Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2670_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
5.4. Стабильная стенокардия напряжения
401
Рис. 5.26. Связь различных видов смещения
сегмента RS–T с локализацией ишемии миокарда, индуцированной физической нагрузкой.
а – субэндокардиальная, б – трансмуральная ишемия.
а
б
Активный электрод
–(RS–T)
Активный электрод
+(RS–T)
3. Подъем сегмента RS–T на 1,0 мм и более от исходного уровня на протяжении 80 мс от
точки соединения (см. рис. 5.25, д, е);
Ишемические смещения сегмента RS–T ниже изоэлектрической линии связывают обычно с развитием субэндокардиальной ишемии миокарда. Ишемический подъем сегмента
RS–T может свидетельствовать о трансмуральной ишемии миокарда, распространяющейся на все слои стенки ЛЖ, включая и субэпикардиальные ее отделы (рис. 5.26). Подъем
сегмента RS–T может развиться, например, при спазме КА, индуцированном физической
нагрузкой, а также при выраженном стенозировании КА или хронической аневризме ЛЖ,
сопровождающихся критическим снижением коронарного кровотока. В этих последних
случаях подъем сегмента RS–T часто сочетается с признаками нарушения сегментарной
сократимости ЛЖ (дискинезия, акинезия или гипокинезия отдельных сегментов).
Отрицательная проба диагностируется в тех случаях, когда пациент при проведении исследования достиг заданной возрастной ЧСС, однако перечисленные клинические
и электрокардиографические признаки ишемии миокарда отсутствуют.
Сомнительная проба диагностируется в следующих случаях:
1. Если в процессе исследования развился типичный для стенокардии или атипичный бо-
левой синдром в грудной клетке, не сопровождающийся объективными ишемическими
признаками на ЭКГ.
2. Если наблюдается горизонтальное, косонисходящее или медленно восходящее смеще-
ние сегмента RS–T менее 1,0 мм от исходного уровня.
3. Если во время исследования обнаружены нарушения ритма и проводимости (частая
или политопная экстрасистолия, преходящие нарушения атриовентрикулярной или
внутрижелудочковой проводимости, появление пароксизмов суправентрикулярной или
желудочковой тахикардии).
4. Если на высоте нагрузки произошло падение АД на 20 мм рт.ст. и более от исходного
уровня.
402
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/
Глава 5. Хроническая ишемическая болезнь сердца
Неинформативной (незавершенной) называют такую пробу, которая не была доведена
до заданной возрастной ЧСС и не сопровождалась появлением описанных выше клинических или электрокардиографических признаков ишемии или дисфункции миокарда.
Следует подчеркнуть, что различные изменения морфологии зубца Т, в том числе отрицательные зубцы Т, нередко наблюдаются во время нагрузки у больных без поражения КА
и даже у здоровых людей и не могут, таким образом, служить критерием ишемии.
Чувствительность проб с дозированной физической нагрузкой, проводимых с целью
диагностики ишемической болезни сердца, колеблется от 62 до 80%, специфичность – от
83 до 96% (Сидоренко Б.А. и др., 1996).
Ложноположительные результаты пробы с физической нагрузкой могут выявляться
у 17% больных и здоровых лиц без поражения КА, причем у женщин частота ложноположительных результатов пробы значительно выше, чем у мужчин (Аронов Д.М. и др., 1995).
Наиболее частыми причинами ложноположительных результатов пробы являются:
1. Нейроциркуляторная дистония (преимущественно нарушения симпатической иннерва-
ции, влияющие на процесс реполяризации).
2. Заболевания, сопровождающиеся выраженной гипертрофией миокарда ЛЖ.
3. Пролапс митрального клапана.
4. Заболевания и синдромы, сопровождающиеся значительными нарушениями электро-
литного баланса.
5. Синдромы CLC и WPW.
6. Блокады ножек пучка Гиса.
7. Анемии различного генеза (гипоксия миокарда).
8. Хронические заболевания легких, сопровождающиеся выраженной дыхательной не-
достаточностью (гипоксия миокарда).
9. Прием некоторых лекарственных препаратов (сердечные гликозиды, мочегонные, эст-
рогены и др.).
Частота ложноотрицательных результатов пробы с дозированной физической нагруз-
кой у больных ИБС достигает 20–38%.
а
V
1
V
2
V
3
V
4
V
5
б
V
1
V
2
V
3
V
4
V
5
Рис. 5.27. Изменения ЭКГ в грудных отведениях во
время велоэргометрической пробы у больного ише-
V
6
V
6
мической болезнью сердца (положительная проба).
а – исходная ЭКГ (в покое); б – ЭКГ, зарегистрированная на
высоте нагрузки (смещение сегмента RS–T ниже изоэлектрической линии горизонтального типа).
5.4. Стабильная стенокардия напряжения
На рисунке 5.27 представлена ЭКГ, зарегистрированная у больного ИБС с типичной
положительной велоэргометрической пробой.
403
Дипиридамоловый тест
Проба с дипиридамолом (курантилом) применяется с целью выявления коронарной недостаточности, особенно в тех случаях, когда по разным причинам невозможно проведение
пробы с дозированной физической нагрузкой.
Внутривенное относительно быстрое введение больших доз дипиридамола, являющегося мощным вазодилататором, приводит к значительному расширению артериол в зонах
непораженных коронарных артерий, тогда как артериолы в бассейне стенозированных коронарных сосудов расширяются в значительно меньшей степени. Это приводит к патологическому перераспределению крови в различных участках сердечной мышцы: усиливается кровоснабжение интактных участков миокарда и уменьшается коронарный кровоток
по стенозированным коронарным артериям (феномен межкоронарного «обкрадывания»).
В результате возникают участки ишемии сердечной мышцы, локализация которых соответствует бассейнам кровоснабжения пораженных коронарных сосудов.
Перед проведением теста следует отменить прием лекарственных препаратов и пищевых продуктов, содержащих ксантиновые производные (эуфиллин, теофиллин, кофе, крепкий чай и т.п.). Дипиридамол вводят внутривенно в дозе 0,75 мг на 1 кг массы тела, что
составляет обычно 10–12 мл 0,5% раствора. Чаще всего расчетную дозу препарата делят
на 3 равные части, которые вводят в 3 этапа. В течение первых трех минут вводят первую
треть дозы, затем в течение следующих 3–5 мин – вторую треть. Если к этому времени не
появятся клинические и/или электрокардиографические признаки ишемии миокарда, на
протяжении следующих 3–5 мин вводят последнюю треть дозы.
Дипиридамоловую пробу осуществляют под постоянным ЭКГ-контролем. При отсутствии признаков ишемии миокарда ЭКГ регистрируют еще через 10, 15 и 20 мин после
окончания введения препарата. Исследование завершают внутривенным введением 10 мл
2,4% раствора эуфиллина, который является физиологическим антагонистом дипиридамола.
Критерии положительного дипиридамолового теста те же, что и при проведении пробы с дозированной физической нагрузкой: ишемическая депрессия или элевация сегмента
RS–T на 1,0 мм и больше от исходного уровня. Введение дипиридамола может сопровождаться небольшой тахикардией, снижением АД, головной болью, тяжестью в нижних конечностях.
Чувствительность дипиридамолового теста составляет 60–75%, специфичность – 70–90%.
Проба сдобутамином
Проба с добутамином является одной из самых информативных функциональных нагрузочных проб и в настоящее время широко используется в клинической практике. Добутамин обладает, как известно, выраженным β-адреностимулирующим действием. При введении препарата увеличивается ЧСС, повышается АД, значительно увеличивается работа
сердца и, соответственно, потребность миокарда в кислороде. В условиях лимитированного коронарного кровоснабжения это приводит к возникновению преходящей ишемии
миокарда.
Добутамин вводят внутривенно в увеличивающихся дозах (5, 10, 15, 20, 30 мг на 1 кг
массы тела в минуту) с интервалами в 3 мин. Введение препарата осуществляют с помощью автоматического инфузомата.
Для диагностики преходящей ишемии миокарда используют те же критерии, что и при
проведении проб с дозированной физической нагрузкой и дипиридамолового теста. Чувствительность пробы с добутамином изопротеренолом составляет 60–70%, специфичность –
404
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/
70–90%. Проба используется в основном для диагностики ИБС у больных, у которых выполнение интенсивной физической нагрузки по разным причинам невозможно.
Глава 5. Хроническая ишемическая болезнь сердца
Проба сэргометрином
Проба с эргометрином, являющимся стимулятором α-адренорецепторов, используется
в основном для подтверждения спастического механизма коронарной недостаточности,
в частности, у больных ИБС, у которых во время коронароангиографии не обнаруживается стенозирование КА, а клиническая картина заставляет заподозрить вазоспастическую
форму стенокардии (стенокардия Принцметала). Проба с эргометрином опасна развитием
тяжелых осложнений (ИМ, внезапная смерть, желудочковые аритмии), в связи с чем она
используется для диагностики ИБС только в специализированных научно-исследовательских учреждениях (Аронов Д.М., Лупанов В.П., 2002).
Чреспищеводная электрическая стимуляция сердца
Чреспищеводная электрическая стимуляция сердца (ЧПЭС) – неинвазивный метод исследования, который используется для диагностики скрытой коронарной недостаточности
у больных ИБС, изучения характера и электрофизиологических механизмов нарушений
ритма сердца, а также для купирования пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмий.
Сущность метода заключается в регулируемом увеличении числа сердечных сокращений (ЧСС) путем навязывания искусственного ритма электрической стимуляцией предсердий (подробнее см. главу 3). Напомним, что для проведения ЧПЭС используется гибкий
биполярный электрод-катетер, который вводится через нос или рот в пищевод на глубину
примерно 45 см и устанавливается на уровне предсердий. Для возбуждения предсердий
используют силу тока от 20 мА до 30 мА. При этом напряжение достигает 30–60 В.
Ниже приведена техника ЧПЭС, используемой для выявления скрытой коронарной
недостаточности. Регулируемое увеличение ЧСС значительно повышает работу сердца
и потребность миокарда в кислороде, что в условиях лимитированного коронарного кровотока у больных ИБС может приводить к развитию приступа стенокардии и/или появлению
на поверхностной ЭКГ ишемических изменений.
После регистрации исходной ЭКГ в 12 отведениях начинают чреспищеводную электрическую стимуляцию сердца. По достижении стабильной ЧСС 100 уд./мин, ступенеобразно
(через каждые 1–2 минуты) увеличивают темп навязываемых сердечных сокращений на
15–20 уд./мин. При хорошей переносимости пробы и отсутствии ишемических изменений
на ЭКГ достигают ЧСС 160 уд./мин, удерживая такой темп сердечных сокращений в течение 10 мин, после чего отключают электрокардиостимулятор, восстанавливая исходный
синусовый ритм. Естественно, чреспищеводная электростимуляция сердца может быть
прекращена «досрочно» при появлении клинических и/или электрокардиографических
признаков возникновения ишемии миокарда. Пробу с ЧПЭС проводят под постоянным
контролем ЭКГ на экране осциллоскопа, уровня АД и состояния пациента. ЭКГ регистрируют в конце каждой минуты исследования.
Оценку результатов исследования проводят по тем же принципам, что и при проведении теста с дозированной физической нагрузкой. Если при 10-минутном навязывании ритма с частотой 160 сокращений в минуту отсутствуют клинические и/или электрокардиографические признаки преходящей ишемии миокарда, проба считается отрицательной.
Следует подчеркнуть, что чувствительность метода чреспищеводной электростимуляции сердца для диагностики ИБС несколько ниже, чем теста с дозированной физической
нагрузкой, поскольку степень увеличения потребности миокарда в кислороде при искусственном навязывании ритма сердечных сокращений существенно меньше, чем при выполнении физической нагрузки.
5.4. Стабильная стенокардия напряжения
405
Применение метода ЧПЭС для диагностики ИБС показано в основном в тех случаях,
когда проба с дозированной физической нагрузкой не может быть проведена в связи с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, выраженной сердечной или дыхательной недостаточностью, наличием тромбофлебита или облитерирующего атеросклероза артерий
нижних конечностей, а также у мало тренированных больных, у которых невозможно достижение максимальной или субмаксимальной ЧСС при выполнении физической нагрузки.
ЧПЭС противопоказана при заболеваниях пищевода, а также при наличии мерцательной
аритмии, атриовентрикулярной блокады II–III степени, блокады левой ножки пучка Гиса
и синдрома WPW.
Длительное мониторирование ЭКГ по Холтеру
В последние годы широкое распространение в клинической практике получило длительное мониторирование ЭКГ по Холтеру. Метод применяется в основном для диагностики
преходящих нарушений ритма сердца, выявления ишемических изменений ЭКГ у больных
ИБС, а также для оценки вариабельности сердечного ритма. Существенным преимуществом метода является возможность длительной (в течение 1–2 сут.) регистрации ЭКГ в привычных для пациента условиях.
У большинства больных ИБС метод холтеровского мониторирования ЭКГ позволяет
получить дополнительные объективные подтверждения временной преходящей ишемии
миокарда в виде депрессии и/или элевации сегмента RS–T, часто сопровождающихся изменениями ЧСС и АД (рис. 5.28). Важно, что непрерывная запись ЭКГ проводится в условиях обычной для данного пациента активности. В большинстве случаев это дает возможность изучить взаимосвязь эпизодов ишемических изменений ЭКГ с разнообразными
клиническими проявлениями болезни, в том числе и атипичными.
а
ЧСС
250
200
150
100
50
0
20 21 22 23 0 1 2 3 4 5 6 7 8
б
±ST, мм
5
6
1
0
–1
–3
–5
20 21 22 23 0 1 2 34567 8
Рис. 5.28. Суточные графики ЧСС (а) и смещения сегмента RS–T (б).
Часы
Часы
406
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/
Глава 5. Хроническая ишемическая болезнь сердца
Чувствительность и специфичность диагностики ИБС с помощью метода суточного
мониторирования ЭКГ по Холтеру зависят прежде всего от выбранных критериев ишемических изменений конечной части желудочкового комплекса. Обычно используются те же
объективные критерии преходящей ишемии миокарда, что и при проведении нагрузочных
тестов, а именно: смещение сегмента RS–T ниже или выше изоэлектрической линии на
1,0 мм и более при условии сохранения этого смещения на протяжении 80 мс от точки
соединения (j). Продолжительность диагностически значимого ишемического смещения
сегмента RS–T при этом должна превышать 1 мин.
Сцинтиграфия миокарда с
201
Тl
Сцинтиграфия миокарда – это метод визуализации сердечной мышцы, основанный на спо-
собности интактного или, наоборот, некротизированного миокарда накапливать некоторые
радионуклидные соединения. В клинической практике наиболее широко применяют два
ПП
Проекции
сердца
ЛЖ
Положение
а
ПЖ
б
в
датчика
ПЖ
ЛЖ
ЛЖ
ПЖ
Сегменты ЛЖ на
сцинтиграммах
ЛЖ
ПЖ
ЛЖ
ЛЖ
Рис. 5.29. Стандартные проекции перфузионной сцинтиграфии с
а – передняя прямая проекция; б – левая передняя косая проекция; в – левая боковая проекция. Слева
показано положение грудной клетки пациента по отношению к датчику, в центре – проекции сердца, спра-
ва– схематическое изображение сцинтиграмм миокарда с выделением нескольких сегментов: 1 – переднебокового, 2 – верхушечного, 3 – заднедиафрагмального (нижнего), 4 – перегородочного, 5 – бокового,
6– заднебазального; 7 – проекция передней стенки ЛЖ.
201
Тl.
5.4. Стабильная стенокардия напряжения
407
Через 3 ч
Нагрузка
а
б
Рис. 5.30. Схематическое изображение сцинтиграмм миокарда с
Через 24 ч
в
201
Тl, зарегистрированных у
больного ИБС с выраженным очаговым нарушением перфузии переднеперегородочного и верхушечного сегментов ЛЖ на высоте дипиридамолового теста (а), через 3 ч (б) и через 24 ч после
него. Сверху вниз: передняя прямая, левая передняя косая и левая боковая проекции. Во время
нагрузочного теста выявляется отчетливое снижение радиоактивности в указанных сегментах
(темные участки сцинтиграммы). Через 3 ч после исследования признаки нарушенной перфузии
уменьшились, но не исчезли полностью («гибернирующий» миокард). Через 24 ч после нагруз-
ки– полное восстановление перфузии, что свидетельствует о жизнеспособности миокарда.
201
метода сцинтиграфии миокарда: перфузионную сцинтиграфию с
99m
с
Тс.
Тl и сцинтиграфию
Исследование локальных нарушений перфузии миокарда. Сцинтиграфия миокарда
201
с
Тl (таллием) используется для выявления локальных нарушений коронарного кровотока у больных ИБС. Метод основан на способности интактного миокарда активно накапливать
201
Тl. При нормальном коронарном кровоснабжении около 85–90% введенного
внутривенно таллия захватывается миокардом. При нарушении коронарного кровотока
у больных ИБС уровень экстракции этого вещества в бассейне стенозированной КА заметно снижается.
Исследования выполняют в специальном помещении, предназначенном для проведения радионуклидных исследований и оборудованном сцинтилляционной гамма-камерой,
позволяющей получать изображение сердца в трех стандартных проекциях (рис. 5.29):
передней прямой, левой передней косой (при повороте больного на 45°) и левой боковой
(поворот на 90°). В каждой из этих проекций в течение 3–5 мин происходит накопление
импульсов гамма-излучения, возникающего при распаде
201
Тl, захваченного интактным
миокардом. Чем лучше перфузия миокарда, тем более высокая степень радиоактивности
регистрируется на экране компьютера. Наоборот, при локальном нарушении перфузии
миокарда (ишемия, некроз, постинфарктный рубец) на сцинтиграммах выявляются «хо-
лодные очаги» снижения или отсутствия радиоактивности.
Проведение исследования в трех проекциях позволяет детально изучить перфузию
миокарда в нескольких сегментах ЛЖ: переднесептальном, переднебоковом, заднедиафрагмальном, верхушечном и других – и, соответственно, косвенно установить локализа-
408
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/
Глава 5. Хроническая ишемическая болезнь сердца
цию и степень нарушения кровотока в бассейне той или иной КА. Возможности метода
в топической диагностике нарушений коронарного кровотока у больных ИБС существенно
расширяются при регистрации сцинтиграмм на высоте пробы с дозированной физической
нагрузкой или во время дипиридамолового теста.
Исследование жизнеспособности миокарда. Метод сцинтиграфии с
201
Тl позволяет
дифференцировать ишемизированную, но сохранившую жизнеспособность сердечную
мышцу от рубцовой нежизнеспособной ткани. Вначале исследуют распределение радиофармпрепарата (РФП) на высоте нагрузочного теста. Появление «холодного очага» в одном
из сегментов ЛЖ свидетельствует о сниженной перфузии, которая может быть обусловлена наличием здесь как преходящей ишемии миокарда, индуцированной нагрузочным тестом, так и рубцовой тканью. Поскольку ишемизированная мышца, сохранившая свою жизнеспособность, с течением времени все же медленно накапливает РФП, на отсроченных
сцинтиграммах, зарегистрированных через 3–4 ч после введения таллия, дефект распределения препарата исчезает. В отличие от этого рубцовая ткань не может накапливать радиоактивный препарат, и на отсроченных сцинтиграммах дефект перфузии сохраняется.
В некоторых случаях, когда речь идет о существовании в ЛЖ участков гибернирующего («спящего») и/или «оглушенного» миокарда, при повторном исследовании через 3–4 ч
после введения препарата дефект распределения может остаться. В этих случаях рекомендуется повторить исследование через 24 ч. Нормализация распределения таллия на таких
поздних сцинтиграммах указывает на сохранившуюся жизнеспособность сердечной мышцы (гибернирующий или «оглушенный» миокард) (рис. 5.30). При наличии в сердечной
мышце рубцовой ткани «холодный очаг» продолжает фиксироваться даже через 24 ч от
начала исследования (рис. 5.31).
Через 3 ч
Нагрузка
а
Рис. 5.31. Схематическое изображение сцинтиграмм миокарда с
больного ИБС с выраженным очаговым нарушением перфузии заднедиафрагмального (нижнего)
сегмента ЛЖ на высоте дипиридамолового теста (а), через 3 ч (б) и через 24 ч после него (в). Во
время нагрузочного теста выявляется отчетливое снижение радиоактивности в нижнем сегменте (темный участок сцинтиграммы). Через 3 и 24 ч эти признаки полностью сохраняются, что
свидетельствует о нежизнеспособности миокарда в этой зоне (рубец после перенесенного ИМ).
б
Через 24 ч
в
201
Тl, зарегистрированных у
5.4. Стабильная стенокардия напряжения
Запомните: 1. Выполнение сцинтиграфии миокарда с таллием наиболее показано у боль-
ных ИБС с атипичным болевым синдромом и неинформативной или малоинформативной
ЭКГ при проведении функциональных нагрузочных тестов (отрицательная или сомнитель-
ная проба, наличие блокады ножек пучка Гиса, выраженной гипертрофии миокарда и т.п.).
2. Для оценки жизнеспособности миокарда в области «холодного очага» необходимо
повторить исследования через 3–4 ч, а при необходимости – через 24 ч после введения
препарата.
409
Позитронная эмиссионная томография
Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) – относительно новый и высокоинформативный неинвазивный метод исследования метаболизма сердечной мышцы, поглощения
кислорода и коронарной перфузии. Метод основан на регистрации лучевой активности
сердца после введения специальных радиоактивных меток, которые включаются в те или
иные обменные процессы (гликолиз, окислительное фосфорилирование глюкозы, β-окисление жирных кислот и т.д.), имитируя «поведение» основных метаболических субстратов
(глюкозы, жирных кислот и т.п.).
У больных ИБС метод ПЭТ позволяет неинвазивным способом изучать региональный
миокардиальный кровоток, метаболизм глюкозы и жирных кислот, поглощение кислорода. ПЭТ оказалась незамененимым методом в диагностике жизнеспособности миокарда.
Так, например, когда нарушение локальной сократимости ЛЖ (гипокинезия, акинезия)
обусловлено гибернирующим или «оглушенным» миокардом, сохранившим свою жизнеспособность, при ПЭТ можно зарегистрировать метаболическую активность данного
участка сердечной мышцы (рис. 5.32), тогда как при наличии рубца такая активность не
выявляется.
Эхокардиография
Эхокардиографическое исследование у больных ИБС позволяет получить важную информацию о морфологических и функциональных изменениях в сердце. С помощью эхокардиографии (ЭхоКГ) диагностируют:
● нарушения локальной сократимости ЛЖ, обусловленные снижением перфузии отдельных сегментов ЛЖ во время нагрузочных тестов (стресс-эхокардиография);
● жизнеспособность ишемизированного миокарда (диагностика «гибернирующего»
и «оглушенного» миокарда);
● постинфарктный (крупноочаговый) кардиосклероз и аневризму ЛЖ (острую и хроническую);
● наличие внутрисердечного тромба;
● наличие систолической и диастолической дисфункции ЛЖ;
● признаки застоя в венах большого круга кровообращения и (косвенно) – величину
ЦВД;
● признаки легочной артериальной гипертензии;
● компенсаторную гипертрофию миокарда желудочков;
Рис. 5.32. Результаты позитронной эмиссионной томографии
(ПЭТ) у больного ИБС до (а)
ипосле(б) применения антиангинальных лекарственных средств.
Наблюдается значительное увеличение окисления глюкозы в ишемизированном миокарде ЛЖ, сохранившем жизнеспособность.
а
б
410
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/
Глава 5. Хроническая ишемическая болезнь сердца
● дисфункцию клапанного аппарата (пролабирование митрального клапана, отрыв
хорд и папиллярных мышц, и др.);
● изменение некоторых морфометрических параметров (толщины стенок желудочков
и размеров камер сердца);
● нарушение характера кровотока в крупных КА (некоторые современные методики
ЭхоКГ).
Получение столь обширной информации возможно только при комплексном использовании трех основных режимов эхокардиографии: одномерного (М-режима), двухмерного
(В-режима) и допплеровского.
Оценка систолической идиастолической функции левого желудочка
Систолическая функция ЛЖ. Основными гемодинамическими показателями, отражающими систолическую функцию ЛЖ, являются ФВ, УО, МО, СИ, а также конечно-систолический (КСО) и конечно-диастолический (КДО) объемы ЛЖ. Эти показатели получают
при исследовании в двухмерном и допплеровском режимах по методике, подробно описанной в главе 2.
Как было показано выше, наиболее ранним маркером систолической дисфункции ЛЖ
является уменьшение фракции выброса (ФВ) до 40–45% и ниже (см. табл. 2.8), которое
обычно сочетается с увеличением КСО и КДО, т.е. с дилатацией ЛЖ и его объемной перегрузкой. При этом следует иметь в виду сильную зависимость ФВ от величины пред- и постнагрузки: ФВ может уменьшаться при гиповолемии (шок, острая кровопотеря и т.д.),
уменьшении притока крови к правому сердцу, а также при быстром и резком подъеме АД.
В таблице 2.7 (глава 2) были представлены нормальные величины некоторых эхокардиографических показателей глобальной систолической функции ЛЖ. Напомним, что
умеренно выраженная систолическая дисфункция ЛЖ сопровождается снижением ФВ до
40–45% и ниже, увеличением КСО и КДО (т.е. наличием умеренной дилатации ЛЖ) и сохранением в течение некоторого времени нормальных значений СИ (2,2–2,7 л/мин/м2).
При выраженной систолической дисфункции ЛЖ происходит дальнейшее падение величины ФВ, еще большее увеличение КДО и КСО (выраженная миогенная дилатация ЛЖ)
и уменьшение СИ до 2,2 л/мин/м2 и ниже.
Диастолическая функция ЛЖ. Диастолическую функцию ЛЖ оценивают по результатам исследования трансмитрального диастолического кровотока в импульсном доппле-
ровском режиме (подробнее см. главу 2). Определяют: 1) максимальную скорость раннего
пика диастолического наполнения (V
ного кровотока во время систолы левого предсердия (V
(интеграл скорости) раннего диастолического наполнения (MV VTI Peak Е) и 4) площадь
под кривой позднего диастолического наполнения (MV VTI Peak А); 5) отношение максимальных скоростей (или интегралов скорости) раннего и позднего наполнения (Е/А);
6) время изоволюмического расслабления ЛЖ – IVRT (измеряется при одновременной регистрации аортального и трансмитрального кровотока в постоянно-волновом режиме из
апикального доступа); 7) время замедления раннего диастолического наполнения (DT).
Наиболее частыми причинами диастолической дисфункции ЛЖ у больных ИБС со стабильной стенокардией являются:
● атеросклеротический (диффузный) и постинфарктный кардиосклероз;
● хроническая ишемия миокарда, в том числе «гибернирующий» или «оглушенный»
миокард ЛЖ;
● компенсаторная гипертрофия миокарда, особенно выраженная у больных с сопутствующей АГ.
В большинстве случаев наблюдаются признаки диастолической дисфункции ЛЖ по
типу «замедленной релаксации», для которой характерно снижение скорости раннего диастолического наполнения желудочка и перераспределение диастолического наполнения
Peak Е); 2) максимальную скорость трансмитраль-
max
Peak А); 3) площадь под кривой
max
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана