Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2670_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
5.4. Стабильная стенокардия напряжения
411
в пользу предсердного компонента. При этом значительная часть диастолического кровотока осуществляется во время активной систолы ЛП. На допплерограммах трансмитрального кровотока выявляется снижение амплитуды пика Е и увеличение высоты пика А
(рис. 2.57). Отношение Е/А уменьшается до 1,0 и ниже. Одновременно определяется увеличение времени изоволюмического расслабления ЛЖ (IVRT) до 90–100 мс и более и времени замедления раннего диастолического наполнения (DТ) – до 220 мс и более.
Более выраженные изменения диастолической функции ЛЖ («рестриктивный» тип)
характеризуются значительным ускорением раннего диастолического наполнения желудочка (Peak Е) при одновременном уменьшении скорости кровотока во время систолы
предсердия (Peak А). В результате отношение Е/А увеличивается до 1,6–1,8 и более. Эти
изменения сопровождаются укорочением фазы изоволюмического расслабления (IVRT) до
значений менее 80 мс и времени замедления раннего диастолического наполнения (DT) –
менее 150 мс. Напомним, что «рестриктивный» тип диастолической дисфункции, как правило, наблюдается при застойной СН или непосредственно предшествует ей, свидетельствуя о повышении давления наполнения и КДД ЛЖ.
Оценка нарушений региональной сократимости левого желудочка
Выявление локальных нарушений сократимости ЛЖ с помощью двухмерной эхокардиографии имеет важное значение для диагностики ИБС. Исследование обычно проводится
из верхушечного доступа по длинной оси в проекции двух- и четырехкамерного сердца,
а также из левого парастернального доступа по длинной и короткой оси.
В соответствии с рекомендациями Американской ассоциации эхокардиографии ЛЖ при
этом условно делится на 16 сегментов, располагающихся в плоскости трех поперечных сечений сердца, зарегистрированных из левого парастернального доступа по короткой оси
(рис. 5.33). Изображение 6 базальных сегментов – переднего (А), переднеперегородочного
(AS), заднеперегородочного (IS), заднего (I), заднебокового (IL) и переднебокового (AL) –
получают при локации на уровне створок митрального клапана (SAX MV), а средних час-
тей тех же 6 сегментов – на уровне папиллярных мышц (SAX PL). Изображения 4 верху-
АР
(АРЕХ)
PL
(MID)
MV
(BASE)
АРЕХ
I
L
SAX AP
MID
IS
S
A
AS
I
A
IL
AL
SAX PL
BASE
IS
I
IL
AL
SAX MV
AS
A
Рис. 5.33. Деление миокарда левого желудочка на сегменты (парастернальный доступ по короткой оси).
Показаны 16 сегментов, располагающихся в плоскости трех поперечных сечений ЛЖ на уровне створок митрального клапана (SАХ МV), папиллярных мышц (SАХ РL) и верхушки (SАХ АР). BASE – базальные сегменты;
МID – средние сегменты; АРЕХ – верхушечные сегменты; А – передний; АS – переднеперегородочный;
IS– заднеперегородочный; I – задний; IL – заднебоковой; AL – переднебоковой; L– боковой; S –перегородочный сегменты.
412
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/
Рис. 5.34. Деление миокарда левого желудочка на сегменты (парастернальный доступ по
длинной оси).
Обозначения те же.
Глава 5. Хроническая ишемическая болезнь сердца
АРЕХ
RV
A
АРЕХ
АРЕХ
A
LV
S
S
RA
AL
LA
AL
MID
BASE
A
I
LV
I
I
LA
MID
S
S
Ao
I
BASE
S
S
Ao
LV
IL
MID
LA
IL
BASE
Рис. 5.35. Деление миокарда
левого желудочка на сегменты
(апикальный доступ в позиции
четырехкамерного и двухкамерного сердца). Обозначения те же.
шечных сегментов – переднего (А), перегородочного (S), заднего (I) и бокового (L) – получают при локации из парастернального доступа на уровне верхушки сердца (SAX AP).
Общее представление о локальной сократимости этих сегментов хорошо дополняют
три продольных «среза» ЛЖ, зарегистрированных из парастернального доступа по длинной оси сердца (рис. 5.34), а также в верхушечной позиции четырехкамерного и двухкамерного сердца (рис. 5.35).
В каждом из этих сегментов оценивается характер и амплитуда движения миокарда,
а также степень его систолического утолщения. Различают 3 вида локальных нарушений
сократительной функции ЛЖ, объединяемых понятием «асинергия» (рис. 5.36):
1. Акинезия – отсутствие сокращения ограниченной области сердечной мышцы.
2. Гипокинезия – выраженное локальное уменьшение степени сокращения.
3. Дискинезия – парадоксальное расширение (выбухание) ограниченного участка сердеч-
ной мышцы во время систолы.
Причинами локальных нарушений сократимости миокарда ЛЖ у больных ИБС являются:
● острый инфаркт миокарда (ИМ);
● постинфарктный кардиосклероз;
● преходящая болевая и безболевая ишемия миокарда, в том числе ишемия, индуцированная функциональными нагрузочными тестами;
● постоянно действующая ишемия миокарда, еще сохранившего свою жизнеспособность («гибернирующий миокард»).
Следует также помнить, что локальные нарушения сократимости ЛЖ могут быть обна-
ружены не только при ИБС. Причинами таких нарушений могут быть:
5.4. Стабильная стенокардия напряжения
Норма
APEX
A
I
S
I
I
MID
S
413
Гипокинезия
BASE
Акинезия
Дискинезия
Рис. 5.36. Различные виды локальной асинергии левого желудочка (схема). Черным цветом обозначен контур желудочка во время диастолы, красным – во время систолы.
● дилатационная и гипертрофическая кардиомиопатии, которые нередко также сопровождаются неравномерным поражением миокарда ЛЖ;
● локальные нарушения внутрижелудочковой проводимости (блокады ножек и ветвей
пучка Гиса, синдром WPW и др.) любого генеза;
● заболевания, характеризующиеся объемной перегрузкой ПЖ (за счет парадоксальных движений МЖП).
а
б
Рис. 5.37. Эхокардиограммы больных с постинфарктным кардиосклерозом и нарушением
региональной функции левого желудочка:
а – акинезия МЖП и признаки дилатации ЛЖ (одномерная ЭхоКГ); б – акинезия заднего (нижнего) сегмента
ЛЖ (одномерная ЭхоКГ).
414
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/
Глава 5. Хроническая ишемическая болезнь сердца
Наиболее выраженные нарушения локальной сократимости миокарда выявляют при
остром ИМ и аневризме ЛЖ. Примеры этих нарушений приведены в главе 6. У больных
со стабильной стенокардией напряжения, перенесших в прошлом ИМ, можно выявить эхокардиографические признаки крупноочагового или (реже) мелкоочагового постинфаркт-
ного кардиосклероза.
Так, при крупноочаговом и трансмуральном постинфарктном кардиосклерозе двухмерная и даже одномерная ЭхоКГ, как правило, позволяет выявить локальные зоны гипокинезии или акинезии (рис. 5.37, а, б). Мелкоочаговый кардиосклероз или преходящая ишемия
миокарда характеризуются появлением зон гипокинезии ЛЖ, которые чаще выявляются
при переднеперегородочной локализации ишемического повреждения и реже – при его
задней локализации. Нередко признаки мелкоочагового (интрамурального) постинфарктного кардиосклероза при эхокардиографическом исследовании не обнаруживаются.
Запомните: При достаточно хорошей визуализации сердца нормальная локальная сокра-
тимость ЛЖ убольных ИБС вбольшинстве случаев позволяет исключить диагноз транс-
мурального, или крупноочагового постинфарктного рубца ианевризмы ЛЖ, но не являет-
ся основанием для исключения мелкоочагового (интрамурального) кардиосклероза.
Нарушения локальной сократимости отдельных сегментов ЛЖ у больных ИБС принято
описывать по 5-балльной шкале:
● 1 балл – нормальная сократимость;
● 2 балла – умеренная гипокинезия (незначительное снижение амплитуды систолического движения и утолщения в исследуемой области);
● 3 балла – выраженная гипокинезия;
● 4 балла – акинезия (отсутствие движения и утолщения миокарда);
● 5 баллов – дискинезия (систолическое движение миокарда исследуемого сегмента
происходит в направлении, противоположном нормальному).
Для такой оценки, помимо традиционного визуального контроля, используется покад-
ровый просмотр изображений, записанных на видеомагнитофоне.
Важное прогностическое значение имеет расчет так называемого индекса локальной со-
кратимости (ИЛС), который представляет собой сумму балльной оценки сократимости
каждого сегмента (ΣS), деленную на общее число исследованных сегментов ЛЖ (n):
ИЛС = ΣS / n.
Высокие значения этого показателя у больных ИМ или постинфарктным кардиосклерозом нередко ассоциируются с повышенным риском летального исхода.
Следует помнить, что при эхокардиографическом исследовании далеко не всегда удается добиться достаточно хорошей визуализации всех 16 сегментов. В этих случаях учитывают только те участки миокарда ЛЖ, которые хорошо выявляются при двухмерной
эхокардиографии. Нередко в клинической практике ограничиваются оценкой локальной
сократимости 6 сегментов ЛЖ: 1) межжелудочковой перегородки (верхней и нижней ее
части); 2) верхушки; 3) переднебазального сегмента; 4) бокового сегмента; 5) заднедиафрагмального (нижнего) сегмента; 6) заднебазального сегмента.
Стресс-эхокардиография. При хронических формах ИБС исследование локальной сократимости миокарда ЛЖ в покое далеко не всегда бывает информативным. Возможности
ультразвукового метода исследования существенно расширяются при использовании метода стресс-эхокардиографии – регистрации нарушений локальной сократимости миокарда
с помощью двухмерной эхокардиографии во время нагрузки.
Чаще используют динамическую физическую нагрузку (тредмил или велоэргометрия
в сидячем или лежачем положении), пробы с дипиридамолом, добутамином или чреспищеводную электростимуляцию сердца (ЧПЭС). Способы проведения нагрузочных тестов
и критерии прекращения пробы не отличаются от таковых, используемых при классиче-
5.4. Стабильная стенокардия напряжения
415
ской электрокардиографии. Двухмерные эхокардиограммы регистрируют в горизонтальном положении пациента до начала исследования и сразу после окончания нагрузки (в течение 60–90 с).
Для выявления нарушений локальной сократимости миокарда используют специальные
компьютерные программы, позволяющие оценить степень изменения движения миокарда
и его утолщения во время нагрузки («стресса») в 16 (или другом количестве) предварительно визуализированных сегментов ЛЖ. Результаты исследования практически не зависят от
вида нагрузки, хотя более удобной является ЧПЭС и дипиридамоловая или добутаминовая
пробы, поскольку все исследования проводятся в горизонтальном положении пациента.
Чувствительность и специфичность стресс-эхокардиографии в диагностике ИБС достигает 80–90%. Главный недостаток этого метода состоит в том, что результаты исследования существенно зависят от квалификации специалиста, вручную устанавливающего границы эндокарда, которые в дальнейшем и используются для автоматического вычисления
локальной сократимости отдельных сегментов.
Исследование жизнеспособности миокарда. Эхокардиография, наряду со сцинтиграфией миокарда с
201
Тl и позитронной эмиссионной томографией, широко используется
в последнее время для диагности жизнеспособности «гибернирующего» или «оглушенного» миокарда. С этой целью используют обычно добутаминовый тест. Поскольку даже
малые дозы добутамина обладают выраженным положительным инотропным действием,
сократимость жизнеспособного миокарда, как правило, возрастает, что сопровождается
временным уменьшением или исчезновением эхокардиографических признаков локальной
гипокинезии. Эти данные являются основанием для диагностики «гибернирующего» или
«оглушенного» миокарда, что имеет важное прогностическое значение, в частности, для
определения показаний к хирургическому лечению больных ИБС. Следует, правда, иметь
в виду, что при более высоких дозах добутамина усугубляются признаки ишемии миокарда и сократимость вновь падает. Таким образом, при проведении добутаминового теста
можно встретиться с двухфазной реакцией сократительного миокарда на введение положительного инотропного агента.
Коронароангиография
Коронароангиография (КАГ) – это метод рентгенологического исследования коронарных
артерий сердца (КА) с помощью селективного заполнения венечных сосудов контрастным
веществом. Являясь «золотым стандартом» в диагностике ИБС, коронароангиография позволяет определить характер, локализацию и степень атеросклеротического сужения КА,
протяженность патологического процесса, состояние коллатерального кровообращения,
а также выявить некоторые врожденные пороки развития венечных сосудов, например
аномальное отхождение КА или коронарный артериовенозный свищ. Кроме того, при выполнении КАГ, как правило, производят левую вентрикулографию, что дает возможность
оценить ряд важных гемодинамических параметров (см. выше). Полученные при КАГ
данные очень важны при выборе метода хирургической коррекции обструктивных поражений КА.
Показания ипротивопоказания
Показания. В соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов (1997)
наиболее общими показаниями для проведения плановой КАГ являются уточнение харак-
тера, степени и локализации поражения КА и оценка нарушений сократительной способности ЛЖ (по данным левой вентрикулографии) у больных ИБС, подлежащих хирургическому лечению, в том числе:
● больных с хроническими формами ИБС (стабильная стенокардия напряжения III–
IV ФК) при неэффективности консервативной антиангинальной терапии;
416
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/
Глава 5. Хроническая ишемическая болезнь сердца
● больных стабильной стенокардией напряжения I–II ФК, перенесших ИМ;
● больных с постинфарктной аневризмой и прогрессирующей, преимущественно левожелудочковой, сердечной недостаточностью;
● больных стабильной стенокардией напряжения с блокадой ножек пучка Гиса в сочетании с признаками ишемии миокарда по данным сцинтиграфии миокарда;
● больных ИБС в сочетании с аортальными пороками сердца, требующими хирургической коррекции;
● больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, направляемые на хирургическое лечение;
● больных ИБС с тяжелыми нарушениями ритма сердца, требующими уточнения генеза и хирургической коррекции.
В ряде случаев плановая КАГ показана также для верификации диагноза ИБС у боль-
ных с болями в области сердца и некоторыми другими симптомами, генез которых не удалось установить с помощью неинвазивных методов исследования, включая ЭКГ
, функ-
12
циональные нагрузочные пробы, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру и т.п. Однако
в этих случаях врач, направляющий такого пациента в специализированное учреждение
для проведения КАГ, должен быть особенно осторожен и учитывать многие факторы, определяющие целесообразность этого исследования и риск его осложнений.
Показания для проведения экстренной КАГ у больных острым коронарным синдромом
представлены в главе 6 настоящего руководства.
Противопоказания. Проведение КАГ противопоказано при:
● наличии лихорадки;
● тяжелых заболеваниях паренхиматозных органов;
● выраженной тотальной (лево- и правожелудочковой) сердечной недостаточности;
● острых нарушениях мозгового кровообращения;
● тяжелых нарушениях желудочкового ритма.
Катетер
Бедренная
артерия
Аорта
ЛП
ЛЖ
Аорта
Рис. 5.38. Схема ретроградного артериального доступа при катетеризации
левых отделов сердца. Катетер введен
в бедренную артерию, аорту и левые
отделы сердца (ЛЖ и ЛП).
5.4. Стабильная стенокардия напряжения
417
Катетер
ЛКА
ПКА
Рис. 5.39. Селективная коронароангиограмма
(КАГ) правой коронарной артерии и схематическое изображение техники зондирования
артерии.
ПКА
ЛКА
ПКА
Рис. 5.40. Селективная коронароангиограмма
(КАГ) левой коронарной артерии и схематическое изображение техники зондирования
артерии.
Катетер
ЛКА
Методика исследования
В настоящее время используют главным образом две методики КАГ. Наиболее часто применяется методика Джадкинса, при которой специальный катетер вводят путем чрескож-
ной пункции в бедренную артерию, а затем ретроградно в аорту (рис. 5.38). В устье правой
и левой КА вводят по 5–10 мл рентгеноконтрастного вещества и в нескольких проекциях
осуществляют рентгеновскую кино- или видеосъемку, позволяющую получить динамические изображения коронарного русла. В тех случаях, когда у пациента имеется окклюзия
обеих бедренных артерий, используют методику Соунса, при которой катетер вводят в об-
наженную плечевую артерию.
К числу наиболее тяжелых осложнений, которые могут возникнуть при проведении
КАГ, относятся: 1) нарушения ритма, в том числе желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков; 2) развитие острого ИМ; 3) внезапная смерть.
Интерпретация результатов
При анализе коронарограмм оценивают несколько признаков, достаточно полно характеризующих изменения коронарного русла при ИБС (Петросян Ю.С. и Зингерман Л.С.).
418
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/
Глава 5. Хроническая ишемическая болезнь сердца
1. Анатомический тип кровоснабжения сердца: правый, левый, сбалансированный (рав-
номерный).
2. Локализация поражений: а) ствол ЛКА; б) ПМЖВ ЛКА; в) ОВ ЛКА; г) передняя диаго-
нальная ветвь ЛКА; д) ПКА; е) краевая ветвь ПКА и другие ветви КА.
3. Распространенность поражения: а) локализованная форма (в проксимальной, средней
или дистальной трети КА); б) диффузное поражение.
4. Степень сужения просвета:
● I степень – на 50%;
● II степень – от 50 до 75%;
● III степень – более 75%;
● IV степень – окклюзия КА.
Левый анатомический тип характеризуется преобладанием кровоснабжения за счет
ЛКА. Последняя участвует в васкуляризации всего ЛП и ЛЖ, всей МЖП, задней стенки
ПП, большей части задней стенки ПЖ и части передней стенки ПЖ, прилежащей к МЖП.
ПКА кровоснабжает при этом типе только часть передней стенки ПЖ, а также переднюю
и боковую стенки ПП.
При правом типе большая часть сердца (все ПП, большая часть передней и вся задняя
стенка ПЖ, задние 2/3 МЖП, задняя стенка ЛЖ и ЛП, верхушка сердца) кровоснабжается
за счет ПКА и ее ветвей. ЛКА при этом типе кровоснабжает переднюю и боковую стенки
ЛЖ, переднюю треть МЖП, переднюю и боковую стенки ЛП.
Чаще (примерно в 80–85% случаев) встречаются различные варианты сбалансирован-
ного (равномерного) типа кровоснабжения сердца, при котором ЛКА кровоснабжает все
ЛП, переднюю, боковую и большую часть задней стенки ЛЖ, передние 2/3 МЖП и небольшую часть передней стенки ПЖ, прилегающую к МЖП. ПКА участвует в васкуляризации
всего ПП, большей части передней и всей задней стенки ПЖ, задней трети МЖП и небольшой части задней стенки ЛЖ.
Во время проведения селективной КАГ контрастное вещество последовательно вводится в ПКА (рис. 5.39) и в ЛКА (рис. 5.40), что позволяет получить картину коронарного
кровоснабжения раздельно для бассейнов ПКА и ЛКА. У больных ИБС по данным КАГ
наиболее часто выявляется атеросклеротическое сужение 2–3 КА – ПМЖВ, ОВ и ПКА.
Поражение этих сосудов имеет очень важное диагностическое и прогностическое значение, поскольку сопровождается возникновением ишемических повреждений значительных участков миокарда (рис. 5.41).
Запомните: Наиболее тяжелое течение заболевания инаихудший прогноз отмечаются при
поражении ствола ЛКА. Имеется также четкая зависимость тяжести течения ИБС ичисла
пораженных КА: наихудший прогноз наблюдается при гемодинамически значимом суже-
нии трех основных КА(ПМЖВ, ОВиПКА).
Степень сужения КА также имеет важное прогностическое значение. Гемодинамически
значимым считают сужение просвета венечных артерий на 70% и больше. Стеноз КА до
50% расценивается как гемодинамически незначимый. Однако следует иметь в виду, что
конкретные клинические проявления ИБС зависят не только от степени сужения КА, но
и от многих других факторов, например от степени развития коллатерального кровотока,
состояния системы гемостаза, вегетативной регуляции сосудистого тонуса, склонности
к спазму венечных артерий и др. Иными словами, даже при относительно малом сужении
КА или при его отсутствии (по данным КАГ) при определенных обстоятельствах может
развиться обширный острый ИМ. С другой стороны, нередки случаи, когда при хорошо
развитой сети коллатеральных сосудов даже полная окклюзия одной КА длительное время
может не сопровождаться возникновением ИМ.
Оценка характера коллатерального кровообращения имеет, таким образом, важное ди-
агностическое значение. Обычно при значительном и распространенном поражении КА
5.4. Стабильная стенокардия напряжения
Рис. 5.41. Коронароангиограмма, зарегистрированная у больного с критическим стенозом правой коронарной
артерии (стрелка).
419
и длительном течении ИБС при КАГ выявляется хорошо развитая сеть коллатералей (см.
рис. 5.39), тогда как у больных с «коротким» ишемическим анамнезом и стенозом одной
КА коллатеральное кровообращение выражено хуже. Последнее обстоятельство имеет
особое значение в случаях внезапного тромбоза, сопровождающегося, как правило, возникновением распространенного и трансмурального некроза сердечной мышцы (например, у сравнительно молодых больных ИБС).
Запомните: К числу признаков нарушения коронарного кровообращения, выявляемых
убольных ИБС при КАГ и имеющих особенно неблагоприятное прогностическое значение,
относятся:
1. Поражение ствола ЛКА.
2. Трехсосудистое поражение КА (ПМЖВ, ОВи ПКА).
3. Сужение просвета венечных артерий на 70% и больше (особенно окклюзия КА).
4. Слабое развитие коллатерального кровообращения.
Левая вентрикулография
Селективная ангиокардиография ЛЖ (левая вентрикулография) является частью протокола
инвазивного исследования больных ИБС, направляемых на операцию реваскуляризации мио-
карда. Она дополняет результаты КАГ и позволяет провести количественную оценку органических и функциональных нарушений ЛЖ. С помощью левой вентрикулографии можно:
● обнаружить региональные нарушения функции ЛЖ в виде локальных ограниченных участков акинезии, гипокинезии и дискинезии;
● диагностировать аневризму ЛЖ и оценить ее локализацию и размеры;
● выявить внутриполостные образования (пристеночные тромбы и опухоли);
● объективно оценить систолическую функцию ЛЖ на основании инвазивного определения важнейших гемодинамических показателей (ФВ, КСО, КДО, УО, МО, СИ,
УИ, среднюю скорость кругового укорочения волокон и т.д.);
420
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/
I
II
V
IV
Рис. 5.42. Схематическое изображение левой вентрикулограммы, зарегистрированной у больного ИБС.
Красным цветом показан контур полости левого желудочка во время диастолы, пунктиром – во время систолы. Определяется гипокинезия нижнего сегмента. I–II – переднебоковой сегмент, III – верхушечный, IV–V–
нижний, VI–VII – переднесептальный, VIII – нижний, IХ–Х – задний сегменты левого желудочка.
III
Глава 5. Хроническая ишемическая болезнь сердца
X
VI
IX
VII
VIII
● оценить состояние клапанного аппарата сердца, в том числе врожденные и приобретенные патологические изменения аортального и митрального клапанов, которые
могут повлиять на результаты хирургической реваскуляризации миокарда.
Локальные нарушения сократимости ЛЖ являются важным признаком очагового поражения миокарда, наиболее характерного для ИБС. Для выявления асинергий ЛЖ
вентрикулограммы регистрируют во время систолы и диастолы, количественно оценивая
амплитуду и характер движения стенки различных сегментов ЛЖ. На рис. 5.42 показан
пример локального нарушения сократимости желудочка у больного ИБС. Наиболее частыми причинами «асинергий» ЛЖ у больных стабильной стенокардией напряжения являются рубцовые изменения сердечной мышцы после перенесенного ИМ, а также выраженная
ишемия миокарда, в том числе «гибернирующий» и «оглушенный» миокард.
Для расчета гемодинамических показателей проводят количественную обработку
изображений полости левого желудочка, зарегистрированных в одной из проекций в конце
систолы и диастолы. Методика расчета подробно описана в главе 6.
5.4.4. Лечение
Лечение больных со стабильной стенокардией напряжения должно быть направлено на:
1. Устранение или уменьшение симптомов заболевания, в первую очередь приступов сте-
нокардии.
2. Повышение толерантности к физической нагрузке.
3. Улучшение прогноза заболевания и предупреждение возникновения нестабильной сте-
нокардии, ИМ и внезапной смерти.
Для достижения этих целей применяется комплекс лечебно-профилактических мероприятий, включающий немедикаментозное, медикаментозное и при необходимости хирургическое лечение и предусматривающий активное воздействие на основные звенья патогенеза ИБС:
● антитромбоцитарная терапия (профилактика агрегации тромбоцитов и пристеночного тромбообразования);
● антиангинальные (антиишемические) ЛС (нитраты и молсидомин, β-адреноблокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов и др.);
● применение цитопротекторов;
● лечение и профилактика прогрессирования дисфункции ЛЖ;
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана