Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2670_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
5.4. Стабильная стенокардия напряжения
Внешние признаки преждевременного старения, в том числе сравнительно раннее появление седых волос на голове (раннее поседение), снижение тургора кожи, морщины на
коже и другие признаки.
391
Исследование сердечно-сосудистой системы (межприступный период)
При осмотре, пальпации и перкуссии сердца у многих больных ИБС, особенно при сопутствующей АГ, выявляется смещение верхушечного толчка и левой границы сердца влево,
обусловленное умеренным расширением полости ЛЖ. Нередко границы сердца бывают не
изменены.
Аускультация сердца в межприступный период в большинстве случаев обнаруживает
небольшое ослабление или приглушенность I тона, что объясняется уменьшением скорости сокращения ЛЖ в период изоволюмического сокращения и преобладанием низкочастотных составляющих I тона. Уменьшение скорости сокращения может быть связано не
только с наличием систолической дисфункции ЛЖ, но и с его компенсаторной гипертрофией, фиброзными изменениями стенки желудочка и в некоторых случаях с наличием зон
гибернирующего, или «оглушенного» миокарда.
Следует обращать внимание на наличие акцента II тона во II межреберье справа от грудины, что очень часто выявляется у больных атеросклерозом грудной аорты даже на фоне
нормального уровня АД. В этих случаях акцент II тона свидетельствует об уплотнении
стенок аорты и створок аортального клапана, закономерно наблюдающихся при атеросклерозе.
Артериальный пульс и АД. При исследовании периферических артерий может обнаруживаться их извитость и уплотнение. Уровень АД нередко повышен, хотя в других случаях
давление может быть и не изменено.
Исследование во время приступа стенокардии
Во время приступа стенокардии больные, как правило, неподвижны. Если боль возникла
во время ходьбы, больные останавливаются на несколько минут. Если болевой приступ
развился ночью, больные садятся в постели. Такое положение способствует некоторому
уменьшению венозного притока крови к сердцу и снижению потребности миокарда в кислороде. Нередко во время приступа ангинозной боли отмечается испуганное или страдальческое выражение лица, бледность кожных покровов. Артериальное давление иногда
повышается, но может оставаться нормальным. В тяжелых случаях наблюдается тахикардия или, наоборот, замедление пульса.
При аускультации сердца нередко выявляется значительное приглушение тонов, что отражает кратковременное снижение сократимости миокарда и замедление сокращения ЛЖ,
вызванное формированием в сердечной мышце очага ишемии. После купирования приступа громкость I тона довольно быстро восстанавливается до исходного уровня.
При тяжелом приступе стенокардии может выслушиваться патологический IV тон
сердца (пресистолический галоп), что указывает на значительное увеличение ригидности
ишемизированного миокарда ЛЖ (см. рис. 5.18). Если во время приступа усугубляется
систолическая дисфункция ЛЖ, на верхушке можно выслушать патологический III тон
сердца (протодиастолический ритм галопа).
5.4.3. Инструментальные и лабораторные исследования
В большинстве случаев диагноз ИБС и стабильной стенокардии напряжения может быть
установлен уже при расспросе больного. Однако следует помнить, что отсутствие типичных для стенокардии характеристик болевого синдрома (например, атипичная локализа-
392
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/
Глава 5. Хроническая ишемическая болезнь сердца
Систола
предсердия
Ишемия
Во время приступа стенокардии
I
II
IV
После приступа стенокардии
I
II
I
I
Рис. 5.18. Появление пресистолического ритма галопа и ослабление
I тона во время приступа стенокардии.
II
II
ция боли или нечеткая ее связь с перечисленными выше провоцирующими факторами) не
является достаточным основанием для того, чтобы отвергнуть диагноз ИБС.
Таким образом, у любого пациента, предъявляющего жалобы на периодически возникающую боль в области сердца, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, требуется проведение целого ряда современных лабораторных и инструментальных тестов для
того, чтобы объективно подтвердить или отвергнуть диагноз ИБС. Основные цели такого
диагностического поиска следующие:
1. Доказать наличие или отсутствие у больного признаков коронарного атеросклероза и
по возможности оценить его распространенность и преимущественную локализацию.
2. Оценить (хотя бы ориентировочно) величину коронарного резерва, в частности опреде-
лить толерантность пациента к физической нагрузке.
3. По возможности проанализировать преобладающие механизмы возникновения коро-
нарной недостаточности.
4. Выявить и количественно оценить имеющиеся ФР ИБС.
5. Оценить степень систолической и диастолической дисфункции ЛЖ.
6. Определить наличие признаков перенесенного в прошлом ИМ.
Электрокардиограмма
ЭКГ, зарегистрированная вне приступа стенокардии, примерно у 1/3 больных ИБС,
особенно у лиц молодого возраста, мало отличается от нормы. У другой части больных на
ЭКГ можно выявить следующие неспецифические изменения:
● признаки гипертрофии ЛЖ (даже у пациентов, не страдающих сопутствующей АГ):
горизонтальное положение электрической оси сердца, увеличение амплитуды зубцов R в левых грудных отведениях и величины S в правых грудных отведениях, смещение переходной зоны вправо, в отведение V
интервала внутреннего отклонения в отведении V
см. главу 7);
● признаки рубцовых изменений миокарда, указывающие на перенесенный в прошлом
ИМ: патологический зубец Q в нескольких грудных и/или стандартных или усиленных отведениях от конечностей;
● различные нарушения ритма и проводимости (внутрижелудочковые блокады,
АВ-блокады);
● умеренное увеличение продолжительности комплекса QRS (до 0,10 с) и интервала
Q–Т;
, увеличение продолжительности
2–V3
более 0,05 с и др. (подробнее
5, 6
5.4. Стабильная стенокардия напряжения
393
● неспецифические изменения зубца Т (сглаженность, двухфазность, инверсия Т или,
наоборот, высокий гигантский зубец Т) и сегмента RS–Т (чаще небольшое снижение RS–Т ниже изоэлектрической линии).
Следует, однако, помнить, что указанные изменения зубца Т и сегмента RS–Т, зарегистрированные в покое (вне приступа стенокардии), неспецифичны для ИБС и встречаются
также при многих заболеваниях, сопровождающихся, например, гипертрофией ЛЖ (АГ,
ГКМП, приобретенные и врожденные пороки сердца и др.). Сходные изменения могут
возникать на фоне приема ряда лекарственных средств (дигиталис) и при некоторых нарушениях электролитного обмена. Только обнаружение на ЭКГ покоя признаков перенесенного крупноочагового (трансмурального) ИМ (патологический зубец Q) может служить
достаточно надежным (хотя и не абсолютным) подтверждением наличия у данного пациента ИБС.
Во время приступа стенокардии можно выявить ЭКГ-признаки преходящей ишемии
миокарда, к которым относятся изменения полярности, амплитуды и формы зубца Т, а также положения сегмента RS–Т, которые во многом зависят от локализации ишемизированного участка по отношению к полюсам регистрируемого отведения. Обычно регистрируют
снижение (депрессию) сегмента RS–Т ниже изоэлектрической линии, что указывает на
возникновение ишемии субэндокардиальных отделов сердечной мышцы. Одновремен-
но появляется сглаженность, двухфазность или инверсия зубцов Т. Если эти изменения
фиксируются в грудных отведениях, это свидетельствует об ишемии передней стенки
ЛЖ (рис. 5.19), а в отведениях II, III и аVF – об ишемии заднедиафрагмальной области
(рис. 5.20). В последнем случае в грудных отведениях могут выявляться высокие остроконечные и равносторонние зубцы Т, которые также указывают на ишемию задней стенки
ЛЖ.
а
б
I
II
III
aVR
aVL
aVF
V
1
V
2
V
3
V
4
V
5
V
6
I
II
III
aVR
aVL
aVF
V
1
V
2
V
3
V
4
V
5
V
6
Рис. 5.19. ЭКГ, зарегистрированная во время тяжелого приступа стенокардии (а) и через 30 мин
после его купирования (б).
Выявляются признаки преходящей ишемии передней стенки ЛЖ.
394
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/
Глава 5. Хроническая ишемическая болезнь сердца
а
V
I
II
III
aVR
aVL
aVF
1
V
2
V
3
V
4
V
5
V
6
б
I
II
III
aVR
aVL
aVF
V
1
V
2
V
3
V
4
V
5
V
6
Рис. 5.20. ЭКГ, зарегистрированная во время тяжелого приступа стенокардии (а) и через 30 мин
после его купирования (б).
Выявляются признаки преходящей ишемии заднедиафрагмальной (нижней) стенки ЛЖ (стрелки).
Эти изменения, так же как и сам приступ стенокардии, непродолжительны, и уже через 4–10 мин после купирования боли обычно происходит полное восстановление ЭКГ.
Поэтому, хотя связь описанных электрокардиографических изменений с типичным болевым приступом и является более достоверным подтверждением диагноза ИБС, на практике
очень редко удается зафиксировать эти изменения. Исключение составляют случаи, когда
проводится длительное мониторирование ЭКГ по Холтеру (см. ниже).
Функциональные нагрузочные тесты
Для электрокардиографической диагностики ИБС повсеместно используют функциональные нагрузочные тесты. Чаще других применяют пробу с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре или тредмиле, дипиридамоловую пробу, чреспищеводную электростимуляцию предсердий и суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру.
Пробы сдозированной физической нагрузкой
Пробы с дозированной физической нагрузкой применяются с целью выявления скрытой
коронарной недостаточности и для установления индивидуальной толерантности больных
к физической нагрузке.
Физическая нагрузка, как известно, оказывает разнообразное действие на сердечно-сосудистую и дыхательную системы, вызывая, в частности, тахикардию, умеренное повышение артериального давления, увеличение работы сердца и, соответственно, потребности
миокарда в кислороде. У здорового человека это приводит к адекватному расширению ко-
5.4. Стабильная стенокардия напряжения
Рис. 5.21. Исследование на велоэргометре.
Рис. 5.22. Расположение электродов
нателе пациента при регистрации ЭКГ
во время физической нагрузки.
395
R
V
1
V
2
V
3
V
L
V
6
4
V
5
F
ронарных сосудов и увеличению сократимости миокарда. В условиях лимитированного
коронарного кровообращения у больных ишемической болезнью сердца увеличение потребности миокарда в кислороде приводит к острой коронарной недостаточности, сопровождающейся приступом стенокардии и/или изменениями на ЭКГ.
Существует несколько методов проведения пробы с физической нагрузкой, среди которых наибольшее распространение в клинической практике получили пробы с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре или тредмиле (бегущая дорожка).
Велоэргометрия является наиболее доступной нагрузочной пробой. Используемый
для этой цели велоэргометр (рис. 5.21) позволяет строго дозировать физическую нагрузку
и оценивать величину выполненной внешней работы в ваттах (Вт) или килограммометрах
(кГм). Для проведения пробы необходим также электрокардиограф (желательно многоканальный), сфигмоманометр для измерения уровня АД и фонендоскоп. Кабинет функциональной диагностики, где проводится исследование, должен быть оснащен дефибриллятором и набором средств для оказания неотложной помощи.
Велоэргометрическую пробу проводят обычно в первой половине дня натощак или через 2–3 ч после еды. Желательно, чтобы за сутки до проведения исследования пациент не
принимал лекарственных препаратов, оказывающих влияние на результаты пробы с физической нагрузкой: нитратов пролонгированного действия, блокаторов β-адренорецепторов,
396
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/
Глава 5. Хроническая ишемическая болезнь сердца
антагонистов кальция, ингибиторов АПФ, сердечных гликозидов, мочегонных средств, некоторых противоаритмических препаратов.
ЭКГ регистрируют в 12 общепринятых отведениях. Для удобства проведения исследования электроды от верхних конечностей помещают на грудную клетку в подключичных
областях или ниже углов лопаток, а электроды от нижних конечностей – в области поясницы или у нижнего края реберных дуг (рис. 5.22).
а
175
150
125
100
75
Мощность, Вт
50
25
15
12
9
6
3
б
175
150
125
100
75
Мощность, Вт
50
25
12
9
6
3
д
175
150
125
100
75
Мощность, Вт
50
25
Время, мин
15
Время, мин
18
18
в
175
150
125
100
75
Мощность, Вт
50
25
15
12
9
6
3
г
175
150
125
100
75
Мощность, Вт
50
25
12
9
6
3
Время, мин
15
18
Время, мин
18
15
12
9
6
3
Время, мин
21
18
Рис. 5.23. Различные схемы проведения велоэргометрической пробы.
а – нагрузка постоянной мощности; б – быстро возрастающая нагрузка; в, г – непрерывная ступенеобразно
возрастающая нагрузка (с различным исходным уровнем мощности); д – прерывистая ступенеобразно возрастающая нагрузка.
5.4. Стабильная стенокардия напряжения
397
Изменение скорости иугла подъема движущейся дорожки (протокол R.Bruce)
Ступень нагрузки
1 1,7 2,7 0 3
2 2,5 4,0 12 3
3 3,4 5,5 14 3
4 4,2 6,8 16 3
Примечание: Угол подъема дорожки принято оценивать впроцентах: например, подъем конца дорожки на
5 см соответствует углу подъема 5% (2,5 град.) ит.д.
Скорость
миль/ч км/ч
Угол подъема (%) Длительность нагрузки (мин)
Таблица 5.4
Применяются различные схемы проведения велоэргометрической пробы (рис. 5.23).
Чаще всего нагрузку повышают ступенеобразно каждые 3 мин, начиная с мощности 25
или 50 Вт (150–300 кГм/мин). Такое ступенеобразное повышение величины нагрузки на
25 Вт можно осуществлять как непрерывно в течение 15–18 мин (у относительно хорошо
тренированных лиц с заведомо высокой толерантностью к физической нагрузке), так и с 3минутными перерывами для отдыха после каждой ступени нагрузки (у менее тренированных лиц или больных с заболеваниями сердца и сниженной толерантностью к физической
нагрузке). Наиболее физиологичной считается непрерывная ступенеобразно возрастающая нагрузка (рис. 5.23, в, г).
Велоэргометрическую пробу проводят под постоянным контролем ЭКГ на экране осциллоскопа, уровня АД и состояния больного. Запись ЭКГ и измерение АД проводят до
начала исследования, в конце каждой минуты пробы, а также на 30-й секунде, 1, 2, 3, 5, 7
и 10-й минуте отдыха.
Тредмил представляет собой движущуюся дорожку, которая может устанавливаться
под различным углом. Скорость движения дорожки и угол ее наклона регулируются в зависимости от задаваемой мощности нагрузки и протокола исследования (табл. 5.4). Пациент,
находящийся на движущейся дорожке, шагает или бежит по ней (рис. 5.24). Развиваемая
при этом мощность и величина выполненной работы оцениваются по таблицам или автоматически.
Контроль за динамикой ЭКГ, АД и ЧСС осуществляется таким же способом, как и проведение велоэргометрической пробы.
Рис. 5.24. Исследование на тредмиле.
398
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/
Глава 5. Хроническая ишемическая болезнь сердца
Противопоказаниями к проведению велоэргометрии и тредмил-теста являются:
1. Острый ИМ (или подозрение на ИМ).
2. Нестабильная стенокардия (НС).
3. Сердечная недостаточность II–III стадии.
4. Дыхательная недостаточность II–III степени.
5. Острое нарушение мозгового кровообращения или хроническая дисциркуляторная не-
достаточность II–III степени.
6. Острые инфекционные заболевания, сопровождающиеся лихорадкой.
7. Острый тромбофлебит.
Существуют также относительные противопоказания:
1. Выраженная АГ (АД выше 200/100 мм рт.ст.).
2. Тяжелые нарушения ритма и проводимости (АВ-блокада II–III степени, мерцательная
аритмия, пароксизмальные тахикардии).
3. Тахикардия неясного генеза (ЧСС выше 100 уд./мин).
4. Стеноз устья аорты (клапанный, подклапанный).
5. Аневризмы сердца и сосудов.
6. Частые синкопальные состояния в анамнезе.
7. Неврологические и психические заболевания.
8. Заболевания опорно-двигательного аппарата и др.
Следует отметить, что решение вопроса о возможности проведения велоэргометрической пробы должно быть строго индивидуальным и учитывать общее состояние больного,
его гемодинамические показатели, целесообразность исследования, а также условия его
проведения. Например, в настоящее время в некоторых специализированных кардиологических стационарах допускается проведение нагрузочных проб у больных инфарктом
миокарда с целью ранней физической реабилитации этих больных (обычно начиная со
2-й недели заболевания). В ряде случаев велоэргометрические тесты могут проводиться
у больных нестабильной стенокардией с целью уточнения диагноза, прогноза заболевания
и т.п. Подобные исследования у больных ИМ и НС могут осуществляться только в специально оснащенных блоках интенсивной терапии или кардиореанимационных отделениях
при участии врачей-реаниматологов.
Интерпретация результатов ЭКГ-исследования
При проведении пробы с дозированной физической нагрузкой у больных ИБС врач преследует обычно две основные цели: 1) определить толерантность пациента к физической
нагрузке; 2) выявить клинические и электрокардиографические признаки ишемии миокарда, обусловленной коронарной недостаточностью, с целью диагностики ишемической
болезни сердца.
Толерантность к нагрузке оценивают преимущественно по показателю максимальной
(пороговой) мощности работы, выполненной пациентом. Используют и другие показате-
ли: общий объем выполненной работы, длительность нагрузки, время возникновения боли
в области сердца и депрессии сегмента RS–T и др. Различают:
● высокую толерантность, когда максимальная мощность нагрузки в момент ее прекращения равна 150 Вт (900 кГм/мин) и выше;
● среднюю толерантность, когда максимальная мощность нагрузки равна 100–125 Вт
(600–750 кГм/мин);
● низкую толерантность, когда максимальная мощность нагрузки не превышает 25–
75 Вт (150–450 кГм/мин).
Индивидуальная толерантность к физической нагрузке зависит от многих факторов,
в том числе от величины коронарного резерва, т.е. индивидуальной способности к адекватному увеличению коронарного кровотока при физической нагрузке, от сократительной
способности миокарда, физической тренированности обследуемого, от индивидуальной
5.4. Стабильная стенокардия напряжения
399
реакции сердечно-сосудистой системы на нагрузку в виде подъема или снижения артериального давления и т.д.
Критериями прекращения велоэргометрической пробы являются:
1. Достижение пациентом максимальной или субмаксимальной возрастной ЧСС (см. табл.
5.5 и 5.6).
2. Горизонтальное или косонисходящее снижение (депрессия) сегмента RS–T на 1,0 мм
и более от исходного уровня при условии, если такое снижение сохраняется на протя-
жении не менее 80 мс от точки соединения (j) (рис. 5.25, а, б).
3. Медленное косовосходящее снижение (депрессия) сегмента RS–T на 1,0 мм и более
от исходного уровня при условии, если такое снижение сохраняется на протяжении не
менее 80 мс от точки соединения (j) (рис. 5.25, в).
4. Подъем сегмента RS–T на 1,0 мм и более от исходного уровня на протяжении 80 мс от
точки соединения (рис. 5.25, г).
5. Приступ стенокардии, типичный для данного больного.
6. Снижение САД на 20 мм рт.ст.
7. Подъем САД до 220 мм рт.ст. и/или ДАД до 110 мм рт.ст. и выше.
8. Возникновение приступа удушья или выраженной одышки.
9. Появление угрожающих нарушений ритма (частая ЖЭ, политопная ЖЭ, залповая ЖЭ,
пароксизм суправентрикулярной или желудочковой тахикардии, пароксизм мерцатель-
ной аритмии).
10. Возникновение АВ-блокады или блокады ножек пучка Гиса.
а
Т
80 мс
г
Т
80 мс
б
ТТ
80 мс
д
–Т
80 мс
ж
Т
–U
в
80 мс
е
–Т
80 мс
Рис. 5.25. Различные виды ишемического и неишемического смещения сегмента RS–T при проведении проб с физической нагрузкой (схема).
а– горизонтальное снижение (депрессия) сегмента RS–T; б – косонисходящее снижение; в– медленное косо-
восходящее снижение; г– быстрое косовосходящее снижение; д, е– ишемический подъем сегмента RS–T; ж–
горизонтальное (ишемическое) снижение сегмента RS–T в сочетании с отрицательным зубцом U.
400
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/
Глава 5. Хроническая ишемическая болезнь сердца
Максимальная частота сердечных сокращений взависимости от пола ивозраста
Мужчины 195 187 178 170 162
Женщины 198 189 179 171 163
Субмаксимальная частота сердечных сокращений (75% от максимальной)
Мужчины 161 156 152 145 140
Женщины 167 160 154 145 142
20–29 30–39 40–49 50–59 60–69
взависимости от пола ивозраста
20–29 30–39 40–49 50–59 60–69
Возраст, лет
Возраст, лет
Таблица 5.5
Таблица 5.6
11. Изменение комплекса QRS: углубление и увеличение продолжительности ранее суще-
ствовавших зубцов Q, переход патологического зубца Q в комплекс QS.
12. Появление резкой общей слабости.
13. Возникновение выраженного головокружения, головной боли, тошноты, нарушений
координации движений.
14. Отказ больного от дальнейшего исследования.
Следует подчеркнуть, что изменения зубца Т, нередко возникающие при выполнении
физической нагрузки, не являются критериями прекращения нагрузочной пробы.
В таблице 5.5 приведены величины максимальной частоты сердечных сокращений в за-
висимости от пола и возраста, по достижении которой следует прекратить пробу с нагрузкой
у здоровых людей. У больных с установленным диагнозом ишемической болезни сердца
часто ограничиваются достижением так называемой субмаксимальной частоты сердечных
сокращений, составляющей 75 или 80% от максимальной, так как дальнейшее увеличение
нагрузки опасно из-за возможности возникновения осложнений. В таблице 5.6 приведены
величины субмаксимальной (75% от максимальной) ЧСС в зависимости от пола и возраста.
Важно помнить, что снижение толерантности к физической нагрузке возможно не только у больных ишемической болезнью сердца, но и у пациентов с другими органическими
и функциональными заболеваниями сердечно-сосудистой системы и даже у мало тренированных здоровых людей. Иными словами, снижение толерантности не является специфичным признаком наличия ишемической болезни сердца.
Диагностика преходящей ишемии миокарда, индуцированной нагрузочным тестом. При проведении функциональных нагрузочных тестов с целью объективного под-
тверждения ишемии миокарда могут быть получены следующие результаты (Аронов Д.М.
и др., 2001):
● положительная проба;
● отрицательная проба;
● сомнительная проба;
● неинформативная (незавершенная) проба.
Положительная проба. Наиболее достоверными объективными диагностическими критериями ишемии миокарда являются следующие 3 электрокардиографических признака.
1. Горизонтальное или косонисходящее снижение (депрессия) сегмента RS–T на 1,0 мм
и более от исходного уровня при условии, если такое снижение сохраняется на протя-
жении не менее 80 мс от точки соединения (j) (рис. 5.25, а, б);
2. Медленное косовосходящее снижение (депрессия) сегмента RS–T на 1,0 мм и более
от исходного уровня при условии, если такое снижение сохраняется на протяжении не
менее 80 мс от точки соединения (j) (рис. 5.25, в);
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана