Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1172 - файл
.pdf
Глава VII. Острая кишечная непроходимость 231
https://t.me/med1917
кишечной непроходимости позволяет
подготовить пациента к радикальной
плановой операции по поводу злокачественной опухоли. Экстренное
оперативное вмешательство показано
при неэффективности консервативной терапии.
При операбельных опухолях
правой половины толстой кишки
(рис. 7.9) выполняют правостороннюю гемиколэктомию с наложением илеотрансверзоанастомоза (рис. 7.10, 7.11). Если опухоль
неоперабельна, накладывают обходной илеотрансверзоанастомоз
Рис. 7.9. Правосторонняя гемиколэктомия.
Локализация опухоли и границы резекции
(рис. 7.12).
У больных с опухолью левой половины ободочной кишки в случае операбельности производят резекцию сигмовидной кишки (рис. 7.13) или левостороннюю гемиколэктомию, в зависимости от локализации и распространенности онкологического процесса. В условиях острой кишечной непроходимости
операцию выполняют в два или даже три этапа, что связано с чрезвычайно высоким риском несостоятельности швов первичного анастомоза. В первом случае
после удаления опухоли накладывают
одноствольную колостому (операция
Гартмана), вторым этапом выполняют
восстановительную операцию.
У больных пожилого и старческого возраста, поступающих с явлениями острой обтурационной толстокишечной непроходимости, наиболее
оправдано трехэтапное оперативное
вмешательство. На первом этапе формируют разгрузочную двуствольную
трансверзостому (рис. 7.14А). Данную операцию можно легко сделать
под местным обезболиванием из небольшого разреза передней брюшной
стенки. Преимуществами такого вмешательства является его малая травматичность и высокая эффективность
в плане устранения явлений острой
кишечной непроходимости. После
нормализации состояния пациента,
водно-электролитного и белкового
баланса (на это может уйти 2–3 недели) приступают ко второму этапу,
а именно удалению злокачественной
Рис. 7.10. Правосторонняя гемиколэктомия.
Илеотрансверзоанастомоз конец в конец
232 Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости
https://t.me/med1917
Рис. 7.11. Правосторонняя
гемиколэктомия.
Илеотрансверзоанастомоз бок в бок
Рис. 7.13. Схема обструктивной резекции сигмовидной кишки (операция Гартмана):
А — границы резекции; Б — культя сигмовидной кишки фиксируется к париетальной брюшине
и накладывается концевая колостома
Рис. 7.12. Обходной иле-
отрансверзоанастомоз
опухоли (рис. 7.14Б). Третьим этапом (через 2–3 месяца) закрывают колостому,
восстанавливая пассаж по прямой кишке (рис. 7.14В).
Копростаз чаще возникает в старческом возрасте вследствие хронических
запоров, атонии кишечника, спастического колита, слабости брюшного пресса,
длительного применения слабительных. Имеют значение аномалии развития
кишечника — мегаколон, мегасигма и врожденные мембраны Джексона, задерживающие опорожнение кишечника.
Основными симптомами копростаза являются продолжительная задержка стула и газов, метеоризм, распирающие боли в животе. Состояние больных
обычно удовлетворительное, живот равномерно вздут, мягкий, умеренно болезненный по ходу толстого кишечника. При ректальном исследовании определяют-
Глава VII. Острая кишечная непроходимость 233
https://t.me/med1917
Рис. 7.14. Трехэтапная операция при опухоли левой половины толстой кишки:
А— наложение двуствольной трансверзостомы; Б — резекция сигмовидной кишки;
В — ликвидация трансверзостомы
ся плотные каловые массы, заполняющие прямую кишку. Если копростаз вовремя
не разрешить, состояние больных начинает ухудшаться, возникают признаки
дегидратации, «шум плеска» и даже «каловая» рвота. Характерно частое рецидивирование заболевания.
Копростаз подлежит консервативному лечению. После пальпаторного удаления каловых камней и настойчивой сифонной клизмы обычно отмечается отхождение кала и газов, ликвидация других симптомов обтурационной кишечной непроходимости.
Желчнокаменная обтурация относится к редким формам кишечной непроходимости. Это объясняется тем, что мелкие желчные камни беспрепятственно
проходят через кишечный тракт. Обтурация кишечника возникает при больших
размерах желчных камней (диаметром не менее 5 см), проникающих в просвет
кишечника через пузырно-кишечный свищ. Чаще наблюдается закупорка дистальных отделов тонкого кишечника. Поражаются преимущественно женщины пожилого возраста. Заболевание протекает с типичными симптомами обтурационной непроходимости. При рентгенологическом исследовании наряду
с признаками острой кишечной непроходимости в ряде случаев удается определить наличие газа в желчном пузыре и желчных протоках.
234 Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости
https://t.me/med1917
Обтурационная непроходимость
на почве желчных камней при безуспешности консервативных мероприятий подлежит хирургическому
лечению. Во время лапаротомии показаны энтеротомия ниже места обтурации и удаление конкремента. При
наличии гангрены или перфорации
кишки производится резекция измененной кишечной петли с первичным
анастомозом.
Спаечная непроходимость в настоящее время является наиболее частой формой кишечной непроходимости. Спайки могут располагаться
между кишечными петлями, фиксировать их к другим органам брюшной
полости или к париетальной брюшине. Закрытие просвета кишечника
возникает в результате перегибов ки-
Рис. 7.15. Спаечная кишечная непроходимость
с перегибом тонкой кишки и образованием
«двустволки», без нарушения кровообращения
(схема)
шечной трубки с образованием «двустволок» (рис. 7.15), ее деформации
и сдавления спайками (обтурационная непроходимость). Особенно
опасными являются шнуровидные
спайки (рис. 7.16), которые могут обусловить внутреннее ущемление петель кишечника (странгуляционная
непроходимость).
Кроме предрасполагающего фактора, каковым является наличие спаек, для возникновения кишечной
непроходимости необходимы еще
и производящие факторы — нарушение режима питания, прием больших
доз слабительных, физическое напряжение, способствующие нарушению двигательной функции кишечника.
Клинические проявления зависят
от вида спаечной непроходимости.
При странгуляционном ее характере
состояние больного тяжелое, отмечается повторная рвота, резкие боли
Рис. 7.16. Спаечная кишечная непроходимость, вызванная штрангом с острым нару-
шением кровообращения в ущемленной петле
(схема)
и вздутие живота, задержка стула
и газов. При аускультации выслушивается усиленная перистальтика. При
Глава VII. Острая кишечная непроходимость 235
https://t.me/med1917
обтурации кишечника течение заболевание не столь драматическое, симптомы
непроходимости нарастают постепенно.
В анамнезе таких больных имеются указания на перенесенную в прошлом
травму, хирургические вмешательства, воспалительный процесс. Больные часто жалуются на периодические боли в животе, урчание, задержу стула и газов,
другие симптомы непроходимости, которые ликвидировались самостоятельно,
с помощью консервативных мероприятий либо оперативным путем. Важную
информацию может дать исследование пассажа бариевой взвеси по тонкой
кишке.
Спаечную кишечную непроходимость, развивающуюся без странгуляции, часто
удается ликвидировать консервативными мерами. Больным вводят спазмолитики, производят аспирацию желудочного содержимого, ставят сифонную
клизму, проводят инфузионную терапию. Странгуляционная спаечная кишечная
непроходимость подлежит экстренному оперативному лечению. Объем оперативного вмешательства определяется характером изменений в брюшной полости и состоянием кишки. Ущемляющие спайки пересекают. При множественных сращениях и рубцовых стенозах кишки может быть выполнен обходной
межкишечный анастомоз.
Большой проблемой является рецидив спаечной непроходимости кишечника, который возникает в разные сроки послеоперационного периода. Ее
пытались решить разными способами: профилактическим введением в брюшную полость фибринолитиков, «обертыванием» кишечника полимерными
пленками, выполнением пристеночной интестинопликации (операция Нобля,
Чайлд– Филлипса) и т.д. Все эти меры, к сожалению, не исключают возможности повторения непроходимости. В настоящее время вместо интестинопликации можно рекомендовать проведение длительной (7–9 дней) назоинтестинальной интубации с тщательной предварительной укладкой (шинированием)
кишечных петель, что обеспечивает их фиксацию в желаемом порядке и снижает опасность рецидива непроходимости.
В последнее время широкое распространение получило эндоскопическое
лечение острой спаечной тонкокишечной непроходимости. Преимуществом
данного метода лечения является его минимальная травматичность, что значительно снижает вероятность рецидивирования спаечного процесса в брюшной полости. Вместе с тем нельзя не отметить определенные трудности, нередко возникающие при введении трокара в брюшную полость в связи с большой
угрозой травмы раздутой перерастянутой приводящей кишки, часто фиксированной к передней брюшной стенке. Для исключения ятрогенных осложнений
необходимо придерживаться определенных зон пункции брюшной полости,
которые зависят от вида предыдущего оперативного вмешательства и локализации рубца на передней брюшной стенке.
Завершая главу, посвященную непроходимости кишечника, следует еще раз
подчеркнуть крайнюю важность данной хирургической проблемы. Положительные результаты лечения этого опасного патологического состояния могут
быть достигнуты только совместными усилиями хирургов, анестезиологов и реаниматологов. Оперативное вмешательство по поводу непроходимости должен
* * *
236 Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости
https://t.me/med1917
выполнять только высококвалифицированный хирург, имеющий большой опыт
неотложных операций на органах брюшной полости.
Рекомендуемая литература
1. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. — Ростов н/Д: Феникс, 2001. —
414 с.
2. Ерюхин И.А., Петров В.П., Ханевич М.Д. Кишечная непроходимость. —
СПб., Питер, 1999. — 443 с.
3. Мондор Г. Неотложная диагностика. Острый живот. Т. II. — М.: Медгиз,
1940.
4. Ошацкий Я. Патофизиология хирургических заболеваний. — Варшава,
1968. — С. 234–253.
ГЛАВА VIII
https://t.me/med1917
ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ
МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО
КРОВООБРАЩЕНИЯ.
ИНФАРКТ КИШЕЧНИКА
Острое нарушение мезентериального кровообращения — одно из тяжелейших по течению и прогнозу патологических состояний, с которым приходится
сталкиваться хирургу в своей практической деятельности. В случае развития
инфаркта кишечника оно сопровождается чрезвычайно высокой летальностью. Между тем в настоящее время существуют способы точного определения
проходимости сосудистого русла кишечника, разработаны принципы лечения
и способы оперативных вмешательств при различных вариантах острых окклюзии брыжеечных сосудов, что в принципе позволяет сохранить жизнь многим
из этой группы больных. Проблема заключается в том, что эти пациенты госпитализируются не в отделения сосудистой хирургии, где имеется возможность
ангиографической диагностики и проведения «чистых» вмешательств на абдоминальной аорте и мезентериальных сосудах. Оказание неотложной помощи
этому тяжелейшему контингенту больных было и остается уделом общих хирургов, каждый из которых должен быть готов предпринять адекватные действия
в случае подозрения на это патологическое состояние. С другой стороны, нам
приходилось сталкиваться с ситуациями, когда сотрудники отделений сердечно-сосудистой хирургии не знали, что делать при обнаружении гангрены кишечника. К сожалению, эти ситуации в определенной мере неизбежны в эпоху
узкой медицинской специализации. Поэтому любой хирург, в какой бы сфере
он ни работал, должен иметь широкий клинический кругозор, позволяющий
ему ориентироваться в смежных областях.
КРОВОСНАБЖЕНИЕ КИШЕЧНИКА
Для понимания основных патогенетических моментов острой ишемии кишечника, характера и объема поражения различных участков желудочно-кишечного тракта необходимо
напомнить читателю об особенностях его кровоснабжения. Оно осуществляется двумя непарными ветвями брюшной аорты — верхней и нижней брыжеечными артериями.
238 Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости
https://t.me/med1917
Верхняя брыжеечная артерия играет наиболее важную роль в кровоснабжении пищеварительного тракта. Она отходит от передней полуокружности аорты, обычно чуть выше устьев
почечных артерий. Острый угол отхождения верхней брыжеечной артерии от аорты делает
ее своеобразной «ловушкой» для эмболов, поэтому мезентериальная эмболия является типичным осложнением фибрилляции предсердий, пристеночного тромбоза левого желудочка
и атероматоза аорты. В своем устье артерия имеет диаметр 1,0–1,5 см, проходит кпереди от
шейки поджелудочной железы, пересекает двенадцатиперстную кишку, входит в брыжейку
тонкого кишечника и отдает ветви к поджелудочной железе, двенадцатиперстной кишке,
всему тонкому кишечнику и правой половине толстой кишки (рис. 8.1).
Левая половина ободочной кишки получает кровь из нижней брыжеечной артерии, которая отходит от переднелевой поверхности аорты на 3–5 см выше ее бифуркации (рис. 8.2).
Рис. 8.1. Ветви верхней брыжеечной артерии:
1 — маргинальная артерия (дуга Риолана);
2 — верхняя брыжеечная артерия; 3 — кишечные артерии; 4 — аркады тощей кишки;
5 — аркады подвздошной кишки; 6 — подвздошно-ободочная артерия; 7 — правая ободочная
артерия; 8 — нижняя панкреато-дуоденальная
артерия; 9 — средняя ободочная артерия
Она имеет мощные коллатеральные связи: с верхнебрыжеечной артерией через Риоланову
дугу, с подвздошными артериями — через прямокишечные сосуды.
Указанная особенность кровоснабжения толстой кишки объясняет отсутствие в большинстве случаев ее ишемического повреждения при окклюзии
устья нижней брыжеечной артерии. Таким образом, говоря об остром нарушении мезентериального кровоснабжения, мы чаще всего подразумеваем окклюзию верхнебрыжеечной артерии.
Рис. 8.2. Ветви нижней брыжеечной
артерии:
1 — дуга Риолана; 2 — маргинальная артерия;
3 — аркады сигмовидной кишки; 4 — верхняя
прямокишечная артерия; 5 — нижняя брыжеечная артерия; 6 — верхняя брыжеечная
артерия; 7 — средняя ободочная артерия
Глава VIII. Острые нарушения мезентериального кровообращения 239
https://t.me/med1917
Отток крови от тонкого и толстого кишечника осуществляется по одноименным венам, которые, сливаясь с селезеночной веной, формируют воротную
вену.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Выделяют две группы нарушений мезентериального кровообращения — окклюзионные и неокклюзионные. Основными видами окклюзионных нарушений мезентериального кровообращения являются: эмболия, тромбоз артерий,
тромбоз вен. Ниже приводится более подробная классификация острых нарушений мезентериального кровообращения, разработанная в факультетской хирургической клинике им. С.И. Спасокукоцкого.
Классификация острых нарушений
мезентериального кровообращения
Виды нарушений
Неокклюзионные
1. С неполной окклюзией артерий
2. Ангиоспастическая
3. Связанная с централизацией гемодинамики
Окклюзионные
1. Эмболия
2. Тромбоз артерий
3. Тромбоз вен
4. Прикрытие устья артерий со стороны аорты за счет атеросклероза
и тромбоза
5. Окклюзия артерий в результате расслоения стенок аорты
6. Сдавление (прорастание) сосудов опухолями
7. Перевязка сосудов
Стадии болезни
1. Ишемии (геморрагического пропитывания при венозном тромбозе)
2. Инфаркта кишечника
3. Перитонита
Течение
1. Компенсация мезентериального кровотока
2. Субкомпенсация мезентериального кровотока
3. Декомпенсация мезентериального кровотока (быстро или медленно
прогрессирующая)
Возможны три варианта течения острых нарушений мезентериального
кровообращения: с (1) компенсацией; (2) субкомпенсацией и (3) декомпенсацией
кровотока. При компенсации мезентериального кровотока наступает полное
восстановление всех функций кишечника без каких-либо последствий. Выздоровление больных наступает спонтанно или под воздействием консервативной
терапии. Субкомпенсация мезентериального кровотока вызывает ряд заболеваний кишечника, связанных с недостаточным кровоснабжением: брюшную
240 Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости
https://t.me/med1917
жабу, язвы кишечника, энтериты и колиты (нередко также язвенные). В последующем у больных могут возникать различные осложнения: кровотечение,
перфорация, флегмона кишечной стенки, стеноз кишки. Декомпенсация мезентериального кровообращения ведет к формированию инфаркта кишечника,
распространенного гнойного перитонита, тяжелого абдоминального хирургического сепсиса. Именно с таким течением заболевания чаще всего приходится
иметь дело в неотложной абдоминальной хирургии.
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
Наиболее частыми причинами заболевания являются атеросклеротические
поражения сердца и сосудов, ревматические пороки сердца, гипертоническая болезнь, заболевания печени и селезенки. У подавляющего большинства больных
имеют место нарушения сердечного ритма. Интерес представляет частота возникновения различных видов нарушения мезентериального кровообращения. По
нашим данным, артериальная эмболия встречается у 44% больных, тромбоз артерий — у 33%, неокклюзионные нарушения — в 13% случаев, тромбоз вен — в 10%.
Инфаркт кишечника чаще всего развивается при острой окклюзии устья либо
ствола верхней брыжеечной артерии. Тромбоэмболы обычно локализуются в местах анатомического сужения артерии, которые соответствуют отхождению
средней ободочной и подвздошно-ободочной артерий. Тромбоз, как правило,
возникает при наличии атеросклеротической бляшки, располагающейся в устье
или в проксимальном отделе ствола верхней брыжеечной артерии. Для хирурга
важно знать о локализации и протяженности поражений кишечника в зависимости от уровня окклюзии. Выделяют три сегмента ствола верхней брыжеечной
артерии (рис. 8.3), при окклюзии каждого из которых наблюдается типичная
локализация и распространенность поражения кишечника.
Рис. 8.3. Варианты локализации эмболов в стволе верхней брыжеечной артерии
и соответствующие им зоны ишемического поражения кишечника
I сегмент
II сегмент
III сегмент
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025