Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1172 - файл
.pdf
Глава III. Предоперационная подготовка, анестезиологическое обеспечение 81
https://t.me/med1917
Первый из этих вопросов достаточно подробно представлен в следующей
главе, поэтому в дальнейшем мы акцентируем внимание на остальных, опираясь на основные принципы интенсивной терапии: интенсивное наблюдение,
лечение синдромов, непрерывность лечения, протезирование жизненно важных функций организма.
Интенсивное наблюдение необходимо для грамотного и эффективного лечения больных в послеоперационном периоде. Чем более критическим представляется состояние больного, тем разностороннее и глубже должна быть информация о деятельности основных систем органов.
Регистрацию всех необходимых показателей можно подразделить на постоянную и периодическую. Постоянную информацию обеспечивают мониторные системы (регистрирующие ЭКГ, частоту пульса, параметры дыхания, ЭЭГ, артериальное и центральное венозное
давление, иногда сердечный выброс, давление в легочной артерии и его производные и др.),
способные не только фиксировать величину показателя, но и дать сигнал тревоги при ее выходе за пределы безопасности. Периодическая информация включает как функциональные
(ОЦК и его компоненты, сердечный выброс, вентиляционно-перфузионные отношения
в легких, диурез и другие показатели функции почек и др.), так и биохимические показатели
(основные константы крови, КОС, ВЭБ, содержание билирубина, мочевины, креатинина,
сахара, индексы свертывания крови, осмо- и онкотическое давление и др.). Периодическую
информацию собирают не реже трех раз в сутки, а при необходимости и чаще, контролируя
как состояние больного, так и эффективность интенсивной терапии.
Для объективной оценки состояния больных, эффективности проводимой
терапии широко используется интегральные системы-шкалы. Эти шкалы позволяют определить степень дисфункции различных органных систем и могут
служить основой суждения о прогнозе. Наиболее широкое практическое применение получили системы APACHE II и SAPS.
Разработанная W.A. Knans и соавт. (1985) система APACHE II (аббревиатура Acute Physiology and Chronic Health Evaluation = оценка острых и хронических изменений состояния здоровья) включает определение температуры тела, показателей гемодинамики и функции дыхания, электролитный
и газовый состав крови, оценку функции ЦНС с помощью шкалы Глазго.
В шкале учитывается влияние возраста и сопутствующих хронических заболеваний (табл. 3.9).
Шкала SAPS (Simplified Acute Physiology Score) — упрощенная система оценки функционального состояния — действительно несколько проще, чем шкала
APACHE II, однако исключение из этой шкалы возраста и фактора хронических
заболеваний делает ее менее чувствительным индикатором прогноза (табл. 3.10).
Основная цель применения шкал оценки тяжести полиорганной дисфункции — SOFA и MODS (табл. 3.11) — динамический контроль расстройств функции органов, количественное определение выраженности синдрома полиорганной недостаточности.
SOFA (Sequential Organ Failure Assessment = динамическая оценка органной недостаточности) широко используется в Европе, MODS (Multiple Organ
Disfunction score) — система оценки полиорганной дисфункции — применяется
в США и Канаде (табл. 3.12). Накопленный к настоящему времени опыт, в том
82 Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости
https://t.me/med1917
числе в России, позволяет считать интегральные шкалы весьма ценным клинико-диагностическим инструментом.
Таблица 3.9. Шкала APACHE II
Показатель
Наихудший по-
казатель
Баллы Значение
+4 +3
Температура (внутренняя) > 41° 39°–40,9°
Среднее артериальное давление,
мм рт. ст. (АДС
= (2Д + С)/3)
ср
>160 130–159
ЧСС (/мин) >180 140–179
ЧДД (/мин) > 50 35–49
Оксигенация (мм рт. ст.)
а. FiO
> 50%, то A-aDO2 = (FiO2 u
2
u713) – РаСО
или
b. FiO
< 50%, писать только РаО
2
– РаО2
2
pН артериальной крови (артери-
a. A-aDO
2
или
_________
b. РаО
2
2
> 7,7
> 500 350–499
7,6–7,69
альные газы крови — АГК)
или
сыворотки (ммоль/л)
НСО
3
(при отсутствии АГК)
+
Nа
сыворотки (ммоль/л) >180 160–179
+
К
сыворотки (ммоль/л) > 7 6–6,9
> 52
41–51,9
Креатинин сыворотки (мг/100 мл) > 3,5 2–3,4
Гематокрит (%) > 60
Лейкоциты (/мм
3
u 1000 клеток) > 40
Всего
ШКАЛА КОМЫ ГЛАЗГО (ШКГ) ВОЗРАСТ
A. Открывание глаз
4 — Произвольное
3 — На обращенную речь
2 — На болевой стимул
1 — Отсутствует
В. Двигательная реакция
6 — Выполняет команды
5 — Целенаправленная
на болевой раздражитель
4 — Нецеленаправленная на
болевой раздражитель
3 — Тоническое сгибание
на болевой раздражитель
2 — Тоническое разгибание
на болевой раздражитель
1 — Отсутствует
С. Вербальная функция (без
интубации)
5 — Ориентирован и спосо-
бен поддержать беседу
4 — Дезориентирован, мо-
жет говорить
3 — Бессвязная речь
2 — Нечленораздельные
звуки
1 — Реакция отсутствует
или
С. Вербальная функция (интибированные больные)
5 — Вероятно, способен
говорить
3 — Сомнительная способ-
Возраст
< 44
45–54
55–64
65–74
> 75
Баллы
0
2
3
5
6
ность говорить
1 — Нет реакции
ШКГ = а + в + с = ____________
Оценка состояния нервной системы = 15 – ШКГ = _________
Сумма баллов состояния различных систем + оценка состояния нервной
системы = оценки острых физиологических изменений (APS)
Возраст Баллы ______
ARS Баллы
Глава III. Предоперационная подготовка, анестезиологическое обеспечение 83
https://t.me/med1917
Шкала APACHE II
Значение
+2 +1 0 +1 +2 +3 +4
38,5–38,9° 36–38,4° 34–35,9° 32–32,9° 30–31,9° < 29,9°
110–129 70–109 50–69 <49
110–139 70–109 55–69 40–54 <39
25–34 12–24 10–11 6–9 <5
200–349 < 200
> 70 61–70 55–60 < 55
7,5–7,59 7,33–7,49 7,25–7,32 7,15–7,24 < 7,15
32–40,9 22–31,9 18–21,9 15–17.9 < 15
155–159 150–154 130–149 120–129 111–119 < 110
5,5–5,9 3,5–5,4 3–3,4 2,5–2,9 < 2,5
1,5–1,9 0,6–1,4 < 0,6
50–59,9 46–49,9 30–45,9 20–29,9 < 20
20–39,9 15–19,9 3–14,9 1–2,9 < 1
Имеет ли больной какое-либо из нижеперечисленных заболеваний?
Печень – цирроз с нортальной гипертензией или энцефало-
патия
Да Нет
Сердечно-сосудистая система — IV класс по Нью-Йоркской
классификации
Да Нет
Легкие — хронические обструктивные или рестриктивные
заболевания или хроническая гипоксемия, гиперкапния или полиценемия, легочная гипертензия, легочное АД > 40 мм рт. ст.
Да Нет
Почки — хронический перитонеальный или гемодиализ
Да Нет
Иммунная система — иммунодефицитные состояния
Да Нет
ШКАЛА APACHE II
APS Баллы _______
ВОЗРАСТ Баллы ___
ХРОНИЧЕСКИЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
Баллы ____________
Всего
APACHE II _________
При любом положительном ответе к общему числу баллов
необходимо добавить:
А. 5 баллов для неоперированных больных и для больных
после экстренных операций.
Б. 2 балла для больных после плановых операций.
При всех отрицательных ответах — прибавлять 0
ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Баллы __________
Таблица 3.10. Упрощенная система оценки тяжести состояния и прогноза (SAPS) (J.-R. LeGall et al., 1984)
https://t.me/med1917
Баллы 4 3 2 1 0 1 2 3 4
Возраст, годы < 45 46–55 56–65 66–75 > 75
ЧСС в минуту >180 140–179 110–139 70–109 55–69 40–54 < 40
АД сист. мм рт. ст. >190 150–189 80–149 55–79 < 55
Температура тела, °С > 41 39,0–40,9 38,5–38,9 36,0–38,4 34,0–35,9 32,0–33,9 30,0–31,9 < 30
> 5,00 3,50–4,99 0,70–3.49 0,50–0,69 0,20–0,49 < 0,2
– – – – – – – Да –
ЧДД в минуту > 50 35–49 25–34 12–24 10–11 6–9 < 6
Искусственная
вентиляция легких
Количество мочи, л/
сут
> 55,0 36,0–54,9 29,0–35,9 7,5–28,9 3,5–7,4 < 3,5
/л > 40,0 20,0–39,9 15,0–19,9 3,0–14,9 1,0–2,9 < 1,0
9
Мочевина крови,
ммоль/л
Гематокрит, % > 60,0 50,0–59,9 46,0–49,9 30,0–45,9 20,0–29,9 < 20
Лейкоцитых 10
> 44,5 27,8–44,4 14,0–27,7 3,9–13,9 2,8–3,8 1,6–2,7 < 1,6
Глюкоза крови,
ммоль/л
Калий крови, мэкв/л > 7,0 6,0–6,9 5,5–5,9 3,5–5,4 3,0–3,4 2,5–2,9 < 2,5
Натрий крови, мэкв/л > 180 161–179 156–160 151–155 130–150 120–129 110–119 < 110
, мэкв/л > 40,0 30,0–39,9 20,0–29,9 10,0–19,9 5,0–9,9 < 5,0
3
НСО
Шкала Глазго, баллы 13–15 10–12 7–9 4–6 3
Глава III. Предоперационная подготовка, анестезиологическое обеспечение 85
https://t.me/med1917
Таблица 3.11. Шкала полиорганной дисфункции (MODS)
Система органов 0 1 2 3 4
Дыхание (коэффициент PO
/FIO2) > 300 226–300 151–225 76–150 < 75
2
Почки (креатинин сыв., ммоль/л) < 100 101–200 201–350 351–500 > 500
Печень (билирубин сыв., ммоль/л) < 20 21–60 61–120 121–240 > 240
Сердечно-сосудистая (PAR)* < 10,0 10,1–15,0 15,1–20,0 20,1–30,0 > 30,0
Гемокоагуляция (количество
> 120 81–120 51–80 21–50 < 20
тромбоцитов)
ЦНС (шкала комы Глазго) 15 13–14 10–12 7–9 < 6
*PAR = производное давления и ЧСС, PAR = ЧСС u ЦВД/АД
.
ср
Шкалы позволяют объективно и своевременно оценить тяжесть состояния
больных и прогноз, что может быть основой алгоритма лечения. В частности
шкалы дают возможность обоснованно подходить к вопросу о включении в терапию деэскалационного режима назначения антибиотиков, экстракорпоральных методов детоксикации. В ряде случаев динамическая оценка состояния
больных с использованием шкал служит одним из показаний к повторному хирургическому вмешательству у больных с абдоминальным сепсисом.
Кроме того, без применения интегральных шкал невозможно получить доказательные данные об эффективности различных направлений и методов лечения, особенно инновационных.
Баллы 0 1 2 3 4
Дыхание Pa02/Fi02 > 400 < 400 < 300 < 200 < 100
Коагуляция
Тромбоцитопения u 10
Билирубин,
мг/дл (ммоль/л)
Артериальная
гипотензия
ЦНС, шкала Глазго 15 13–14 10–12 6–9 < 6
Почки, креатинин, мг/л
(ммоль/л)
или объем мочеотделения
*Введение препаратов по крайней мере в течение одного часа (дозы в мкг/кг/мин).
3
/мм3
Таблица 3.12. Шкала SOFA
с респираторной поддер жкой
>150 < 150 < 100 < 50 < 20
< 1,2
(< 20)
Без
гипотен-
зии
<1,2
(<110)
1,2–1,9
(20–32)
АД
< 70
ср
мм рт. ст.
1,2–1,9
(110–
170)
2,0–5,9
(33–101)
Допамин
< 5 или
добутамин
(любые
дозы)*
2,0–3,4
(171–299)
6,0–11,9
(102–204)
Допамин > 5,
или адреналин <0,1*, или
норадреналин
<0,1*
3,5–4,9
(300–440) или
500мл/день
> 12 (> 204)
Допамин > 15,
или адрена-
лин > 0,1, или
норадреналин
> 5,0 (> 440)
или < 200мл/
> 0,1*
день
86 Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости
https://t.me/med1917
СИНДРОМНЫЙ ПРИНЦИП ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
Основное содержание интенсивной терапии — это лечение синдромов, что
никак не противоречит необходимости целостной оценки больного. В пользу такого подхода говорят следующие соображения. Во-первых, при лечении
больного, находящегося в критическом состоянии, в распоряжении врача
обычно крайне мало времени и все его действия в этот момент направлены на
сохранение жизни, что может быть обеспечено только с помощью коррекции
расстройств функции основных жизненно важных органов и систем. Во-вторых, и это вытекает из первого положения, синдромологический подход к лечению критически тяжелых больных создает удобную методологическую основу,
не только не отрицая, но и предполагая необходимость одновременных усилий
по диагностике и лечению основного заболевания.
Объектом интенсивной терапии обычно является сочетание ряда более или
менее сложных синдромов, отражающих нарушения функции как отдельных
органов, так и целых систем.
Один из важнейших синдромов, с которым приходится сталкиваться у больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости, — неадекватность ОЦК и/или его компонентов. Механизм возникновения синдрома гиповолемии мы уже кратко рассматривали. На его
устранение направлена инфузионная терапия, задачами которой являются: 1) восстановление и поддержание нормального объема и состава внутри- и внеклеточной жидкости, в том
числе циркулирующей крови; 2) улучшение реологических свойств крови; 3) профилактика
и лечение нарушений функции печени, почек, поджелудочной железы и кишечника; 4) дезинтоксикация; 5) парентеральное питание.
Первоначальный объем инфузии зависит от выраженности гиповолемии и наиболее точно может быть определен на основании исследования ОЦК. Если такой возможности нет, то
ориентируются на величину суточной потребности (ее легко определить по формуле: суточная потребность в мл = (40 + масса тела в кг) u 24). Уже описанные выше критерии адекватности восполнения объема позволят скорректировать эту величину.
Состав вводимых растворов зависит от обнаруженных сдвигов компонентов ОЦК, содержания электролитов, биохимических констант крови, а также суточных потребностей
в калориях (30–40 ккал/кг), белке (1–1,5 г/кг), жирах (1,5–2 г/кг), углеводах (2–3 г/кг), витаминах, основных электролитах.
В первую очередь необходимо устранить гиповолемию, являющуюся одной из причин нестабильности гемодинамики. Поскольку потери жидкости у этих больных (в связи с депонированием в кишечнике, выделением со рвотой) в среднем составляют 3–5 л
(достигая в отдельных случаях 10–12 л), инфузионную терапию первоначально проводят в объеме предполагаемых потерь под контролем уже известных показателей. В последующем определению необходимого объема помогает учет потерь (с мочой, калом,
рвотой, перспирацией) и суточных потребностей. Инфузионные среды включают альбумин, плазму, полиглюкин и реополиглюкин, полиионные растворы, концентрированные растворы глюкозы (30–40%) с инсулином и хлоридом калия, гипертонический
раствор хлорида натрия и др. В дальнейшем к этим препаратам необходимо добавить
средства парентерального питания: гидролизаты белков, растворы аминокислот, жировые эмульсии, высококонцентрированные растворы глюкозы (10–20% растворы с добавлением инсулина).
Глава III. Предоперационная подготовка, анестезиологическое обеспечение 87
https://t.me/med1917
Следует только иметь в виду, что концентрированные растворы глюкозы можно вводить
только в центральные вены, а скорость вливания не должна превышать 0,5–1,0 г глюкозы на
1 кг массы тела в течение одного часа.
Синдром миокардиальной недостаточности имеет достаточно четкие клинические проявления: одышка, цианоз, гипотензия или нестабильное артериальное давление, тенденция к повышению ЦВД, тахикардия. Прогрессирование
миокардиальной недостаточности заставляет прибегнуть к введению стимуляторов адренорецепторов (допамин, норадреналин, добутамин, а при их отсутствии — адреналин) с нитратами (нитроглицерин, нитропруссид).
Синдром расстройств микроциркуляции характеризуют холодная влажная
кожа землистой или бледно-серой окраски с мраморным рисунком, выраженное снижение температуры большого пальца стопы и увеличение градиента при
сравнении с температурой тела, соответствующие биохимические изменения
(накопление лактата, метаболический ацидоз). В лечении синдрома большое
значение имеет нормализация ОЦК. При соблюдении этого условия на первый
план выступает применение реологически активных инфузионных препаратов
(реополиглюкин) в сочетании с метилксантинами.
Синдром дыхательной недостаточности находит выражение в широком
спектре клинических проявлений от незначительных признаков в виде небольшой одышки и легкого снижения РаО
до полной несостоятельности газооб-
2
менной функции легких (синдром шокового легкого). В соответствии с этим
варьирует объем и интенсивность терапии, которая начинается еще в операционной, где анестезиолог должен предпринять меры для профилактики шокового легкого и шунтирования в легких с помощью проведения искусственной
вентиляции легких (ИВЛ) в режиме ПДКВ (положительное давление в конце
выдоха), а также обеспечить хорошее расправление легких в конце операции
и тщательный туалет дыхательных путей.
Последующая тактика зависит от состояния больного, наличия или отсутствия признаков дыхательной недостаточности. В ряде случаев целесообразно
прибегнуть к продленной искусственной вентиляции легких.
Ранняя активность больного в сочетании с хорошей аналгезией в немалой
степени способствует нормализации функции легких. Полезно проведение дыхательной гимнастики, оксигенотерапии, раздувание резиновой детской игрушки или выдох через узкую трубку. Важным элементом терапии, особенно при
продуктивном процессе в бронхах, служит применение специальных методов
массажа грудной клетки (постукивание, поколачивание, вибромассаж) в сочетании со стимуляцией кашля, бронхолитиками, муколитиками и ингаляционной
увлажняющей терапией. В более тяжелых случаях массаж грудной клетки сочетают с сеансами вспомогательной искусственной вентиляции легких (ВИВЛ).
Нарушения функции почек. В послеоперационном периоде в ургентной абдоминальной хирургии приходится встречаться с двумя основными вариантами
нарушений мочеотделительной функции.
Олигурия — снижение объема мочеотделения ниже 0,5 мл/кг/ч. Наиболее
частой причиной олигурии (при отсутствии сопутствующих заболеваний почек и хронической почечной недостаточности) является гиповолемия. В этих
случаях целесообразно быстрое внутривенное введение 250–500 мл кристал-
88 Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости
https://t.me/med1917
лоидных растворов. Это кроме лечебной цели может служить и дифференциально-диагностическим тестом. Введение диуретиков оправдано лишь при
наличии у больных сердечной недостаточности или хронической почечной недостаточности. В других случаях диуретики могут усиливать гипоперфузию почек и отрицательно воздействовать на их функцию.
При сохранении олигурии, несмотря на адекватное восполнение ОЦК, не-
обходим дальнейший диагностический поиск ее причины:
• Преренальная олигурия связана со снижением перфузии почек. Кроме гипо-
волемии, ее причинами могут быть: синдром малого сердечного выброса,
развитие в послеоперационном периоде тяжелого сепсиса и септического шока, синдром интраабдоминальной гипертензии (СИАГ). Последнее
особенно следует иметь в виду у больных, оперированных по поводу распространенного перитонита, кишечной непроходимости или поражения
внутрибрюшных магистральных сосудов.
• Инфраренальная олигурия в послеоперационном периоде прежде всего
связана с острым тубулярным некрозом, причиной которого могут быть
сепсис, действие нефротоксических лекарственных средств (аминогликозидные антибиотики, рентгеноконтрастные препараты), миоглобинурия.
• Постренальные причины олигурии включают обструкцию катетера и трав-
матические повреждения мочевыводящих путей.
Полиурия — значительное увеличение мочеотделения в послеоперационном
периоде встречается значительно реже.
Причины послеоперационной полиурии включают следующие:
1. Избыточная по объему инфузионная терапия. Коррекция полиурии такой природы
требует просто изменения режима инфузии.
2. Фармакологический диурез, связанный с введением лекарственных средств.
3. Постобструкционный диурез, обусловленный быстрой ликвидацией обструкции мо-
чевыводящих путей. Это может быть связано в том числе с устранением при операции интраабдоминальной гипертензии или других механических факторов, сдавливающих мочевые
пути (гематома, новообразование и т.д.).
4. Полиурическая почечная недостаточность, возникающая в ряде случаев в ранней фазе
острого тубулярного некроза как следствие снижения концентрационной функции канальцев. Полиурия такого генеза может быть маркером повреждения почек при сепсисе.
5. Осмотический диурез, вызываемый гипергликемией, алкогольной интоксикацией,
введением гипертонических растворов, в частности препаратов для парентерального питания.
6. Крайне редкой причиной полиурии может быть острое развитие несахарного диабета,
обусловленного депрессией секреции гипофизом антидиуретического гормона. Подозрение
на такую причину олигурии должно возникать при сочетанной травме органов брюшной полости и черепа.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ
ПЕРИОДЕ
Замедленное пробуждение в посленаркозном периоде — депрессия ЦНС.
Основная причина такого рода депрессии ЦНС — остаточное действие
препаратов для анестезии. Однако длительное сохранение депрессии
Глава III. Предоперационная подготовка, анестезиологическое обеспечение 89
https://t.me/med1917
ЦНС в после наркозном периоде заставляет думать и о других ее причинах — преж де всего циркуляторной или дисметаболической энцефалопатии. Выявление этиологии энцефалопатии, разумеется, требует помощи
специалистов-неврологов. В абдоминальной ургентной хирургии развитие
энцефалопатии в послеоперационном периоде чаще всего может быть следствием вовлечения ЦНС в синдром полиорганной дисфункции, связанный
с сепсисом или тяжелыми системными метаболическими расстройствами,
в частности гипогликемией, нарушениями электролитного или кислотно-основного баланса.
Послеоперационный делирий нередко развивается у больных с деструктивным
панкреатитом и у хирургических больных с лекарственной или алкогольной
зависимостью. Ятрогенными причинами делириозного состояния у хирургических больных может быть применение ряда лекарственных средств, в частности
кетамина, дроперидола, опиоидов, бензодиазепинов, метоклопрамида, атропина, больших доз блокаторов Н2-рецепторов.
Делирий может быть проявлением гипоксии, ацидоза, нарушений электролитного баланса (гипонатриемии), гипогликемии, сепсиса, резкого болевого
синдрома. Лечение прежде всего зависит от выявленной или предполагаемой
причины делирия и в первую очередь включает адекватную оксигенацию, коррекцию электролитных и метаболических расстройств, аналгезию. В качестве
антипсихотических средств могут быть использованы галоперидол, диазепам
или лоразепам.
ПРИНЦИПЫ АНАЛГЕЗИИ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
Основные направления и средства обезболивания после абдоминальных
операций включают:
1. Назначение опиоидов «по требованию» остается основным режимом
после операционного обезболивания в ургентной абдоминальной хирургии.
2. Нестероидные противовоспалительные лекарственные средства могут
служить эффективным дополнением к опиоидным анальгетикам. В этом отношении целесообразно использовать кетопрофен (кетонал).
3. Продленная эпидуральная аналгезия — весьма эффективное направление
послеоперационного ведения больных в ургентной абдоминальной хирургии.
* * *
Заключая рассмотрение интенсивной терапии больных, страдающих острыми заболеваниями органов брюшной полости, следует особо выделить
положение, являющееся основой ургентной хирургии. Самая своевременная
и рациональная интенсивная терапия не будет эффективной без устранения основной причины возникновения критического состояния больного, будь то очаг
инфекции, некроз поджелудочной железы, продолжающийся перитонит и т.д.
Крайнюю опасность представляет несвоевременная, запоздалая диагностика этой патологии. Мы кратко рассмотрели особенности предоперационной
подготовки, анестезии, интенсивной терапии больных, страдающих острыми
заболеваниями органов брюшной полости. Эту важную и серьезную проблему мы обсудили самым общим образом, затронув лишь некоторые, на наш
90 Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости
https://t.me/med1917
взгляд, наи более важные аспекты, которые должен знать хирург, оказывающий лечебную помощь этому весьма непростому контингенту больных.
Рекомендуемая литература
1. Гельфанд Б.Р., Нистратов С.Л., Разживин В.П. Карманный справочник
анестезиолога-реаниматолога / Под ред. проф. В.А. Гологорского. — 1998. —
241 с.
2. Малышев В.Д., Веденина И.В., Омаров Х.Т. и др. Интенсивная терапия /
Под ред. проф. В.Д. Малышева. — М.: Медицина, 2002. — 584 с.
3. Эйткенхед А.Р., Смит Г. Руководство по анестезиологии: Пер. с англ. —
М.: Медицина, 1999.— Т. 1. — 488 с. — Т.2. — 552 с.
4. Морган мл., Д.Э.,Михаил М.С. Клиническая анестезиология: Пер. с англ. —
М.: Бином, 1998. — 431 с.
5. Марино П.Л. Интенсивная терапия / Пер. с англ., доп.; гл. ред. А.И. Мартынов. — М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998. — 639 с.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025