Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4545_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Глава 4. Акубаротравмы в структуре современной боевой хирургической
патологии и травм мирного времени
101
была сенсоневральная тугоухость без перфорации барабанной перепонки. У половины раненых из группы перфораций барабанной перепонки сохранилась смешанная тугоухость. С ноября 2008 по октябрь
2010 года 565 тайских военнослужащих получили ранения от взрывов
на юге Таиланда. У 13,4 % (76 из 565) раненых были выявлены отологические проявления в виде шума в ушах, перфорации барабанной перепонки, кровотечении и открытых ран ушных раковин (Klamkam P,
Jaruchinda P, Nivatwongs S, Muninnobpamasa T, Harnchumpol P,
Nirattisai S, Moungthong G., 2013 г.).
В последние десятилетия отмечается активизация террористической деятельности во всем мире. Как правило, террористы используют самодельные взрывные устройства. Таким образом, боевая
патология органов слуха встречается и в мирное время среди гражданского населения.
Разрыв барабанной перепонки у выживших после терактов
в Лондоне 7 июля 2005 года отмечался у половины раненых, которые
находились на разных расстояниях от взрывов. Проведенное оториноларингологическое исследование 143 выживших показало, что у 48%
раненых отмечались разрывы барабанной перепонки. Это наблюдение касалось всех 4 мест, где произошли взрывы. У 51 пациента был
изолированный разрыв барабанной перепонки при отсутствии других
первичных взрывных повреждений. У 11 пациентов был разрыв барабанной перепонки с акутравмой (Radford P, Patel HD, et al, 2011 г.).
В результате террористических взрывов четырёх пригородных электропоездов в Мадриде 11 марта 2004 года почти у половины
пострадавших была перфорация барабанной перепонки, причем 60%
из них были двусторонними (Turegano-Fuentes F, Caba-Doussoux P,
Jover-Navalon JM, et al, 2008 г.).
Окало 80% жертв взрывов на Бостонском марафоне получили
акустическую травму, которая проявлялась в той или иной форме сенсоневрального нарушения слуха
(Remenschneider et al., 2014 г.).
Аарон К. Ременшнайдер, Сара Лукабо и др. сообщили о результатах
обследования более 100 раненых в результате теракта в Бостоне.
У 90% госпитализированных была перфорация барабанной перепонки. Эти раненые находились достаточно близко к взрыву и также
имели другие тяжелые ранения. В последствии, спонтанное заживление перфораций барабанных перепонок произошло у 38% пациентов,
остальным раненым была выполнена тимпанопластика, положительный результат оперативного лечения составил 86%. После перорального приема стероидной терапии у восьми пациентов наблюдалось
улучшение слуха на частотах 2 и 4 кГц, хотя изменения не достигли
https://t.me/med1917
Глава 4. Акубаротравмы в структуре современной боевой хирургической
патологии и травм мирного времени
102
статистической значимости. Снижение слуха, шум в ушах, гиперакузия приобрели постоянный характер у части раненых, а в некоторых
случаях стали прогрессировать.
Исходя из вышеуказанного, необходимо совершенствовать
систему оказания помощи раненым с МВТ.
https://t.me/med1917
ГЛАВА 5. НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ
ОШИБКИ, ДОПУСКАЕМЫЕ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ
И ЛЕЧЕНИИ РАНЕНЫХ С АКУБАРОТРАВМАМИ
Все указанные ниже ошибки чаще всего характерны для 1-го
и 2-го уровня оказания медицинской помощи, на этапах оказания квалифицированной и специализированной помощи (3-5-й уровень) они
практически исключены.
Недооценка тяжести состояния раненых с акубаротравмами. Во время оказания медицинской помощи раненым с поврежде-
нием ЛОР-органов на поле боя, в пунктах сбора раненых, на медицинских постах рот и медицинских пунктах батальонов (1-й уровень) самой главной ошибкой, которую совершает медицинский персонал,
представленный санитарными инструкторами, военными фельдшерами, военными врачами (неспециалистами) является недооценка тяжести состояния раненых с акубаротравмами. Данный факт,
в первую очередь, связан с отсутствием во время подготовки среднего
медицинского персонала достаточных сведений о боевом поражении
органов слуха в учебной программе. Тут, стоит отметить, что эта проблема касается не только подготовки фельдшеров, но и врачей.
По настоящее время, даже в подготовке военных оториноларингологов очень мало уделяется внимания вопросам ведения раненых с боевыми акубаротравмами. Во вторую очередь, медицинские подразделения на догоспитальном этапе «перегружены» ранеными боевой патологией общехирургического профиля. Последняя указанная группа
пострадавших в результате минно-взрывного ранения часто имеет
продолжающееся наружное или внутреннее кровотечение, чем
и оправдано более внимательное отношение на догоспитальном этапе
к ним. Тем не менее, все вышесказанное не отменяет того факта, что
военному медику не стоит пренебрегать жалобами на снижение слуха,
звон в ушах. Только эти жалобы могут присутствовать даже у раненых с акубаротравмами IV степени.
При эвакуации раненых на этап первой врачебной помощи
также присутствуют вышеуказанные причины недооценки состояния
раненых с акубаротравмами. Как правило, на этом этапе уже есть минимальный оториноларингологический набор для отоскопии, представленный ушными воронками, либо отоскопом. Врач-хирург/терапевт/невролог при отсутствии перфорации барабанной перепонки
или значительного кровоизлияния в ее толще расценивает состояние
больного, как не требующее эвакуации. Не обращают внимания
https://t.me/med1917
Глава 5. Наиболее распространенные ошибки, допускаемые при диагностике
и лечении раненых с акубаротравмами
104
на указанные выше жалобы на изменения слуха. Если врачом-неспециалистом проводится исследование шепотной или разговорной речи,
чаще всего, не соблюдается методика обследования: необходимо
начинать обследование с лучше слышащего уха, на расстоянии более
шести метров от раненого, произносить на выдохе цифры во время
проверки шепотной речи. По объективным причинам на догоспитальном этапе нет возможности проверить слух в тихом помещении, а тем
более строго соблюдалась расстояние не менее 6 метров при акуметрии. В связи с этим, при наличии только жалоб на снижение слуха,
заложенность в ушах, боль в ушах, звон/шум в ушах и подтверждение
связи указанных жалоб с повреждающими факторами необходимо
эвакуировать такого раненого на следующий этап эвакуации.
Отсутствие исследования барофункции ушей. Данная
ошибка может возникать на госпитальном этапе, при оказании медицинской помощи раненым с повреждением ЛОР-органов в многопрофильном военном госпитале (3-й уровень). На этом этапе не всегда
есть врач-оториноларинголог, а при его наличии ввиду большого потока раненых может быть пропущено данное исследование. В зависимости от нарушения функции евстахиевых труб могут быть получены
не полностью достоверные данные и быть выставлен неверный диагноз.
При отсутствии инструментального исследования – тональной пороговой аудиометрии, либо камертонных исследований,
на этом этапе эвакуации может быть выставлен диагноз акутравма
и назначено в корне неверное лечение – слухостабилизирующая терапия, в то время, как требуется противовоспалительная терапия.
Так, при целой барабанной перепонке, отсутствии инъекции
сосудов и кровоизлияний, при ее втяжении (данный отоскопический
признак, врачи-неспециалисты часто не замечают), незначительном
нарушении функции слуха или ее нормы при проверке ШР и РР,
то необходимо выполнить риноскопию, чтобы удостовериться, что
нет воспалительных явлений в полости носа. Тщательно собрать
анамнез, уточнить не было ли у пострадавшего признаков ОРВИ
в ближайшие дни до момента взрыва/осмотра врачом. Если
при осмотре в полости носа нет воспалительных явлений, носовое дыхание свободное, то выставляется посттравматическая дисфункция
евстахиевых труб и назначается лечение (см. Глава 3).
В случае присутствия признаков острого ринита, отсутствия
связи с поражающими факторами боевых действий, выставляется диагноз острый тубоотит и проводится аналогичное лечение, как и при
посттравматическая дисфункция евстахиевых труб с добавлением
https://t.me/med1917
Глава 5. Наиболее распространенные ошибки, допускаемые при диагностике
и лечении раненых с акубаротравмами
105
в местное лечение антимикробных назальных капель (изофра, полидекса, мирамистин, протаргол), в случае отсутствия динамики добавление системной антибактериальной терапии.
Стоит отметить тот факт, что многие не только врачи-неспециалисты, но и оториноларингологи не сталкивались с посттравматическим дисфункциями евстахиевых труб в результате минно-взрывной травмы. Такую травму отдельно не выделяли ранее. Но вместе
с тем, о нарушении «клапанной» работы слуховых труб писал
В.И. Воячек в своих трудах по результатам работы ЛОР-службы
в годы Великой Отечественной войны. Таким образом, врач-неспециалист, либо малоопытный оториноларинголог может расценить отсутствие воспалительных явлений в носу, в барабанной полости,
при этом с втяжением барабанной перепонки, как незначительное отклонение от нормы и отправить такого раненого обратно в строй.
В условиях боевой обстановки, если не будет нормализована аэрация
полости среднего уха у таких раненых возрастает большая вероятность повреждения барабанной перепонки вплоть до перфорации
при воздействии взрывной волны.
Неверное классифицирование патологических процессов
в органах слуха. Ложная трактовка клинических и инструментальных
данных в постановке диагноза связана, в первую очередь, с неопытностью врача и недостаточно подробно собранным анамнезом, либо
недостоверными данными, которые сообщает обратившийся к врачу
«раненый».
Рассмотрим случаи, когда пациенты с хроническими заболеваниями, обратившиеся за медицинской помощью, пытались выдать
за острые
процессы/травмы. Причина может быть в том, что хроническое заболевание, либо его обострение, не связанное с повреждающими факторами военного труда, не попадает под страховые выплаты, которые есть в настоящее время при травмах. Чаще всего пытаются выдать хронический гнойным перфоративный средний отит
за баротравму уха. В таких случаях необходимо тщательно собрать
анамнез, внимательно выполнить отоскопию на предмет обнаружения
рубцовых (застарелых) изменений в барабанной перепонке
и отсут-
ствие таких признаков острой травмы как инъекция кровеносных сосудов, кровоизлияния, гиперемия. Исключить акустическую травму,
проведя камертональные исследования. Тут, необходимо сразу отметить, что и сенсоневральные нарушения слуха могут иметь хронический характер. На рисунке 134 представлен протокол обследования
в многопрофильном военном госпитале обратившегося «раненого»
с жалобами на снижение слуха, ноющую боль в области левого уха.
https://t.me/med1917
Глава 5. Наиболее распространенные ошибки, допускаемые при диагностике
и лечении раненых с акубаротравмами
106
Со слов, указанные жалобы появились после минометного обстрела.
Рис. 135. Протокол обследования больного с хроническим двусторонним гнойным мезотимпанитом.
https://t.me/med1917
Глава 5. Наиболее распространенные ошибки, допускаемые при диагностике
и лечении раненых с акубаротравмами
107
Точную дату обстрела обратившийся сказать не смог, документы подтверждающие нахождение в зоне ведения активных боевых действий
не предоставил. При сборе анамнеза путался в том, были ли раньше
гнойно-воспалительные заболевания ушей, данного факта точно
не помнил. Было выполнено эндоскопическое исследование ушей,
проведена тональная пороговая аудиометрия. Как видно из протокола
обследования тип аудиограммы слева «восходящий» указывает на то,
что в данном случае они связаны с обострением хронического гнойного мезотимпанита. Костная проводимость с двух сторон в норме.
Представленная отоскопическая картина тоже свидетельствует
об обострении хронического воспалительного процесса.
Сложнее определить есть ли изменения при хронической сенсоневральной тугоухости. Стоит обращать внимание на военно-учетную специальность военнослужащего. Артиллеристы, танкисты, гранатометчики и летчики входят в группу с профессиональной вредностью для органов слуха. В этих случаях необходимо обращать внимание на тип аудиометрии. В случае сомнения в постановке диагноза,
также необходимо требовать у раненого предоставление выписки
из журнала боевых действий, которая бы подтверждала факт получения травмы органов слуха. Необходимо запрашивать на этапе специализированной помощи (в тылу) медицинскую документацию
с предыдущими обращениями/госпитализациями в оториноларингологические отделения военных госпиталей.
Установление диагноза согласно классификациям мирного
времени. Акубаротравма хотя и имеет ряд схожих признаков с острой
сенсоневральной тугоухостью и посттравматическими перфоративными средними отитами мирного времени, но при этом отличается
своей этиологией и патогенезом (см. Глава 1). Присутствуют отличия
в лечение (см. Глава 3). В настоящее время одним из важных аспектов
является страховые возмещения военнослужащим, получившим
травмы и контузии.
Так, например, острая сенсоневральная тугоухость в 30 %
случаев возникает в результате перенесенной острой вирусной инфекции верхних дыхательных путей, буллезного отита. Таким образом,
диагноз «ОСНТ», поставленный раненому после минно-взрывного
ранения, не может точно указать на причину возникновения нарушения слуха. Возникает вопрос: нарушение слуха произошло в результате заболевания или травмы?
В связи с этим, при повреждение слухового анализатора в результате взрывной волны и воздействия громкого звука необходимо
выставлять диагноз «акутравма», далее идет уточнение по степени
нарушения слуха (тугоухости).
https://t.me/med1917
Глава 5. Наиболее распространенные ошибки, допускаемые при диагностике
и лечении раненых с акубаротравмами
108
Тот же подход необходим и при выставлении диагноза «акубаротравма/баротравма уха». Ни в коем случае при минно-взрывной
травме не допускается выставление диагнозов – «острый катаральный
средний отит», «посттравматический перфоративный средний отит».
Последний возможно поставить в качестве уточнения после диагноза
«акубаротравма/баротравма уха».
Об острых тубоотитах и посттравматической дисфункции евстахиевой трубы вследствие МВТ мы писали выше.
Неправильным, по нашему мнению, выставление диагнозов
обострения хронической сенсоневральной тугоухости без указания
причины. В случаях, когда есть наличие в анамнезе повреждающих
факторов военного труда, связанных со снижением слуха необходимо
выставлять диагноз согласно современным принципам ВПХ
(см. Глава 1).
Могут возникнуть вопросы с ранеными, у которых ранее
были акубаротравмы III/IV степени, хронические гнойные перфоративные средние отиты или травмы носят застарелый характер. Тут
необходимо сопоставлять анамнез и отоскопические признаки
«острого» повреждения барабанной перепонки или полости среднего
уха.
Ниже, для пояснения
тактики врача, будут представлены клинические примеры,
с которыми столкнулись авторы.
Клинический пример 1.
Раненый обратился за
медицинской помощью через 1,5 недели
после минно-взрывной травмы.
Со слов, пострадавший находился на открытой местности в
1,5 метрах слева от разорвавшегося гаубичного снаряда. После
взрыва отмечал жалобы на снижение слуха слева, кровотечение из левого наружного слухового прохода. До минно-взрывной травмы проблем с ушами
не
отмечал. За медицинской помощью после взрыва не обращался, так как предполагал, что
ухо «самостоятельно восстановиться». На момент осмотра предъявлял жалобы на шум в левом ухе, чувство выхода воздуха из левого
Рис. 136. Баротравма III степени левого уха (стрелками указаны признаки, характеризующие факт недавнего травматического воздействия на барабанную перепонку).
https://t.me/med1917
Глава 5. Наиболее распространенные ошибки, допускаемые при диагностике
и лечении раненых с акубаротравмами
109
уха, неприятные ощущения после попадания воды в левое ухо. Предоставил выписку из журнала боевых действий, где указан факт попадания раненым под артиллерийский обстрел 1,5 недели назад. Выполнена тональная пороговая аудиометрия – результаты в пределах
нормы. При отоскопии левого уха отмечаются засохшие кровянистые
корочки в верхних квадрантах, перфорация в передневерхнем квадранте с тонкими, неровными краями, вдоль которых сохраняется умеренная гиперемия (рис. 136). Исходя из жалоб, анамнеза, ЛОРосмотра, предоставленных документов выставлен диагноз: «МВТ от
_._._года. Баротравма III степени левого уха. Посттравматическая
краевая перфорация левой барабанной перепонки». Раненый эвакуирован на следующий этап для лечения и реабилитации.
Клинический пример 2. Раненый обратился за медицинской
помощью на 7-е сутки с момента минно-взрывной травмы. Со слов,
во время получения МВТ находился в БТР, взрыв произошел в момент наезда на противотанковую мину. В момент получения травмы
отмечал боль в ушах, кровянистое отделяемое из обоих ушей, звон,
снижение слуха с двух сторон. При обращении сохранялись жалобы
на звон, снижение слуха с двух сторон. Со слов, ранее, 4 месяца назад,
была зафиксирована баротравма III степени правого уха, не лечился,
с того времени отмечает чувство выхода воздуха из указанного уха.
Снижение слуха и звон в ушах отмечает с момента последней травмы.
Выполнена тональная аудиометрия: смешанная тугоухость I степени
с двух сторон с обрывистым типом аудиометрических кривых. При
отоскопии: справа отмечается застарелая перфорация в нижних квадрантах, у верхнего и нижнего края которой отмечаются очаги гиперемии, также у верхнего края отмечается незначительный надрыв
а) б)
Рис. 137. Акубаротравма III степени с двух сторон; а – правая барабанная перепонка, б – левая барабанная перепонка (стрелками указаны
признаки, характеризующие факт недавнего травматического воздействия на барабанные перепонки).
https://t.me/med1917
Глава 5. Наиболее распространенные ошибки, допускаемые при диагностике
и лечении раненых с акубаротравмами
110
направленный к пупку, у нижнего края кровянистая корочка; слева
определяется гиперемия барабанной перепонки в верхних квадрантах,
перфорация с неровными краями в нижних квадрантах, кровянистые
корочки в полости среднего уха, повреждения эпителия, кровоизлияния в области задней стенки наружного слухового прохода (рис. 137).
Исходя из жалоб, анамнеза, ЛОР-осмотра нет никаких сомнений
в классификации травмы слева. Возник вопрос считать ли акубаротравмой изменения справа, если там ранее была перфорация? Выставлять ли степень баротравмы справа? В связи с наличием свежих посттравматических воспалительных изменений справа, «острыми» признаками смешанной тугоухости был выставлен следующий диагноз:
«МВТ от _._._года. Акубаротравма III степени слева и акубаротравма
справа. Посттравматическая перфорация левой барабанной перепонки. Смешанная тугоухость I степени с двух сторон».
Раненый эвакуирован на следующий этап для лечения и реа-
билитации.
По нашему мнению, в тех случаях, когда уже есть застарелые
повреждения в виде перфораций и присутствуют «острые» признаки
травмы (кровянистые корочки, инъекции сосудов, линейные надрывы
барабанной перепонки) необходимо выставлять диагноз «акубаротравма» (баротравма уха) без указания степени.
Клинический пример 3. Раненый обратился за медицинской помощью на 7-е
сутки с момента минно-взрывной
травмы. Со слов, во время получения
МВТ находился на броне БТР, взрыв
произошел в результате попадания
в правую сторону корпуса противотанковой мины. В момент получения
травмы
отмечал боль в правом ухе, кровянистое отделяемое из правого уха,
звон, снижение слуха справа. За медицинской помощью не обращался.
В связи с сохранением жалоб на звон,
снижение слуха справа прибыл в военный госпиталь. Со слов, ранее, 2,5 месяца назад, была зафиксирована баротравма III степени правого уха, не лечился, с того времени отмечает чувство
выхода воздуха из указанного уха. Сни-
жение слуха и звон в правом ухе отмечает с момента последней
Рис. 138. Акубаротравма
справа (стрелками указаны
признаки, характеризующие факт недавнего травматического воздействия
на барабанную перепонку).
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана