Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1172 - файл
.pdf
Глава VIII. Острые нарушения мезентериального кровообращения 241
https://t.me/med1917
При эмболической или тромботической окклюзии I сегмента артерии
у большинства больных наблюдается тотальное ишемическое поражение тонкой кишки, причем более чем в половине случаев оно захватывает слепую или
всю правую половину толстой кишки. Кровообращение сохраняется лишь
в небольшом отрезке тощей кишки у связки Трейтца, протяженность которого
определяется сохранением кровотока по первым интестинальным ветвям. Наиболее глубокие деструктивные изменения развиваются в терминальном отделе
тонкой и в слепой кишке.
Окклюзия II сегмента ствола верхней брыжеечной артерии ведет к ишемии
терминальной части тощей и всей подвздошной кишки. Значительно реже при
этом развивается некроз слепой и восходящей толстой кишки. Жизнеспособным остается участок тощей кишки длиной около 1–2 м, что вполне достаточно
для функции пищеварения.
При окклюзии III сегмента артерии кровообращение в кишечнике склонно
к компенсации, и в случае развития инфаркта поражается только подвздошная
кишка.
Сочетание острой окклюзии I сегмента верхней брыжеечной артерии с облитерацией устья нижней брыжеечной артерии приводит к развитию тотального поражения тонкого и толстого кишечника.
Нарушения мезентериального кровообращения в системе нижней брыжеечной артерии по сравнению с верхней встречаются редко. Это объясняется тем, что обычно наступает компенсация кровотока в левой половине
ободочной кишки вследствие хороших коллатеральных связей сосудов этого отдела кишечника с системами верхней брыжеечной и внутренних подвздошных артерий.
Тромбоз брыжеечных вен встречается относительно редко. Если вначале
тромбируются интестинальные вены, а затем более крупные венозные стволы,
то такой вид тромбоза называют восходящим. При поражении брыжеечных вен
вследствие первичной окклюзии воротной или селезеночной вен тромбоз распространяется в нисходящем направлении.
Тромбоз воротной вены обычно не приводит к нарушениям жизнеспособности кишечника, так как осуществляется компенсация оттока крови через портокавальные анастомозы. Условия венозного кровотока значительно ухудшаются,
если блокированы пути оттока в верхнюю или нижнюю полые вены. Примером
подобной ситуации может служить состояние, развивающееся у больных с хронической окклюзией нижней полой вены после ее пликации или имплантации
фильтра. В данных условиях портальная система служит путем коллатерального оттока венозной крови из нижней половины туловища и ног. С течением
времени это вызывает дилатацию и варикозную трансформацию брыжеечных
вен, что на фоне тромбофилического состояния может привести к их тромбозу.
В худших условиях оказывается тонкая кишка, так как она не имеет коллатералей с другими венозными системами.
При первичном тромбозе интестинальных вен наблюдаются ограниченные
поражения тонкой кишки длиной не более одного метра. При тромбозе основных венозных стволов наибольшие изменения отмечаются в подвздошной,
слепой, сигмовидной кишке, в области печеночной и селезеночной кривизны
ободочной кишки.
242 Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости
https://t.me/med1917
Микроциркуляторные нарушения кровообращения в стенке кишки, заканчивающиеся
некрозом, при окклюзиях сосудистого русла наступают вторично и обусловлены прекращени-
ем кровотока по магистральным сосудам. В противоположность этому при неокклюзионных
нарушениях мезентериального кровотока расстройства микроциркуляции в кишечнике возникают первично и бывают связаны с целым рядом патогенетических факторов. Первостепенное значение при этом имеют падение перфузионного давления и ангиоспазм. Давление
в брыжеечных артериях резко снижается в результате синдрома малого сердечного выброса
и выраженной артериальной гипотензии, особенно при наличии атеросклеротической бляшки, расположенной в устье сосуда.
Неокклюзионный вид нарушения мезентериального кровообращения может возникать
при острой или хронической сердечно-сосудистой недостаточности (шок, кровотечение, пороки сердца с декомпенсацией, инфаркт миокарда и др.). Определенную роль играют повышенная вязкость крови и полицитемия. При этом виде нарушения кровотока артерии и вены
брыжейки остаются проходимыми вплоть до развития необратимых некротических изменений в стенке кишки. Инфаркт кишечника в таких случаях чаще носит ограниченный характер. У половины больных поражается только подвздошная кишка.
Следует подчеркнуть, что окклюзионные и неокклюзионные механизмы нарушения мезентериального кровообращения обычно сочетаются. Так, эмболия сопровождается вначале
ангиоспазмом не только нижележащих, но и расположенных выше окклюзии артериальных
стволов. При неокклюзионном нарушении кровообращения в кишечнике с течением времени развиваются вторичные тромбозы сосудов.
Клинико-морфологические сопоставления позволяют выделить три стадии
заболевания: 1) ишемии (геморрагического пропитывания при венозном тромбозе); 2) инфаркта и 3) перитонита. Первая стадия обратима, вторая и третья —
нет, они требуют проведения интенсивных консервативных и хирургических
мероприятий, включая удаление нежизнеспособных отделов кишечника. В подавляющем большинстве случаев острые нарушения мезентериального кровообращения приводят к инфаркту кишечника.
Инфаркт — это некроз тканей (для кишечника более узкое понятие — гангрена). Термин «инфаркт», по мнению И.В. Давыдовского, подчеркивает лишь то, что первопричиной
некроза является сосудистый фактор. При формировании артериального инфаркта вначале вследствие нарушения притока крови и выраженного ангиоспазма кровоток в кишечной
стенке почти полностью прекращается. В этот период кишка становится бледной и спазмированной (анемический инфаркт). Токсические вещества почти не поступают в общий кровоток, хотя уже примерно через час начинают накапливаться продукты неполного метаболизма тканей. Затем кровоток частично восстанавливается, так как ангиоспазм сменяется
расширением коллатералей. Вследствие гипоксии тромбоз прогрессирует, сосудистая стенка
становится проницаемой для плазмы и форменных элементов крови. Стенка кишки пропитывается кровью, приобретая красный цвет (геморрагический инфаркт). Кровь проникает
в просвет кишки и брюшную полость, где появляется геморрагический выпот.
Параллельно идет процесс деструкции кишечной стенки. Деструктивные изменения
вначале заметны лишь со стороны слизистой оболочки (некроз, язвы), затем наступает распад тканей (прободение).
Интоксикация начинает развиваться с момента частичного возобновления циркуляции
и формирования геморрагического инфаркта кишечника, усугубляясь с развитием перито-
Глава VIII. Острые нарушения мезентериального кровообращения 243
https://t.me/med1917
нита. Полная ишемия кишечной стенки, продолжающаяся более 4–6 часов, заканчивается
омертвением тканей даже после восстановления циркуляции крови оперативным путем.
Время формирования венозного инфаркта кишечника отличается и может составлять
от 5–7 дней до 2–3 недель. Процесс пропотевания плазмы и форменных элементов крови
начинается с момента возникновения окклюзии. Развивается выраженный отек стенки кишки и ее брыжейки, кишка становится малиново-красного цвета. Гипоксия кишечной стенки
выражена в меньшей степени, поэтому признаки эндотоксикоза в первые дни заболевания
не столь явные, как при артериальном инфаркте. Преобладают нарушения, связанные с гиповолемией и обезвоживанием.
Локализация и протяженность инфаркта кишечника обусловлены многими
факторами, главными из которых являются вид нарушения кровотока, уровень
окклюзии и состояние коллатеральных путей.
Окклюзия нижних брыжеечных сосудов редко приводит к инфаркту левой
половины толстой кишки, так как эта сосудистая зона имеет мощные коллатеральные пути притока и оттока. При эмболиях нижней брыжеечной артерии,
как правило, наступает компенсация кровотока. При тромбозах нижней брыжеечной артерии (или прикрытии устья восходящим тромбозом аорты) некроз
ограничивается обычно сигмовидной ободочной кишкой.
КЛИНИЧЕСКАЯ СЕМИОТИКА
Боли в животе — основной и наиболее яркий симптом болезни. Они носят
крайне интенсивный характер, сравнимый с таковыми при завороте тонкой
кишки. Наиболее жестокие боли наблюдаются в начале заболевания: в стадии
ишемии, которая продолжается 6–12 часов. Характерно отсутствие эффекта от
применения наркотиков. Некоторый обезболивающий эффект может наступить после введения спазмолитиков. Показательно чрезвычайно беспокойное
поведение больных. Вследствие нестерпимых болей они кричат, не находят себе
места, подтягивают ноги к животу, принимают коленно-локтевое положение.
При осмотре обращает на себя внимание резкая бледность кожных покровов. У больных с декомпенсированными пороками сердца усиливается их
цианоз. Окклюзия ствола верхней брыжеечной артерии вызывает повышение
артериального давления на 60–80 мм рт. ст. (симптом Блинова). Пульс бывает
замедленным. Язык остается влажным, живот — мягким и совершенно безбо-
9
лезненным. Число лейкоцитов повышается до 10—12 u 10
/л.
В стадии инфаркта (обычно она начинается спустя 6–12 часов от начала заболевания и продолжается в течение 12–24 часов) боли несколько уменьшаются вследствие некротических изменений в стенке кишки и гибели болевых рецепторов. Поведение больных становится более спокойным. Появляется легкая
эйфория, проявляющаяся в неадекватном поведении больных, обусловленная
интоксикацией. Артериальное давление нормализуется, пульс же, наоборот,
9
учащается. Число лейкоцитов повышается до 20–40 u 10
/л.
В стадии перитонита (она наступает через 18–36 часов с момента артериальной окклюзии) боли усиливаются при перемене положения тела, кашле,
пальпации, что связано с развитием воспалительных изменений в брюшной
244 Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости
https://t.me/med1917
полости. Состояние больных резко ухудшается в связи с выраженным эндотоксикозом, обезвоживанием, нарушениями электролитного баланса, развитием
метаболического ацидоза. Больные становятся адинамичными, у некоторых
появляется бред.
Особенностью клинического проявления перитонита при острых нарушениях мезентериального кровообращения является более позднее по сравнению
с другими формами вторичного перитонита появление мышечного напряжения и симптома Щеткина–Блюмберга. Они, как правило, возникают сначала
в нижних отделах живота.
Что касается локализации болей, то для стадии ишемии характерно их расположение в эпигастральной области или по всему животу, что связано с раздражением верхнебрыжеечного и солнечного сплетений. В последующем боли
сосредоточиваются в зоне расположения пораженного участка кишки. В стадии
перитонита начинают преобладать боли по всему животу.
В начале заболевания рефлекторно возникает рвота желудочным содержимым. В последующем она может повторяться. Диагностическое значение имеет
факт появления примеси крови в рвотных массах. Этот симптом выявляется при
всех видах острых нарушений мезентериального кровотока, когда поражается
тощая кишка.
При инфаркте кишечника в отличие от кишечной непроходимости сохраняется эвакуаторная функция кишечника. Более того, в ответ на ишемию кишечная трубка отвечает спастическим сокращением. Происходит опорожнение
сначала толстой, а затем и тонкой кишки («ишемическое опорожнение кишечни-
ка»). У ряда больных в стадии ишемии отмечается понос. Задержка стула и газов
развивается уже в стадии перитонита.
Очень важный признак — появление крови в испражнениях. Этот симптом
возникает в стадии инфаркта, но довольно часто сохраняется и в стадии перитонита. Выделения из прямой кишки по виду напоминают малиновое желе.
В первые часы заболевания живот не вздут, конфигурация его не изменена, брюшная стенка участвует в акте дыхания. Симметричное вздутие живота
(обычно умеренное) появляется в конечном периоде заболевания.
Для стадии ишемии достаточно характерно отсутствие болезненности при глу-
бокой пальпации живота. В стадии инфаркта выраженная пальпаторная болезненность наблюдается у всех больных. Обращает на себя внимание несоответствие
зоны болезненности локализации спонтанных болей в животе. Так, при жалобах
больных на боли в эпигастрии болезненность при пальпации отмечается в правой
подвздошной области и/или левой половине живота. Инфаркту тощей и левой
половины толстой кишки сопутствует болезненность левой половины живота.
При поражении подвздошной и правой половины толстой кишки она выявляется в правом нижнем квадранте либо во всей правой половине живота. В стадии
перитонита болезненность определяется уже при поверхностной пальпации, она
сочетается с мышечным напряжением и симптомом Щеткина–Блюм берга.
В стадии инфаркта появляется патогномоничный для заболевания симптом
Мондора, который заключается в пальпации инфарцированной кишки в виде
инфильтрата мягкоэластической консистенции без четких границ. Как правило, он наблюдается у больных с формирующимся венозным инфарктом кишечника.
Глава VIII. Острые нарушения мезентериального кровообращения 245
https://t.me/med1917
Ослабленная перистальтика выявляется в стадиях ишемии и инфаркта
у большинства больных. Характерным признаком считается полное отсутствие
кишечных шумов в животе, при этом над брюшной полостью выслушиваются
сердечные тоны. К сожалению, указанный симптом появляется лишь в терминальной стадии заболевания.
Важное значение имеет пальцевое ректальное исследование, поскольку довольно часто оно позволяет обнаружить кровянистые выделения.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика острых нарушений мезентериального кровообращения в первую очередь должна строиться на анализе клинических проявлений. Она облегчается использованием специальных методов исследования, в первую очередь
ангиографии и лапароскопии.
Ангиографическое исследование является специфичным и наиболее объективным методом диагностики этих патологических состояний. Исчерпывающие
сведения получают с помощью аортографии в двух проекциях (прямой и боковой) с последующей селективной мезентерикографией. Наличие дефектов
контрастирования и отсутствие заполнения ствола и ветвей брыжеечных артерий подтверждают диагноз вне зависимости от стадии заболевания. Таким путем окклюзия мезентериальных сосудов может быть выявлена еще до развития
инфаркта кишечника. С этих позиций данный метод незаменим. К сожалению,
использование его в экстренных ситуациях возможно только в специализированных лечебных учреждениях.
Лапароскопия в настоящее время может быть проведена в большинстве хирургических стационаров. Поэтому данному методу должна быть отведена особая роль при подозрении на инфаркт кишечника. Всегда ли она необходима
при подозрении на это заболевание? Полагаем, что нет никакой необходимости прибегать к эндоскопии, когда диагноз перитонита не вызывает сомнений.
В такой ситуации его причина должна быть уточнена во время экстренного
хирургического вмешательства. Если у хирурга имеются сомнения в необходимости неотложной лапаротомии, оправдано использование лапароскопии. Выявляемые с помощью эндоскопии изменения кишки и брюшной полости при
острых нарушениях мезентериального кровообращения зависят от характера
и глубины поражения.
В стадии гангрены кишки и перитонита в брюшной полости определяется
большое количество мутного геморрагического выпота. Брюшина выглядит
тусклой, серой, видны фибринозные наложения. Петли кишечника паретичны,
слегка раздуты, коричневого, черного или зеленого цвета, в просвете их видна
жидкость.
В стадии инфаркта лапароскопическая диагностика также обычно не
вызывает затруднений. В зависимости от того, формируется анемический
или геморрагический инфаркт кишечника, лапароскопические признаки
отличаются. При анемическом инфаркте петли кишечника приобретают сероватый цвет, их серозный покров становится тусклым. В отдельных петлях
могут прослеживаться вялые, поверхностные перистальтические движения.
246 Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости
https://t.me/med1917
В малом тазу и латеральных каналах появляется небольшое количество желтоватой с оранжевым оттенком жидкости. При геморрагическом инфаркте
кишечника определяется значительное количество кровянистого выпота.
Стенка кишки красного цвета, отечная, отсутствует перистальтика. При венозном инфаркте кишка становится багрово-красной, значительно выражен
отек ее стенки и брыжейки. По брыжеечному краю кишки могут быть видны
набухшие, темного цвета вены. Следует предупредить, что судить об истинной распространенности ишемических расстройств, по данным лапароскопии, довольно затруднительно, поскольку осмотр всего кишечника возможен далеко не всегда.
В стадии ишемии париетальная и висцеральная брюшина остаются гладкой
и блестящей. Выпот отсутствует. Изменения кишечника не столь явны, они могут быть выявлены только при самом внимательном обследовании. Петли кишок имеют бледно-розовый с цианотичным оттенком цвет. Петли более яркой
окраски сменяются петлями гораздо более бледными, анемичными. При ишемии преобладают перистальтические движения спастического характера. В момент прохождения перистальтической волны появляется белесоватый оттенок
ишемизированной петли. Восстановление окраски в ней заметно запаздывает,
пульсация краевых сосудов исчезает. В этот период эндоскопический диагноз
нарушения мезентериального кровообращения в значительной мере носит вероятностный характер. В то же время не следует дожидаться появления более
отчетливых симптомов, так как время для радикального оперативного вмешательства может быть упущено.
В качестве последнего этапа диагностики, особенно при обоснованном подозрении на острое нарушение мезентериального кровообращения, мы считаем
показанной диагностическую лапаротомию.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение острых нарушений мезентериального кровообращения в подавляющем большинстве случаев предполагает проведение экстренного хирургического вмешательства, которое должно быть предпринято, как только установлен диагноз или возникло обоснованное подозрение на это заболевание.
Бесперспективность применения только консервативных лечебных методов
доказана многолетним практическим опытом. Только активная хирургическая
тактика дает реальные шансы на спасение жизни больных.
Оперативное вмешательство должно решать следующие задачи: 1) восстановление мезентериального кровотока; 2) удаление участков кишечника, подвергшихся деструкции; 3) борьба с перитонитом. Характер и объем хирургического
вмешательства в каждом конкретном случае определяются рядом факторов:
механизмом нарушения мезентериального кровообращения, стадией заболевания, локализацией и протяженностью поражений кишечника, общим
состоянием больного, хирургическим оснащением и опытом хирурга. Диапазон оперативного пособия может меняться от чисто сосудистой операции
до сугубо резекционных вмешательств. В большинстве случаев приходится
сочетать оба этих подхода. Восстановление кровотока по брыжеечным арте-
Глава VIII. Острые нарушения мезентериального кровообращения 247
https://t.me/med1917
риям в течение 4–6 часов с момента окклюзии (что удается достаточно редко)
обычно приводит к предот вращению гангрены кишечника и восстановлению
его функций. При необратимых изменениях более или менее протяженного
участка кишечника помимо его удаления все же может понадобиться операция на брыжеечных сосудах для восстановления кровоснабжения пока еще
жизнеспособных его отделов.
Основными этапами оперативного вмешательства при этом патологиче ском состоянии следует считать: 1) хирургический доступ; 2) ревизию кишечника и оценку его жизнеспособности; 3) ревизию магистральных брыжеечных
сосудов; 4) восстановление мезентериального кровотока; 5) резекцию кишечника по показаниям; 6) дренирование и санацию брюшной полости. Рассмотрим подробнее каждый из них.
Хирургический доступ должен обеспечивать возможность ревизии всего кишечника, обнажения магистральных сосудов брыжейки и забрюшинного пространства, санации всех отделов брюшной полости. Оптимальной представляется широкая срединная лапаротомия.
Ревизия кишечника обязательно предшествует активным хирургическим
действиям. От правильного определения локализации, распространенности
и выраженности ишемического поражения кишечника зависят последующие
действия хирурга. Выявление тотальной гангрены тонкой кишки заставляет
ограничиться пробной лапаротомией. Обнаружение ишемических расстройств
тонкого и правой половины толстого кишечника диктует необходимость ревизии ствола верхней брыжеечной артерии. Наличие некротических изменений
сигмовидной кишки предполагает обнажение нижней брыжеечной артерии.
Оценка жизнеспособности кишечника базируется на известных клинических критериях: окраске кишечной стенки, определении перистальтики и пульсации сосудов брыжейки. Такая оценка в случаях явного некроза достаточно
проста. Определить жизнеспособность ишемизированной кишки значительно
сложнее. Для нарушений мезентериального кровообращения характерна «мозаичность» ишемических расстройств: соседние участки кишки могут находиться
в разных условиях кровообращения. Вот почему часто необходим повторный
тщательный осмотр кишечника после сосудистого этапа оперативного вмешательства, а иногда во время релапаротомии через сутки после первой операции.
Ревизия магистральных брыжеечных сосудов — главная отличительная особенность оперативного вмешательства при подозрении на нарушение мезентериального кровообращения. Ее начинают с осмотра и пальпации сосудов вблизи кишки. В норме пульсация бывает хорошо заметна на глаз. При нарушениях
брыжеечного кровотока пульсация по краю кишки обычно исчезает. Обнаружить ее также мешает развивающийся отек брыжейки и стенки кишки. Пульсацию по брыжеечному краю удобно определять, обхватывая кишку большим,
указательным и средним пальцами обеих рук. Для выявления пульсации сосудов брыжейки, расположенных ближе к ее корню, в том числе и верхней брыжеечной артерии, следует подвести одну руку под брыжейку, а пальцами другой — слегка сдавливать ее сверху.
Пульсацию ствола верхней брыжеечной артерии определяют с помощью большого и указательного пальцев правой руки. Для этого большой палец, чувствующий
пульсацию аорты, продвигают как можно выше к месту прохождения артерии тот-
248 Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости
https://t.me/med1917
час вправо от двенадцатиперстно-тощего изгиба. Переместив тонкую кишку
вправо, можно определить пульсацию
аорты и нижней брыжеечной артерии.
Иногда (при отеке брыжейки, системной гипотензии, резком ожирении) может потребоваться выделение
стволов брыжеечных сосудов. Это
необходимо и для вмешательства на
них, направленного на восстановление кровообращения в кишечнике.
Обнажение верхней брыжеечной
артерии можно произвести из двух
доступов: переднего и заднего. При
эмболиях верхней брыжеечной ар-
Рис. 8.4. Передний доступ к верхней
брыжеечной артерии:
1 — верхняя брыжеечная артерия; 2 — средняя
ободочная артерия; 3 — подвздошно-ободоч-
ная артерия; 4 — интестинальные артериальные
ветви
терии обычно применяют передний
доступ (рис. 8.4). Для этого в рану выводят поперечную ободочную кишку и натягивают ее брыжейку. Брыжейку тонкой кишки расправляют,
отодвигая влево и вниз петли кишок.
Продольно рассекают задний листок
париетальной брюшины от связки
Трейтца по линии, соединяющей ее
с илеоцекальным углом. В качестве
ориентира можно пользоваться средней ободочной артерией, обнажая ее
по направлению к устью, доходя постепенно к основному артериальному
стволу. В зависимости от локализации
эмбола артерию выделяют либо только в области отхождения средней ободочной артерии (эмболия I сегмента),
либо вплоть до бифуркации в области
отхождения подвздошно-ободочной
Рис. 8.5. Задний доступ к верхней брыжеечной
артерии:
1 — верхняя брыжеечная артерия; 2 — аорта;
3 — левая почечная вена; 4 — нижняя брыжееч-
ная артерия
артерии (эмболия II и III сегментов).
При заднем доступе (рис. 8.5) верхнюю брыжеечную артерию обнажают слева от корня брыжейки тонкой
кишки. Для этого петли кишечника
перемещают вправо и вниз. Натягива-
ют и рассекают связку Трейт ца. Мобилизуют двенадцатиперстно-тощекишечный
изгиб. Далее париетальную брюшину рассекают над аортой. Обнаруживают левую
почечную вену, выше которой располагается устье верхней брыжеечной артерии.
Для выделения нижней брыжеечной артерии продольно над аортой рассекают париетальную брюшину. По левому боковому контуру аорты находят
ствол артерии.
Глава VIII. Острые нарушения мезентериального кровообращения 249
https://t.me/med1917
Способы восстановления мезентериального кровотока зависят от
характера сосудистой окклюзии. Эмболэктомию из верхней брыжеечной
артерии обычно выполняют из переднего доступа. После перекрытия
ее ствола и мобилизованных ветвей
с помощью турникетов сосудистыми
ножницами или скальпелем производят поперечную артериотомию. Ее
необходимо выполнить так, чтобы
через нее при необходимости можно
было провести катетерную ревизию
средней ободочной, подвздошноободочной и хотя бы одной из интестинальных ветвей. Эмболэктомию
выполняют с помощью баллонного
катетера Фогарти (рис. 8.6). Артериотомию ушивают отдельными швами
синтетической нитью на атравматической игле. После резекции кишеч-
Рис. 8.6. Непрямая эмболэктомия из верхней
брыжеечной артерии
ника эмболэктомия может быть также выполнена через культю одной из пересеченных ветвей верхней брыжеечной
артерии.
Сосудистые операции при артериальном тромбозе (рис. 8.7) сложнее
в техническом отношении (приходится выполнять тромбинтимэктомию,
обходное шунтирование, реимплантацию артерии в аорту) и дают худшие результаты. В связи с преимущественной локализацией тромбоза в I сегменте
ствола верхней брыжеечной артерии показан задний доступ к сосуду. Аорту
пристеночно отжимают в области устья артерии. Ее вскрывают продольным
разрезом. Инструментами (сосудистые щипцы, ножницы, диссектор) удаляют тромб вместе с интимой. Дистальный край интимы подшивают П-образными швами. Операцию заканчивают вшиванием заплаты из аутовены
или синтетического материала в артериотомическое отверстие. Более безо пасными с точки зрения хирургического риска являются операции шунтирования. Ретромбоз верхней брыжеечной артерии посйле этих вмешательств наступает реже.
Протезирование верхней брыжеечной артерии показано при ее тромбозе на
значительном протяжении. Протез можно вшить между концами артерии после
резекции участка в первом сегменте или между аортой и дистальным концом
артерии, а также подключить к правой внутренней подвздошной артерии. Если
тромбоз, развившийся на фоне стенозирующей бляшки, локализуется в устье
артерии, оправдана реплантация верхней брыжеечной артерии в аорту.
Тромбэктомия показана при тромботической окклюзии воротной вены с переходом на верхнюю брыжеечную (нисходящий тромбоз) или при окклюзии
ее ствола при восходящем характере тромбоза. При этом операция направлена
главным образом на предотвращение тромбоза воротной вены. Тромбэктомию
250 Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости
https://t.me/med1917
можно выполнить через продольную
флеботомию на венозном стволе или
через крупную интестинальную ветвь
после резекции кишки.
Резекция кишечника при нарушениях мезентериального кровообращения может применяться как самостоятельное вмешательство или вместе
с сосудистыми операциями. В качестве самостоятельной операции резекция показана при тромбозе и эмболии
ветвей верхней или нижней брыжеечных артерий; ограниченном по протяжению венозном тромбозе, неокклю-
зионных расстройствах брыжеечного
кровотока. При перечисленных на-
кровообращения кишечника при тромботиче-
Рис. 8.7. Методы восстановления
ской окклюзии верхней брыжеечной артерии:
1 — эндартерэктомия с аутовенозной пласти-
кой; 2 — чрезаортальная эндартерэктомия из
устья верхней брыжеечной артерии; 3 — аорто-
мезентериальное венозное шунтирование;
4 — анастомозирование между аортой и верхней брыжеечной артерией (бок в бок); 5 — ре-
имплантация устья артерии; 6 — ретроградная
реваскуляризация
рушениях протяженность поражения
кишечника, как правило, бывает незначительной, поэтому после резекции обычно не наступает расстройств
пищеварения.
Преобладание высоких окклюзии
и поздние сроки оперативных вмешательств при острых нарушениях
мезентериального кровообращения
довольно часто обусловливают при-
менение субтотальных резекций тонкой кишки. Выполняя резекцию по поводу инфаркта, необходимо соблюдать некоторые технические правила. Наряду
с кишкой, пораженной инфарктом, нужно удалить измененную брыжейку
с тромбированными сосудами, поэтому ее пересекают не по краю кишки, а значительно отступив от него. При тромбозе ветвей верхней брыжеечной артерии
или вены после надсечения брюшины в 5–6 см от края кишки сосуды выделяют,
пересекают между зажимами и перевязывают. При обширных резекциях с пересечением ствола верхней брыжеечной артерии или вены производят клиновидную резекцию брыжейки.
При резекции в пределах жизнеспособных тканей накладывают анастомоз
конец в конец по общепринятой методике. Если имеется значительное несоответствие диаметров концов резецированной тонкой кишки, формируют
анастомоз бок в бок. В последнее время мы все чаще стали прибегать к практике отсроченного анастомоза. Основаниями для подобной тактики служат
сомнения в точном определении жизнеспособности кишечника и крайне тяжелое состояние пациента во время хирургического вмешательства. В такой
ситуации операцию завершают ушиванием культей резецированной кишки
и активным назоинтестинальным дренированием приводящего отдела тонкого кишечника. После стабилизации состояния больного на фоне проводимой
интенсивной терапии (обычно через сутки) во время релапаротомии окончательно оценивают жизнеспособность кишечника в зоне резекции; если необ-
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025