Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4545_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Глава 5. Наиболее распространенные ошибки, допускаемые при диагностике
и лечении раненых с акубаротравмами
111
травмы. Выполнена тональная пороговая аудиометрия: сенсоневральная тугоухость II степени справа с обрывистым типом аудиометрической кривой. При отоскопии: справа отмечается застарелая субтотальная перфорация, с участками уплотнения краев, отмечаются очаги гиперемии на остатках барабанной перепонки, кровянистые корочки
около короткого отростка молоточка (рис. 138). Исходя из жалоб,
анамнеза, ЛОР-осмотра, данных аудиометрии был выставлен следующий диагноз: «МВТ от _._._года. Акубаротравма справа. Острая сенсоневральная тугоухость II степени справа».
Раненый эвакуирован на следующий этап для лечения и реа-
билитации.
Клинический пример 4. Раненый обратился за медицинской помощью на 21-е
сутки с момента минно-взрывной травмы.
Со слов, во время получения МВТ находился
в окопе, произошел взрыв минометного снаряда в 3 метрах слева от раненого. В момент получения травмы отмечал боль в левом ухе, кровянистое отделяемое из левого уха, звон, снижение слуха
слева. Затем стал отмечать чувство выхода воздуха из левого уха. За медицинской помощью не обращался. При настоящим обращении сохранялись жалобы
на звон, снижение слуха слева, чувство
выхода воздуха из левого уха. Со слов, ранее проблем со слухом
не отмечал, гнойно-воспалительными заболеваниями ушей не болел.
Выполнена тональная пороговая аудиометрия: смешанная тугоухость
III степени слева с горизонтальным типом аудиометрической кривой.
При отоскопии: слева отмечается субтотальная перфорация с омозолелыми краями, очаги гиперемии на остатках барабанной перепонки,
инъекция сосудов в полости среднего уха, слуховые косточки не визуализируются (рис. 139). Раненый предоставил выписку из журнала
боевых действий, которая подтверждала факт минометного обстрела.
Исходя из жалоб, анамнеза, ЛОР-осмотра, данных аудиометрии был
выставлен следующий диагноз: «МВТ от _._._года. Акубаротравма
III степени слева. Посттравматический левосторонний перфоративный средний отит. Смешанная тугоухость III степени слева».
Раненый эвакуирован на следующий этап для лечения и реа-
билитации.
Рис. 139. Акубаротравма
IV степени слева (стрел-
ками указаны инъекции
сосудов и участки гиперемии
)
.
https://t.me/med1917
Глава 5. Наиболее распространенные ошибки, допускаемые при диагностике
и лечении раненых с акубаротравмами
112
Указанные выше ошибки и клинические примеры доказывают тот факт, что к каждому раненому требуется индивидуальный
подход, недопустим формализм в принятии решений.
https://t.me/med1917
ГЛАВА 6. СРЕДСТВА ИНДИВИДУАЛЬНОЙ
ЗАЩИТЫ ОРГАНОВ СЛУХА
У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ
Проблема воздействия импульсного шума высокой интенсивности на военнослужащих во время
проведения военных операций изучается до сих пор и окончательного
решения не имеет.
Вопросами создания эффективной защиты органов слуха у военнослужащих занимались многие
отечественные оториноларингологи
(Воячек В.И., Куликовский Г.Г.,
и др.). Известны противошумные
вкладыши
конструкции профессоров В.И. Воячека, П.Е. Калмыкова
(рис. 140).
Однако, несмотря на значительный прогресс в области защиты
органов слуха и разработки новых
стандартов защиты, есть сообщения
из разных стран мира, что до настоящего времени регистрируются случаи потери слуха среди солдат
и офицеров во время проведения во
-
енных операций. В ряде случаев изменения слуха носят постоянный характер и приводят к инвалидизации.
Кроме того, во многих странах мира положены страховые компенсации за потерю слуха у военнослужащих, которые составляют достаточно большие суммы для бюджетов министерств обороны. В Вооруженных силах Российской Федерации согласно Постановлению Правительства РФ № 855 от 29 июля 1998 года в перечень травм и увечий,
подлежащих страховым выплатам, входят нарушения функции слуха
в результате воздействия факторов военного труда. Есть данные опубликованным в других странах мира по страховым компенсациям военнослужащим, получившим акутравму. Например, в армии США
компенсации за потерю слуха у военнослужащих в результате
акутравмы в 2003 году превысили 180 миллионов долларов.
Рис. 140. Различные типы малых противошумов. 1 – двойной
резиновый барьер; 2 – шарик с петелькой; 3 – шарик с якорем;
4 – мягкая пневматическая втулка;
5 – парафиновый ватничек;
6 – мягкие втулки с вязкой массой
и деревянным щитком Калмыков
а
(Воячек В.И., 1946 г.)
https://t.me/med1917
Глава 6. Средства индивидуальной защиты органов слуха у военнослужащих
114
Уровень шума самолетов, наземных транспортных средств
и оружия превышает пределы допустимых порогов восприятия
уровня звука для сохранения слуха. Таким образом, защита слуха
остается важной проблемой для военнослужащих, участвующего
в боевых действиях.
Характеристики большинства шлемов имеют ряд недостатков, связанным с плохой разборчивостью речи. Также, сохраняются
проблемы недостаточной осведомленности военнослужащих о технических характеристиках средств индивидуальной защиты слуха. Так,
по сообщениям американских оториноларингологов Кевина Дж. Хелтемеса и Майкла Р. Галарно в 2013 году часть военнослужащих армии
США отказывались носить средства защиты органов слуха, опасаясь
снижения ситуационной осведомленности на поле боя.
Таблица 6.1. Классификация средств индивидуальной защиты
слуха
Пассивные Активные
Полнораз-
мерная
пассивная
защита
слуха
Беруши и вкладыши Радиофициро-
ванные
Не радиофицированные
-Пассивные наушники;
-Защитные
шлемы
с пассивной защитой слуха;
-Баллистические
наушники
Одноразовые
Многоразовые
-Гарнитуры;
-Наушники со
встроенным приемопередающим
устройством;
-Шлемы;
-Беруши
-Наушники с внеш
-
ним микрофоном;
-Беруши;
-Баллистические
наушники
-из полиуретана;
-из поли-
винилхлорида;
-эластомеры;
-вкладыши
на дужке
В настоящее время средства защиты слуха делятся на коллективные и индивидуальные. Нами будут рассмотрены индивидуальные
средства защиты слуха. В таблице 6.1 представлена классификация
средств индивидуальной защиты слуха. Они подразделяются на две
группы: активные и пассивные. Пассивные средства защиты слуха достаточно просты в своем устройстве и используются артиллеристами
или авиамеханиками. Использование данных средств защиты у военнослужащих из пехотных подразделений не представляется возможном, из-за отсутствия контроля реальной обстановки в процессе боя.
https://t.me/med1917
Глава 6. Средства индивидуальной защиты органов слуха у военнослужащих
115
Активные средства защиты делятся на радиофицированные
и не радиофицированные. Главное отличие от пассивных средств защиты заключается в том, что активные оснащены микрофонами, которые передают звуки окружающей среды в процессор, встроенный
в модель. Шумоподавление происходит за счет снижения уровня
шума на всех частотах до безопасного и затем происходит передача
сигнала на встроенные динамики. Регулировка громкости динамиков
может проводиться как автоматически, согласно заводским настройкам, так и пользователем, вручную.
Для военнослужащих предпочтительным является первая
группа для возможности связи в подразделениях, своевременном информировании о боевой обстановке.
Крайне любопытно выглядят активные беруши, некоторые из которых
радиофицированы, например – среди активных средств защиты наиболее портативными являются активные беруши.
Часть из них состоит на снабжении морской пехоты ВМС США - беруши производства норвежской компании NACRE
(рис. 141). Одним из преимуществ данных средств защиты заключается в полной совместимости с любыми шлемами,
противогазами, респираторами. Они
обеспечивают такую же эффективность акустической защиты, как и
наушники, но при этом имеют малый вес и объем. Среди недостатков
выделяются возможность появления у военнослужащего дискомфорта при длительном ношении,
отсутствие защиты ушных раковин от осколков.
Активные наушники,
кроме своего веса, лишены тех недостатков, которые были указаны
выше. В Вооруженных силах Российской Федерации с 2014 года
принята
на снабжение боевая экипировка «Ратник», которая привела к появлению у военнослужащих новых образцов шумозащит-
ных гарнитур – активные наушники ГСШ-01 (ОАО «Завод «ЛУЧ»,
Рис. 141. Беруши активные QuietPro Nacre (производство Норвегия)
Рис. 142. Активные наушники с
гарнитурой ГСШ-01-01 6М2-1
(производство Россия)
https://t.me/med1917
Глава 6. Средства индивидуальной защиты органов слуха у военнослужащих
116
РФ)1. Указанная модель (рис. 142) в настоящее время имеет множество модификаций, есть как радиофицированные, так и не радиофицированные версии. Одним из главных преимуществ по сравнению
с западными аналогами является невысокая стоимость, метод крепления на голове по ее форме с помощью резинок и сетки, а также отличающийся от зарубежных гарнитур методом отсечения громких звуков.
КБ «Прибой» (РФ) также разрабатывает для военнослужащих современные средства защиты слуха. Так, были созданы беруши Noise Killer (рис. 143) с активным шумоподавлением, которые
предназначены для военных и сотрудни-
ков спецподразделений. Базовая комплектация универсальных активных беруш Noise Killer Standard
2
обеспечивает
защиту от импульсного шума и прослушивание окружающей обстановки, включая усиление тихих звуков. Также была
разработана гарнитура Priboy Tactical
3
(рис. 144) с активным шумоподавлением,
которая позволяет защитить от вредного
воздействия импульсных шумов высокого уровня, а также усилить тихие звуки
для надежной ориентации в окружающей
обстановке и устойчивой связи между военнослужащими.
По данным зарубежных авторов
(Powell JA, Kimball KA , et al, 2003 г.;
Dougherty AL, MacGregor AJ, et al,
1
Гарнитура ГАСШ [Электронный ресурс] // Информационный портал ОАО Завод
«ЛУЧ», Россия. URL: http://luchost.ru/iblock/apparatura/dlja_aktivnogo_otdiha/e/
garnitura_gassh, свободный доступ (дата последнего обращения: 14.09.2022).
2
Активные беруши Noise Killer Standard [Электронный ресурс] // Информационный
портал ООО «КБ ПРИБОЙ», Россия. URL: https://www.kbpriboi.ru/catalog/vnutriushnyeizdeliya/noise-killer-standard, свободный доступ (дата последнего обращения:
14.09.2022).
3
Проводная гарнитура связи с импульсным шумоподавлением Priboy Tactical 19-03
[Электронный ресурс] // Информационный портал ООО «КБ ПРИБОЙ», Россия. URL:
https://www.kbpriboi.ru/catalog/garnitury-svyazi/provodnaya-garnitura-svyazi-s-impulsnym
-shumopodavleniem-priboy-tactical-19-03, свободный доступ (дата последнего обраще-
ния: 14.09.2022).
Рис. 143. Активные беруши
Noise Killer (производство
Россия)
Рис. 144. Гарнитура с активным шумоподавлением
Priboy Tactical (производство Россия)
https://t.me/med1917
Глава 6. Средства индивидуальной защиты органов слуха у военнослужащих
117
2013 г.) и наблюдениям авторов указанные выше средства защиты органов слуха снижали вероятность повреждения среднего/внутреннего
уха, но они были плохо приспособлены для смягчения травм, возникающих в результате более экстремальных перепадов давления, возникающих на поле боя, которые в итоге приводили к разрыву барабанной перепонки. Данная проблема с экстремальными перепадами
давления была решена еще в 1962 году, когда медицинская служба
армии США разработала встроенные в танковый шлемофон наушники TTSR для защиты органов слуха членов экипажа в момент выстрела из танковой пушки. Они были подключены к электроцепи танковой пушки, за миллисекунду до выстрела генерировали щелчок такой тональности, на который бессознательно рефлекторно реагировали мышцы ушной раковины и среднего уха, из-за щелчка они сокращались таким образом, чтобы воспрепятствовать разрыву барабанных перепонок от слишком громкого звука выстрела. Эти наушники названы баллистическими. Они были разработаны для защиты
органов слуха от баротравм во время стрельб из различного стрелкового и артиллерийского вооружения, запусков ракет, подрыва взрывчатых веществ. Считаются промежуточной разновидностью между
активной и пассивной защитой слуха. В основной массе они бывают
пассивными, но встречаются модели с активной защитой. Главным их
недостатком считается громоздкость.
Исходя из вышесказанного, стоит отметить, что индивидуальная защита слуха обязательна для всех военнослужащих, подвергающихся риску воздействия взрывной волны, и она может смягчить
травму уха.
https://t.me/med1917
ГЛАВА 7. ВЫЯВЛЕНИЕ СИМУЛЯЦИЙ
АКУБАРОТРАВМ И ЧЛЕНОВРЕДИТЕЛЬСТВА
Во время медицинского обеспечения боевых действий приходиться встречаться со случаями симуляции, аггравации и диссимуляции.
Данные случаи связаны с тем, что одни военнослужащие пытается покинуть зону боевых действий и начинают имитировать несуществующую в действительности травму (симуляция), другие пытаются преувеличить имеющиеся симптомы повреждения слуховой системы (аггравация), преследуя цель попасть в те критерии, которые
установлены законодательство РФ для получения страховой компенсацию за увечье/контузию.
По мнению авторов, наиболее трагичными бывают случаи,
когда военнослужащие, находящиеся в зоне боевых действий и получившие увечье, стараются его скрыть (случаи диссимуляции). Таких
пострадавших, как правило привозят на этап медицинской эвакуации
в приказном порядке их командиры. Каждый из таких бойцов имеет
свою мотивацию скрывать травму. У одних, это служба в элитных
подразделениях (спецназ, ВДВ, морская пехота) и не желание попасть
в менее подготовленные подразделения пехоты. У других, военная
служба – это дело их всей жизни, кроме нее они себя нигде не видят
в гражданской жизни. Есть военнослужащие, которые хотят «вернуть
долг» за своих погибших товарищей. И, как правило, именно, в таких
случаях врач должен отбросить всю эмоциональную составляющую
в его профессии и добросовестно провести исследование. Надо понимать, что этот раненый может не только сам пострадать во время боя,
но и непреднамеренно навредить своим товарищам, не услышав и не
выполнив приказ.
Ниже будут представлены клинические случаи диссимуляции, с которыми столкнулись авторы.
Клинический случай № 1. Раненый, 32 года, мужчина был доставлен в многопрофильный военный госпиталь своим командованием. Предъявлять жалобы отказался. Со слов сопровождающего,
5 дней назад военнослужащий попал под минометный обстрел. После
этого, его сослуживцы стали отмечать, что пострадавший плохо слышит, пытается всматриваться в лицо тем, кто с ним общается, чтобы
понять смысл сказанного. Во время сна кричал, когда его пытались
разбудить сослуживцы, то голос товарищей не слышал, просыпался
только от тактильного контакта. О происходящем было доложено
https://t.me/med1917
Глава 7. Выявление симуляций акубаротравм
и членовредительства
119
непосредственно командиру. Раненый категорически отказался покидать район боевых действий, ссылаясь на то, что он боится быть уволенным по травме. Тем не менее, командирами был отстранен от выполнения боевых задач, далее, при первой возможности был эвакуирован.
При осмотре: состояние удовлетворительное, сознание ясное.
Температура тела, артериальное давление, пульс в норме. При общении с врачом раненый старается вглядываться в лицо доктору, угадывать вопросы, разговаривает громко, при этом пытается понижать
силу голоса, когда замечает, что доктор на это обращает внимание.
При осмотре ЛОР-органов диагностирована баротравма среднего уха
II степени с двух сторон. ШР AD/AS = 0 м/0 м, РР AD/AS = 0м/2 м.
Требовал проведения инструментального исследования – аудиометрии, ссылаясь на то, что это более объективный метод исследования.
Аудиометрия производилась в автоматическом режиме (воздушная
проводимость) на аппарате Amplivox 240 под контролем врача. Было
отмечены нормальные показатели аудиометрических кривых, но при
этом аппарат проводил исследование дольше, раненый иногда нажимал кнопку реакции на звук, когда сигнала не было. Исследование
было остановлено. Раненый признался, что перед исследованием попросил у предыдущего исследуемого сообщить как часто производиться подача сигнала аппаратом. Исследование было проведено
в ручном режиме. Была выявлена ОСНТ IV степени справа и III степени слева. Раненый эвакуирован на следующий этап.
Клинический случай № 2. Раненый, 24 года, мужчина, проходящий военную службу в элитном подразделении. Был доставлен
в многопрофильный военный госпиталь своим командованием.
Со слов сопровождающего, две недели назад раненый попал под артиллерийский обстрел. Сослуживцами было отмечено, что он не слышит на правое ухо. Командованию о данном факте было доложено,
военнослужащий категорический отказался покидать зону боевых
действий, ссылаясь на то, что он хорошо слышит левым ухом, а справа
серная пробка. За сутки до прибытия в госпиталь, во время выполнения боевых задач потянулся к рации, в этот момент чека гранаты, расположенная на разгрузке поверх бронежилета, зацепилась за рукав
правой руки. Товарищ, находившийся справа попытался предупредить пострадавшего, но тот его не услышал. Трагическая случайность
была остановлена рядом стоявшим бойцом, который сумел вовремя
схватить правую руку раненого и отцепить рукав от чеки гранаты. После данного происшествия, раненый был принудительно доставлен
в многопрофильный военный госпиталь. Осмотрен врачом-оторино-
https://t.me/med1917
Глава 7. Выявление симуляций акубаротравм
и членовредительства
120
ларингологом. Жалобы не предъявлял. При осмотре старался поворачивать голову вправо, чтобы слышать левым ухом. При исследовании
ЛОР-органов установлена двусторонняя перфорация обеих барабанных перепонок. По результатам акуметрии и аудиометрии выявлена
ОСНТ III степени справа. Эвакуирован с диагнозом «МВТ. Акубаротравма III степени справа и баротравма уха III степени слева. Посттравматические перфорации обеих барабанных перепонок. ОСНТ III
степени справа».
Ниже будут рассмотрены опыты для выявления симуляций
акубаротравм.
Симуляция двусторонней глухоты
Для распознавания глухоты необходимо обращать внимание
на сколько громко раненый говорит в коридоре со своими сослуживцами и сравнивать с тем, как общается с врачом. Истинно глухой, как
правило, старается внимательно вглядываться в лицо врача, пытаться
по губам и мимике понять смысл сказанного.
Наиболее распространенными опытами для выявления симуляции двусторонней глухоты являются следующие.
1. Опыт Ломбарда. Обследуемый читает текст или ведет
счет. В это время оба уха заглушаются сильным шумом трещотки Барани. Симулянт будет повышать голос во время чтения.
2. Опыт А. А. Говсеева. Проводится с использованием одежной щетки. Врач сперва проводит щеткой по спине обследуемого, затем уточняет у него, каким предметом провел по спине. При нормальном слухе четко определяется щетка. Затем врач одновременно проводит щеткой по своему халату и ладонью по спине обследуемого.
Симулянт будет путаться в ответах, а при наличии глухоты в обоих
случаях ответы будут четкими.
3. Проверка безусловных рефлексов на звук:
а) ауро-пальпебральный рефлекс (Бехтерева), заключаю-
щийся в мигании век при действии звука;
б) ауро-пупиллярный рефлекс (Шурыгина), заключается
в быстром сужение и медленном расширение зрачка при действии
звука (интенсивность его должна быть не выше 100 дБ).
Симуляция односторонней глухоты
1. Опыт Швартца. Здоровое ухо закрывают и проверяют
слух с помощью разговорной речи. Симулянт думает, что при таком
закрывании уха наступает полное его выключение, и не отвечает на
вопросы.
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана