Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1172 - файл
.pdf
Глава V. Острый аппендицит 141
https://t.me/med1917
локализуются в области правого бокового канала или в поясничной области.
Тошнота и рвота наблюдаются несколько реже, чем при типичном положении
червеобразного отростка. Нередко в первые часы заболевания бывает двух- или
трехкратный полужидкий кашицеобразный стул со слизью вследствие раздражения слепой кишки тесно прилежащим к ней воспаленным отростком, а при
близком соседстве с почкой или мочеточником могут возникать дизурические
расстройства.
При исследовании живота даже при деструкции отростка не всегда удается выявить типичные симптомы аппендицита, за исключением болезненности
в области правого бокового канала или несколько выше гребня подвздошной
кости. Симптомы раздражения брюшины в этом случае также не выражены.
Только при исследовании поясничной области нередко удается выявить напряжение мышц в треугольнике Пти (пространство, ограниченное широчай-
шей мышцей спины, боковыми мышцами живота и подвздошной костью).
Характерным для ретроцекального аппендицита является симптом Образцо-
ва. Сущность его заключается в выявлении болезненного напряжения правой подвздошно-поясничной мышцы: в положении лежа поднимают кверху
вытянутую правую ногу больного, а затем просят самостоятельно ее опустить.
При этом больной ощущает глубокую боль в поясничной области справа. Ряд
больных еще до исследования этого симптома предъявляет жалобы на болезненность в поясничной области при движениях правой ногой, что имеет аналогичную природу.
Ретроцекальный аппендицит чаще, чем другие разновидности этого заболевания, заканчивается деструкцией отростка. К этому ведут отсутствие
мощных брюшинных образований, близость забрюшинной клетчатки, плохое опорожнение червеобразного отростка вследствие изгибов и деформаций,
худшие условия кровоснабжения из-за укороченной и нередко деформированной брыжеечки. В связи с этим наряду со скудными симптомами аппендицита со стороны брюшной полости нередко имеются признаки развивающейся системной воспалительной реакции. Температура тела и лейкоцитоз чаще
всего повышается несколько больше, чем при типичной локализации червеобразного отростка.
Тазовый острый аппендицит. Низкое (тазовое) расположение червеобразного отростка встречается у 16% мужчин и у 30% женщин (то есть у женщин почти в два раза чаще, чем у мужчин). Этот факт, а также нередко встречающиеся
у женщин воспалительные заболевания гениталий создают известные трудности в распознавании тазового аппендицита. Тем не менее начало заболевания
и в этом случае чаще всего типично: боли начинаются в эпигастральной области или по всему животу, а спустя несколько часов локализуются над лобком
либо над паховой связкой справа. Тошнота и рвота не характерны, но в связи
с близостью прямой кишки и мочевого пузыря нередко возникает частый стул
со слизью и дизурические расстройства.
При тазовом аппендиците процесс быстро отграничивается окружающими органами, поэтому при исследовании живота далеко не всегда удается
отметить напряжение мышц брюшной стенки и другие симптомы раздражения брюшины. Симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона
также не характерны. В ряде случаев оказывается положительным симптом
142 Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости
https://t.me/med1917
Коупа — болезненное напряжение внутренней запирательной мышцы. Вызывают его следующим образом: в положении больной лежа на спине сгибают
правую ногу в колене и ротируют бедро кнаружи. При этом больная ощущает
боль в глубине таза справа. Необходимо отметить, что симптом Коупа может
быть положительным и при других воспалительных процессах в области малого таза, в частности при гинекологических заболеваниях. При подозрении
на тазовый аппендицит исключительную ценность приобретают вагинальное
и ректальное исследования, при которых удается выявить не только болезненность в области дугласова пространства, но и определить наличие выпота
в брюшной полости или воспалительного инфильтрата, выяснить состояние
гениталий и др.
В связи с ранним отграничением воспалительного процесса температурная
и лейкоцитарная реакция при тазовом аппендиците выражены слабее, чем при
обычной локализации червеобразного отростка.
Подпеченочный острый аппендицит. Изредка наблюдается высокое медиальное (подпеченочное) расположение червеобразного отростка, что очень затрудняет диагностику острого аппендицита. Болезненность в области правого
подреберья, наличие здесь же напряжения мышц и других симптомов раздражения брюшины скорее всего порождают мысль об остром холецистите. Между
тем в этом случае типичный для приступа острого аппендицита анамнез является отправной точкой для установления правильного диагноза. Помимо этого,
в большинстве случаев острого холецистита удается пальпировать увеличенный
желчный пузырь, в то время как при остром аппендиците пальпировать какое-либо патологическое образование в животе не удается; исключение составляют лишь случаи аппендикулярного инфильтрата.
Левосторонний острый аппендицит. Еще реже в клинической практике встречается так называемый левосторонний аппендицит. Он наблюдается либо при
обратном расположении внутренних органов (situs viscerum inversus), либо в случае мобильной слепой кишки, имеющей длинную брыжейку. В том и другом
случае типичные для аппендицита симптомы наблюдаются в левой подвздошной области. Вместе с тем если при подвижной слепой кишке аппендэктомия
может быть без труда выполнена путем обычного правостороннего доступа, то
в случае истинного обратного расположения внутренних органов необходимо
произвести разрез в левой подвздошной области. Вот почему, наблюдая клинику левостороннего острого аппендицита, необходимо прежде всего убедиться
в отсутствии указанной аномалии, а затем уже дифференцировать аппендицит
от других острых заболеваний органов брюшной полости.
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ
В хирургии нет заболевания более известного, чем острый аппендицит, но
в то же время в большинстве случаев его распознавание представляет трудности. Это обусловлено, с одной стороны, тем, что аппендицит, особенно в ранних
стадиях заболевания, нередко не имеет характерных клинических проявлений,
а с другой — тем, что врач, наблюдающий больного, располагает ограниченным
временем для распознавания болезни и выбора лечебной тактики. Последнее
Глава V. Острый аппендицит 143
https://t.me/med1917
обстоятельство исключает применение каких-либо сложных инструментальных (кроме УЗИ) и лабораторных методик, поэтому диагноз острого аппендицита строится почти исключительно на данных расспроса и физикального обследования.
Анамнез и общий осмотр играют исключительно важную роль в диагностике острого аппендицита. Начало болей в эпигастральной области или по всему
животу с постепенным смещением их в правую подвздошную область (симптом Кохера–Волковича) характерно именно для острого аппендицита и редко
встречается при других заболеваниях. Столь же присуща аппендициту скудная
одно- или двукратная рвота, которая обычно бывает у больных дома до поступления в хирургический стационар.
При объективном исследовании следует прежде всего произвести оценку общего состояния. Оно мало страдает при катаральном и флегмонозном аппендиците, но при гангренозной его форме, несмотря на оптимистичное настроение
больного, удается выявить бледность, малоподвижность, сухой обложенный
язык, тахикардию и другие признаки системной воспалительной реакции. Еще
более страдает общее состояние при перфоративном аппендиците. Больной,
как правило, бледен, безучастен, иногда стонет от болей. Черты лица заост рены,
колени нередко приведены к животу, пульс значительно учащен, артериальное
давление понижено.
Осмотр живота при катаральной форме острого аппендицита не выявляет
каких-либо особенностей, но при флегмонозной форме удается найти некоторое отставание правой подвздошной области при дыхании. При гангренозной
форме это отставание становится легко заметным, а при перфоративном аппендиците в дыхании не участвует вся правая половина живота.
Пальпация живота должна проводиться бережно, в противном случае
можно получить неверные данные из-за активного сопротивления больного.
Вначале производят поверхностную пальпацию, которую начинают с левой
подвздошной области, затем, постепенно переходя вправо, выявляют зону
гиперестезии и локальное напряжение мышц живота в правой подвздошной
области.
После этого производят методическую глубокую пальпацию по Образцову–Стражеско, которую также начинают с левых нижних отделов живота, а затем путем глубокой поэтапной пальпации выявляют болезненность
в правой подвздошной области. При эмпиеме червеобразного отростка у худощавых людей удается прощупать утолщенный отросток в виде продолговатого, подвижного болезненного образования. Следует помнить, что глубокая пальпация при деструктивных формах аппендицита нередко оказывается
невозможной вследствие резко выраженной болезненности и напряжения
мышц.
Проводя пальпацию, вначале определяют симптомы Воскресенского,
Щеткина–Блюмберга, Ровзинга, Ситковского, Бартомье–Михельсона, а затем — симптом Образцова. Нельзя забывать и о пальпации правой поясничной
области, которая может иметь решающее значение для распознавания ретроцекальной формы острого аппендицита. В этом случае болезненность, напряжение мышц и симптом Щеткина–Блюмберга будут определяться соответственно
в этой зоне.
144 Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости
https://t.me/med1917
Строго обязательным являются вагинальное и ректальное исследования.
Ценность их заключается в том, что при этом осуществляется прямая пальпация самого нижнего этажа брюшной полости. При тазовой локализации червеобразного отростка или при скоплении здесь гнойного выпота указанные
исследования выявят значительную болезненность в области заднего свода влагалища или передней стенки прямой кишки, а также характерное для жидкости баллотирование. Помимо этого вагинальное исследование может сыграть
решающую роль в дифференциальном диагнозе между острым аппендицитом
и воспалением придатков матки.
К минимальным исследованиям, необходимым для установления диагноза острого аппендицита, относятся измерение температуры тела и определение лейкоцитарной реакции. Температура, как правило, повышена при любой
форме острого аппендицита, однако она редко бывает выше 38 °С. Лишь при
формирующемся аппендикулярном гнойнике или разлитом перитоните температура тела может достигать или превышать 39 °С.
Лейкоцитоз характерен для всех стадий острого аппендицита. Динамика его изменений описана нами при освещении клинических форм заболевания. Необходимо лишь добавить, что в диагностике острого аппендицита
лейкоцитоз не имеет самостоятельного значения, поскольку он наблюдается
и при других заболеваниях воспалительного характера, а при развитии гангрены отростка его может и вообще не быть. Гораздо большее значение приобретает оценка формулы белой крови, в частности наличие или отсутствие
нейтрофильного сдвига: увеличение содержания молодых форм (палочкоядерных нейтрофилов, миелоцитов и промиелоцитов) в ущерб содержанию
зрелых (сегментоядерных) нейтрофилов. При бурном развитии деструктивно-воспалительного процесса общее число лейкоцитов может быть даже снижено (и иногда — значительно!), в то время как в формуле белой крови преобладают молодые формы нейтрофилов. Этот так называемый лейкоцитоз
потребления отражает крайнюю степень напряжения работы кроветворной
системы, когда она не в состоянии в полной мере обеспечить потребности
организма при воспалении должным количеством нейтрофилов. Поэтому
само по себе общее снижение числа лейкоцитов в периферической крови на
фоне выраженной клиники острого аппендицита не может служить признаком стихания воспалительного процесса. Только оценка изменений лейкоцитарной формулы может создать истинное представление о положительной
или отрицательной динамике в течении приступа острого аппендицита.
Диагноз острого аппендицита при типичной локализации червеобразного
отростка наиболее затруднителен в течение первых часов заболевания, то есть
в стадии «катарального» воспаления, поскольку в этот период симптоматика
неспецифична: мало страдает общее состояние больного, отсутствуют симптомы раздражения брюшины и др. Вот почему именно при катаральной форме
острого аппендицита встречается наибольшее количество диагностических
ошибок. В лучшем случае это приводит к напрасному удалению червеобразного
отростка. Тем не менее внимательная оценка анамнеза и данных физикального
исследования, а также использование лапароскопии в значительной мере снижают частоту неверных диагнозов и таким образом исключает проведение ненужных аппендэктомий.
Глава V. Острый аппендицит 145
https://t.me/med1917
В начальной стадии заболевания, когда отсутствуют признаки деструктивного процесса и диагноз острого аппендицита вызывает сомнение, допустимо динамическое наблюдение за больным до появления четких проявлений заболевания. В этот период могут быть проведены специальные
исследования, облегчающие дифференциальный диагноз: хромоцистоскопия, экскреторная урография, лапароскопия, ультразвуковое сканирование
брюшной полости.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Острый аппендицит приходится дифференцировать почти от всех острых
заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Этому,
с одной стороны, способствует чрезвычайная вариабельность расположения
червеобразного отростка, а с другой — нередкое отсутствие специфической
симптоматики заболевания.
В начальной стадии, когда боль еще не имеет четкой локализации в правой
подвздошной области, а наблюдается преимущественно в эпигастральной или
мезогастральной области, чаще всего приходится дифференцировать острый
аппендицит от острого гастроэнтерита, острого панкреатита и гораздо реже —
от прободения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
Острый гастроэнтерит в отличие от острого аппендицита начинается с довольно сильных схваткообразных болей в верхних и средних отделах живота. При расспросе больного
почти всегда удается выявить провоцирующий фактор в виде изменения диеты, например
прием большого количества жирных и острых продуктов, алкоголя и пр. Почти одновременно со схваткообразными болями возникает неоднократная рвота вначале съеденной пищей,
а затем и желчью. При значительном поражении слизистой оболочки желудка может наблюдаться рвота с примесью свежей крови. Спустя несколько часов на фоне схваткообразных
болей нередко появляется частый жидкий стул.
При объективном исследовании живота обращает на себя внимание отсутствие локализованной болезненности, симптомов раздражения брюшины и симптомов, характерных для
острого аппендицита: Ровзинга, Ситковского, Образцова и др. При аускультации живота выслушивается усиленная перистальтика. Пальцевое ректальное исследование выявляет наличие жидкого кала с примесью слизи, отсутствие нависания и болезненности передней стенки
прямой кишки. Температура тела, как правило, нормальная или субфебрильная. Лейкоцитоз
возрастает умеренно, палочкоядерный сдвиг отсутствует или выражен незначительно.
Острый панкреатит в отличие от острого аппендицита начинается с резких болей чаще
опоясывающего характера, в верхних отделах живота. Боли нередко иррадиируют в спину
и сопровождаются многократной рвотой желчью, не приносящей облегчения.
В начальной стадии острого панкреатита больные ведут себя беспокойно, затем по мере
нарастания интоксикации они становятся вялыми, адинамичными; при бурно прогрессирующем заболевании может наблюдаться коллапс. Кожные покровы бледные, иногда с некоторым акроцианозом, пульс значительно учащен, в то время как температура по крайней мере
в течение первых часов заболевания остается нормальной.
При объективном исследовании живота обращает на себя внимание несоответствие
между тяжестью общего состояния и относительно невыраженной болезненностью в эпи-
146 Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости
https://t.me/med1917
гастральной области. В правой подвздошной области болезненность чаще всего отсутствует
вообще. Лишь в поздних стадиях острого панкреатита по мере распространения выпота из
сальниковой сумки и правого подреберья в сторону правого бокового канала и подвздошной
области могут появиться симптомы, симулирующие острый аппендицит. Между тем и в этом
случае анамнез заболевания, наличие максимальной болезненности в эпигастральной области и характерных для острого панкреатита симптомов (отсутствие пульсации брюшной аорты в эпигастрии, наличие болезненной резистентности брюшной стенки несколько выше
пупка и болезненности в левом реберно-позвоночном углу) будут способствовать установлению истинного диагноза.
В трудных случаях дифференциальной диагностики большим подспорьем служит лабораторная оценка содержания амилазы (диастазы) в крови и моче. В частности, если содержание амилазы в моче превышает 128 ЕД (по Вольгемуту), то при сомнении в диагнозе этот
факт свидетельствует скорее в пользу острого панкреатита.
Прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки имеет настолько характерную
клинику, что практически трудно принять это осложнение язвенной болезни за острый аппендицит. Наличие классической триады (желудочный анамнез, кинжальная боль в эпигастральной области, распространенное мышечное напряжение) как правило позволяет
сразу же установить точный диагноз. Кроме того, при прободении язвы очень редко бывает
рвота и часто выявляется исчезновение печеночной тупости — симптом, патогномоничный
для прободения полого органа.
Диагностические сомнения возникают лишь в случаях прикрытого прободения язвы,
когда попавшее в брюшную полость содержимое желудка и появившийся выпот постепенно опускаются в правую подвздошную ямку, где и задерживаются. Соответственно этому
смещаются и боли: они стихают в эпигастральной области после прикрытия прободения и,
наоборот, возникают в правой подвздошной области по мере проникновения в нее желудочного содержимого. Подобный ложный симптом Кохера–Волковича может способствовать
неверному заключению о наличии острого аппендицита и повлечь за собой ошибку в хирургической тактике. Ошибка тем более возможна, что при описанной ситуации в правой
подвздошной области отчетливо определяются мышечное напряжение и другие симптомы
раздражения брюшины: Щеткина–Блюмберга, Воскресенского и др. Исходя из этого, в данном случае чрезвычайно важное значение приобретает оценка ближайшего и отдаленного анамнеза заболевания. Длительно существующий желудочный дискомфорт или прямые
указания на предшествующую язвенную болезнь, начало острого заболевания не с тупых, а с
очень резких болей в эпигастральной области, отсутствие рвоты свидетельствуют не в пользу острого аппендицита. Сомнения могут быть полностью разрешены при перкуторном или
рентгенологическом выявлении свободного газа в брюшной полости.
К сожалению, в ряде случаев прикрытого прободения язвы, симулирующего острый
аппендицит, не удается избежать диагностической ошибки и истинный диагноз становится
возможным только во время операции.
При необычной локализации червеобразного отростка (под печенью, вблизи мочевыводящих путей, в малом тазу) возникает необходимость в дифференциальном диагнозе между острым холециститом, урологическими и гинекологическими заболеваниями.
Острый холецистит в отличие от острого аппендицита начинается чаще всего не с тупых,
а с очень острых болей в правом подреберье с типичной иррадиацией в правое плечо и лопат-
Глава V. Острый аппендицит 147
https://t.me/med1917
ку. Эта начальная стадия острого холецистита, известная под названием желчной (печеночной) колики, сопровождается нередко многократной рвотой пищей и желчью.
При расспросе больного, как правило, выясняется, что подобные приступы болей бывали неоднократно и появление их было связано с изменением обычной диеты: приемом
большого количества жирной пищи, копченостей, алкоголя. Иногда в анамнезе удается установить наличие преходящей желтухи, возникавшей вскоре после приступа болей. Эти анамнестические указания свидетельствуют в пользу острого холецистита.
При обследовании живота следует учитывать, что в случае высокого положения червеобразного отростка максимальная болезненность и напряжение мышц локализуются
в латеральных отделах правого подреберья, в то время как при холецистите эти признаки
выявляются более медиально. При остром холецистите нередко удается также прощупать
увеличенный и резко болезненный желчный пузырь.
Температура тела при остром холецистите значительно выше, чем при остром аппендиците во всех стадиях заболевания, хотя в целом деструктивный процесс при остром холецистите развивается более медленно, чем при аппендиците. Существенной разницы в динамике лейкоцитоза и в том и в другом случае, как правило, не имеется.
Ценную информацию можно получить при ультразвуковом исследовании. Оно позволяет четко визуализировать желчный пузырь, обнаружить типичные для его воспаления признаки (увеличение объема пузыря, толщины его стенок, слоистость стенок и т.д.). В то же
время надежды на ультразвуковую верификацию диагноза острого аппендицита неоправданно преувеличены, хотя это иногда не удается.
Правосторонняя почечная колика, как правило, начинается не с тупых, а с чрезвычайно острых болей в правой поясничной или правой подвздошной области. Нередко на
фоне болей возникает рвота, которая носит рефлекторный характер. Боли в типичных
случаях иррадиируют в правое бедро, промежность, половые органы и сопровождаются
дизурическими расстройствами в виде учащенного и болезненного мочеиспускания. Необходимо отметить, что дизурические явления могут наблюдаться и при остром аппендиците, если воспаленный червеобразный отросток находится в тесном соседстве с правой
почкой, мочеточником или мочевым пузырем, однако в этом случае они менее выражены. В дифференциальной диаг ностике чрезвычайно важная роль принадлежит анамнезу: как известно, при аппендиците никогда не бывает очень сильных приступообразных
болей с описанной выше иррадиацией. Кроме того, несмотря на сильные субъективные
болевые ощущения, во время физикального исследования больного с почечной коликой
не удается выявить ни интенсивной болезненности в животе, ни симптомов раздражения
брюшины.
Сомнения могут быть разрешены после лабораторного исследования мочи и по возможности — срочной экстренной урографии или хромоцистоскопии. Иногда даже макроскопически удается отметить интенсивно-красную окраску мочи (макрогематурия), не говоря
уже о том, что при микроскопии мочевого осадка почти всегда обнаруживают избыточное
содержание свежих эритроцитов (микрогематурия). Обнаружение нарушения пассажа мочи
по одному из мочеточников, установленное путем урографии или хромоцистоскопии, при
наличии описанного выше болевого синдрома служит патогномоничным признаком почечной колики. Иногда разрешить диагностические сомнения помогает и обычная обзорная
рентгенография мочевых путей, при которой удается заметить тень рентгеноконтрастного
конкремента. Определенную ясность в диагноз вносит ультразвуковое обследование, обнаруживающее у ряда больных конкременты в проекции правого мочеточника, увеличение размеров правой почки.
148 Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости
https://t.me/med1917
Правосторонний пиелит (пиелонефрит) в отношении дифференциального диагноза
с острым аппендицитом представляет собой более трудную задачу, чем почечная колика.
Заболевание, как правило, начинается подостро с тупых распирающих болей в пояснично-подвздошной или мезогастральной области. Рвота и дизурия в начале заболевания нередко отсутствуют. Лишь спустя 1–2 дня резко (до 39 °С и выше) повышается температура тела.
Разумеется и в этом случае важную роль играет анамнез заболевания, поскольку пиелит чаще
всего является следствием нарушенного мочевыделения в результате мочекаменной болезни,
беременности, аденомы предстательной железы и др.
Даже при наличии явных признаков гнойной интоксикации не удастся выявить резкой
болезненности при пальпации живота и симптомов раздражения брюшины. Вместе с тем необходимо отметить, что при пиелите нередко определяется болезненность в мезогастральной
области, подвздошной области и положительный псоас-симптом Образцова.
Как и при почечной колике, важную роль в дифференциальном диагнозе пиелита
и острого аппендицита играет исследование мочи, которое позволяет выявить пиурию. Обзорная и контрастная урография при пиелите имеют меньшее значение, чем при почечной
колике, хотя и выявляют нередко имеющуюся у больного одно- или двустороннюю пиелоэктазию, что также можно установить при ультразвуковом исследовании.
Особенности дифференциальной диагностики острого аппендицита и гинекологической патологии представлены в главе XVIII.
Клинические проявления других острых, но редко встречающихся заболеваний органов брюшной полости: терминальный илеит (болезнь Крона) в своей
начальной стадии, дивертикулит Меккеля и др. не имеют сколько-нибудь харак-
терных отличий от признаков острого аппендицита, поэтому правильный диагноз чаще всего устанавливают только во время операции.
Большим подспорьем в затруднительных случаях дифференциального диагноза при острой патологии органов брюшной полости является лапароскопия,
которая получает все большее распространение в хирургических стационарах.
Лапароскопическое исследование следует проводить в операционной с таким
расчетом, чтобы в случае необходимости можно было тотчас же приступить
к экстренной операции, в том числе лапароскопической аппендэктомии. С этой
же точки зрения лапароскопию целесообразно проводить под общей анестезией.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечебная тактика при остром аппендиците в отличие от многих других заболеваний органов брюшной полости общепризнанна. Она заключается в возможно более раннем удалении воспаленного червеобразного отростка, если
только диагноз не вызывает сомнений.
Лишь в исключительных случаях при катаральном аппендиците у крайне
тяжелых и ослабленных больных, у которых аппендэктомия таит в себе значительно больший риск, чем непосредственно само заболевание, допустима
консервативно-выжидательная тактика до полного стихания процесса или
появления симптомов раздражения брюшины. Разумеется, в последнем случае, то есть уже в стадии флегмонозного воспаления, производят экстренную
аппендэктомию.
Глава V. Острый аппендицит 149
https://t.me/med1917
Аппендэктомию, как и любое другое полостное вмешательство, предпочтительнее выполнять под общей анестезией. При этом бесспорное преимущество
имеет современный эндотрахеальный наркоз, создающий в случае необходимости возможность широкой ревизии и свободы манипуляций в брюшной полости. При невозможности наркоза допустимо выполнение операции под местной анестезией.
Следует подчеркнуть, что общая анестезия при аппендэктомии настоятельно показана у душевнобольных, психически неуравновешенных людей, у детей,
а также при сомнении в диагнозе и клинической картине распространенного
перитонита. Следует помнить, что замена местной анестезии наркозом в процессе уже начатой операции является худшим вариантом обезболивания как для
Рис. 5.1. Хирургические доступы, используемые для аппендэктомии:
А — косой переменный (Волковича–Дьяконова); Б — параректальный (Ленандера);
больного, так и для хирурга. В связи с этим если до операции имеются колебания в выборе местного или общего обезболивания, то всегда следует предпочесть наркоз.
Типичную аппендэктомию производят с помощью косого переменного доступа в правой подвздошной области, известного в отечественной литературе под
названием доступа Волковича–Дьяконова. Для проведения кожного разреза
при этом доступе служат следующие ориентиры: линию, соединяющую пупок
и верхнюю переднюю подвздошную ость, делят на три равные части и затем на
границе наружной и средней трети этой линии перпендикулярно к ней прово-
В — нижний срединный; Г — надлобковый («бикини»)
150 Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости
https://t.me/med1917
дят кожный разрез. При этом
2
/
— ниже нее (рис. 5.1).
и
3
Доступы
Рис. 5.2. Оттеснение слепой кишки и червеобразного отростка беременной маткой
вызывает необходимость изменения хирургического доступа
1
/
его должна находиться над указанной линией
3
III триместр
II триместр
I триместр
Оперируя беременных по поводу острого аппендицита, необходимо изменять локализацию кожного разреза в соответствии со сроками беременности
и происходящего соответственно им смещения купола слепой кишки вместе
с червеобразным отростком (рис. 5.2).
Если операцию производят под местным обезболиванием, то вначале в проекции разреза анестезируют кожу, нагнетая в нее 0,25% раствор новокаина до образования «лимонной
корочки». Затем инфильтруют новокаином подкожную жировую клетчатку и лишь после
этого производят разрез кожи. Одномоментная анестезия на всю толщу брюшной стенки,
равно как и ромбовидная анестезия из четырех точек по Виру, нежелательна, так как она может привести к образованию гематом, проколу подлежащей кишки и другим осложнениям,
не говоря уже о неудовлетворительном качестве обезболивания.
Длина кожного разреза для аппендэктомии составляет обычно 10–12 см;
именно такой разрез создает максимальные удобства для удаления червеобразного отростка. Необходимо подчеркнуть, что неоправданное уменьшение разреза
(особенно у тучных больных) ведет к большей травме тканей во время операции
и создает дополнительные предпосылки для послеоперационных осложнений.
После разреза кожи и подкожной жировой клетчатки производят тщательный гемостаз. При местной анестезии вводят новокаин под апоневроз наружной косой мышцы, надсекают его скальпелем и вскрывают ножницами по ходу
волокон. В верхнем углу раны обычно надсекают и саму наружную косую мышцу, а при варианте низкого ее окончания приходится надсекать мышцу на значительном протяжении, но также по ходу ее волокон.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025