Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4545_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
1.2. Патогенез акубаротравм
21
наблюдениям, указанные данные характерны при воздействии на органы слуха огнестрельного оружия в ближнем бою, либо разрывы снарядов из гранатомета, миномета, РЗСО на расстоянии до 20 метров.
В остальных же случаях, когда расстояние было до 5 метров от разорвавшегося снаряда, были стойкие изменения слуха, которые тяжело
поддавались слухостабилизирующей терапии.
По данным В.Ф. Ундрица при изолированной акутравме, возникающей в обстановке боя в отличие от хронической (профессиональной мирного времени), не наблюдается дегенерации кохлеарного
аппарата, а происходит только смещение и механическое повреждение его нервных элементов. Японские оториноларингологи
в 2013 году провели исследования воздействиях взрывной волны
на лабораторных животных. Последующие гистологические исследования подтвердили вышеуказанные данные (Cho SI, Gao SS, Xia A, et
al., 2013).
Согласно современным
данным, акустическая травма приводит к повреждению нейронов
спирального ганглия под воздействием нейромедиаторов с быстрым нарастанием содержания оксида азота, т.е. в клетках спирального ганглия под воздействием
акустической нагрузки происходит развитие окислительного
стресса, обусловленного выбросом глутамата в синаптическую
щель из базального отдела внутренних волосковых клеток. В результате стихийного избыточного
перемещения ионов кальция через
постсинаптическую мембрану возникает перегрузка митохондрий
и образование большого количества активных форм кислорода. Из избыточного количества оксида азота образуется пероксинитрит. Образование и увеличение концентрации этих токсических продуктов обмена веществ вызывает окислительный стресс, который приводит
к гибели афферентных нейронов спирального ганглия. При легкой
степени тяжести травматическому воздействию с последующей частичной дегенерацией подвергаются наружные волосковые и опорные клетки спирального органа (рис. 11). При средней степени пора-
Рис. 11. Сканирующее электронное
микроскопическое изображение
наружных волосковых клеток, показывающее разрушение самого
наружного слоя стереоцилиарных
пучков, оторванных от корня
(Mizutari K., 2017 г.)
https://t.me/med1917
1.2. Патогенез акубаротравм
22
жаются наружные волосковые, опорные, а также частично внутренние волосковые клетки; при тяжелой степени деструктивные явления
возникают во всех рецепторных клетках внутреннего уха с вовлечением в процесс спирального узла и нервных волокон (Бабаев С.Ю.,
Козаренко Е.А., Митрофанова Н.Н., Мельников В.Л., Шахов А.В.,
2018 г.).
У многих пострадавших в результате воздействия минновзрывной волны присутствует гиперакузис. По нашему мнению, это
можно объяснить непосредственным механическим воздействием
звуковой волны на n. stapedius.
Баротравма уха. Баротравмой органов слуха называется действие резких перепадов атмосферного давления в первую очередь
на среднее ухо. Вместе с этим, при баротравме вследствие воздействия взрывной волны, сила которой может достигать давления в тысячи атмосфер, могут наблюдаться кровоподтеки мягких тканей
наружного уха, ссадины и кровотечения из наружного слухового прохода, разрывы ушной раковины. Эти повреждения возникают преимущественно или при детонациях снарядов, или при некоторых летных
фигурах, быстром подъеме с глубины у подводников.
Наиболее часто баротравмы уха возникают при перепадах давления в среднем ухе. Данные изменения, связаны с нарушением выравнивания наружного атмосферного давления и давления
в полости среднего уха. Еще
В.И. Воячек высказал предположение, что евстахиева труба имеет
клапанный механизм функционирования и при резком перепаде
давления она «захлопывается», что
и приводит к последующим повреждениям в среднем ухе (рис.12).
В зависимости от величины действующей силы взрывной
волны в барабанной перепонке происходят патологические процессы,
от инъекции сосудов, в первую очередь вдоль рукоятки молоточка,
до кровоизлияний и разрывов барабанной перепонки. Указанные изменения приводят к образованию вначале транссудата, а в случае
не проведения своевременного лечения возникает экссудат с последующим его нагноением.
Ранее, В.И. Воячек высказывал предположение, что перфорация барабанной перепонки может спасать лабиринт от баротравмы.
Рис. 12. Схематическое изображение разницы наружного атмосферного давления и давления в полости среднего уха при блокировании евстахиевой т
ру
бы.
https://t.me/med1917
1.2. Патогенез акубаротравм
23
По его наблюдениям у лиц с перфорацией барабанной перепонки,
подвергшихся баротравме, тугоухость часто бывает меньше выражена, чем при целостности барабанной перепонки. Наши наблюдение
с этим утверждением полностью совпадают. Также, мы наблюдали
одну закономерность, во всех случаях, когда раненые находились
в момент взрыва/подрыва в закрытых помещениях, либо в кабине
БМП/МТ-ЛБ/БТР/танка происходил травматический разрыв барабанной перепонки со стороны, где произошел взрыв и возникновение
акутравмы с противоположной стороны. По нашим наблюдениям,
при наличии серных пробок наружных слуховых проходов с двух сторон, на стороне взрыва происходила баратравма I степени, с противоположной стороны не было ни акутравмы, ни баротравмы уха. Данные наблюдения также подтверждают тот факт, что акутравма и баротравма уха являются разными травмами, с разным механизмом действия. В одном случае серная пробка «заглушала» звуковую волну
и предотвращала повреждение звуковоспринимающего аппарата,
а при воздействии взрывной волны со стороны поражения возникала
разница давления, которая приводила к повреждения барабанной перепонки.
Необходимо уделить внимание патогенезу дисфункции слуховой трубы в результате воздействия взрывной волны. В предложенной нами классификации акубаротравм (см. Глава 1.1) мы ее отнесли
к баротравмам уха. Выделение в отдельную нозологическую форму
связано с тем, что данная травма имеет совершенно иную этиологию,
патогенез, нежели евстахиит, который встречается в мирной жизни.
Как указано выше, из-за резкого перепада атмосферного давления
в окружающей среде и в полости среднего уха происходит «захлопывание» слуховой трубы. При этом в полости носа не наблюдается воспалительных явлений таких, как отек, гиперемия слизистой оболочки,
слизистое отделяемое, как при евстахиите мирного времени. При проверке барофункции ушей отмечаются нарушения от II до IV степени,
сопровождающиеся снижением слуха на стороне поражения, которое
устраняется при продувании евстахиевых труб. По нашим наблюдениям такие нарушения функции носят длительный характер и зависят
от близости и типа разорвавшегося боевого снаряда.
https://t.me/med1917
1.3. Патоморфология акубаротравм
Для понимания патоморфологических изменений в среднем
ухе необходимо знать, как выглядит барабанная перепонка при отсутствии баротравмы. В норме последняя находится на границе между
наружным и средним ухом. По краям она укреплена фиброзным кольцом. Барабанная перепонка расположена с наклоном. Она представляет тонкую полупрозрачную пластинку, на которой визуализируется
длинный и короткий отросток молоточка, в центре втянута, это место
называется пупком. При отоскопии от него отходит световой пучок
в виде конуса. Барабанная перепонка состоит из трех слоев, снаружи
покрыта продолжением кожного покрова слухового прохода, в толще
представлена фиброзно-соединительной тканью, а внутренняя поверхность является продолжением слизистой оболочкой барабанной
полости. Вверху
она состоит из наружного и внутреннего слоев с тонкой прослойкой рыхлой клетчатки между ними, ее называют ненатянутая часть, pars flaccida. Остальные элементы барабанной перепонки
носят название натянутой части, pars tensa. Цвет барабанной перепонки жемчужно-серый/перламутровый. В норме все указанные
выше опознавательные пункты (рукоятка молоточка, пупок, натянутая и ненатянутая части, световой конус визуализируются при отоскопии. На рисунке 13 представлена отоскопия барабанной перепонки
в норме.
После рассмотрения клинической анатомии нормы барабан-
ной перепонки, можно приступить к рассмотрению патологии.
а) б)
Рис. 13. Отоскопия барабанных перепонок в норме. а – правая барабанная
перепонка и схематическое ее изображение в правом нижнем углу; б – левая
барабанная перепонка и схематическое ее изображение в правом нижнем
углу.
https://t.me/med1917
1.3. Патоморфология акубаротравм
25
В зависимости от величины силы взрывной волны, воздействующей на органы слуха, расстояния от взрыва и нахождения раненого в закрытом помещении/кабине или на открытой местности/
в окопе происходят различные по степени тяжести повреждения.
При воздействии только взрывной волны на организм человека, который находится в открытом пространстве происходит изменения в мягких тканях наружного уха, сосцевидной области, которые
также сопровождаются инъекцией сосудов различной интенсивности
барабанной перепонки и наружного слухового прохода со стороны
поражения. В последнем случае (травматические изменения в наружном слуховом проходе) степень баротравмы не выставляется (рис.14).
Рис. 14. Отоскопия баротравмы левого уха. Раненый находился на откры-
той местности в 30 метрах слева от разрыва минометного снаряда. При поступлении (первые сутки с момента травмы) в госпиталь предъявлял жалобы
на боль в левом ухе после взрыва. При осмотре отмечается выраженная инъекция сосудов наружного слухового прохода.
При проведении отоскопии и выявлении изменений на барабанной перепонке и в полости среднего уха выставляются степени тяжести акубаротрамы/баротравмы.
Указанные изменения при отоскопии могут сохраняться длительное время, по нашим наблюдениям до 1 месяца, вне зависимости
от наличия жалоб и проведенного лечения.
https://t.me/med1917
1.3.1. Акубаротравмы I степени
I степень акубаротравмы характеризуется наличием гиперемии (в части случаев), инъекции сосудов барабанной перепонки вдоль
фиброзного кольца, вдоль рукоятки молоточка и/или в квадрантах,
а также в части случаев наличием транссудата в полости среднего
уха (рис. 15-56). Появления транссудата по нашим наблюдениям происходит в первые минуты после травмы. Также стоит относить к I степени баротравмы точечное кровоизлияние в барабанные перепонки
при отсутствии других патоморфологических признаков.
Рис. 15. Отоскопия акубаротравмы I степени слева, сопровождающейся
ОСНТ I степени слева. Раненый находился на открытой местности в 15 мет-
рах слева от разорвавшегося минометного снаряда. При поступлении
(первые сутки с момента травмы) в госпиталь предъявлял жалобы на сниже-
ние слуха, звон в левом ухе после взрыва. При осмотре определяется выступ
передней стенки (засвечен), за которой визуализируется выраженная инъекция сосудов вдоль рукоятки молоточка, фиброзного кольца, наружного слухового прохода.
Рис. 16. Отоскопия акубаротравмы I степени справа, сопровождающейся
ОСНТ II степени справа. Раненый находился в окопе в 10 метрах справа
от разорвавшегося снаряда РСЗО. При поступлении (3-е сутки с момента
травмы) в госпиталь предъявлял жалобы на снижение слуха, звон в правом
https://t.me/med1917
1.3.1. Акубаротравмы I степени
27
ухе после взрыва. При осмотре отмечается выраженная инъекция сосудов
вдоль рукоятки молоточка, гиперемия и инъекция сосудов наружного слухового прохода.
Рис. 17. Отоскопия акубаротравмы I степени слева, сопровождающейся
ОСНТ I степени слева. Раненый находился в окопе в 10 метрах слева от разо-
рвавшегося минометного снаряда. При поступлении (первые сутки с момента
травмы) в госпиталь предъявлял жалобы на снижение слуха, звон в левом ухе
после взрыва. При осмотре отмечается выраженная инъекция сосудов вдоль
рукоятки молоточка, наружного слухового прохода, белесоватая бляшка в передненижнем квадранте.
Рис. 18. Отоскопия акубаротравмы I степени слева, сопровождающейся
ОСНТ II степени слева. Раненый находился на открытой местности в 20 мет-
рах слева от взрыва авиабомбы. При поступлении (первые сутки с момента
травмы) в госпиталь предъявлял жалобы на снижение слуха, боль, звон в левом ухе после взрыва. При осмотре отмечается выраженная инъекция сосудов
https://t.me/med1917
1.3.1. Акубаротравмы I степени
28
вдоль рукоятки молоточка, фиброзного кольца и наружного слухового
прохода.
Рис. 19. Отоскопия акубаротравмы I степени слева, сопровождающейся
ОСНТ II степени слева. Раненый находился на броне МТ-ЛБ в 10 метрах
слева от разорвавшегося снаряда РСЗО. При поступлении (11-е сутки с момента травмы) в госпиталь предъявлял жалобы на снижение слуха, звон
в левом ухе после взрыва. При осмотре отмечается выраженная инъекция сосудов вдоль рукоятки молоточка, наружного слухового прохода.
Рис. 20. Отоскопия акубаротравмы I степени слева, сопровождающейся
субъективным шумом слева. Раненый находился в окопе в 15 метрах слева
от разорвавшегося минометного снаряда. При поступлении (18-е сутки с момента травмы) в госпиталь предъявлял жалобы на звон в левом ухе после
взрыва. При осмотре отмечается незначительная инъекция сосудов вдоль рукоятки молоточка.
https://t.me/med1917
1.3.1. Акубаротравмы I степени
29
а) б)
Рис. 21. Отоскопия акубаротравмы I степени слева и баротравмы правого уха, сопровождающихся ОСНТ I степени слева. Раненый находился
в окопе в 15 метрах сзади от разорвавшегося минометного снаряда. При поступлении (4-е сутки с момента травмы) в госпиталь предъявлял жалобы на
звон, снижение слуха в левом ухе после взрыва, состоявшееся незначительное
кровотечение из правого наружного слухового прохода. При осмотре отмечается: а) незначительная инъекция сосудов вдоль рукоятки молоточка левой
барабанной перепонки; б) инъекция сосудов наружного слухового прохода,
кровянистая корочка на границы верхней и задней стенки правого наружного
слухового прохода.
Рис. 22. Отоскопия акубаротравмы I степени слева, сопровождающейся
ОСНТ I степени слева. Раненый
находился в окопе в 5 метрах слева от разорвавшегося минометного снаряда. При поступлении (1-е сутки с момента
травмы) в госпиталь предъявлял жалобы на звон, снижение слуха в левом ухе
после взрыва. При осмотре отмечается инъекция сосудов вдоль рукоятки молоточка барабанной перепонки и наружного слухового прохода.
https://t.me/med1917
1.3.1. Акубаротравмы I степени
30
Рис. 23. Отоскопия акубаротравмы I степени справа, сопровождающейся
ОСНТ IV степени справа. Раненый находился в кабине крупнотоннажного
грузового автомобиля в момент подрыва на противотанковой мине. При поступлении (первые сутки с момента травмы) в госпиталь предъявлял жалобы
на звон, отсутствие слуха в правом ухе после взрыва. При осмотре отмечается
инъекция сосудов вдоль фиброзного кольца, инъекция сосудов (точечное кровоизлияние) в задненижнем квадранте барабанной перепонки.
Рис. 24. Отоскопия акубаротравмы I степени слева, сопровождающейся
ОСНТ I степени слева. Раненый находился в окопе в 10 метров слева от раз-
рыва снаряда гранатомета. При поступлении (первые сутки с момента
травмы) в госпиталь предъявлял жалобы на звон, снижение слуха в левом
ухе
после взрыва. При осмотре отмечается инъекция сосудов вдоль рукоятки молоточка и наружного слухового прохода.
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана