Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_2670_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

30.08.2026

Размер:

42 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 4849 / 5049 50 > Следующая >>>

6.3. Нестабильная стенокардия

481

Более чем у половины больных с НС гипокинезия ЛЖ может сохраняться от одного до нескольких дней после купирования болевого приступа, свидетельствуя о более серьезных нарушениях коронарного кровообращения и более глубоком ишемическом повреждении миокарда. Это является важным диагностическим признаком НС, отличающим эту форму ИБС от приступов стабильной стенокардии.

Причиной таких локальных нарушений сократимости ЛЖ, сохраняющихся у больных НС в течение нескольких дней от начала дестабилизации болезни, могут являться дистрофические изменения и даже некрозы кардиомиоцитов в ограниченных участках сердечной мышцы, расположенных в бассейне нарушенного коронарного кровообращения.

Кроме того, следует иметь в виду еще два возможных механизма снижения локальной сократимости ЛЖ, которые особенно часто наблюдаются у больных НС:

1. Феномен гибернирующего («спящего») миокарда, находящегося в условиях хрониче-

ского снижения коронарной перфузии.

2. Феномен «оглушения», выявляющийся после восстановления исходной перфузии тка-

ней (реперфузии).

Оба феномена были описаны в главе 5. Напомним, что феномен гибернации миокарда (hybernatio, «спячка») заключается в нарушении локальной сократимости ЛЖ, возникающем при выраженном и продолжительном снижении его перфузии и не сопровождающемся иными признаками ишемии. Феномен гибернации является своеобразной формой клеточного анабиоза, обеспечивающего выживаемость кардиомиоцитов в условиях дефицита кислорода. Важно помнить, что гибернирующий миокард реагирует на введение катехоламинов: например, под влиянием малых доз добутамина временно восстанавливается сократимость миокарда, что доказывает его жизнеспособность. Феномен «оглушенного» миокарда (stunning) – это преходящее постишемическое нарушение локальной сократимо- сти ЛЖ, возникающее после восстановления исходного коронарного кровообращения (реперфузии) и прекращения действия ишемии. Оба феномена очень характерны для больных с «обострением» ИБС, в том числе для пациентов с НС, хотя встречаются и при стабильном течении заболевания.

Запомните: 1. Примерно уполовины больных НСобнаруживаются эхокардиографические

признаки снижения глобальной систолической функции ЛЖ, в частности уменьшение

ФВниже 40%.

2. Нарушения локальной сократимости ЛЖ у больных НС, как правило, сохраняются

втечение нескольких дней после ангинозных приступов, свидетельствуя о наличии более

значительных нарушений коронарного кровотока иметаболизма кардиомиоцитов.

3. Основной причиной относительно продолжительного снижения локальной сократимо-

сти ЛЖ убольных НСявляются:

● гибернирующий («спящий») миокард, сохранивший свою жизнеспособность вусловиях

резкого идлительного падения коронарной перфузии за счет уменьшения энерготрат исократительной функции;

● «оглушенный» миокард, медленно восстанавливающий энергоресурсы исократитель-

ную функцию после восстановления перфузии сердечной мышцы;

● ишемическое повреждение сердечной мышцы в виде очаговой дистрофии миокарда

имикронекрозов.

Добавим, что нарушения локальной сократимости в области заднедиафрагмальной стенки ЛЖ свидетельствуют, как правило, о стенозировании (органическом или динамическом) правой коронарной артерии, а соответствующие нарушения переднеперегородочной и верхушечной локализации – об ограничении коронарного кровотока в бассейне ЛКА.

Если у больных НС, несмотря на интенсивную антиангинальную и антитромбоцитарную терапию, нарастают симптомы коронарной недостаточности и сохраняется высокий риск возникновения ИМ и ВCС, должен быть решен вопрос о целесообразности хирур-

482

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/

Глава 6. Ишемическая болезнь сердца…

гической реваскуляризации зон ишемии. В этих случаях больной должен быть переведен в специализированные кардиохирургические центры, где проводится КАГ и уточняется характер поражения КА, локализация и распространенность патологического процесса, а также состояние коллатерального кровообращения, после чего решается вопрос о выборе способа реваскуляризации.

Сцинтиграфия миокарда

Сцинтиграфия миокарда с явить у части больных НС дефекты накопления радиопрепарата в зонах нарушенной перфузии миокарда и оценить их локализацию и распространенность. Чем меньше времени прошло с момента ангинозного приступа, тем больше шансов обнаружить эти дефекты. Если перфузия миокарда полностью восстановлена, «холодные» зоны локального снижения радиоактивности на сцинтиграммах больше не выявляются. В отличие от этого при остром ИМ или постинфарктном кардиосклерозе «холодные» зоны резкого снижения или отсутствия радиоактивности обнаруживаются в течение длительного времени.

Таким образом, у части больных НС сцинтиграфия миокарда с лизировать зоны локального снижения перфузии миокарда, определить их распространенность и локализацию.

201

Тl, зарегистрированная в покое (без нагрузки), позволяет вы-

201

Тl позволяет визуа-

Коронароангиография (КАГ)

Проведение КАГ у больных НС позволяет уточнить локализацию, распространенность и характер поражения коронарного русла, а также оценить выраженность коллатерального кровообращения. Эти данные необходимы прежде всего для решения вопроса о целесообразности проведения чрескожной коронарной ангиопластики и особенно показаны у больных НС с высоким риском возникновения острого ИМ и внезапной сердечной смерти:

● больным с повторными эпизодами ишемии миокарда (рецидивы боли или отрицательная динамика сегмента RS–T);

● больным с повышенным содержанием в сыворотке крови тропонинов или МВ КФК;

● пациентам с нестабильной гемодинамикой (артериальная гипотензия или прогрессирующая сердечная недостаточность);

● больным с угрожающими нарушениями ритма (повторные эпизоды ЖТ или ФЖ);

● пациентам с ранней постинфарктной стенокардией.

Сужение КА обнаруживают примерно у 85–90% больных НС, из них примерно в 40% случаев на КАГ, зарегистрированных в первые сутки заболевания, можно обнаружить тромбы в КА. Только у 10–15% больных, по данным КАГ, сужение крупных венечных сосудов является гемодинамически незначимым или артерии остаются интактными, несмотря на наличие у этих пациентов типичных клинических, электрокардиографических и сцинтиграфических признаков локального нарушения перфузии миокарда, характерного для ИБС. В этих последних случаях речь идет, как правило, о динамическом стенозе или о метаболическом синдроме («синдроме Х»), в основе которого лежат серьезные нарушения микроциркуляторного сосудистого русла, обусловленные повреждением эндотелия мелких венечных сосудов и их склонностью к спазму и образованию микротромбов.

Почти у 2/3 больных НС выявляется гемодинамически значимый стеноз КА (сужение более 75% просвета КА), а еще у 1/4 – полная окклюзия одной из трех КА, в том числе у больных, перенесших в прошлом ИМ.

Однососудистое поражение обнаруживают примерно у 30% больных НС, причем чаще у пациентов относительно молодого возраста с впервые возникшей стенокардией. Двухсосудистое поражение коронарного русла встречается у 25–30% и, наконец, трехсосудистое – еще у 15–20% больных. Атеросклеротическое сужение трех крупных ветвей КА (ПМЖВ,

6.3. Нестабильная стенокардия

Рис. 6.13. Фрагмент коронароангиограммы у больного с осложненной атеросклеротической бляшкой ПМЖВ. Асимметричное сужение артерии с неровными контурами обозначено стрелкой.

483

ПКА и ОВ) наблюдается, как правило, у больных, длительно страдающих ИБС и перенесших ИМ. Независимо от клинического варианта НС чаще всего поражается ПМЖВ ЛКА.

Главным отличием морфологических изменений коронарного русла у больных стабильной и нестабильной стенокардией является наличие у последних ангиографических при- знаков «осложненной» атеросклеротической бляшки. Так, у большинства больных НС на коронарных ангиограммах можно выявить эксцентрическое (асимметричное) сужение просвета сосуда с неровной зазубренной кромкой (рис. 6.13). Такую неровность поверхности атеросклеротической бляшки объясняют ее разрывом или изъязвлением с формированием пристеночного тромба, расположенного, как правило, в области этого повреждения. Иногда пристеночный тромб, неполностью закрывающий просвет сосуда, выглядит на коронарограммах как дефект наполнения, который как бы отделен от стенки сосуда.

