Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2670_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
5.4. Стабильная стенокардия напряжения
● медикаментозная и немедикаментозная коррекция основных ФР ИБС (ГЛП, АГ, курения, ожирения, нарушений углеводного обмена и др.);
● при необходимости – лечение и профилактика нарушений ритма и проводимости;
● радикальное хирургическое устранение обструкции КА (реваскуляризация миокарда).
В настоящее время доказано положительное влияние большинства из перечисленных
направлений и способов лечения на прогноз ИБС и частоту возникновения нестабильной
стенокардии, ИМ и внезапной смерти.
421
Антитромбоцитарная терапия
Антитромбоцитарная терапия проводится с целью профилактики «обострений» ИБС,
а также возникновения нестабильной стенокардии и ИМ. Она направлена на предотвращение пристеночного тромбообразования и, в известной степени, на сохранение целостности
фиброзной оболочки атеросклеротической бляшки.
Выше неоднократно упоминалось о том, что в основе «обострений» ИБС и возникновения нестабильной стенокардии (НС) или ИМ лежит разрыв атеросклеротической бляшки
в КА с формированием на ее поверхности вначале тромбоцитарного («белого»), а затем
фибринного («красного») пристеночного тромба. Начальный этап этого процесса, связанный с адгезией и агрегацией тромбоцитов, подробно описан в разделе 5.2. Упрощенная
схема этого процесса, протекающего на поверхности атеросклеротической бляшки, представлена на рисунке 5.43.
Напомним, что в результате разрыва атеросклеротической бляшки обнажаются субэндотелиальные тканевые структуры и липидное ядро бляшек, содержимое которого попадает на поверхность разрыва и в просвет сосуда. Обнажившиеся компоненты соединительнотканного матрикса (коллаген, фактор Виллебранда, фибронектин, лиминин, витронектин
и др.), а также детрит липидного ядра, содержащий тканевой тромбопластин, активируют
тромбоциты. Последние с помощью гликопротеидных рецепторов (Iа, Ib), расположенных
на поверхности тромбоцитов, и фактора Виллебранда прилипают (адгезируют) к поверхности поврежденной бляшки, образуя здесь монослой тромбоцитов, рыхло связанных
с поврежденным эндотелием.
Активированные и изменившие свою форму тромбоциты высвобождают индукторы последующей взрывной самоускоряющейся агрегации: АДФ, серотонин, фактор 3 и фактор 4
тромбоцитов, тромбоксан, адреналин и др. («реакция высвобождения»). Одновременно
активируется метаболизм арахидоновой кислоты и при участии ферментов циклооксигеназы и тромбоксансинтетазы образуется тромбоксан А2, который также обладает мощным
агрегирующим, а также вазоконстрикторным действием.
В результате возникает вторая волна агрегации тромбоцитов и образуется тромбоцитарный агрегат («белый» тромб). Следует помнить, что в процессе этой стадии агрегации
тромбоциты плотно связываются друг с другом с помощью молекул фибриногена, которые,
взаимодействуя с рецепторами IIb/IIIа тромбоцитов, плотно «сшивают» кровяные пластинки между собой. Одновременно с помощью фактора Виллебранда тромбоциты прикрепляются к подлежащему субэндотелию.
В дальнейшем активируется система коагуляции гемостаза и образуется фибринный
тромб (см. главу 6).
Таким образом, адгезия и агрегация тромбоцитов – это первый начальный этап тромбообразования, важнейшими звеньями которого являются:
● функционирование специфических рецепторов тромбоцитов (Iа, Ib, IIb/IIIа и др.),
обеспечивающих адгезию и окончательную агрегацию кровяных пластинок;
● активация метаболизма арахидоновой кислоты.
Как известно, арахидоновая кислота входит в состав клеточных мембран тромбоци-
тов и сосудистого эндотелия. Под действием фермента циклооксигеназы она переходит
422
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/
Глава 5. Хроническая ишемическая болезнь сердца
Тромбоцит
Арахидоновая
кислота
Эндопероксиды
(PGG
Тромбо-
ксан А
Ib/Ia
Разрыв
капсулы
Реакция высвобождения
Повышение
активности
фосфолипаз
Циклооксигеназа
, PGH2)
2
Тромбоксансинтетаза
2
ФВ
Фибрин
Ib/Ia-рецепторы
Индукторы
агрегации
тромбоцитов:
АДФ, S, ф4, ф3,
адреналин и др.
ФВ
Бляшка
Фибрин
IIb/IIIa-рецепторы
Адгезия
и первоначальная
агрегация
тромбоцитов
Вторая волна
агрегации
тромбоцитов
IIb/IIIa-рецепторы
Разрыв капсулы
Бляшка
Рис. 5.43. Упрощенная схема образования тромбоцитарного сгустка в области «осложненной»
атеросклеротической бляшки. Фактор Виллебранда. Объяснение в тексте.
в эндопероксиды. В дальнейшем в тромбоцитах под действием тромбоксансинтетазы эн-
допероксиды превращаются в тромбоксан А
, являющийся мощным индуктором дальней-
2
шей агрегации тромбоцитов и одновременно обладающий вазоконстрикторным действием
(рис. 5.44).
В сосудистом эндотелии пероксиды превращаются в простациклин, отличающийся
противоположными эффектами: он ингибирует агрегацию тромбоцитов и обладает дилатирующими свойствами.
Действие тромбоксана А2 и простациклина на агрегацию тромбоцитов реализуется
благодаря их различному влиянию на аденилатциклазу, под действием которой АТФ превращается в цАМФ: тромбоксан А2 ингибирует это превращение, а простациклин – активирует. Следует помнить, что высокие концентрации цАМФ угнетают агрегацию тромбоцитов, тогда как уменьшение концентрации, наоборот, способствует агрегации. Именно
поэтому простациклин, активирующий аденилатциклазу и увеличивающий содержание
цАМФ, ингибирует адгезию, агрегацию и реакцию высвобождения тромбоцитов, а тромбоксан А2, наоборот, угнетая аденилатциклазу, замедляет переход АТФ в цАМФ. В резуль-
5.4. Стабильная стенокардия напряжения
423
ТРОМБОЦИТЫ
Арахидоновая кислота
Циклооксигеназа
Эндопероксиды
Тромбоксансинтетаза
Тромбоксан А
2
Ингибирование
К
Аденозиндезаминаза
АТФ-аза
А
АТФ
Аденозин
Аденилатциклаза
А
Простациклинсинтетаза
Активация
цАМФ
Адениловая
фосфодиэстераза
5’-АМФ
ЭНДОТЕЛИЙ
Арахидоновая кислота
Циклооксигеназа
Эндопероксиды
Простациклин (PGI
Ингибирует адгезию,
агрегацию и реакцию
высвобождения
К
)
2
Рис. 5.44. Схема метаболизма арахидоновой кислоты и механизм действия аспирина (А)
икурантила (К). Красными стрелками обозначено ингибирование антиагрегантами соответствующих превращений.
тате уменьшается концентрация цАМФ, что способствует усилению адгезии и агрегации
тромбоцитов.
С практической точки зрения большое значение имеют также дальнейшие превращения цАМФ и АТФ (рис. 5.44): цАМФ инактивируется (уменьшая свою концентрацию
в клетке) адениловой фосфодиэстеразой. АТФ «распадается» под действием АТФ-азы на
фосфорную кислоту и аденозин, инактивация которых осуществляется под действием аде-
нозиндезаминазы. При увеличении активности адениловой фосфодиэстеразы уменьшается
концентрация цАМФ, что способствует агрегации тромбоцитов. Активация аденозиндезаминазы приводит к снижению концентрации аденозина и преобладанию вазоконстрикторных эффектов.
Запомните: 1. Метаболизм арахидоновой кислоты регулируется ферментом циклооксигена-
зой, под действием которой арахидоновая кислота трансформируется в эндопероксиды.
2. Дальнейший метаболизм арахидоновой кислоты в тромбоцитах и сосудистом эндотелии
имеет разные следствия: в тромбоцитах эндопероксиды превращаются в тромбоксан А
являющийся мощным индуктором дальнейшей агрегации тромбоцитов и одновременно
обладающий вазоконстрикторным действием, а в сосудистом эндотелии пероксиды пре-
вращаются в простациклин, отличающийся противоположными эффектами: он ингибиру-
ет агрегацию тромбоцитов и обладает дилатирующими свойствами.
3. Действие тромбоксана А
(ТхА2) и простациклина на агрегацию тромбоцитов реализует-
2
ся благодаря их различному влиянию на аденилатциклазу, под действием которой АТФ
,
2
424
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/
превращается в цАМФ, высокие концентрации которого угнетают агрегацию тромбоцитов,
тогда как снижение концентрации цАМФ, наоборот, способствует агрегации.
4. Адениловая фосфодиэстераза инактивирует цАМФ, аденозиндезаминаза инактивирует
аденозин. При увеличении активности адениловой фосфодиэстеразы уменьшается кон-
центрация цАМФ, что способствует агрегации тромбоцитов. Активация аденозиндезамина-
зы приводит к снижению концентрации аденозина и преобладанию вазоконстрикторных
эффектов.
Глава 5. Хроническая ишемическая болезнь сердца
Описанные схемы тромбоцитарно-сосудистого гемостаза, а также метаболизма арахидоновой кислоты следует учитывать при назначении тех или иных ЛС, обладающих антитромбоцитарным эффектом. В настоящее время наиболее широкое распространение в клинической практике получили следующие антитромбоцитарные препараты:
● аспирин (ацетилсалициловая кислота);
● тиклопидин (тиклид);
● клопидогрель;
● курантил (дипиридамол).
Аспирин (ацетилсалициловая кислота)
Более 20 лет аспирин является одним из основных ЛС для лечения и профилактики ИБС.
Механизм антиагрегантного действия аспирина обусловлен ингибированием фермента
циклооксигеназы (см. рис. 5.44). При этом следует иметь в виду, что ингибирование циклооксигеназы тромбоцитов сопровождается уменьшением образования тромбоксана А
2
и, следовательно, уменьшением агрегации тромбоцитов и вазоконстрикторного действия
тромбоксана. Наоборот, угнетение циклооксигеназы сосудистого эндотелия приводит
к уменьшению образования простациклина, что способствует уменьшению его вазодилатирующего и антиагрегантного действия.
Важно помнить, что циклооксигеназа тромбоцитов чувствительна даже к малым дозам
аспирина (75–325 мг/сут.), тогда как нежелательное угнетение образования простациклина
происходит только при сравнительно высоких суточных дозах этого ЛС. Поэтому больным
ИБС рекомендуют обычно прием малых доз препарата, не превышающих 75–325 мг/сут.
Действие аспирина на циклооксигеназу тромбоцитов необратимо, и эффект препарата сохраняется на протяжении всей жизни тромбоцита, т.е. в течение 8–10 дней.
По данным международного многоцентрового широкомасштабного исследования
(Second International Study of Infarct Survival, ISIS-2, 1990), применение аспирина снижало
летальность больных от сердечно-сосудистых причин на 23% по сравнению с плацебо.
Применение аспирина у больных ИБС и АГ уменьшало частоту летальных и нелетальных
ИМ на 36%, а летальность от коронарных осложнений – на 15% (широкомасштабное исследование Hypertension Optimal Treatment, HOT, включавшее 26 000 пациентов).
Характерно, что эффективность малых (менее 160 мг/сут.), средних (160–325 мг/сут.)
и высоких (500–1500 мг/сут.) доз аспирина оказалась примерно одинаковой. Это позволяет
рекомендовать аспирин в суточной дозе 160–325 мг/сут. для лечения больных ИБС. Обычно используют дозы 100–325 мг/сут. Более высокие дозы препарата угнетают выработку
простациклина и приводят к росту числа побочных эффектов. Лечение аспирином должно
проводиться длительно (практически в течение всей жизни больного).
Побочные эффекты. При использовании малых доз препарата серьезные побочные
эффекты, требующие отмены препарата, развиваются сравнительно редко. В то же время
следует учитывать возможность возникновения следующих нежелательных явлений:
● небольшие болевые ощущения в эпигастрии (примерно в 20–30% случаев при длительном применении);
● диспептические явления: тошнота, диарея, изредка рвота;
5.4. Стабильная стенокардия напряжения
425
● желудочно-кишечные и другие кровотечения (в 5–8% случаев при длительном приеме);
● бронхоспазм;
● гиперчувствительность к препарату.
Риск возникновения побочных эффектов при приеме аспирина можно уменьшить,
если использовать минимальные дозы препарата или его новые лекарственные формы
(напpимер, аспирин кардио).
Противопоказания. Назначение аспирина противопоказано в следующих случаях:
● при обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
● при геморрагическом диатезе;
● в возрасте до 12 лет;
● при беременности (последний триместр);
● при повышенной чувствительности к салицилатам.
С осторожностью следует применять аспирин у больных, страдающих бронхиальной
астмой, при неконтролируемой АГ, при одновременной терапии антикоагулянтами, при
наличии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в анамнезе, в I и II триместрах беременности.
Тиклопидин
Тиклопидин (тиклид) является производным тиенопиридина и обладает отчетливыми
антитромбоцитарными свойствами. Под действием тиклопидина блокируются АДФ-рецепторы тромбоцитов, подавляется адгезия кровяных пластинок, а также уменьшается
связывание фибриногена с IIb/IIIа рецепторами тромбоцитов на заключительном этапе
агрегации (см. рис. 5.43). Хотя эффект тиклопидина сопоставим с таковым аспирина, а по
некоторым данным (исследования CATS и TASS) превышает его, он редко применяется
для длительного лечения больных ИБС, в частности, в связи с возможными побочными
явлениями в виде развития нейтропении, панцитопении и повышения содержания ЛНП
и ЛОНП. Тиклопидин используют в основном в кардиохирургической практике в виде
коротких (до 1–2 мес.) курсов антитромбоцитарной терапии после операции аортокоронарного шунтирования или чрескожной транслюминальной баллонной ангиоплатстики.
Препарат назначают в дозе 500 мг/сут. в 2 приема. Терапевтический эффект наступает
только через 3–5 дней после начала лечения и сохраняется в течение10 дней после отмены
препарата.
При применении тиклопидина необходим контроль анализа крови каждые 2 недели, по
крайней мере в течение первых 3 месяцев лечения.
Побочные эффекты при приеме тиклопидина:
● диспептические расстройства;
● крапивница;
● эритематозные сыпи;
● геморрагические осложнения;
● лейкопения, агранулоцитоз, панцитопения;
● повышение содержания ЛНП и ЛОНП.
Противопоказания. Прием тиклопидина противопоказан в следующих клинических
ситуациях:
● геморрагические диатезы, в том числе геморрагические инсульты;
● язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
● лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз в анамнезе;
● тяжелые поражения печени;
● гиперчувствительность к препарату;
● беременность и кормление грудью.
426
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/
Глава 5. Хроническая ишемическая болезнь сердца
Клопидогрель
Клопидогрель (плавикс) также является производным тиенопиридина и по механизму действия мало отличается от тиклопидина. Его эффективность выше, а риск возникновения
нейтропении, тромбоцитопении, панцитопении, геморрагий и диспептических расстройств
меньше, чем у тиклопидина. Препарат принимают в дозе 75 мг/сут. (однократно).
Побочные эффекты и противопоказания к применению те же, что и у тиклопидина.
Курантил (дипиридамол)
Курантил (дипиридамол) является высокоэффективным антитромбоцитарным препаратом,
обладающим выраженными вазодилатирующими свойствами. Его эффект связан с конкурентным ингибированием адениловой фосфодиэстеразы (см. рис. 5.44) и соответственно
с повышением содержания цАМФ в тромбоцитах, что способствует снижению их способности к агрегации. Кроме того, препарат угнетает активность аденозиндезаминазы,
что приводит к увеличению содержания аденозина – эффективного вазодилатирующего
биологического агента. Это объясняет наличие выраженного вазодилатирующего эффекта,
проявляющегося преимущественно на уровне резистивных сосудов (артериол). Имеются
данные о положительном влиянии курантила на эндотелиальную функцию. Такое сочетание делает препарат незаменимым при длительном лечении больных со стабильной стенокардией. С этой целью курантил назначают в дозе 225 мг/сут. (по 75 мг 3 раза в день).
Следует помнить, что теофиллин и некоторые пищевые продукты, содержащие производные ксантинов (кофе, крепкий чай и т.д.), являясь антагонистами курантила, значительно
снижают его эффективность.
По данным некоторых широкомасштабных плацебо-контролируемых исследований,
длительный прием курантила в дозе 225 мг/сут. позволяет на 24–30% снизить число ИМ
и внезапной сердечной смерти и на 15% – уровня смертности от всех сердечно-сосудистых
заболеваний.
Таким образом, терапевтический эффект курантила вполне сопоставим с эффектом
аспирина, но число геморрагических осложнений существенно меньше, чем при приеме
аспирина.
Побочные эффекты. Нежелательные эффекты при длительном приеме курантила
встречаются относительно редко, в основном при назначении дозы препарата, превышающей 200 мг/сут., и связаны главным образом с вазодилатирующим эффектом курантила:
головные боли, головокружения, шум в ушах, гиперемия кожи лица, небольшая тахикардия. Возможны также диспептические явления (тошнота, диарея, боли в эпигастральной
области).
Противопоказания. Прием курантила противопоказан в следующих клинических ситуациях:
● острый ИМ или нестабильная стенокардия;
● стабильная стенокардия IV ФК;
● субаортальный стеноз;
● тяжелая почечная и сердечная недостаточность;
● выраженные нарушения сердечного ритма;
● выраженный геморрагический синдром;
● повышенная чувствительность к препарату.
Запомните: 1. Аспирин является «золотым стандартом» длительной антитромбоцитарной
терапии и показан практически всем больным ИБС (при отсутствии противопоказаний). Его
назначают в сравнительно малых дозах (от 75 до 325 мг/сут.) в течение длительного срока
(пожизненно).
2. При непереносимости аспирина или наличии побочных эффектов от его приема препа-
ратами выбора являются клопидогрель (75 мг/сут.) и курантил (225 мг/сут.).
5.4. Стабильная стенокардия напряжения
3. Тиклопидин обычно назначают в течение относительно короткого времени (1–2 мес.)
в связи с высоким риском побочных явлений, в первую очередь возможным развитием
нейтропении, тромбоцитопении и панцитопении.
427
Антиангинальные средства
Антиангинальные (антиишемические) ЛС – это препараты, обладающие свойством предупреждать или купировать приступы стенокардии и уменьшать другие проявления преходящей ишемии миокарда. Это основная группа ЛС, которые используются для лечения
больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения. Действие всех антиангинальных
ЛС при ИБС основано на гемодинамической разгрузке миокарда и изменении соотношения потребления миокардом кислорода и реальным коронарным кровообращением.
В клинической практике обычно используют 3 группы антиангинальных ЛС:
1. Нитраты и молсидомин.
2. β-адреноблокаторы.
3. Блокаторы медленных кальциевых каналов (антагонисты кальция).
Нитраты имолсидомин
Нитраты являются в настоящее время основными ЛС, которые используются для купирования и профилактики приступов стенокардии. Впервые эта уникальная способность
нитроглицерина была продемонстрирована W.Murrel в 1879 г.
Механизм действия нитратов на гладкомышечные клетки сосудистой стенки тесно
связан с функцией эндотелия (см. главу 1 и раздел 5.2). Напомним, что в сосудах здорового
человека любое воздейстие на эндотелий (увеличение напряжения сдвига при ускорении
кровотока, повышение уровня АД, агрегация тромбоцитов и т.п.) вызывает эндотелийзависимую релаксацию сосуда, в основе которой лежит усиленная продукция расслабляющих факторов, в первую очередь оксида азота (NO). Последний не только предотвращает
сосудистый спазм, но и вместе с простациклином ингибирует процесс адгезии и агрегации
тромбоцитов, выполняя, таким образом, важную защитную роль, участвуя в регуляции
мест ного сосудистого тонуса и процесса пристеночной агрегации тромбоцитов.
Выше неоднократно указывалось, что у больных ИБС резко снижена продукция эндотелиального расслабляющего фактора (NО) и других дилатирующих факторов и, наоборот,
повышена продукция вазоконстрикторных субстанций. Это один из главных факторов,
способствующих нарушению коронарного кровотока и прогрессированию заболевания.
Органические нитраты (эфиры фосфорной кислоты) при парентеральном введении или
сублингвальном применении быстро проникают внутрь сосудистого эндотелия и гладкомышечной клетки, являясь источником экзогенного оксида азота (NО). Включаясь таким
образом в клеточный метаболизм, они обеспечивают релаксацию сосудов и в известной
степени угнетают процесс агрегации тромбоцитов (рис. 5.45). Характерно, что для внутриклеточного превращения органических нитратов в оксид азота (NО) требуются соединения, содержащие сульфгидрильные (SH) группы (цистеин).
Запомните: Основной механизм антиангинального действия нитратов заключается ввыра-
женной венодилатации, ведущей к снижению венозного возврата крови, уменьшению
давления наполнения ивеличины преднагрузки на ЛЖ. Врезультате уменьшается ударный
объем, работа сердца ипотребность миокарда вкислороде (рис.5.46).
Под действием нитратов происходит также умеренная дилатация артерий и артериол,
снижение ОПСС и величины постнагрузки. Однако этот эффект достигается, как правило,
при более высоких концентрациях нитратов, чем при венодилатирующем эффекте: максимальное расширение вен происходит уже после сублингвального применения 0,1–0,2 мг
428
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/
Глава 5. Хроническая ишемическая болезнь сердца
Органические нитраты
RONO
NO
2
2
R’-SH
R’-S-SR
NO
Гуанилатциклаза
ГМФ
Расслабление гладких мышц
цГМФ
Молсидомин
SIN 1A
Рис. 5.45. Механизм действия органических нитратов и молсидомина. Объяснение и обозначения в тексте.
нитроглицерина, тогда как расширение артериол – при приеме 0,4–0,6 мг нитроглицерина
(В.Г.Кукес). Непосредственное коронарорасширяющее действие нитратов в дозах, используемых в клинике, выражено незначительно и не имеет определяющего значения в формировании антиангинального действия (П.Х.Джанашия с соавт.). Тем не менее прием нитратов закономерно сопровождается увеличением коронарного кровотока. Это происходит
преимущественно за счет уменьшения КДО и КДД ЛЖ, что сопровождается уменьшением
диастолического напряжения стенки желудочка, увеличением градиента давления и соответственно величины коронарного кровотока (рис. 5.47).
Только в тех случаях, когда имеется выраженное повышение тонуса КА (спазм), нитроглицерин и другие нитраты способны активно воздействовать на стенку крупной КА
в месте ее сужения (динамического стеноза). Этот эффект приобретает особенно важное
значение у больных вазоспастической стенокардией Принцметала.
Следует также помнить, что нитраты обладают умеренно выраженным антитромбоцитарным действием.
НИТРАТЫ
Вены
Артерии
Артериолы
Увеличение дозы
Рис. 5.46. Дозозависимый вазодилатирующий
эффект органических нитратов.
5.4. Стабильная стенокардия напряжения
429
а
80
40
Ишемия
Рис. 5.47. Один из механизмов влияния нитратов на коронарный кровоток (б) – снижение КДД
левого желудочка и увеличение перфузионного давления в дистальных венечных сосудах,
а–ишемия.
80–25=55
КДД=25 мм рт.ст.
40–25=15
б
80
40
80–15=65
Нитраты
КДД=15 мм рт.ст.
40–15=25
Классификация нитратов. Для лечения больных ИБС в настоящее время широко используются три группы нитратов:
● нитроглицерин;
● изосорбида динитрат;
● изосорбида 5-мононитрат.
Известно большое количество препаратов, относящихся к этим группам, а также их
лекарственных форм, отличающихся способом применения, эффективностью и продолжительностью антиангинального действия.
С практической точки зрения целесообразно условное деление всех нитратов и их
лекарственных форм в зависимости от продолжительности их действия (В.И.Метелица,
В.П.Лупанов, С.Ю.Марцевич и др.):
1. Нитраты короткого действия (длительность эффекта до 1 ч).
2. Нитраты умеренно пролонгированного действия (длительность эффекта от 1 ч до 6 ч).
3. Нитраты значительно пролонгированного действия (длительность эффекта от 6 ч до
24 ч).
Механизм действия всех нитратов практически одинаков. Они отличаются в основном
по своим фармакокинетическим свойствам и, соответственно, по биодоступности, величине и скорости наступления антиангинального эффекта, продолжительности действия и некоторым другим параметрам (см. табл. 5.7).
Препараты нитроглицерина – это в основном короткодействующие средства, используемые для купирования приступов стенокардии, хотя буккальные формы нитроглицерина
(полимерные биорастворимые пластинки, которые накладывают на верхнюю десну), мазевые формы и пластыри с нитроглицерином, отличающиеся большей продолжительностью
действия (3–5 ч и более), могут применяться с целью профилактики стенокардии. Популярные в прошлом таблетки депо-нитроглицерина, содержащие микрокапсулы с активным
веществом, постепенно растворяющиеся в кишечнике (сустак-форте, нитронг-форте), отличаются весьма умеренным антиангинальным эффектом. Отчасти это связано с тем, что
большая часть нитроглицерина при энтеральном способе введения (около 80–90%) инактивируется ферментными системами печени и в системный кровоток попадает лишь малая
часть принятой внутрь дозы препарата. Следует также напомнить, что антиангинальное
действие препаратов депо-нитроглицерина, содержащих от 2,5 мг до 5 мг активного вещества (сустак-мите, нитронг-мите и др.), не отличается от эффекта плацебо. Поэтому эти
препараты вообще не должны использоваться для лечения больных ИБС.
430
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/
Глава 5. Хроническая ишемическая болезнь сердца
Основные характеристики антиангинального действия нитратов имолсидомина
Таблица 5.7
(по В.Г.Кукесу вмодификации)
Путь
введения
Нитроглицерин (НГ)
Сублингвал. Табл., 0,5 мг 1–3 мин 5–6 мин 10–20мин
Перорально Аэрозоль 1–2 мин 3–5 мин 20мин
Буккально Полимерные пленки 2–3 мин 30–60мин 3–5 ч
Трансдерм. Мази 15–60мин 1–2 ч 3–4 ч (до 6 ч)
Пластырь ТТС 30мин 3–4 ч 7–8 ч (до 20ч)
Внутрь Табл. депо-НГ, 6,4 мг 20–30мин 1 ч 3–4 ч
Изосорбида динитрат (ИДН)
Перорально Аэрозоль 1–2 мин 2–5 мин 1 ч
Сублингвал. Табл., 10 мг 2,5–10мин 20–40мин 1–2 ч
трь Табл., 10 мг, 20мг 20–40мин 1 ч 3–4 ч
Вну
Внутрь Табл.-ретард, 20мг,
Внутрь Табл.-ретард, 60мг,
Изосорбид-5-мононитрат (ИМН)
Внутрь Табл., 20мг 30–50мин 2–3 ч 4–6 ч
Внутрь Табл., 40мг 30–50мин 2–3 ч 6–8 ч
Внутрь Табл.-ретард,
Молсидомин
трь Табл. 2 мг, 4 мг, 8 мг 20мин 30–60мин 4–6 ч
Вну
Лекарственные
формы
40мг
120мг
50–100 мг
Начало
действия
30–40мин 2–3 ч 4–6 ч (до 7–8 ч)
30–50мин 3–5 ч 12–15 ч
30–50мин 2–3 ч 8–12 ч (до 24 ч)
Время наступления макси-
мального эффекта
Продолжительность
действия
Препараты изосорбида динитрата (ИДН) являются одними из самых распространенных в нашей стране антиангинальных ЛС (нитросорбид, изомак, изодинит, изокет, кардикет и др.). При приеме внутрь они практически полностью абсорбируются в кишечнике,
однако в системный кровоток попадает всего 10–20% изосорбида динитрата. Остальная
часть элиминируется в печени. Правда, при деградации изосорбида динитрата образуются
его активные метаболиты, в том числе изосорбид-5-мононитрат, который обладает самостоятельными вазодилатирующими свойствами и в настоящее время с успехом применяется для лечения больных ИБС (см. ниже).
Лечение препаратами изосорбида динитрата рекомендуют начинать с разовой дозы
10 мг, которая по эффективности сопоставима с действием сустака-форте или нитронгафорте. Поэтому после некоторого периода применения препарата в дозе 10 мг следует перевести больного на прием более эффективных разовых доз, например, обычных таблеток
ИДН 20 мг или таблеток ИДН-ретард 40 мг. Продолжительность действия этих ЛС колеблется от 3–4 ч (разовая доза 10 мг) до 4–6 ч (таблетки-ретард, 40 мг). В последние
годы иногда используются две ретардные формы изосорбида динитрата, которые содержат
60 и 120 мг активного вещества. Продолжительность их антиангинального эффекта достигает 12–15 ч.
Препараты изосорбида-5-мононитрата (имдур, оликард, эфокс-лонг, моночинкве,
моно мак-депо и др.), синтезированные в последние годы, находят все большее распространение в клинической практике. Они отличаются существенными преимуществами, особенно заметными при лечении тяжелых больных со стенокардией напряжения III–IV ФК.
В отличие от других нитратов препараты изосорбида 5-мононитрата (ИМН) не подвергаются разрушению в печени и, следовательно, отличаются высокой биоусвояемостью (около
90%) и продолжительным действием (см. табл. 5.7). Эффект этих препаратов является более
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана