Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4545_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Глава 2. Диагностика акубаротравм
91
Этот тип аудиограмм соответствовал
акубаротравмам I-II степени.
По мнению, как отечественных авторов, так и зарубежных данное исследование должно проводиться как можно раньше у раненых
с акубаротравмами.
Американские
исследователи указывают на то, что
временное смещение порогов восприятия слуха, равное 40 дБ, через 2 минуты после воздействия взрывной
волны на органы слуха на любой частоте рассматривается как акустическая травма (Johnson D. L, 2000 г.).
В случае подозрения на симуляцию тугоухости при несовпадении
результатов повторной аудиометрии
от 20 дБ и более на одних и тех же частотах (не менее двух частот) требу-
ется консультация врача-сурдолога. Дополнительно проводиться импедансометрия, которая включает в себя следующие тесты: тимпанометрию, измерение акустического рефлекса, исследование функции
слуховой трубы. Указанные методики являются объективными и применяются для оценки функционального состояния звукопроводящего
и звуковоспринимающего отделов слуховой системы, а также лицевого нерва.
Рис. 133. Второй тип аудиограмм. Раненый с акутравмой
с двух сторон. Исследование выполнено на третьи сутки после травмы.
Рис. 134. Третий тип аудиограмм. Раненый с акубаротрав-
мой слева. Исследование выполнено через несколько часов после травмы.
https://t.me/med1917
ГЛАВА 3. ЛЕЧЕНИЕ АКУБАРОТРАВМ
Лечение акубаротравм зависит от их формы, степени и стадии
патологического процесса. Оно должно быть своевременным и многоплановым, проходить в стационарных условиях.
Посттравматическая дисфункция слуховых труб. Так-
тика лечения включает в себя медикаментозную терапию и местное
лечение. По опыту авторов применение назальных деконгестантов,
направленных на уменьшение отека слизистой оболочки устьев слуховых труб было малоэффективным, к тому же, длительность их применения ограничено пятью днями согласно современным клиническим рекомендациям. Наибольшую эффективность показали назальные топические стероиды. Несомненное их преимущество связанно
с возможностью длительного применения, минимальным количеством побочных эффектов и сравнительно быстрым наступлением эффекта. С целью уменьшения воспалительных признаков в качестве дополнительной терапии возможно применение антигистаминных
средств, нестероидных противовоспалительных препаратов внутрь.
При отсутствии повреждений в области барабанной перепонки любой степени тяжести разрешено применение пневмомассажа
под наблюдением врача-оториноларинголога. Данная процедура
улучшает кровоток и метаболизм тканей, возвращает подвижность
и эластичность барабанной перепонки.
Необходимо обучить пострадавших выполнению гимнастики
для евстахиевых труб, «самопродуванию». В таблице 3.1 представлены ряд упражнений для скорейшего восстановления функции слуховых труб. Каждое упражнение выполняется 1 - 3 раза в сутки. Повторять комплекс упражнений желательно 3 раза в день в течение
10 дней. Необходимым условием перед выполнением упражнений является отсутствие в полости носа отделяемого. С этой целью перед
выполнением упражнений пострадавший должен выполнить эвакуацию отделяемого из полости носа.
Таблица 3.1. Гимнастика слуховых труб.
I. Дыхание
II. Движения
языком
III. Движения
челюстями
IV. Движения губами, щеками
1. Стоя: глубоко
вдыхать носом
(ноздри раздуты и
напряжены), живот выпячивается;
1. Стоя: глубоко
открыть рот.
Напряжённый
кончик языка поставить на альвеолы, затем медленно
1. Осторожно
выдвигать вперёд
нижнюю челюсть
(губы напряжены,
верхняя губа приподнята).
1. Вытянуть как
можно дальше
вперёд трубочкой
губы.
2.
Улыбка, губы
и мышцы шеи
https://t.me/med1917
Глава 3. Лечение акубаротравм
93
Продолжение таблицы 3.1.
I. Дыхание
II. Движения
языком
III. Движения
челюстями
IV. Движения губами, щеками
выдыхать медленно через рот,
живот втягивается.
2. Стоя: глубоко
вдыхать носом
(ноздри раздуты и
напряжены), живот выпячивается;
задержать дыхание, затем наклон,
руки расслабленно вниз - выдох.
3. Сидя: стоя:
глубоко вдыхать
носом (ноздри
раздуты и напряжены), выдох через нос.
4. Широко рас-
крыть
рот — зевание. Затем «глотание», т.е. смыкание верхнего нёба
с задней частью
языка.
5. Широко рас-
крыть рот, глубоко вздохнуть,
закрыть рот, проглотить.
6. Широко рас-
крыть рот, глубоко дышать через рот.
кончиком языка
проводить по
небу.
2. Закрыть рот,
оттянуть язык
назад к
гортани,
кончик языка
скользит к нижним зубам, затем
поднимается по
альвеолам, скользит по нёбу к маленькому язычку.
3. То же самое,
что и пункте 2, но
с открытым ртом.
4. Широко рас-
крыть рот, как
можно ниже высунуть язык, затем загнуть язык,
как бы стараясь
коснуться
его
кончиком маленького язычка.
5. Широко рас-
крыть рот, как
можно ниже высунуть язык, затем втянуть язык
в ротовую полость, закрыв им
горло.
6. Поставить
кончик языка за
передние зубы,
упираясь в них,
выгнуть переднюю часть языка.
7. Раскрыть рот,
загнуть кончик
языка за альвеолы
(
не касаясь верх-
них зубов).
2. Движение
нижней челюстью
вправо-влево.
3. Смыкать и раз-
мыкать челюсти
(руками контролировать движение челюстей у их
«основания»).
напряжены,
видны зубы.
3. Чередовать
№1 и №2.
4. «Кривая
улыбка» вправовлево.
5. Надуть обе
щеки, плотно сомкнув губы. Сделать
резкий выдох,
разомкнув губы с
причмокиванием.
6. Надувать по-
очерёдно левую и
правую щёки.
7. Надувать
верхнюю губу.
8. Втягивать
щёки.
9. Надувать
щёки — втягивать
щёки, не открывая
рта.
10. Как можно
шире открывать
рот.
Из физиотерапевтических методов лечения рекомендуются УВЧ.
Срок лечения: 7-10 суток.
Прогноз: благоприятный.
https://t.me/med1917
Глава 3. Лечение акубаротравм
94
Баротравма уха I и II степени. Лечение включает местную
и системную терапию. Рекомендовано назначение системных форм
нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) раненым
для купирования болевого синдрома. Кратность и интервал между
приёмами должен соответствовать инструкции препарата. При выраженной оталгии с целью купирования болевого синдрома показана
местная анальгезирующая терапия раненым при отсутствии перфорации барабанной перепонки. Целесообразно использовать лидокаин+феназон в форме выпуска ушных капель.
Для улучшения дренажной функции слуховых труб
, аэрации
и газообмена барабанной полости необходимо применение назальных
форм деконгестантов. Использование их необходимо ограничить
5-7 днями в связи с риском развития медикаментозного ринита и системных нежелательных эффектов. В случае присоединения бактериальной инфекции в качестве препарата первой линии системной антибактериальной терапии и отсутствии противопоказаний показано
применение антибиотиков широкого спектра действия.
С целью уменьшения воспалительных признаков в качестве
дополнительной терапии возможно применение антигистаминных
средств.
Рекомендована консультация врача-физиотерапевта раненым
с баротравмами I и II степени в репаративной стадии с целью разработки совместной реабилитационной тактики при отсутствии противопоказаний.
Срок лечения: 10-14 суток.
Прогноз: благоприятный.
Баротравма уха III и IV степени. В связи с тем, что любая
рана мягких тканей вследствие взрывной волны первично загрязнена
частицами пороховых газов и окружающей среды, то при перфорации
барабанной перепонки данного генеза необходимо назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия системно. Эти
мероприятия помогут не допустить гнойных осложнений и в разы сократят угрозу развития внутримозговых осложнений.
В качестве местного лечения обязательным является назначение антибактериальных препаратов. При минно-взрывной травме,
во время которой происходит баротравма уха III, либо IV степени,
в полость носа и среднего уха вместе со взрывной волной попадают
пороховые газы, другие взрывчатые вещества от детонации снаряда и
частицы окружающей среды, которые первично загрязняют перфорацию. Это является основным отличием от баротравмы уха, возникающей в мирное время, как правило, в следствие удара ладонью в области уха, удара мяча в область уха, взрыва шин грузовых автомобилей
https://t.me/med1917
Глава 3. Лечение акубаротравм
95
при шиномонтаже. В случае, баротравмы уха мирного времени местное применение лекарственных средств показано при наличии симптомов посттравматического отита.
Необходимо исключить ушные капли на спиртовой основе
для предотвращения ожога, который может усугубить течение
травмы; содержащие анальгезирующие препараты, которые могут
привести к аллергической реакции и содержащие аминогликозидные
антибиотики из-за возможного ототоксического эффекта. Возможно
применение ушных капель на основе группы рифамицина, фторхинолона и ацетилцистеина + тиамфинекола.
На стадии репарации, врачу следует попытаться добиться
наиболее полного восстановления слуха и аэрации полостей среднего
уха, так как на этой стадии велика опасность перехода острого состояния в хроническое. При этом необходимо защищать ухо от попадания в наружный слуховой проход влаги. В этой связи необходимо
проводить отомикроскопию в динамике (контроль рубцевания перфорации барабанной перепонки).
Необходимо проведение мероприятий, направленных на поддержание нормального функционирования слуховой трубы, а также
противовоспалительной терапии.
В случае формирования стойкой перфорации, повреждения
цепочки слуховых косточек необходимо решение вопроса о проведении оперативного лечения – тимпанопластики.
Срок лечения: 30 суток (стационарное лечение и реабилитация).
Прогноз: при своевременно проведенном лечении в 85 % слу-
чаев наблюдается полное заживление перфораций барабанной перепонки и предупреждение развития осложнений.
Акустическая травма. По данных зарубежных авторов, несвоевременное начало лечения акустической травмы, при которой выставляются степени ОСНТ приводит к окончательным изменениям
в слуховом анализаторе (Ballivet de Regloix S, Crambert A, Maurin O,
Lisan Q, Marty S, Pons Y., 2017 г.). В связи с этим, необходимо как
можно более ранее проведение слухостабилизирующей терапии, которая включает не только медикаментозное лечение, но и лечебноохранительный слуховой режим.
При диагностировании различных степеней снижения слуха,
даже незначительных, лечение необходимо проводить согласно клиническим рекомендациям «Сенсоневральная тугоухость у взрослых»
(Ю.К. Янов, 2021 г.). Схемы назначения препаратов представлены
в таблице 3.2.
https://t.me/med1917
Глава 3. Лечение акубаротравм
96
Таблица 3.2. Инфузионная терапия сенсоневральной тугоухости.
Консервативная терапия назначается индивидуально, с учетом всех имеющихся у пациента противопоказаний к назначению лекарственных препаратов и возможных побочных действий.
Включение в состав лечебных манипуляций при сенсоневральной тугоухости немедикаментозных методов значительно увеличивает эффективность медикаментозной терапии. Среди них следует
выделить следующие: магнитотерапия, гипербарическая оксигенация
(при отсутствии баротравмы среднего уха), рефлексотерапия.
По окончании курса стационарного лечения для закрепления
и пролонгирования полученных результатов пациентам рекомендуется санаторно-курортное лечение.
Срок лечения: 30 суток (стационарное лечение и реабилитация).
Прогноз: при своевременно проведенном лечении в 50 % слу-
чаев наблюдается полное восстановление слуха.
Акубаротравма. Проведение терапии при этом
виде травмы
строго индивидуальное и зависит от степени повреждения барабанной перепонки. При акубаротравмах лечение аналогично терапии
при баротравмах уха тех же степеней и дополнительно включает комплекс назначений, как и при акустической травме. Но, необходимо
помнить, что при любой баротравме уха строго запрещено применение гипербарической оксигенации.
Группа Препарат Дозировка
1.Глюкокортикостероиды
Дексаметазон 24-24-16-16-8-4-0-4 мг
+100,0 физиологического раствора
2. Препараты, улучшающие
реологические свойства крови
Пентоксифиллин
300 мг или
Винпоцетин
50 мг
+ 500,0 физиологического
раствора
3.Антигипоксанты
Этилметилгидроксипиридина сукцинат (Мексидол)
5% – 4 мл + 16 мл физиологического раствора
https://t.me/med1917
Глава 3. Лечение акубаротравм
97
Срок лечения: 30 суток (стационарное лечение и реабилита-
ция).
Прогноз: зависит от степени повреждения барабанной пере-
понки и своевременного начала лечения.
https://t.me/med1917
ЧАСТЬ II.
ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ И ЛЕЧЕНИЕ РАНЕНЫХ С АКУБАРОТРАВМАМИ В СОВРЕМЕННЫХ ВООРУЖЕННЫХ
КОНФЛИКТАХ
https://t.me/med1917
ГЛАВА 4. АКУБАРОТРАВМЫ В СТРУКТУРЕ
СОВРЕМЕННОЙ БОЕВОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ
ПАТОЛОГИИ И ТРАВМ МИРНОГО ВРЕМЕНИ
Характерной особенностью современных локальных военных конфликтов является широкое использование артиллерии и высокоточного ракетного вооружения. Так, по данным Э.А. Нечаева, во
время войны в Афганистане санитарные потери советской группировки от сочетанной МВТ составляли до 45% от общего числа пострадавших, у 83,4% пострадавших были сочетанные травмы с ЛОР-органами.
Орган слуха является наиболее уязвимым, как правило, первым органом, который подвергается повреждению взрывной (ударной) волны. Повреждения уха, связанные со взрывом, вызывают дезориентацию у военнослужащих во время проведения боевых действий, могут поставить под угрозу ситуационную осведомленность
военнослужащего и отрицательно повлиять на боевую готовность.
Во французской армии акутравмы у военнослужащих стоят
на одном из первых мест в структуре заболеваемости в мирное время.
Частота острой акустической травмы составляет 156 случаев
на 100 тыс. военнослужащих в год. С мая 2002 по октябрь 2014 год
были проанализированы все раненые, направленные в два военных
госпиталя недалеко от Парижа во Франция, после воздействия мощных взрывов. Среди всех раненых с акубаротравмами 87 % сообщили
о шуме в ушах, у 60 % была выявлена потеря слуха различных степеней. Отмечено, что у 44% пациентов были перфорации барабанной
перепонки, причем в двух третях случаев они были двусторонними.
Тугоухость в 29 % случаев была сенсоневральная, в 55 % — смешанной и в 15 % — кондуктивной тугоухостью. Корреляции между влиянием поражений среднего уха и тяжестью повреждения внутреннего
уха не было (Ballivet de Regloix S, Crambert A, Maurin O, Lisan Q, Marty
S, Pons Y., 2017 г.).
По данным Кевина Дж. Хелтемеса и Майкла Р. Галарно, полученным после лечения военнослужащих морской пехоты ВМС
США, более широкое использование самодельных взрывных
устройств во время Ирако-Американского (военная операция США
«Иракская свобода») и Афгано-Американского (военная операция
США «Несокрушимая свобода») вооруженных конфликтов принес
беспрецедентную долю раненых в результате минно-взрывных поражений по сравнению с предыдущими войнами США. Согласно оценкам авторов, минно-взрывные поражения стали причиной примерно
https://t.me/med1917
Глава 4. Акубаротравмы в структуре современной боевой хирургической
патологии и травм мирного времени
100
75 процентов боевых потерь США в указанных операциях. Распространенность травм уха у военнослужащих США составила 30,7%
(1223 из 3981). Наиболее распространенными диагнозами травмы уха
были «повреждение внутреннего или среднего уха, сопровождающееся шумом (звоном) в ушах» и разрывом барабанной перепонки. У раненых с разрывом барабанной перепонки были более высокие шансы
потери слуха (отношение шансов = 6,65, 95% доверительный интервал = 5,04–8,78) и шум в ушах (отношение шансов = 4,34, 95% доверительный интервал = 3,12–6,04), чем у тех, у кого не было перфорации барабанной перепонки.
Ритенур А.Е., Уикли А. тоже изучили количество посттравматических перфораций барабанных перепонок в ходе указанных
выше военных операций США. Выполнено ретроспективное исследование военнослужащих США, пострадавших в результате боевых
взрывов в Афганистане и Ираке, которые проходили лечение в период
с марта 2003 по июль 2006 года. У 65 (15%) из 436 пострадавших от
взрыва оториноларингологической службой была диагностирована
перфорация барабанной перепонки. Средняя вовлеченная площадь
поверхности составила 41% +/- 32% (справа) и 35% +/- 34% (слева).
Более трети перфораций сопровождались разрывом цепочки слуховых косточек. Наиболее частыми локализациями были центральные
и передненижние. Большинство (83%) пациентов предъявляли жалобы на снижении слуха (77%) и шум в ушах (50%). Спонтанное заживление произошло в 48%. Остальным (52%) было выполнено оперативное вмешательство. Наиболее распространенным типом аудиограмм было повышение порогов восприятия звука на высоких частотах легкой степени.
Боевая патология органов слуха занимает больше 10 % в общей структуре ранений в вооружённом конфликте на юге Таиланда
с участием ряда радикальных исламских организаций, выступающих
за независимость провинций Яла, Паттани и Наратхиват от Таиланда,
а также создание независимого исламского государства или вхождение провинций в состав Малайзии. Так, по данным Тунгсинмунконга
С., Чонгколватана С. в результате бомбардировок в провинции Яла
с января по май 2005 года двумя наиболее распространенными патологическими симптомами у раненых были потеря слуха (72,73%)
и шум в ушах (66,67%). Перфорации барабанной перепонки встречались в 40,7 % раненых. Спонтанное заживление произошло в 74,19%,
с наиболее часто при небольших перфорациях (размер разрыва составлял < 50%). Все заживления произошли в течение 8 недель.
Остальным раненым была выполнена тимпанопластика. У 24,24%
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана