Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4545_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Краткие сведения из истории диагностики и лечения акубаротравм
в российской армии
11
образом, можно считать, что во время русско-японской войны 1904—
1905 гг. специализированная оториноларингологическая помощь ра-
неным и больным в действующей армии организована не была, хотя
попытки к этому в виде организации специальных ушных отделений
уже делались.
К периоду первой мировой войны
(1914—1918) ЛОР-специальность в России уже
стала до известной степени равноправной отраслью медицины. Первый Всероссийский съезд оториноларингологов состоялся в Петербурге в 1908
г. На нем было принято решение о необходимости
учреждения в военных округах консультантов
по оториноларингологии, а также об открытии
ЛОР-отделений при больницах и военных госпиталях. Это диктовалось большим количеством со-
ответствующих больных. К этому времени в клинике оториноларингологии Военно-медицинской
академии образовалась группа
сотрудников профессора Николая Петровича Симановского (рис.6), имевших хирургическую подготовку – Владимир Игнатович Воячек (рис.7),
Митрофан Феофанович Цытович (рис.8), и др. Слушатели
академии и прикомандированные к клинике врачи получали
от доцентов кафедры соответствующие навыки. В дальнейшем ЛОР
-отделения были организованы во всех окружных госпиталях. Из отчетов госпитальных ЛОР-отделений следует, что
в Москве проходило лечение всего 13 933 отори-
ноларингологических больных и раненых. Из них раненые составляли
4,5% от общего количества лечившихся; контуженных с расстройством слуха было 7,5%, большинство же приходилось на больных, составлявших 88,0%. До июня 1916 г. эвакуация оториноларингологических раненых и больных происходила без предварительного
осмотра их оториноларингологами в распределителях. Часто в специализированные стационары попадали, наряду с тяжело больными,
и больные, не требовавшие госпитального лечения. С назначением
Рис. 6. Николай
Петрович Сима-
новский
(1854-1922)
Рис. 7. Владимир
Игнатьевич
Воячек
(1876-1971)
Рис. 8. Митрофан
Феофанович Цы-
тович
(1869—1936)
https://t.me/med1917
Краткие сведения из истории диагностики и лечения акубаротравм
в российской армии
12
в распределительные госпитали предварительно обученных оториноларингологов количество поступавших в тыловые госпитали значительно снизилось.
Оториноларингологи, работавшие во время Первой мировой
войны, единодушно пришли к выводу о необходимости привлекать
ЛОР-врачей к лечению раненых и больных и создавать оториноларингологические отделения в госпиталях или даже специальные оториноларингологические госпитали не только в тылу, но и на фронте.
За период гражданской войны, протекавшей в условиях особенно тяжелой и сложной обстановки, полных отчетов о постановке
лечебной помощи больным и раненым нет.
Оптимизация оказания помощи раненым ЛОР-профиля непрерывно происходила
в ходе Великой Отечественной войны.
В марте 1942 года введена должность главного отоларинголога Рабоче-Крестьянской
Красной Армии. Им стал профессор Григорий Григорьевич Куликовский (рис.9).
Во врачебный состав на этапах эвакуации
включают должности оториноларингологов.
Проводиться подготовка врачей-оториноларингологов с учетом нужд армии, совершенствуется материально-техническая база.
Была организована система этапного лечения
с эвакуацией по назначению.
Опыт оказания оториноларингологической помощи в годы
Великой Отечественной войны создал основу для дальнейшего развития отоларингологии в послевоенное время.
Рис. 9. Григорий Гри-
горьевич Куликовский
(1890—1955)
https://t.me/med1917
ЧАСТЬ I.
СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА ПАТОГЕНЕЗ,
ДИАГНОСТИКУ И ЛЕЧЕНИЕ АКУБАРОТРАВМ
https://t.me/med1917
ГЛАВА 1. КЛАССИФИКАЦИЯ И ПАТОГЕНЕЗ АКУ-
БАРОТРАВМ
1.1. Классификация акубаротравм
Акубаротравма – повреждение органа слуха, которое возникает вследствие одномоментного воздействия громкого звука и резкого повышения давления воздуха в окружающей среде. При воздействии только громкого звука развивается акутравма. Под воздействием резкого повышения давления воздуха в окружающей среде
или в наружном слуховом проходе возникает баротравма уха.
В настоящее время в Российской Федерации нет единой классификации акубаротравм. Ниже будут приведены существующие
классификации.
Первым в нашей стране, кто ввел номенклатурные обозначения расстройств слуха после контузионного поражения был Владимир Игнатьевич Воячек. Опираясь на огромный опыт полученный
в результате лечения раненых в ходе Великой Отечественной войны,
Владимир Игнатьевич в 1946 году создал свою классификацию, которая приведена ниже.
Контузионные поражения с расстройствами
слуха и речи (Воячек В. И., 1946)
А. Центральные воздушно-контузионные слухоречевые поражения (преимущественно)
Воздушно-контузионный сурдомутизм (глухота и немота);
Воздушно-контузионная глухота;
Воздушно-контузионная немота;
Воздушно-контузионные расстройства речи и голоса (афазия, дизартрия, дисфония и т. д.);
Б. Периферические воздушно-контузионные поражения (преимущественно)
Воздушно-контузионное повреждение барабанной перепонки и среднего уха;
Воздушно-контузионный средний отит (мастоидит);
Воздушно-контузионное поражение внутреннего уха (улитковой, вестибулярной части)
https://t.me/med1917
1.1. Классификация акубаротравм
15
В настоящее время данная классификация устарела, что связано с непрерывным развитием медицины, её узкопрофильностью,
появлением во врачебной практике стандартов, порядков оказания
медицинской помощи и клинических рекомендаций, которые строго
регламентируют компетенции каждого узкого специалиста.
Указанные центральные воздушно-контузионные слухоречевые поражения включают широкие понятия, не все из которых на сегодняшний день входят в компетенцию только врача-оториноларинголога/сурдолога. Диагностикой и лечением данных расстройств
также занимаются врачи-неврологи и психиатры.
Периферические воздушно-контузионные поражения
не включают четких анатомо-морфологических критериев. Под воздушно-контузионными повреждениями барабанной перепонки
и среднего уха можно понимать только инъекцию сосудов, или кровоизлияния, или гиперемию, или разрыв барабанной перепонки различной площади, или комбинацию ряда указанных признаков, или все
вместе? Каждое из этих повреждений предполагает разную врачебную тактику, имеет различные исходы.
Данные недостатки, присутствующие во второй половине
классификации, предложенной Воячеком В.И., также есть и у классификации Горохова А.А. Стоит отметить, что в ней отсутствуют акустические поражения слухового нерва.
Классификация боевой травмы органов слуха
(Горохов А. А., 1990)
I. Ранения уха и области сосцевидного отростка:
а) без повреждения височной кости;
б) с повреждением височной кости.
II. Ушибы уха и области сосцевидного отростка:
а) без перелома височной кости;
б) с переломом височной кости
.
III. Поражения взрывной волной с преимущественными расстройствами слуха и речи (ЛОР-контузии)
1. ЛОР-контузии без повреждения среднего уха.
2. ЛОР-контузии с повреждением среднего уха (баротравмы среднего
уха).
Международная классификация болезней (далее, МКБ) Десятого пересмотра, разработанная ВОЗ в 1989 году, была внедрена
в практику здравоохранения РФ в 1999 году. Она обладает рядом пре-
https://t.me/med1917
1.1. Классификация акубаротравм
16
имуществ перед вышеуказанными классификациями, но в части случаев отсутствует указание на причинно-следственный фактор, этиологию. Так, сенсоневральная тугоухость в 30 % случаев возникает
вследствие перенесенной вирусной инфекции верхних дыхательных
путей. В МКБ Одиннадцатого пересмотра данные недостатки сохранены.
Особенности кодирования заболевания или состояния
по Международной статистической классификации болезней
и проблем, связанных со здоровьем X пересмотра
H68.0 – Воспаление слуховой [евстахиевой] трубы;
H72.0 – Центральная перфорация барабанной перепонки;
H72.1 – Перфорация барабанной перепонки в области аттика;
H72.2 – Другие краевые перфорации барабанной перепонки;
H72.8 – Другие перфорации барабанной перепонки;
H72.9 – Перфорация барабанной перепонки неуточненная;
H90.3 – Нейросенсорная тугоухость двусторонняя;
H90.4 – Нейросенсорная потеря слуха односторонняя с нормальным
слухом на противоположном ухе;
H90.5 – Нейросенсорная потеря
слуха неуточненная;
H91.1 – Пресбиакузис;
H91.2 – Внезапная идиопатическая потеря слуха;
H91.8 – Другие уточненные потери слуха;
M95.1 – Деформация ушной раковины, вызванная травмой и последу-
ющим перихондритом;
S09.2 – Травматический разрыв барабанной перепонки;
T70.0 – Баротравма уха.
Классификацию, предложенную национальной медицинской
ассоциацией оториноларингологов, можно использовать только при
постановке диагноза акутравма. В ней нет данных, характеризующих
этиологический фактор возникновения
повреждения слухового нерва.
Классификация сенсоневральной тугоухости
(Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов
РФ, 2021)
1. По степени тяжести (усредненный порог слышимости воздушного звукопроведения на частотах 500, 1000, 2000 и 4000 Гц):
I степень -26-40 дБ;
II степень – 41-55 дБ;
https://t.me/med1917
1.1. Классификация акубаротравм
17
III степень – 56-70 дБ;
IV степень – 71-90 дБ;
глухота – 91 дБ и более.
2. По времени возникновения:
врожденная;
приобретенная.
3. По характеру течения:
стабильная;
прогрессирующая;
флюктуирующая;
обратимая.
4. По остроте заболевания:
внезапная – снижение слуха развивается в срок до 12 часов;
острая – снижение слуха развивается в течение 1-3 суток и сохраняется до 1 месяца;
подострая – снижение слуха сохраняется в
срок 1-3 месяцев;
хроническая (стойкая) – снижение слуха сохраняется более 3 месяцев.
5. По стороне поражения:
односторонняя;
двусторонняя (симметричная и асимметричная);
6. По этиологии:
генетическая (наследственная);
мультифакториальная (с наследственным предрасположением);
приобретенная.
Наиболее подробное разделение акубаротравм по степеням
тяжести представлено в классификации аэроотитов Блоцкого А.А.
и Антипенко В.В. Там же указаны осложненные формы
. Но данная
классификация не включает в себя акутравму и повреждения при баротравме наружного уха.
Классификация аэроотитов (акубаротравм)
(Блоцкий А.А., Антипенко В.В., 2017)
А. Неосложненные формы:
I степень - инъекция сосудов и гиперемия барабанной перепонки;
II степень - I степень + кровоизлияния в толщу барабанной перепонки;
III степень - II степень + разрыв барабанной перепонки;
IV a степень
- разрыв цепи слуховых косточек;
IV б степень - III степень + разрыв цепи слуховых косточек, подвывих
основания стремени;
https://t.me/med1917
1.1. Классификация акубаротравм
18
Б. Осложненные формы:
легкие - II степень + острый катаральный средний отит;
средней тяжести - II, III степень + острый гнойный средний отит;
тяжелые - IV a, б степень + острый гнойный средний отит;
крайне тяжелые - IV степень + серозный или гнойный лабиринтит.
Исходя из практического опыта, полученного авторами,
ни одна из выше представленных классификаций полностью не может
охарактеризовать повреждения органов слуха, полученные
в резуль-
тате взрывной волны. Возникла потребность в постановке диагноза
«акубаротравма» согласно принципам военно-полевой хирургии
(ВПХ). Классификация должна быть построена по нозологическому
принципу и быть последовательной в виде алгоритма формирования
диагноза.
Примеры диагнозов:
1. МВТ от __.___.20__г. Акубаротравма III степени справа.
Посттравматическая субтотальная перфорация правой барабанной перепонки. Смешанная тугоухость II степени справа.
2. МВТ от __.___.20__г. Баротравма I степени правого уха
и акутравма слева. Острая сенсоневральная тугоухость III степени
слева.
3. Сочетанная взрывная травма головы, конечностей
от __.___.20__г. Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Отгематома справа. Серная пробка справа. Закрытая
множественная травма конечностей. Ушибы мягких тканей правой
верхней конечности и правой голени.
4. Огнестрельное пулевое сквозное ранение левой ушной раковины с дефектом нижней трети ушной раковины от __.___.20__г.
Акубаротравма II степени слева. Смешанная тугоухость I степени
слева.
5. МВТ от __.___.20__г. Посттравматическая дисфункция
обеих евстахиевых труб. БФ справа/слева=IVстепени /IV степени.
Кондуктивная тугоухость I степени с 2-х сторон.
6. МВТ от __.___.20__г. Акутравма с двух сторон. Подострая
сенсоневральная тугоухость II степени справа и I степени слева.
7. МВТ от __.___.20__г. Акутравма справа. Хроническая сенсоневральная тугоухость II степени справа, обострение.
Вариант нашей классификации представлен в таблице 1.1.
https://t.me/med1917
1.1. Классификация акубаротравм
19
Таблица 1.1. Классификация акубаротравм согласно принципам
ВПХ в модификации Чечко А.Н., Беличевой Э.Г.
Этиология травмы Локализация пора-
жения
Степень
повреждения
Стадия
процесса
Характер
повреждения
по ранящему
снаряду
по поражающим факторам
(громкий
звук, резкого повышения давления воз-
духа)
Огнестрельные ранения:
-пулевые
-осколочные
Минновзрывное
ранение/трав
ма (МВР/
МВТ)
Взрывная
травма
Акутравма
Нарушение звуковой
проводимости
(тугоухость)
Кондуктивная
Средний порог
слышимости
I (26-40 дБ);
II (41-55 дБ);
III(56-70 дБ);
IV(71-90 дБ
);
Глухота (91 дБ
и более)
Острая
- 1-3 су-
ток до 1
месяца;
Подострая -
1-3 месяцев;
Хрони-
ческая
– более
3 месяцев.
-
Сенсоневральная
Смешанная
Акубаро-
травма
Степень повреждения
барабанной перепонки и среднего уха
I – инъекция сосудов и гиперемия барабанной
перепонки;
II – кровоизлияния в толщу барабанной перепонки;
III – перфорация барабанной
перепонки;
IV – разрыв
цепи слуховых
косточек.
-
Центральная/краевая/субтотальная/тотальная
перфорация правой/левой
барабанной перепонки
Баротравма
Ушная раковина
(правая/левая)
- - Перихон-
дрит, ссадины, отгематома,
дефект
ушной раковины
Наружного слухового прохода (пра-
вого/левого)
- - Ссадины,
кровотечение
Посттравматическая дисфункция евстахиевой трубы
(правой/левой)
Барофункция
(БФ, степени):
II, III, IV
- -
https://t.me/med1917
1.2. Патогенез акубаротравм
Акубаротравма, как боевая патология органов слуха, не имеет
аналогов в клинике заболеваний мирного времени. При ней происходит повреждение не только периферического слухового анализатора,
но присутствуют патологические изменения в центральном слуховом
анализаторе, нарушается кровоснабжение от наружного до внутреннего уха, происходят разрывы сосудов.
С помощью ЭЭГ возможно выявить нарушения в состоянии
нервной системы коры головного мозга вследствие акубаротравм.
Ниже будут рассмотрены механизмы повреждения внутреннего уха (акутравма) и среднего уха (баротравма) вследствие воздействия на них взрывной волны и громкого звука.
Акутравма. Взрывное повреждение слуховой системы приводит к ряду патологических процессов, в которых основополагающую роль занимает морфологические и метаболические изменения.
По данным В. И. Воячека
и В. Ф. Ундрица звуки орудийной
стрельбы, взрывы бомб и снарядов
сопровождаются мощными колебаниями, в том числе и звуковой
частоты. Они могут на известном
расстоянии действовать как оглушающий фактор и обусловливать
акутравму, т. е. повреждение слухового органа сверхсильным адекватным раздражителем (
рис.10).
Однако выделить изолированно
последнюю форму боевых контузий удается не всегда, чему мешают часто встречающиеся комбинации с баротравмой, которые
легко маскируют специфический
для акутравмы процесс в кортиевом органе. Уровень акустической
травмы по данным В. Ф. Ундрица,
начинается примерно на 5—150 барах. Более мощные звуки могут вызвать в
центрах слуха запредельное торможение и обусловить картину
«акустического шока» и «острого истощения», а это в свою очередь
сближает указанный процесс с другими формами контузий. По нашим
Рис.10. Сильно выраженные изменения элементов улитки при
акутравме.
1 – водопровод улитки; 2 – остаток
кортиевой перепонки, прилипший
к выпяченной рейснеровской перепонке; 3 – разряжение уцелевших
клеточных тел в спиральном узле.
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана