ЦА*
^P
^^N
N
2
Бессимптомный ЦА + признаки
текущей НДГ**
P P N
3
Бессимптомный ЦА + признаки
текущей НДГ + ЛКД***
P P P
* ЦА — церебральный амилоидоз;
** — нейродегенерация;
*** — легкий когнитивный дефицит;
^P — позитивный результат;
^^N — негативный результат
13
К доклинической (бессимптомной) стадии БА отнесены: период долго-
срочной доклинической фазы БА, предшествующей УКР; развитие патологиче-
ского нейродегенеративного процесса, накопление β-амилоида, предшествующего развитию деменции на 10–15 лет.
Схема 1
Когнитивное снижение, не достигающее степени УКР
или предумеренное, легкое когнитивное расстройство
Жалобы на когнитивную сферу, в то время как результаты нейропсихо-
логического обследования отличаются от средних возрастных, половых и
образовательных показателей не больше чем на одно стандартное отклоне-
ние.
Повышенная забывчивость, снижение концентрации внимания, повы-
шенная утомляемость при умственной работе, иногда — трудность подбора
нужного слова в разговоре.
Пациенты полностью сохраняют независимость в повседневной жизни.
Методы нейровизуализации и лабораторные исследования (определение
в цереброспинальной жидкости бета-амилоида и тау-протеина) показывают
характерные для БА изменения у части больных
Первоначальное повреждение нейронов подтверждается данными лабо-
раторных и нейровизуализационных методов исследования. В 20–40 % случаях
у клинически здоровых лиц пожилого возраста обнаруживается амилоидопатия.
В противоположность мнению экспертов NIA-АА, наличие биомаркеров церебрального амилоидоза при отсутствии клинических симптомов не рассматривается как стадия БА, диагноз продромальной БА возможен только в случае, если
аномальные биомаркеры заболевания сопровождаются какими-либо когнитив-
ными или поведенческими симптомами. Необходимы дополнительные долго-
срочные (в течение более 10 лет) исследования, подтверждающие переход при-
знаков патологического нейродегенеративного процесса у лиц без клинических
проявлений в деменцию альцгеймеровского типа. Считается, что доклиниче-
ская стадия БА приравнивается к доклиническим стадиям других заболеваний,
когда наличие клинических симптомов не является обязательным для диагно-
14
стики этих состояний (Dubois B., Feldman H., Jacova C. et al., 2010). 3-я стадия
доклинической формы — легкий когнитивный дефицит — «не норма и не
УКР», соответствует легким когнитивным расстройствам (схема 1).
Вероятность БА высока при одновременном наличии биомаркеров цере-
брального амилоидоза и биомаркеров нейродегенерации. Если имеется только
один из двух видов биомаркеров, вероятность связи УКР с БА считается сред-
ней. При отсутствии обоих биомаркеров вероятность альцгеймеровской этиоло-
гии когнитивных нарушений признается низкой.
При субклинической (продромальной, УКР, связанные с БА) стадии БА
биомаркеры альцгеймеровского процесса увеличивают точность диагностики.
По критериям NIA-AA характерные клинические особенности (амнестический
тип УКР по R.C. Petersen с соавт.) в сочетании с одним или несколькими био-
маркерами БА достаточны для диагностики БА даже в отсутствии деменции.
Необходимость введения исследования биомаркеров в диагностику этой стадии
и использование термина «УКР, связанное с БА», отражает тот факт, что син-
дром является закономерной стадией развития БА (схема 2, 3).
Схема 2
Клиническая оценка УКР, связанного с БА
соответствие клиническим критериям УКР;
ухудшение познавательных функций по сравнению с исходным уров-
нем (со слов пациента или ближайшего окружения);
объективное нарушение одной или нескольких когнитивных функций,
включая нарушения памяти;
функциональная независимость сохранна;
Нет деменции.
Определение этиологии УКР (данные, подтверждающие связь с патофизиологическим процессом):
исключение сосудистых, травматических и других причин когнитивно-
го снижения;
снижение познавательных функций с течением времени;
амнестические данные о генетической предрасположенности
15
Схема 3
Диагностика УКР альцгеймеровского генеза
Первый шаг
Наличие УКР, основываясь на клинических критериях УКР (ухудшение состояния со слов самого пациента или его ближайшего окружения по сравнению с предыдущим уровнем и объективные признаки снижения одной или
нескольких когнитивных функций — когнитивное снижение составляет, как
правило, от 1 до 1,5 стандартных отклонения по сравнению с нормативными
показателями здоровых лиц соответствующего возраста и образования).
Пациенты с УКР обычно имеют небольшие когнитивные проблемы, справляются со сложными функциональными задачами, которые выполняли и
ранее:
- «им может потребоваться больше времени, их деятельность может быть
менее эффективной, они могут допускать больше ошибок по сравнению с
прошлым уровнем;
- сохраняют свою независимость в повседневной жизни, им требуется минимальная помощь»
Второй шаг
Объективная оценка когнитивных функций (памяти, внимания, мышления и
т.д.) и функциональных возможностей пациента для установления диагноза
Третий шаг
Установление этиологической связи УКР с БА, основанное на исключении
сосудистой, травматической и других причин УКР, наличии признаков прогрессирующего ухудшения и генетических факторов БА, если таковые име-
ются
Четвертый шаг
Исследование биомаркеров альцгеймеровского патологического процесса
(отложение β-амилоида или биомаркеров текущего нейродегенеративного
процесса).
Если исследование β-амилоида и биомаркеров нейродегенерации (содержание тау-протеина и фосфорилированного тау-протеина в ЦСЖ, данные ПЭТ
с ФДГ или c-МРТ) выявляют позитивный результат, то это служит под-
тверждением высокой вероятности того, что синдром УКР обусловлен БА
(табл. 3)
16
Таблица 3
Критерии УКР
на основе исследования биомаркеров
Диагностическая
категория
Вероятность
этиологической
связи с БА
β-амилоид
(по данным ПЭТ
или ЦСЖ)
Маркеры
нейродегенерации
(по данным ЦСЖ, данные
ПЭТ с ФДГ или c-МРТ)
Диагноз определя-
ется основными
клиническими критериями УКР
Сомнительная
Противоречивые
результаты / не
определено / не исследовано
Противоречивые результаты /
не определено / не исследова-
но
УКР, связанное с
БА, — средняя вероятность
Средняя
Позитивный / не
исследован
Не исследован / позитивный
УКР, связанное с
БА, — высокая вероятность
Высокая
Позитивный
Позитивный
УКР, связанное с
БА, — низкая вероятность
Низкая
Негативный
Негативный
Согласно критериям NIA-AA, под деменцией понимают выраженные ко-
гнитивные нарушения, которые ограничивают социальную или профессио-
нальную деятельность. Функциональная и социальная ограниченность пациентов является основным критерием при установлении диагноза; лабораторные
или нейровизуализационные исследования играют вспомогательную роль. В
критериях деменции, предложенных NIA-AA, акцент на нарушениях памяти не
делается.
Клинический диагноз БА традиционно осуществляется в два этапа: диа-
гностика когнитивных нарушений, достигающих степени деменции, и соответ-
ствие клинической картины критериям БА NINCDS ADRDRA (Национального
института неврологических и коммуникативных расстройств и инсульта и Об-
щества болезни Альцгеймера и ассоциированных расстройств) (схема 4).
17
Схема 4
Клинические критерии деменции (NINCDS ADRDRA, 2011 г.)
1) когнитивные нарушения ограничивают самостоятельность и активность
пациента в социальной и профессиональной сферах;
2) снижение когнитивного уровня по сравнению с предыдущим, более высо-
ким интеллектуальным уровнем;
3) выявляемые признаки не могут быть вызваны нарушением сознания или
психическим расстройством;
4) диагностика когнитивных нарушений проводится на основании информа-
ции, полученной от самого пациента и его ближайшего окружения; объектив-
ной оценки выявленных расстройств при беседе и нейропсихологическом тестировании, которое проводится в случае, если анамнез и оценка когнитивно-
го статуса при беседе не информативны;
5) когнитивные или поведенческие нарушения включают два и более пунктов:
А. Нарушена способность получать и запоминать новую информацию —
симптомы включают переспрашивание, пациент может забыть о событиях и
назначенных встречах, куда положены вещи, либо нарушена ориентация в
знакомой местности.
В. Нарушение рассуждения и решения сложных задач — симптомы включа-
ют недооценку возможной опасности, неспособность управлять финансами,
сложности при принятии решений, а также неспособность планировать слож-
ные или последовательные действия.
С. Нарушение зрительно-пространственных функций — симптомы включают
неспособность распознавать лица или предметы, сложности нахождения
предметов в зоне прямой видимости (несмотря на нормальную остроту зрения), сложности при использовании простых бытовых приборов или пробле-
мы при одевании.
D. Нарушение речи (разговорной речи, чтения, письма) — симптомы вклю-
чают трудности построения фразы, называния, запинки в речи, нарушение
произношения и ошибки при письме.
E. Изменение личности или поведения — симптомы включают нарушение
мотивации, инициативы, выраженную апатию, импульсивность, социальную
ограниченность, снижение интереса к предыдущей деятельности, снижение
уровня эмпатии (чувство сопереживания), обсессивно-компульсивные расстройства и социально неприемлемые формы поведения
18
Среди личностных и поведенческих изменений при БА выявляются:
склонность к подозрениям и конфликтам; бесцельная двигательная активность
и бродяжничество (пациенты бесцельно ходят из угла в угол, перекладывают
вещи с одного места на другое, уходят из дому); вспышки речевой или физической агрессии, неадекватное сексуальное поведение, неопрятность, изменения
пищевого поведения, самоповреждение; поведенческие расстройства (раздражительность и агрессивность в ответ на неправильное поведение родственни-
ков — насмешки или чрезмерную заботу). Среди психопатологических прояв-
лений выявляются галлюцинации (чаще зрительные), склонность к бредообразованию (бредовые идеи ущерба); дефект зрительного восприятия (пациенты не
узнают себя в зеркале и принимает изображение в зеркале за постороннего);
апатия в виде аспонтанности, «безучастности», анозогнозия; нарушения сна;
нарушения обоняния.
Выделяются две диагностические формулировки при постановке диагно-
за — «деменция, вероятно связанная с БА» и «деменция, возможно связанная с
БА». К деменции, вероятно связанной с БА, относится амнестический вариант
(нарушения памяти в сочетании с нарушениями других когнитивных функций)
и неамнестический (с нарушением речи, зрительно-пространственных или
управляющих функций). Генетические мутации в генах белка амилоидного
предшественника, пресенилина 1 или пресенилина 2 у пациентов повышают
достоверность диагноза деменции, вероятно связанной с БА, наличие аллеля ε4
гена аполипопротеина Е является специфичным показателем (Chertkow H.,
Feldman H.H., Jacova C., Massoud F., 2013) (схема 5).
Схема 5
Деменция, вероятно связанная с БА
1. Соответствие общим критериям деменции:
А. Симптомы развиваются малозаметно, постепенно, в течение нескольких
месяцев или лет.
Б. Когнитивные нарушения носят прогрессирующий характер и подтвер-
ждены объективно.
В. Когнитивный дефицит:
а. Амнестический вариант — нарушения памяти с дефицитом запоминания
и воспроизведения информации в сочетании с нарушениями других когни-
тивных функций.
19
б. Неамнестический вариант:
нарушения речи с нарушением подбора слов, сочетающимся с наруше-
ние других когнитивных функций;
зрительно-пространственные нарушения, предметная агнозия, агнозия
на лица, симультантная агнозия, алексия в сочетании с нарушением других
когнитивных функций;
нарушение исполнительных, регуляторных функций, нарушение мыш-
ления в сочетании с нарушением других когнитивных функций.
Г. Диагноз вероятной деменции БА не правомочен:
a) если когнитивный дефицит связан с сопутствующим цереброваскулярным заболеванием, перенесенным инсультом, множественным или крупно-
очаговым поражением белого вещества головного мозга;
б) симптомы соответствуют деменции с тельцами Леви;
в) имеются выраженные нарушения поведения (симптомы лобно-височной
деменции);
г) симптомы соответствуют семантической деменции или аграмматическо-
му варианту первично прогрессирующей афазии;
д) симптомы деменции вызваны другим неврологическим или психиатри-
ческим заболеванием или применением лекарственных средств.
Наличие генетических мутаций (ген белка амилоидного предшественника,
ген пресенилина-1 или ген пресенилина-2) повышает достоверность диагноза вероятной БА.
Наличие аллеля ε4 гена аполипротеина Е недостаточно специфично
Диагноз деменции, возможно связанной с БА, ставится при атипичной
клинической картине (острое начало, отсутствие объективной информации о
развитии заболевания) или наличии признаков второго заболевания, вызывающего деменцию (цереброваскулярного заболевания, деменции с тельцами Леви
и др.) (схема 6).
У пациентов с клиникой деменции неальцгеймеровского характера
(например, деменции с тельцами Леви или лобно-височной деменции), но с по-
зитивными показателями биомаркеров альцгеймеровского процесса также диа-
гностируется деменция, возможно связанная с БА. Диагноз БА исключается,
если клиника не соответствует критериям деменции БА; независимо от соответствия клиническим критериям вероятной или возможной формы деменции
БА, у пациента имеются достаточные доказательства другого диагноза (напри-
мер, ВИЧ-инфекция, болезнь Гентингтона и др.), которые редко сочетаются с
20
БА; при соответствии клиническим критериям вероятной или возможной фор-
мы деменции БА показатели β-амилоида и биомаркеров нейродегенерации отрицательны.
Схема 6
Деменция, возможно связанная с БА
Атипичная форма БА: когнитивные нарушения отвечают критериям де-
менции, но отмечается либо острое начало симптоматики, либо не имеется
достаточно объективной информации о развитии заболевания.
Смешанная форма БА: присутствуют основные критерии деменции БА, но
имеется сопутствующее цереброваскулярное заболевание, либо когнитивные нарушения связаны с перенесенным инсультом, либо имеются многоочаговое или обширное поражение белого вещества головного мозга, симптомы деменции с тельцами Леви, или когнитивные нарушения могут быть
связаны с другим коморбидным неврологическим заболеванием или при-
менением лекарственных средств.
Использование биомаркеров повышает достоверность диагноза БА, но экс-
перты NIA-AA не настаивают на проведении данных исследований в рутинной клинической практике.
Критерии диагностики с биомаркерами еще нуждаются в уточнении (про-
ведение дополнительных научных исследований).
Возможная деменция БА с применением биомаркеров диагностируется у
пациентов с клиникой деменции неальцгеймеровского характера с позитивными биомаркерами альцгеймеровского патологического процесса
(например, у пациентов с клинической картиной деменции с тельцами Леви
или лобно-височной деменции обнаруживаются положительные показатели
обеих категорий биомаркеров БА)
На этапе легкой деменции при БА выявляются усиление нарушений памяти (особенно на текущие события), трудности в хронологической, а также в
географической ориентировке, затруднения в мыслительных операциях; как
правило, страдают абстрактное мышление, возможности обобщения, суждения,
сравнения (табл. 4). Сохраняется способность к самообслуживанию и независимому проживанию. При пресенильной БА нарушения высших корковых
функций (речи, праксиса, оптико-пространственной деятельности) уже на этапе
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]