В отличие от этого у больного со стабильной стенокардией в месте сужения КА кромка обычно ровная и незазубренная, что отражает наличие «неосложненной» атеросклеротической бляшки, суживающей просвет КА. Значительно реже, чем при НС, выявляется эксцентрический характер сужения венечного сосуда.

Важное прогностическое значение у больных НС имеет ангиографическая оценка кол- латерального кровообращения. Известно, что при хорошо развитой сети коллатеральных сосудов даже полная окклюзия одной КА длительное время может не сопровождаться развитием ИМ. Обычно при значительном и распространенном поражении КА и длительном течении ИБС при КАГ выявляется хорошо развитая сеть коллатералей, тогда как у больных с «коротким» ишемическим анамнезом и стенозом одной КА коллатеральное кровообращение выражено хуже. Последнее обстоятельство имеет особое значение в случаях внезапного тромбоза, сопровождающегося, как правило, возникновением трансмурального некроза сердечной мышцы (например, у сравнительно молодых больных ИБС).

В некоторых случаях у больных с типичной клинической картиной ИБС при обычном коронароангиографическом исследовании описанные изменения КА не выявлются вообще. В этих случаях, как правило, речь идет о преобладании функциональных нарушений венечных сосудов или поражении более дистально расположенных микрососудов (преартериол и артериол).

Следует заметить, что больным НС присуща повышенная констрикторная активность в области «осложненной» атеросклеротической бляшки, суживающей просвет венечного сосуда. Поэтому на КАГ нередко можно выявить заметную спастическую реакцию стенозированной КА, причем не только у пациентов с вазоспастической (вариантной) стенокардией Принцметала, но и у большинства больных НС.

Запомните: 1. Убольшинства больных НСпри КАГ обнаруживают гемодинамически значи-

мое сужение (более 75% просвета) 1–3 КА. Наиболее часто выявляется атеросклеротиче-

ское сужение ПМЖВ.

484

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/

2. Убольных НСсужение просвета КАнередко имеет неровную зазубренную кромку, что

отражает наличие разрывов, изъязвлений на поверхности атероматозной бляшки, атакже

формирование пристеночного тромба (осложненная атеросклеротическая бляшка).

3. Некоторые коронароангиографические признаки атеросклеротического поражения КА

убольных НСимеют особо неблагоприятное прогностическое значение:

● поражение ствола ЛКА;

● трехсосудистое поражение КА(ПМЖВ, ПКА, ОВ);

● критическое сужение просвета КАболее 80–90%;

● наличие тромба вКА;

● слабое развитие коллатерального кровообращения.

4. Отсутствие у больных с типичной клиникой НС гемодинамически значимого сужения

проксимальной КАне исключает наличия ИБС иНС, алишь подчеркивает необходимость

проведения дополнительных тестов сцелью выявления повышенной спастической актив-

ности венечных сосудов или поражения мелких коронарных сосудов (Х-синдром).

Глава 6. Ишемическая болезнь сердца…

6.3.4. Лечение

Основной целью лечения больных острым коронарным синдромом без стойкого подъема сегмента RS–T, который в дальнейшем трансформируется в НС, является снижение риска возникновения ИМ и внезапной смерти и уменьшение последствий острой распространенной ишемии миокарда ЛЖ (нарушений ритма и проводимости, прогрессирования СН и др.). Согласно рекомендациям Европейского кардиологического общества (2000 г.) и Российским рекомендациям комитета экспертов ВНОК (2001 г.) с этой целью могут использоваться следующие медикаментозные и немедикаментозные воздействия.

1. Антиишемические (антиангинальные) ЛС:

● β-адреноблокаторы;

● нитраты;

● блокаторы медленных кальциевых каналов.

2. Антитромбиновые препараты:

● гепарины (нефракционированный и низкомолекулярные);

● прямые ингибиторы тромбина.

3. Антитромбоцитарные агенты:

● аспирин;

● антагонисты рецепторов к аденозиндифосфату (тиенопиридины);

● блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIа рецепторов тромбоцитов.

4. Коронарная реваскуляризация:

● транслюминальная коронарная ангиопластика;

● аортокоронарное шунтирование.

Лечение больных перечисленными способами должно быть начато незамедлительно, как только по клиническим данным и результатам ЭКГ-исследования в покое складывается впечатление о наличии острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента RS–T (наиболее характерного для НС) и проведена клиническая оценка риска возникновения ИМ и внезапной смерти (см. раздел 6.3.2 и табл. 6.3). При возобновлении приступов болей показан прием нитроглицерина, включая его внутривенное введение, а при необходимости – применение внутривенных инфузий β-адреноблокаторов и наркотических анальгетиков. Методика купирования боли при остром коронарном синдроме подробно описана в разделе 6.4.

Следует подчеркнуть, что при остром коронарном синдроме без стойкого подъема сегмента RS–T, т.е. у подавляющего большинства больных НС, не рекомендуется применение тромболитической терапии, поскольку, увеличивая риск геморрагических осложнений, этот метод лечения не снижает смертность и частоту развития ИМ, а по некоторым дан-

6.3. Нестабильная стенокардия

485

ным даже увеличивает их. Совершенно иной подход прослеживается в отношении больных острым коронарным синдромом со стойким подъемом сегмента RS–T или «новой» блокадой ножки пучка Гиса, при котором этот способ лечения является методом выбора (см. раздел 6.4).

β-адреноблокаторы

При отсутствии противопоказаний β-адреноблокаторы рекомендуется назначать всем больным НС. Положительный эффект от применения этих ЛС обусловлен преимущественно их отрицательным инотропным и хронотропным действием. Снижение потребности миокарда в кислороде и урежение сердечных сокращений, вызванное β-адреноблокаторами, обычно сопровождается отчетливым антиишемическим эффектом и примерно на 13% уменьшает риск последующего развития ИМ (подробнее см. главы 2 и 5).

Поскольку отсутствуют доказательства большей эффективности того или иного β-адреноблокатора в лечении НС, выбор конкретного препарата должен основываться прежде всего на учете индивидуальной клинической ситуации: наличии сопутствующих заболеваний (АГ или артериальной гипотонии, сахарного диабета, заболеваний легких и т.д.), имеющихся у больного признаков дисфункции ЛЖ, наличии синусовой тахикардии или брадикардии и т.п. Подробное описание методики применения этих ЛС, а также побочных эффектов и противопоказаний к их назначению приведено в главах 2, 3 и 5. Напомним лишь, что при лечении больных НС следует избегать назначения β-адреноблокаторов при тяжелой острой СН, сопутствующей бронхиальной астме, выраженной артериальной гипотонии, синусовой брадикардии (<50–55 уд./мин) и АВ блокадах II, III и I степени (по крайней мере, при Р–Q(R) >0,24 с). С осторожностью препараты применяются при хронических заболеваниях легких; в этих случаях целесообразно использовать короткодействующие кардиоселективные β

Больным с высоким риском развития ИМ и внезапной смерти (см. выше) показано внутривенное капельное введение β-адреноблокаторов с последующим переводом их на пероральный прием этих ЛС (см. раздел 6.4).

Следует помнить, что у больных со склонностью к спазму КА β-адреноблокаторы необходимо применять с большой осторожностью, а при вазоспастической стенокардии Принцметала они противопоказаны (подробнее см. главу 5). Исключение составляют β-адрено блокаторы, обладающие дополнительными вазодилатирующими свойствами (карведилол).

-адреноблокаторы в уменьшенных дозах.

Нитраты

Нитраты применяются у больных НС в первую очередь с целью гемодинамической разгрузки ЛЖ и уменьшения или купирования симптомов заболевания (например, сохраняющихся болей в области сердца, одышки и других признаков левожелудочковой недостаточности). В последнем случае нитраты назначают парентерально, постепенно наращивая дозы вплоть до купирования симптомов заболевания или появления побочных эффектов (головные боли, артериальная гипотензия).

Начальная скорость внутривенной инфузии раствора нитроглицерина составляет 10 мкг/мин. Затем она увеличивается на 10 мкг/мин каждые 3–5 минут до появления реакции АД или изменения симптоматики. Если боль в сердце и другие признаки ишемии уменьшаются или исчезают, то скорость наращивания дозы препарата не увеличивается. Если возникает соответствующая реакция АД, а симптоматика острой ишемии миокарда сохраняется, то скорость введения препарата наращивают с большими временными интервалами и под постоянным контролем АД. Особой осторожности требует ситуация, когда систолическое АД становится ниже 110 мм рт.ст. или у больного с артериальной гипертензией – на 25% ниже исходного уровня. Если на протяжении 12 ч боль и другие признаки

486

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/

Глава 6. Ишемическая болезнь сердца…

ишемии миокарда не возникают, следует попытаться уменьшить дозу и начинать переход на применение других лекарственных форм нитратов (прием внутрь, трансбуккально, транскутанеально), учитывая возможность возникновения побочных эффектов и наличие противопоказаний к применению нитратов, подробно описанных в главе 5.

Блокаторы медленных кальциевых каналов

Блокаторы медленных кальциевых каналов (антагонисты кальция) назначаются больным НС преимущественно с симптоматической целью, поскольку, обладая сосудорасширяющим действием (особенно препараты группы нифедипина и дилтиазем) и снижая сократимость миокарда и его потребность в кислороде (верапамил и дилтиазем), они все же не предотвращают развитие острого ИМ и не снижают смертность больных НС. Особенно показаны антагонисты кальция у пациентов с вариантной вазоспастической стенокардией Принцметала, а также при наличии противопоказаний к назначению β-адреноблокаторов (например, при сопутствующей бронхиальной астме).

Верапамил и дилтиазем показаны при наличии у больных признаков гиперактивации САС, синусовой тахикардии и необходимости уменьшить потребность миокарда в кислороде. Препараты группы нифедипина, обладающие наиболее выраженным сосудорасширяющим действием, показаны при сопутствующей АГ и вазоспастической стенокардии Принцметала. При применении антагонистов кальция группы нифедипина следует использовать препараты, обладающие пролонгированным эффектом, поскольку имеются данные о том, что систематическое применение короткодействующих препаратов нифедипина может сопровождаться увеличением смертности больных ИБС.

Методика применения блокаторов медленных кальциевых каналов, их побочные эффекты и противопоказания к назначению подробно изложены в главах 5 и 7.

Антитромботические лекарственные средства

Главной целью лечения больных НС является предотвращение дальнейшего прогрессирования тромбоза венечных сосудов и развития острого ИМ. В настоящее время с этой целью используют несколько групп ЛС, воздействующих на узловые звенья процесса тромбообразования:

1. Антитромбоцитарные препараты:

● аспирин;

● антагонисты рецепторов к аденозиндифосфату (тиенопиридины);

● блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIа рецепторов тромбоцитов.

2. Антитромбиновые препараты:

● непрямые ингибиторы тромбина (нефракционированный и низкомолекулярные гепaрины);

● прямые ингибиторы тромбина (гирудин и др.).

Антитромбоцитарные препараты

Аспирин. Всем больным НС рекомендуется назначение аспирина (ацетилсалициловой кислоты), который является «золотым стандартом» антитромбоцитарной терапии. Как и при стабильных формах ИБС, целесообразно назначать малые дозы аспирина (75–325 мг/сут.), поскольку именно в такой дозировке аспирин ингибирует циклооксигеназу тромбоцитов и, препятствуя образованию тромбоксана А арахидоновой кислоты в сосудистом эндотелии и не снижает продукции простациклина (подробнее см. главу 5).

Больным острым коронарным синдромом следует как можно раньше начать прием ас-

пирина. Например, при первом контакте врача скорой помощи с больным или при поступ-

, почти не оказывает действия на метаболизм

6.3. Нестабильная стенокардия

487

лении в стационар, наряду с мероприятиями по купированию боли, больному рекомендуют разжевать 1 таблетку аспирина, не покрытую оболочкой (250–500 мг). В последующем переходят на прием аспирина внутрь 1 раз в сутки (75–325 мг).

Тиенопиридины. При непереносимости аспирина больным НС могут быть назначены тиклопидин (тиклид) или клопидогрель, эффективно угнетающие адгезию и агрегацию тромбоцитов. Они проявляют свойства антагонистов АДФ-рецепторов тромбоцитов и по некоторым данным угнетают активность IIb/IIIа рецепторов (подробнее см. главу 5). Поскольку тиклопидин отличается большим количеством побочных эффектов, включая возникновение нейтропении и тромбоцитопении, предпочтительно применение клопи- догреля, прием которого сопровождается значительно меньшим количеством нежелательных явлений. Следует помнить, что терапевтический эффект тиклопидина и клопидогреля наступает не сразу; рекомендуют в начале лечения так называемые нагрузочные дозы этих ЛС, например, для клопидогреля – 300 мг/сут. однократно с последующим приемом 75 мг/сут.

Поскольку механизмы действия аспирина и клопидогреля различны, возможно сочетание этих двух ЛС, которое у больных НС отличается большей эффективностью в отношении предупреждения ИМ и внезапной смерти по сравнению с приемом одного аспирина. При отсутствии противопоказаний у больных НС с первых дней заболевания рекомендуется использовать именно такое сочетание аспирина и клопидогреля.

Курантил (дипиридамол), также обладающий выраженным антиагрегантным действием, рекомендуют использовать у больных со стабильной стенокардией напряжения I–II ФК. Пациентам с НС и ИМ курантил обычно не назначают, хотя имеются сообщения об успешном применении этого препарата у некоторых больных НС.

Блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIа рецепторов тромбоцитов – это относительно новая группа антитромбоцитарных препаратов, которые предотвращают образование тромбоцитарного тромба на конечном этапе этого процесса. Напомним, что активированные IIb/IIIа рецепторы тромбоцитов взаимодействуют с молекулой фибриногена, способствуя образованию плотного тромбоцитарного сгустка, как бы пронизанного нитями фибрина (рис. 6.14).

Блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIа рецепторов тромбоцитов оказались весьма перспективными для лечения больных НС и ИМ. В отличие от других антиагрегантов каждый

Рис. 6.14. Участие специфических рецепторов IIb/IIIа тромбоцитов, фибриногена и фактора Виллебранда в формировании пристеночного тромбоцитарного сгустка. Красным цветом обозначены молекулы фибриногена и фактор Виллебранда, взаимодействующие с рецепторами тромбоцитов (розовый цвет).

Повреждение эндотелия

Коллаген

IIb

Тромбоцит

IIIa

IIb

IIIa

IIa

ФВ

Фактор Виллебранда

Фибриноген

IIb

IIIa

IIb

IIIa

IIb/IIIa-рецепторы

IIb

IIIa

IIb

IIIa

IIb

IIIa

488

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/

Глава 6. Ишемическая болезнь сердца…

из которых ингибирует в основном какой-либо один путь активации тромбоцитов (тромбоксановый, аденозиндифосфатный, тромбиновый и т.п.), блокаторы IIb/IIIа рецепторов тромбоцитов подавляют конечную стадию агрегации кровяных пластинок, индуцируемую всеми агонистами этого процесса (тромбоксаном А

, АДФ, тромбином, серотонином

и т.д.) (рис. 6.15). Это свойство делает их особенно эффективными в лечении больных острыми коронарными синдромами. В то же время следует иметь в виду, что блокаторы IIb/IIIа рецепторов тромбоцитов не действуют на факторы свертывания, активируемые на поверхности тромбоцитов и субэндотелия поврежденной атеросклеротической бляшки, а также в результате выпадения атероматозного детрита в просвет сосуда. Иными словами, эти ЛС не блокируют полностью процесс свертывания крови (см. рис. 6.15), поэтому их следует применять совместно с препаратами антитромбинового действия, в частности с гепаринами. На практике у больных острыми коронарными синдромами нередко исполь-

Тканевой тромбопластин

фIIa

VII

Тромбин

III

Свертывание крови

НМГ

Активация тромбоцитов

Т, К

Блокаторы IIb/IIIa

Тромбоцитарный «белый» тромб

АДФ

Коллаген

Асп.

ТхА

Активация IIb/IIIa-рецепторов

XII

ФВ

фIIa

НФГ, НМГ

VIII

Ф-ген

Фибрин

Рис. 6.15. Упрощенная схема образования тромба и механизмы действия антитромбоцитарных и антитромбиновых препаратов.

ФВ– фактор Вилленбранда; Асп. – аспирин; Т – тиклопидин; К – клопидогрель; НФГ – нефракционированный гепарин; НМГ – низкомолекулярные гепарины; ТхА2 – тромбоксан А2.

6.3. Нестабильная стенокардия

489

зуют тройную комбинированную терапию: блокатор IIb/IIIа рецепторов тромбоцитов + ге- парин + аспирин.

В настоящее время всесторонние клинические испытания прошли три препарата, относящиеся к данному классу антитромбоцитарных ЛС:

● абциксимаб (моноклональные антитела к гликопротеиновым IIb/IIIа рецепторам тромбоцитов;

● эптифибатид (синтетический циклический пептид);

● тирофибатид (непептидный селективный блокатор IIb/IIIа рецепторов тромбоци-

тов).

Все три препарата вводят внутривенно капельно. Созданы также блокаторы IIb/IIIа рецепторов тромбоцитов для перорального применения (орбофибан, сиброфибан и др.). Клинические испытания инфузионных блокаторов IIb/IIIа рецепторов тромбоцитов показали, что добавление этих препаратов к терапии гепарином у больных НС снижает риск возникновения ИМ и смертность от сердечно-сосудистых причин. Особенно показано их применение при проведении коронарной ангиопластики и операции аортокоронарного шунтирования.

Антитромбиновые средства

Практически у всех больных острым коронарным синдромом, в том числе у пациентов с НС, возникает необходимость применения антитромбиновых препаратов. К ним относятся:

● непрямые ингибиторы тромбина (нефракционированный и низкомолекулярные гепарины);

● прямые ингибиторы тромбина (гирудин и др.).

Нефракционированный гепарин в течение многих лет успешно применяется для лечения больных острым ИМ. Оказалось, что его применение показано и у пациентов с НС. Гепарин – естественный противосвертывающий фактор организма, вырабатываемый тучными клетками. Гепарин оказывает антикоагулянтное действие главным образом благодаря связыванию с антитромбином III, являющимся естественным ингибитором тромби- на. При соединении с гепарином активность антитромбина III возрастает в 700 раз, и он ингибирует некоторые ключевые активированные факторы свертывания крови: IIа, VIIа, Ха, ХIа, ХIIа (см. рис. 6.15). Гепарин повышает также активность липопротеинлипазы, снижает концентрацию холестерина и ЛНП, оказывает противовоспалительное, иммуносупрессивное, гипогликемическое и диуретическое действие (В.Г.Кукес). Гепарин способен уменьшать ОПСС за счет расширения резистивных сосудов, устраняет спазм КА. При использовании больших доз может вызывать тромбоцитопению и лейкопению, повышает содержание лимфоцитов, моноцитов и эозинофилов.

При НС гепарин применяется с целью предотвращения дальнейшего тромбозирования КА. Согласно рекомендациям Европейского кардиологического общества (2000 г.) и ВНОК РФ (2001 г.) у больных острым коронарным синдромом нефракционированный гепарин вводится только внутривенно – вначале струйно, в виде болюса в дозе 60 МЕ/кг (но не более 4000 МЕ), а затем с помощью длительной (48–72 ч) внутривенной инфузии в дозе 12–18 МЕ/кг/ч (но не более 1250 МЕ/кг/ч). Средством контроля должен служить показатель АЧТВ. Дозы гепарина корректируются таким образом, чтобы через 6 ч после начала введения АЧТВ в 1,5–2,5 раза превышало контрольный (нормальный) показатель данной лаборатории и в дальнейшем стойко удерживалось на этом «терапевтическом» уровне. Если указанный уровень АЧТВ определяется в двух последовательных измерениях, следующее измерение можно проводить через 24 ч.

Запомните: 1. Лечение нефракционированным гепарином больных НС иИМ должно про-

водиться не менее 48–72 ч итолько спомощью постоянных внутривенных инфузий пре-

490

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/

парата. Прерывистое внутривенное или подкожное введение гепарина не обеспечивает

необходимого терапевтического эффекта, главным образом в связи с недопуститмыми

колебаниями концентрации гепарина всыворотке крови, что может провоцировать воз-

никновение кровотечений.

2. Контроль за гепаринотерапией должен осуществляться только по показателю АЧТВ.

Внастоящее время не рекомендуют использовать вкачестве контроля определение вре-

мени свертывания крови.

Глава 6. Ишемическая болезнь сердца…

Побочные эффекты. При применении нефракционированного гепарина следует учитывать возможность возникновения побочных эффектов:

1. Кровотечения, в том числе кровоизлияние в мозг, особенно у лиц пожилого возраста

(от 0,5 до 2,8% ).

2. Геморрагии в местах инъекции.

3. Тромбоцитопения (редко).

4. Аллергические реакции (редко).

5. Остеопороз (редко, только при длительном применении).

Противопоказания. Лечение гепарином противопоказано в следующих клинических ситуациях:

1. Наличие сопутствующих заболеваний, сопровождающихся геморрагическим синдро-

мом (гемофилия, тромбоцитопения, геморроидальные кровотечения и др.).

2. Геморрагический инсульт.

3. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

4. Тяжелая артериальная гипертензия.

5. Черепно-мозговая травма.

6. Бактериальный эндокардит.

7. Тяжелая почечная и печеночная недостаточность.

8. Непереносимость гепарина.

Требуется осторожность при применении гепарина у больных с подозрением на злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта, у лиц пожилого возраста. На фоне активной гепаринотерапии желательно по возможности избегать назначения внутримышечных инъекций других препаратов.

При передозировке гепарина и возникновении геморрагических осложнений введение гепарина прекращают. Выраженное кровотечение из желудка или кишечника, проявляющееся рвотой «кофейной гущей» или меленой, а также внутричерепное кровоизлияние требуют применения антагониста гепарина – протаминсульфата, который нейтрализует анти-IIа активность нефракционированного гепарина. Протаминсульфат вводят внутривенно капельно из расчета 1 мг препарата на 100 ЕД введенного гепарина. Отмена гепарина и применение протаминсульфата увеличивают риск тромбоза КА.

К числу существенных недостатков нефракционированного гепарина относятся:

1. Малая предсказуемость индивидуального антикоагулянтного эффекта гепарина, в пер-

вую очередь из-за связывания гепарина с белками плазмы, адсорбцией его на поверх-

ности эндотелия и фагоцитирования гепарина макрофагами. Кроме того, тромбоциты

(в частности, тромбоцитарный фактор 4) могут инактивировать гепарин и одновремен-

но связывать фактор свертывания Ха, как бы защищая его от действия гепарина.

2. Гепарин почти не оказывает влияния на уже сформировавшийся тромбоцитарный

сгусток и не способен инактивировать тромбин, связанный с фибрином и субэндоте-

лиальными структурами преимущественно из-за больших размеров своих молекул

(рис. 6.16).

3. Гепарин, прерывая тромбиновый путь активации тромбоцитов, не влияет, а по некото-

рым данным, даже усиливает агрегацию кровяных пластинок, индуцируемую другими

агентами: АДФ, серотонином, тромбоксаном А2 (см. рис. 6.15). Поэтому и возникает

необходимость совместного применения гепарина и антитромбоцитарных препаратов

(аспирина, клопидогреля и др.).

<<< < Предыдущая 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 4849 / 5049 50 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
30.08.202644 Мб0Книга_2662_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202643 Мб0Книга_2664_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202643 Мб0Книга_2666_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202642 Мб0Книга_2668_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202642 Мб0Книга_2669_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202642 Мб0Книга_2670_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202642 Мб0Книга_2672_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202642 Мб0Книга_2676_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202642 Мб0Книга_2678_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202641 Мб0Книга_2679_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202641 Мб0Книга_2681_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf