Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4545_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
1.3.3. Акубаротравмы III и IV степени
81
Раненый находился на броне БМП в момент подрыва на противотанковой
мине. При поступлении (первые сутки с момента травмы) в госпиталь предъявлял жалобы на боль, снижение слуха слева после взрыва. При осмотре отмечается: а – точечное кровоизлияния в задненижнем квадранте правой барабанной перепонки; б – кровоизлияния в верхних квадрантах, перфорации
в передних квадрантах левой барабанной перепонки.
а) б)
Рис. 123. Отоскопия акубаротравмы III степени слева (а) в результате огнестрельного пулевого ранения, сопровождающейся смешанной тугоухостью III степени слева (белой стрелкой указана перфорация левой барабанной перепонки, синими стрелками указаны входные и выходные отверстия огнестрельного ранения). Раненый находился на открытой местно-
сти в момент огнестрельного ранения. При поступлении (один час с момента
ранения) в госпиталь предъявлял жалобы со стороны ЛОР-органов на боль,
снижение слуха слева после ранения. При осмотре отмечается: а – геморрагическая инфильтрация левой барабанной перепонки, перфорация в её нижних
квадрантах; б – в области козелка левой ушной раковины определяется входное отверстие огнестрельного пулевого ранения, выходное отверстие огнестрельного пулевого ранения в области левого угла нижней челюсти, входное
отверстие в области левого плеча. Пуля находилась в области нижней доли
левого легкого.
а) б)
Рис. 124. Отоскопия акубаротравмы IV степени справа и баротравмы
III степени слева, сопровождающихся кондуктивной тугоухостью II степени справа (стрелками указаны перфорации барабанных перепонок).
https://t.me/med1917
1.3.3. Акубаротравмы III и IV степени
82
Раненый находился на броне БМП в момент подрыва на противотанковой
мине справа. При поступлении (первые сутки с момента травмы) в госпиталь
предъявлял жалобы на снижение слуха справа после взрыва. При осмотре отмечается: а – субтотальная перфорация правой барабанной перепонки, отломок рукоятки молоточка, кровяные сгустки на нижней стенке наружного слухового прохода; б – точечная перфорация в передневерхнем квадранте левой
барабанной перепонки.
а) б)
Рис. 125. Отоскопия акубаротравмы III степени справа, сопровождающейся кондуктивной тугоухостью I степени справа, множественными
касательными осколочными ранениями головы (стрелкой указана перфорация правой барабанной перепонки). Раненый находился на броне
БМП в момент подрыва на противотанковой мине. При поступлении (первые
сутки с момента травмы) в госпиталь предъявлял жалобы на снижение слуха
справа, боль в правом ухе. При осмотре отмечается: а – «треугольная» перфорация в нижних квадрантах, инъекция сосудов вдоль рукоятки молоточка правой барабанной перепонки; б – касательные осколочные ранения в области
головы.
а) б)
Рис. 126. Отоскопия баротравмы III степени слева без снижения слуха,
сопровождающейся касательным осколочным ранением левой височноскуловой области (стрелками указаны перфорации левой барабанной пе-
https://t.me/med1917
1.3.3. Акубаротравмы III и IV степени
83
репонки). Раненый находился на броне БМП в момент подрыва на противо-
танковой мине справа. При поступлении (первые сутки с момента травмы)
в госпиталь предъявлял жалобы на боль, заложенность в левом ухе после
взрыва. При осмотре отмечается: а – две перфорации в передних квадрантах
левой барабанной перепонки, кровоизлияния вдоль рукоятки молоточка
и на верхней стенке наружного слухового прохода; б – касательное ранение
левой височно-скуловой области у того же раненого.
Рис. 127. Отоскопия баротравмы III степени справа без снижения слуха
(стрелкой указана перфорация барабанной перепонки). Раненый нахо-
дился на открытой местности в 5 метрах справа от взрыва минометного снаряда. При поступлении (первые сутки с момента травмы) в госпиталь предъявлял жалобы на боль, заложенность в правом ухе после взрыва. При осмотре
отмечается центральная перфорация, инъекция сосудов вдоль рукоятки молоточка, кровоизлияния в передненижнем квадранте барабанной перепонки.
а) б)
Рис. 128. Отоскопия баротравмы III степени справа и II степени слева
без снижения слуха, сопровождающейся касательным осколочным ранением левой височно-скуловой области (стрелкой указана перфорация
правой барабанной перепонки). Раненый находился на броне самоходного
миномёта в момент подрыва на противотанковой мине. При поступлении
(вторые сутки с момента травмы) в госпиталь предъявлял жалобы на
боль,
https://t.me/med1917
1.3.3. Акубаротравмы III и IV степени
84
заложенность в ушах после взрыва. При осмотре отмечается: а – продольная
перфорация под пупком, кровоизлияния вдоль рукоятки молоточка и в передних отделах правой барабанной перепонки; б – кровоизлияния в передневерхнем квадранте, инъекция сосудов вдоль рукоятки молоточка левой барабанной перепонки, кровоизлияния в области верхней стенке наружного слухового прохода.
Рис. 129. Отоскопия акубаротравмы III степени справа, сопровождающейся кондуктивной тугоухостью I степени справа (стрелкой указана
перфорация правой барабанной перепонки). Раненый находился в окопе
в 5 метрах справа от разорвавшегося осколочно-фугасного снаряда танка.
При поступлении (третьи сутки с момента травмы) в госпиталь предъявлял
жалобы на снижение слуха справа, боль в правом
ухе. При осмотре отмечается «треугольная» перфорация в передних квадрантах, инъекция сосудов
вдоль рукоятки молоточка правой барабанной перепонки;
а) б)
Рис. 130. Отоскопия акубаротравмы III степени справа и II степени
слева, сопровождающейся ОСНТ I степени слева и кондуктивной тугоухость I степени справа (стрелкой указана перфорация правой барабанной перепонки). Раненый находился на открытой местности в 2 метрах
https://t.me/med1917
1.3.3. Акубаротравмы III и IV степени
85
справа от взрыва минометного снаряда. При поступлении (первые сутки с момента травмы) в госпиталь предъявлял жалобы на боль, заложенность в ушах,
снижение слуха с двух сторон после взрыва. При осмотре отмечается: а – субтотальная перфорация, кровоизлияния вдоль рукоятки молоточка правой барабанной перепонки; б – кровоизлияния в задневерхнем квадранте, вдоль рукоятки молоточка левой барабанной перепонки, кровоизлияния в области
верхней стенке наружного слухового прохода.
В этом разделе были представлены разные виды перфораций
барабанной перепонки в результате минно-взрывной травмы. Была
выявлена закономерность: у всех раненых с «треугольной» перфорацией – у таких раненых помимо баротравмы была акутравма на стороне поражения, перфорация располагалась в нижних квадрантах,
снижение слуха было до II степени тугоухости, восстановление слуха
зависело от времени начала слухостабилизирующей терапии.
https://t.me/med1917
ГЛАВА 2. ДИАГНОСТИКА АКУБАРОТРАВМ
Согласно методическим рекомендациям Главного военно-медицинского управления Министерства обороны Российской Федерации от 07 мая 2022 года предварительный диагноз акубаротравма
(акутравма, баротравма уха, далее - акубаротравма) может быть установлен врачом общей практики, а также врачом-терапевтом, врачомхирургом, врачом-травматологом-ортопедом на основании комплекса
анамнестических и клинических данных. По опыту авторов, раненые
с указанной травмой, первично обращались к врачам-неврологам
по поводу закрытой черепно-мозговой травмы, а не указанным выше
специалистам.
При осмотре раненого и отсутствии у него других признаков
повреждающего воздействия на организм факторов внешней среды
необходимо обязательное подтверждение диагноза оториноларингологом.
Критерии установления диагноза:
-подтверждение связи факта внезапного воздействия на орган
слуха повреждающих факторов: интенсивного звука и/или воздействия резкого повышения давления воздуха в окружающей среде
или в наружном слуховом проходе с появлением жалоб на снижение
слуха (подрыв на мине, взрыв артиллерийского/минометного снаряда
рядом с пострадавшим и т.д.);
- данные отоскопии (инъекция сосудов барабанной перепонки, кровоизлияния в ее толще или наличие перфорации) и/или данные акуметрии (снижение остроты слуха при исследовании шепотной
речью до уровня восприятия на расстоянии менее 6 метров).
Основные клинические признаки:
Жалобы: на снижение слуха. Может также присутствовать
шум, чувство «давления» (распирания) в ухе, затруднения при определении направления источника звука, плохая разборчивость речи,
гиперакузия (повышенная чувствительность к звукам, которые другими людьми воспринимаются, как имеющие нормальную интенсивность).
Данные отоскопии (для баротравмы и акубаротравмы): инъекция сосудов, транссудат в полости среднего уха, кровоизлияния
и/или перфорация барабанной перепонки. Могут быть также выявлены признаки повреждения целостности кожи наружного слухового
прохода (ссадины, кровоизлияния), кровь (следы крови, корочки)
в наружном слуховом проходе. При посттравматической дисфункции
https://t.me/med1917
Глава 2. Диагностика акубаротравм
87
слуховой трубы в результате МВТ отмечается втянутая барабанная
перепонка, вместе с этим при риноскопии данных за воспалительный
процесс нет.
Данные акуметрии (исследование речью): оценка слуховой
функции производится в тихом помещении, имеющем размеры, позволяющие проводить обследование на расстоянии не менее 6 метров.
Врач-специалист, проводящий обследование, произносит двузначные
числа остаточным воздухом (после спокойного выдоха). Острота
слуха определяется расстоянием в метрах, на котором исследуемый
различает произносимые слова. Необходимо осуществить правильный повтор не менее 3 раз на исследуемом расстоянии и для каждого
уха. При нормальном состоянии слуховой функции шепотная речь
воспринимается на расстоянии не менее 6 метров. Исследуется каждое ухо по отдельности: противоположное ухо закрывают, плотно
прижимая козелок к отверстию слухового прохода. Исследуемое ухо
должно быть обращено в сторону врача, глаза пациента закрыты,
оценка начинается с расстояния 6 метров. Если от исследуемого
не поступает ответа, врач приближается на 1 метр в направлении пациента (делает шаг) до тех пор, пока ответ не будет получен. В медицинской документации острота слуха регистрируется в виде записи:
шепотная речь (далее, ШР) =___м для каждого уха, разговорная речь
(далее, РР) =___м для каждого уха.
Другие клинические признаки, подтверждающие акубаротравму:
Пострадавшие также могут предъявлять жалобы на ощущение тошноты, рвоту, нарушение равновесия, головокружение, головную боль. Дополнительные признаки не могут быть использованы
для постановки диагноза при отсутствии вышеперечисленных основных клинических признаков.
Инструментальная диагностика.
Исследование слуха с помощью камертонов. Существует
два вида исследование слуха камертонами: качественный, когда идет
сравнение длительности звучания по воздуху и кости или сравнение
указанных восприятия у больного и врача; количественный, когда
определяют длительность звучания камертона.
В настоящее время для экспресс-диагностики используют качественные камертональные тесты. Во всех ниже представленных
опытах используется камертон С
128
.
Опыт Вебера – оценка латерализации звука. Врач ставит камертон ножкой на темя пациента. При баротравме уха, раненый будет
слышать звук в пораженном ухе, при акутравме в лучше слышащем
https://t.me/med1917
Глава 2. Диагностика акубаротравм
88
ухе.
При акубаротравме, по наблюдениям авторов, результат исследования зависит от степени повреждения барабанной перепонки
и слухового нерва в пораженном ухе, особенно, результаты варьируются при двустороннем повреждении.
Опыт Ринне – определение длительности звучания камертона на сосцевидном отростке и у входа в слуховой проход пациента,
затем производится сравнение. При акутравме, как и при норме, длительность звучания по воздуху будет дольше, чем на кости. При баротравме, либо акубаротравме результат противоположный.
Опыт Швабаха заключается в сравнении длительности вос-
приятия камертона по кости у пациента и врача, если у последнего нет
проблем со слуховой системой. При акутравме раненый слышит звук
камертона меньше по времени, чем врач. При баротравме уха/акубаротравме результат противоположный.
Количественное исследование слуха камертонами.
При этом исследовании определяется длительность звучания разных
камертонов: C
128
(низкий) и C
2048
(высокий).
В.И. Воячеком и Н.Ф. Бохоном в 1935 году был предложен
слуховой паспорт, в который записываются результаты исследования
слуха речью и камертонами. Ниже будут представлен пример слухового паспорта при акубаротравме (табл. 2.1).
Таблица 2.1. Слуховой паспорт при акубаротравме III степени справа,
посттравматической перфорации правой барабанной перепонки.
Исследование барофункции ушей. При акубаротравмах/ба-
ротравмах часто нарушается вентиляционная функция евстахиевых
труб. В части случаев посттравматическая дисфункция слуховых труб
является единственным последствием воздействия на органы слуха
взрывной волны.
Результаты исследования барофункции ушей:
Барофунция I степени - слуховые трубы проходимы при
глотании;
Барофункция II степени - слуховые трубы проходимы при
глотании с зажатым носом
(проба Тойнби);
Правое ухо Левое ухо
+ СШ -
3 ШР 6
6 РР >6
+ Крик с тр. +
← Опыт Вебера
- Опыт Ринне +
https://t.me/med1917
Глава 2. Диагностика акубаротравм
89
Барофункция III степени - слуховые трубы проходимы при
натуживании через зажатый нос (проба Вальсальвы);
Барофункция IV степени - слуховые трубы проходимы
только при продувании носовых ходов резиновой грушей (продувание по Политцеру).
Проходимость слуховых труб оценивают по способу Пухальского или путем ушной манометрии. При оценке барофункции по Пухальскому один конец резиновой трубки, снабженной по концам небольшими оливами, вставляется в ухо исследуемого, а другой —
в ухо врача. Предлагают исследуемому выполнить последовательно,
изложенные выше пробы, и определяют, в каком случае воздух попал
в среднее ухо (врач слышит легкий «щелчок» или звук «потрескивания»).
В полевых условиях у врача-оториноларинголога, а тем более
у врача-неспециалиста может не оказаться ушных манометров. Ниже
будет представлен способ изготовления резиновой трубки в полевых
условиях для определения проходимости слуховых труб из инфузионной системы (рис. 131).
Рис. 131. Способ изготовления резиновой трубки для определения проходимости слуховых труб из инфузионной системы в полевых условиях.
а – инфузионная система, в которой предварительно удалена игла для инъекций. Цифрами указаны элементы инфузионной системы: 1 – капельница,
а) б)
в) г)
1
4
3
5
2
https://t.me/med1917
Глава 2. Диагностика акубаротравм
90
2 – регулятор скорости введения раствора, 3 – пластмассовый переходник
для инъекционной иглы, 4 – узел для дополнительных инъекций, 5 – трубка
инфузионной системы; б – отрезан конец трубки с капельницей (1), удален
регулятор скорости введения раствора (2); в – удален пластмассовый переходник для инъекционной иглы (3) из резинового узла для дополнительных инъекций (4); узел для дополнительных инъекций (4) разрезан пополам, к свободному концу трубки инфузионной системы (5) присоединена вторая половина
узла для дополнительных инъекций; г – один из концов резиновой трубки,
который будет вставляться в ухо врача, обмотан лейкопластырем.
Тональная пороговая аудио-
метрия. Исследование проводиться
с помощью специального аппарата
(аудиометра), подающего чистые тоны
или шумы на частотах от 125 Гц
до 8 000 Гц. Сила звука регулируется
доктором, проводящем исследование.
Переключение интенсивности стимулов производится шагом в 5 дБ
от 0 до 100 дБ. При асимметрии порогов
слышимости (по воздуху – более 30 дБ,
по кости – более 10
дБ) исследование
необходимо проводить с маскировкой
лучше слышащего уха.
При акубаротравмах по данным
отечественных авторов (Баринов Е., Морозова Т., 2009 г.; Глазников Л., 1996 г.)
и по нашим наблюдениям выделяют три
типа аудиограмм.
Первый тип – аудиограммы с горизонтальным типом аудиометрических кривых, у которых костно-воздушный интервал на частотах от 250 Гц
до 4 000 Гц в среднем составляет до 35 дБ. У всех
раненых с таким типом аудиограмм диагностирована баротравма уха
с перфорацией барабанной перепонки.
Второй тип – аудиограммы с обрывистым типом аудиометрических кривых. Отмечалось повышение порогов костной и воздушной
проводимости на частотах от 4000 Гц. Часто наблюдалась у раненых
с акутравмами.
Третий тип – аудиограммы с горизонтальным типом аудиометрических кривых без выраженного костно-воздушного интервала.
Пороги восприятия были повышены на всех частотах до 50-70 дБ.
Рис. 132. Первый тип аудиограмм. Раненый с акубаро-
травмой III степени слева. Исследование выполнено в первые сутки после травмы.
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана