Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Хирургия_тяжелых_сочетанных_повреждений
.pdf
Виды оперативных вмешательств у пострадавших с политравмой
при прогнозе, благоприятном для их выполнения (Т < 8 ч)
Таблица 4
Повреждения
шеи
Ангиопластика
Первичная хирургическая
обработка ран
Зашивание ран гортани,
трахеи, глотки, пищевода,
слюнных желез
Ларинготомия, репозиция
хрящевых отломков
Перевязка грудного протока на шее
Декомпрессивная ламинэктомия
Шов нерва
Повреждения
груди
Пункция и дренирование
плевральной полости
Видеоторакоскопия
Фенестрация перикарда
Шов раны диафрагмы, легкого, бронха, трахеи, сердца,
сосудов, пищевода
Шов и пластика сосудов
Резекция легкого, пневмонэктомия
Внеочаговый остеосинтез
ребер, грудины и ключицы
Повреждения
живота
Лапароцентез
Видеолапароскопия
Лапаротомия
Дренирование
брюшной полости
Шов диафрагмы, печени,
селезенки, пищевода, желудка, кишки, желчного пузыря, холедоха
Резекция печени
Холецистэктомия
Холецистостомия
Шов селезенки
Спленэктомия с одномоментной аутотрансплантацией селезеночной ткани
Резекция кишки
Шов мочевого пузыря
Эпицистостомия
Шов уретры
Повреждения
забрюшинных
органов
Шов раны почки
Резекция почки
Нефростомия
Нефрэктомия
Шов мочеточника
Резекция поджелудочной
железы
Дренирование парапан-
креальной клетчатки
При прогнозе, сомнительном для оперативного лечения, объем оперативных вмешательств
вынужденно сокращается. Предпочтение отдается
наименее травматичным операциям, обеспечивающим достаточно безопасный уровень жизнедеятельности организма (табл. 5).
У пострадавших с прогнозом, не благоприятным для оперативного лечения, осуществляется
ограниченный круг операций, которые проводятся
только по жизненным показаниям, т.е. носят характер реанимационных. Их перечень представлен в
табл. 6.
Предлагаемая хирургическая тактика, основанная на результатах многофакторной оценки тяжести и исходов травматического шока, позволяет
определить пострадавших, которым показаны не
только реанимационные вмешательства, но и операции корригирующего характера. Это способствует ранней активизации пострадавших и уменьшению частоты различных осложнений.
Характерно, что сочетанные повреждения головного мозга, груди и живота не только не являются противопоказанием для оперативного лечения переломов таза и длинных трубчатых костей,
но требуют, если позволяет прогноз и состояние
пациентов, ранней фиксации этих переломов.
Следует особо отметить, что все имеющиеся в
нашей стране и за рубежом шкалы аналогичного
предназначения позволяют оценивать лишь тяжесть повреждений у пострадавших и эффективность уже проведенного лечения, тогда как разработанная и используемая нами концепция дает
возможность с точностью до 84% не только определить длительность периода нестабильной гемодинамики у выживших, но и выбирать оптимальную хирургическую тактику.
Лечебно-тактическая классификация не является застывшей схемой. Внедрение новых реанимационно-анестезиологических методик, совершенствование технологий приводят и к изменениям
самого хирургического алгоритма. Если в прошлом веке лапароскопические операции на фоне
травматического шока считались допустимыми
только при благоприятном для оперативного лечения прогнозе, то в настоящее время по показаниям они применяются при любом прогнозе.
Все оперативные вмешательства, выполняемые в
остром периоде травматической болезни, должны осуществляться в течение первых 2 суток
после травмы, так как 3–5-есутки после травмы
являются апогеем неблагоприятных общих проявлений травматической болезни.
11
Виды оперативных вмешательств у пострадавших с политравмой
при прогнозе, сомнительном для их выполнения (8 ч < Т < 24 ч)
Таблица 5
Повреждения
шеи
Трахестомия
Перевязка, шов, времен-
ное шунтирование сосудов
Зашивание кровоточащей
раны щитовидной железы
Тампонада кровоточащей
раны слюнной железы
Повреждения
груди
Пункция и дренирование
плевральной полости
Торакотомия
Фенестрация перикарда
Шов раны сердца, бронха,
легкого, сосудов
Перевязка, шов, шунтиро-
вание сосудов
Атипичная резекция лег-
кого
Чрескостный
остеосинтез
ребер, грудины, ключицы
Повреждения
живота
Лапароцентез
Видеолапароскопия
Лапаротомия
Дренирование брюшной
полости
Шов ран диафрагмы, пече-
ни, кишки
Шов, тампонада разрывов
печени
Гепатопексия
Спленэктомия с отсрочен-
ной аутотрансплантацией
селезеночной
ткани
Шов, резекция кишки
Шов мочевого пузыря
Эпицистостомия
Повреждения
забрюшинных
органов
Шов раны почки
Нефростомия
Нефрэктомия
Шов мочеточника
Наружное дренирование
вирсунгова протока
Дренирование парапан-
креальной клетчатки
Виды оперативных вмешательств у пострадавших с политравмой
при прогнозе, не благоприятном для их выполнения (Т > 24 ч или –Т)
Повреждения
шеи
Трахеостомия
Перевязка сосудов
Зашивание кровоточащих
ран щитовидной и слюнных
желез
Повреждения
груди
Пункция и дренирование
плевральной полости
Торакотомия
Шов раны сердца
Перевязка сосудов
Удаление инородных тел
трахеи
ИВЛ при реберном клапане
Повреждения
живота
Лапароцентез
Видеолапароскопия
Лапаротомия
Перевязка сосудов
Тампонада и дренирование
брюшной полости
Тампонада ран печени
Спленэктомия
Холецистостомия
Провизорный шов раны
кишки, временная перевязка концов кишки
Шов мочевого пузыря
Эпицистостомия
(I этап тактики «Damage
Сontrol»)
Таблица 6
Повреждения
забрюшинных
органов
Нефрэктомия
Дренирование парапан-
креальной клетчатки
Перевязка сосудов
12
В ее раннем периоде у большинства пациентов
развивается сепсис, и выполняются оперативные
вмешательства по поводу только жизнеугрожающих осложнений.
Особой проблемой была и продолжает оставаться диагностика и лечение крайне тяжелых
сочетанных повреждений, которые, как правило, характеризуются отрицательным прогнозом
для жизни. Такие повреждения диагностируются
приблизительно у 30% пациентов с сочетанной
травмой, сопровождающейся шоком III степени.
Особенностями данной патологии являются наибольшая тяжесть сочетанных повреждений (около 35 баллов по ISS), массивная кровопотеря, необходимость применения тактик Damagе Сontrol
Surgery и Damagе Сontrol Оrthopedics, неизбежность развития тяжелого реперфузионного синдрома, вторичного иммунодефицита и не менее
3 системных и локальных гнойно-инфекционных
осложнений (у отдельных пострадавших— до 10).
До недавнего времени при такой патологии в
остром периоде травматической болезни по жизненным показаниям производили только экстренные оперативные вмешательства на внутренних
органах груди и живота, голове и сосудах, а при
переломах длинных трубчатых костей предпочтение отдавали консервативным методам лечения.
Однако при таком подходе продолжительность
и стоимость лечения были чрезвычайно велики,
а эффективность низкой.
Разработанная нами более совершенная стратегия оказания помощи пострадавшим с прогнозируемым летальным исходом включает следующие
принципы:
1. Полноценность, перманентность и преемственность проводимых лечебно-диагностических мероприятий на всех этапах ведения пациентов: выездная бригада скорой медицинской
помощи реанимационного профиля, противошоковая операционная, отделение хирургической
реанимации, отделение сочетанной травмы травмоцентра.
2. Проведение всех оперативных вмешательств
в строгом соответствии со схемой лечебно-тактического прогнозирования их исходов по критерию ±Т и тактикой Damagе Сontrol. Вначале производятся неотложные операции для устранения
доминирующих и конкурирующих угрожающих
жизни повреждений и используются упрощенные
методы фиксации переломов костей. После стабилизации витальных функций характер и объем вмешательств расширяются.
3. Широкое использование современных лучевых (УЗИ, СКТ, С-дуга) и малоинвазивных ле-
чебно-диагностических методов, в том числе
эндоскопических, эндовидеохирургических и эндоваскулярных, канюлированных винтов и т.д.
4. Превентивная терапия сепсиса с использованием комплекса антибиотиков и иммуномодулирующих препаратов, антиоксидантов и антигипоксантов, современная антибактериальная
химиотерапия развившегося сепсиса.
5. Нутритивно-метаболическая терапия.
6. Лечение третичного перитонита с использованием систем отрицательного давления и дермотензионного способа.
7. Проведение ранних восстановительных операций на опорно-двигательном аппарате при благоприятном прогнозе через 24 ч после травмы,
отсутствии необходимости инотропной поддержки, тяжести состояния по шкале SOFA— 0 баллов
и уровне прокальцитонина≤0,5нг/мл, поздних—
приблизительно через месяц после травмы (после
полного купирования инфекционных и неинфекционных осложнений) в условиях анаболического
фона.
Данная стратегия успешно апробирована при
лечении более 400пациентов. Благодаря ей в последние годы частоту гнойных осложнений при
проведении ранних восстановительных операций
на опорно-двигательном аппарате удалось снизить
с 23 до 5,6% (р < 0,001), а летальность при крайне тяжелой сочетанной травме— с 83,7 до 68,4%
(р<0,01).
Концепция лечебно-тактического прогнозирования Ю.Н. Цибина–А.Н. Кейера (1976–1983 гг.)
по сути мало чем отличается от предложенной на
10лет позже и снискавшей повсеместное признание тактики Damage Control. Более того, наш подход вооружает хирурга еще и объективным количественным критерием (критерий ±Т в часах) выбора
оптимального объема оперативных вмешательств
для минимизации неблагоприятных последствий так
называемого второго удара (The Second Hit) как нежелательного результата хирургической агрессии.
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ
СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ
Дефицит времени;
приоритет лучевых и инструментальных мето-
дов исследования;
необходимость использования шкал оценки
тяжести повреждений и состояния;
необходимость привлечения широкого круга
исследований и специалистов;
уточнение и корректировка диагноза в процессе лечения.
13
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ
Приоритет своевременного принятия правильных тактических решений для определения
того, когда, какие, в каком объеме и в какой очеред-
ности оперативные вмешательства необходимо
выполнять;
необходимость использования метода лечебно-тактического прогнозирования и тактики
Damage Control. Определение времени, последовательности, характера и объема хирургических
вмешательств в зависимости от прогноза для их
проведения.
ПРАВИЛА
ФОРМУЛИРОВАНИЯ
ДИАГНОЗА
СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЫ
Окончательный диагноз сочетанной травмы в
результате обследования пострадавшего в травмоцентре состоит из 5 частей.
Первая отражает механизм получения травмы.
Вторая— морфологическая характеристика
травмы: ее тяжесть, характер и локализация с
характеристикой жизнеугрожаюших последствий в той же очередности: голова (череп, лицо),
шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности (верхние, потом нижние, от центра к периферии).
Третья — клиническая характеристика тяжести состояния пострадавшего: травматический
шок, травматическая кома или терминальное состояние.
Четвертая— оценка тяжести повреждений по
шкале ISS.
Пятая— прогноз для оперативного лечения по
критерию ±Т.
Примеры диагнозов:
1. Автотравма (пассажир). Тяжелая сочетан-
ная травма головы, груди, живота, таза, конечностей. Закрытая черепно-мозговая травма, перелом
правой теменной кости, тяжелый ушиб головного
мозга, субарахноидальное кровоизлияние. Закрытая
травма правой половины груди, двойные переломы
III–VIIIребер справа, переднебоковой реберный клапан,
ушиб сердца, ушиб и разрыв правого легкого, большой
гемопневмоторакс справа. Острая дыхательная
недостаточность III степени. Закрытая множественная травма живота с повреждением печени, правой почки и подвздошной кишки. Продолжающееся
внутрибрюшное кровотечение. Закрытая множественная травма таза с вертикально нестабильными
переломами правых лонной и седалищной костей,
разрывом правого крестцово-подвздошного сочленения, внебрюшинным разрывом мочевого пузыря. Продолжающееся внутритазовое кровотечение. Открытая множественная травма нижних конечностей.
Отрыв правой нижней конечности на уровне нижней
трети бедра с обширным разрушением мягких тканей до верхней трети бедра. Закрытый оскольчатый
перелом обеих костей левой голени в средней трети.
Продолжающееся наружное кровотечение. Острая
кровопотеря. Терминальное состояние. Тяжесть повреждений по шкале ISS 48 баллов. Т=–2,7 час. Прогноз
для оперативного лечения неблагоприятный.
2. Кататравма. Тяжелая сочетанная травма го-
ловы, груди, позвоночника, конечностей. Закрытая
черепно-мозговая травма легкой степени, ушиб головного мозга. Закрытая травма левой половины груди с переломами III–V ребер слева, ушибом и разрывом
левого легкого, малым гемопневмотораксом слева.
Острая дыхательная недостаточность II степени.
Закрытая травма грудного отдела позвоночника с
переломом поперечных отростков Тh III–IV. Закрытый оскольчатый перелом левого плеча в нижней трети. Открытый перелом костей левой голени в средней
трети. Травматический шок II степени. Тяжесть повреждений по шкале ISS 27 баллов. Т=+12,4 час. Прогноз
для оперативного лечения сомнительный.
14
КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
НАБЛЮДЕНИЕ № 1
Пострадавший С., 37 лет.
Автотравма (водитель).
Часть тела Повреждения
Голова Закрытая черепно-мозговая травма.
Сотрясение головного мозга.
Шея
Грудь Ушиб мягких тканей груди.
Живот Закрытая травма живота.
Множественные разрывы брыжейки тонкой кишки
с признаками нежизнеспособности нескольких участков.
Гемоперитонеум 2 л
Таз
Позвоночник
Конечности Открытый внутрисуставной чрезмыщелковый перелом
(Густило II) правой плечевой кости со смещением отломков
Шок II степени ISS 21 балл Т = +13,6 ч
Прогноз для оперативного лечения сомнительный
Исход: выписан через 45 суток после травмы
в противошоковой операционной
Лапаротомия, реинфузия крови.
Обструктивная резекция 3 участков
тонкой кишки (без анастомозов и стом)
(Damage Сontrol Surgery, I этап).
Наложение аппарата внешней фиксации
(Damage Control Orthopaedics, I этап)
Оперативные пособия
Пациент при поступлении в противошоковую операционную
15
НАБЛЮДЕНИЕ № 1
Срочная лапаротомия (Damage Сontrol Surgery, I этап). Множественные разрывы брыжейки
тонкой кишки с признаками нежизнеспособности нескольких участков
16
Три участка тонкой кишки, резецированные во время срочной лапаротомии
Необратимая ишемия участка тонкой кишки и ее культи во время плановой
релапаротомии через сутки после травмы (Damage Сontrol Surgery, III этап)
НАБЛЮДЕНИЕ № 1
Участок тонкой кишки, резецированный во время плановой релапаротомии через сутки после первой операции
с наложением анастомоза «бок в бок» (Damage Сontrol Surgery, III этап). Длина оставшейся тонкой кишки — около 1,6 м
Открытый многооскольчатый внутрисуставной
чрезмыщелковый перелом (Густило II) правой
плечевой кости со смещением отломков
Внешняя фиксация перелома правой плечевой кости
(Damage Control Orthopaedics, I этап)
Накостный металлоостеосинтез правой плечевой кости с фиксацией
локтевого отростка по Веберу через 4 недели после травмы
(Damage Control Orthopaedics, III этап)
17
НАБЛЮДЕНИЕ № 1
Пациент через 9 суток после травмы
18
Пациент 1,5 месяца после травмы
НАБЛЮДЕНИЕ № 2
Пострадавший З., 25 лет.
Мототравма (водитель мотороллера).
Часть тела Повреждения
Голова Закрытая черепно-мозговая травма.
Ушиб головного мозга легкой степени.
Закрытый двойной перелом нижней челюсти
Шея Подкожная эмфизема мягких тканей.
Множественные ушибы и ссадины
Грудь Закрытая травма груди.
Разрыв бифуркации трахеи.
Эмфизема средостения и мягких тканей грудной стенки.
Множественные ушибы и ссадины грудной стенки
Живот Эндоскопическая гастростомия
Таз Множественные ушибы и ссадины
Позвоночник Закрытый нестабильный неосложненный перелом дуги
II шейного позвонка (Hangman, перелом «палача»).
Перелом обоих поперечных отростков VI шейного
позвонка
Конечности Множественные ушибы и ссадины
Шок II степени ISS 36 баллов Т = +15 ч
Межчелюстное шинирование нижней
челюсти
Трахеостомия
Правосторонняя боковая торакотомия,
шов разрыва бифуркации трахеи
Воротник «Филадельфия»
Оперативные пособия
в противошоковой операционной
Прогноз для оперативного лечения сомнительный
Исход: выписан через 48 суток после травмы
Пациент при поступлении в противошоковую операционную. Подкожная эмфизема груди и шеи
19
НАБЛЮДЕНИЕ № 2
СКТ груди при поступлении: эмфизема средостения
и мягких тканей грудной стенки и шеи
Экстренная торакотомия: в просвете трахеи через дефект ее стенки видна манжета трахеальной трубки (слева),
интубация через рану левого главного бронха без экстубации трахеи перед зашиванием разрыва бифуркации
20
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана